У грудні 1991 Генеральна Асамблея ООН схвалила принципи ООН щодо людей похилого віку: незалежність, участь, догляд, реалізація внутрішнього потенціалу, гідність. Основні засади державної політики щодо ветеранів праці, інших громадян похилого віку, спрямовані на формування в суспільстві гуманного, шанобливого ставлення до них, забезпечення їм активного довголіття. Головною метою діяльності державної системи геріатричної допомоги населенню є збільшення потенційного і підтримка активного життя людей похилого і старечого віку, забезпечення кожної людини похилого і старечого віку доступною необхідною медичною допомогою гарантованого обсягу і рівня. В Україні у систему геріатричної допомоги входять медична допомога в стаціонарах, що надається в спеціалізованих геріатричних центрах, відділеннях, лікарнях, будинках-інтернатах, платних пансіонатах для ППВ. Старість, як загальнобіологічний процес не можна ототожнювати з хворобою. Розрізняють безсимптомні вікові зміни, нездужання, які не мають клінічних проявів хвороби і досить часто спостерігаються в практично здорових людей похилого і старечого віку, і старечі хвороби, які мають хронічний перебіг і ускладнення, або вторинні захворювання. Вікові зміни організму зумовлюють значні особливості перебігу цих захворювань.
М.Д. Стражеско (1940) відзначав загальні особливості проявів і перебігу внутрішніх хвороб у ППВ: 1) симптоматика різних захворювань (суб’єктивна і об’єктивна, суб’єктивно-об’єктивна) у старості значно бідніша ніж у зрілому віці; 2) всі хвороби мають в’ялий і тривалий перебіг; 3) під час хвороб швидко виснажуються фізіологічні системи, здатні боротись із шкідливим чинником; 4) при інфекції захисний апарат не в змозі забезпечити швидкий розвиток гуморального і тканинного імунітету і не може гарантувати перебіг енергетичних процесів при різних захворюваннях на такій висоті, як у зрілому віці. Розвиток багатьох захворювань у пацієнтів похилого віку пов’язано з закономірними віковими змінами. Прогресування їх у багатьох людей в продовж життя проходить без виражених хворобливих явищ. Однак, при певних умовах, під впливом різних зовнішніх причин вони можуть бути основою розвитку захворювань. Медичному персоналу (не лише лікарю, але і медичній сестрі) необхідно добре засвоїти положення, що особливості організму ППВ потребують особливого підходу до розпізнавання та лікування їх захворювань, організації і проведення медичного догляду за ними. Насамперед необхідно врахувати звичайну для ППВ багатогранність патології. При ретельному обстеженні хворих цих вікових груп знаходять патологічні зміни в різних органах і системах. В середньому при об’єктивному обстеженні хворих похилого і старечого віку діагностується не менше 5 хвороб. Найбільш часто в різних комбінаціях і різного ступеня проявів клінічна симптоматика проявляється як: атеросклеротичне враження судин серця і мозку (ішемічна хвороба серця, атеросклеротична енцефалопатія), артеріальна симптоматична гіпертензія, гіпертонічна хвороба, емфізема легень, неопластичні процеси в легенях і органах ШКТ, шкіри, хронічний атрофічний гастрит (тип А) з секреторною недостатністю, хронічний пієлонефрит латентного перебігу, жовчокам´яна хвороба, аденома передміхурової залози, цукровий діабет ІІ тип, остеохондроз хребта, артрози, психічна (синільна) депресія, хвороби очей (катаракта, глаукома), глухота, тощо. Діагностика і аналіз поєднаної патології потребує від лікаря широкого діапазону знань, як вікових змін органів і систем, так і особливостей симптоматики і перебігу деяких захворювань нервової системи, опорнорухового апарату, сечостатевої сфери, онкопатології, тощо. Вікові особливості організму зумовлюють значні відхилення в перебігу цих хвороб. Найбільш характерні відхилення: атиповість, арсактивність, в’ялість і стертість клінічних проявів хвороби. Для пацієнтів похилого і старечого віку характерна тенденція до помірно зростаючих палогічних процесів. У старших вікових груп значно змінюється структура захворюваності за рахунок зменшення числа гострих захворювань і збільшення числа хвороб, пов’язаних з прогресуванням хронічних патологічних процесів. Клінічні особливості розвитку і перебігу хвороб у людей старших вікових груп свідчать про те, що
давно встановлені схеми діагностики багатьох внутрішніх (і онкологічних) хвороб не можуть бути використані в геріатричній практиці. Діагностика, як і лікування, у людей старших вікових груп вимагає іншого підходу, ніж у пацієнтів молодого віку. Це викликано низкою причин: 1) більш повільним і часто замаскованим перебігом неопластичних процесів внутрішніх органів, такими захворюваннями, як пневмонія, інфаркт міокарда, туберкульоз легень, цукровий діабет, тощо; 2) іншим генезом і перебігом виразки шлунку, що розвивається на тлі атеросклерозу; 3) впливом клінічно виражених вікових змін в кістках і суглобах хребта, зумовлюючих порушення кровообігу в магістральних судинах, провокуючи симптоматику, часто для помилкової діагностики захворювань серця; 4) прихованим перебігом катастроф в черевній порожнині, які потребують невідкладних хірургічних втручань; 5) гострі захворювання часто приймають хронічний перебіг; ступінь тяжкості ураження організму не відповідає мало вираженим проявом захворювання. Особливості перебігу захворювань органів дихання у ППВ Гострий бронхіт Гострий бронхіт – захворювання, що характеризується дифузним ураженням слизової болонки бронхіального дерева. В осіб похилого і старечого віку гострий бронхіт часто буває наслідком катару верхніх дихальних шляхів або грипу. Сприятливими чинниками є хронічні джерела інфекції (синусити, гайморити, тонзиліти); тютюнопаління, зловживання алкоголем; порушення дихання; кіфосколіоз; недостатність кровообігу і застійні явища в легенях. Скарги на загальну слабкість, відчуття стиснення в грудях, температура тіла переважно нормальна або субфебрильна, сухий, часто надсадний кашель, до якого надалі приєднується виділення слизисто-гнійного харкотиння. При об’єктивному дослідженні вислуховуються сухі хрипи. Особливістю гострого бронхіту у старих людей є те, що запальний процес у них часто поширюється на кінцеві розгалуження бронхів, і це призводить до розвитку бронхопневмонії, яка часто протікає атипово. Тому, при тривалому перебігу бронхіту необхідно зробити рентгенографію органів грудної клітки, виключити наявність туберкульозу, онкопатології, тощо. Поряд з цим важливим є загальний аналіз крові і дослідження харкотиння на мікобактерії туберкульозу і атипові клітини. Лікування. ППВ з гострим бронхітом при підвищені температурі тіла треба дотримуватися ліжкового режиму протягом декількох днів. Якщо немає протипоказань з боку серцево-судинної системи, призначають достатню кількість рідини (фруктові соки, чай з малиновим варенням, з липового цвіту, гаряче молоко з содою або мінеральні лужні води). При кашлі з виділенням харкотиння не призначають протикашльові препарати (кодеїн, діонін, екстракт беладони, тощо), тому що їх застосування порушує самоочищення бронхів, спричиняє їх закупорення і розвиток бронхопневмонії. З самого
початку захворювання призначають антибіотики, бронхолітики, відхаркувальні засоби. Хронічний бронхіт Згідно з визначенням експертів ВООЗ про хронічний бронхіт можна говорити за умови коли кашель і виділення харкотиння тривають не менше 3 місяців щороку протягом 2 років поспіль, за відсутності у пацієнта інших захворювань, які могли б спричиняти ці симптоми. Це надзвичайно поширене захворювання органів дихання у ППВ. Однією з основних причин є тривала дія на слизову оболонку бронхів шкідливих домішок, що містяться в повітрі, перш за все це тютюновий дим, промислові чинники (запиленість і загазованість), загальне забруднення повітря. При кожному загостренні зміни в бронхах збільшуються. Запальний процес, крім слизової оболонки бронхів, поширюється на інші шари стінки бронхів, що призводить до виникнення дифузного пневмосклерозу, обструктивної емфіземи легень, бронхоектазів і легенево-серцевої недостатності. Основною проблемою при хронічному бронхіті є кашель з незначною кількістю харкотиння слизово-гнійного характеру. При прогресуванні захворювання з’являється задишка і ціаноз як наслідок розвитку пневмосклерозу і обструктивної емфіземи легень. У подальшому розвивається хронічне легеневе серце, правошлуночкова недостатність. Лікування. У період загострення лікувальна програма включає: усунення чинників, що зумовлюють розвиток захворювання або підтримують його перебіг; стаціонарне лікування і ліжковий режим за показаннями лікувальне харчування; антибактеріальна терапія (у період загострення гнійного ХБ застосовують методи ендобронхіального введення ліків; відхаркувальні засоби, бронходилятатори; дезінтоксикаційна терапія при загостренні гнійного бронхіту; корекція дихальної недостатності: тривала оксигенотерапія, гіпербарична оксигенація; підвищення захисних властивостей організму; фізіотерапевтичне лікування, ЛФК, дихальна гімнастика, масаж; санаторно-курортне лікування. У ППВ протипоказанням до лікування в умовах гірського клімату є виражені явища пневмосклерозу і серцево-легеневої недостатності. Хронічне обструктивне захворювання легень ХОЗЛ – це хворобливий стан, що характеризується обмеженням повітряного потоку дихальних шляхів. Це повільно прогресуюче захворювання дихальних шляхів з поступовим зниженням функції легень, яке дуже поширене серед ППВ. Паління особливо в поєднанні з несприятливими соціальними чинниками є однією з основних причин виникнення ХОЗЛ. У похилому і старечому віці вікові зміни функції легень погіршують перебіг ХОЗЛ і в поєднанні зі зниженням серцевого викиду і змінами ЦНС
призводять до зменшення оксигенації артеріальної крові, зниження реакції легень на гіпоксію і гіперкапнію, толерантності до фізичного навантаження. У щоденній клінічній практиці ХОЗЛ проявляється емфіземою легень. Вікова емфізема – прояв загальних інволютивних змін у легенях, при якому підвищується вміст повітря в легенях, пов'язаний з атрофією легеневої тканини (міжальвеолярних перетинок), а також виникають зміни в грудному відділі хребта. Обструктивна емфізема зумовлена порушенням прохідності бронхів. Обструктивна хронічна емфізема буває первинною (зумовлена спадковими чинниками) і вторинною – при обструктивних захворюваннях легень. Вона є причиною розвитку недостатності легень і хронічного легеневого серця. Причини: хронічний обструктивний бронхіт і бронхіальна астма, туберкульоз, хронічний абсцес легень, кіфоз, професійні хвороби (склодуви, музиканти, що грають на духових інструментах). Клінічна картина включає хронічний кашель, гіперпродукцію слизу в бронхах і задишку при незначних фізичних навантаженнях. У ППВ спостерігають значне обмеження фізичної активності, появу потреби в постійній медичній і соціальний допомозі. При об’єктивному обстеженні виявляють: грудна клітка бочкоподібної форми перебуває в інспіраторному положенні, ригідна, її рухливість обмежена, під час вдиху втягуються збільшені міжреброві проміжки; ребра розташовані горизонтально, надключичні і підключичні ямки згладжені. При перкусії коробочний відтінок звуку, рухливість нижніх меж легень обмежена. При аускультації – дихання послаблена, інколи жорстке, видих подовжений, супроводжується свистячими хрипами. Границі серця прикриті розширеними легенями. Тони серця послаблені, акцент ІІ тону над легеневим стовбуром. Діагностика. У ППВ діагностична цінність основних симптомів ХОЗЛ зменшується через такі причини: 1) вікове зниження кашльового рефлексу і наявність змін з боку ЦНС у пацієнтів з порушенням мозкового кровообігу, що призводить до зменшення вираженості кашлю або його відсутності; 2) більше половини ППВ з ХОЗЛ, які обмежують їх фізичну активність, взагалі не скаржаться на задишку, через уповільнені процеси адаптації і само-обмеження активної діяльності, вікове зниження чутливості дихального центру до гіпоксії. Кашель у ППВ може бути проявом інших захворювань (туберкульозу, бронхіальної астми, раку легень). Задишка може бути проявом серцевої недостатності, анемії, ожиріння тощо. У ППВ слід відрізнити вікову та вторинну обструктивну емфізему легень. Слід відзначити, що в основі обструктивної емфіземи легень лежить порушення бронхіальної прохідності з перерозтягненням легеневої тканини, а при віковій емфіземі основним процесом являється зниження еластичних властивостей легень. В анамнезі хворих з віковою емфіземою відсутні хронічні захворювання легень і в першу чергу хронічний бронхіт.
Лікування. Через поліморбідність, що характерна для ППВ, загострення одного захворювання погіршує перебіг інших аж до розвитку декомпенсації супутньої патології. Тому своєчасне розпізнання і лікування загострень ХОЗЛ у ППВ особливе актуальне. Принципи лікування ХОЗЛ у ППВ співпадають з загально прийнятими. Особливості перебігу захворювань системи кровообігу в похилому віці У процесі старіння людини захворюваність на патологію серцевосудинної системи поступово зростає. Вікові зміни значно обмежують адаптаційні можливості фізіологічних систем організму. Уповільнюється ритм, при навантаженні не настає необхідного прискорення ритму, що обмежує функціональні можливості серця. При тахікардії швидко виникає невідповідність між кровопостачанням вінцевими судинами і різко посиленими процесами обміну в серці, створюються умови для ішемії. Артеріальна гіпертензія (АГ) АГ залишається однією з важливих медичних проблем для різних вікових груп. Особливо це стосується ППВ, які часто мають супутню патологію, багато численні ураження органів-мішеней і схильні до впливу різних чинників ризику. За останні роки інтерес до стану здоров’я і якості життя цієї категорії пацієнтів різко зріс. Це пов’язано з тим, що в усіх економічно розвинутих країнах чисельність осіб похилого віку росте значно швидше, ніж загальна чисельність населення. При цьому поширеність АГ у старших вікових групах набагато вища, ніж у середній віковій групі. Приєднання до АГ таких чинників, як паління, дисліпідемія, гіперглікемія, гіперурикімія, ожиріння і малорухливий спосіб життя суттєво збільшує ризик виникнення серцево – судинних захворювань у ППВ. АГ, незалежно від віку, призводить до інсульту, ІМ, СН, хронічної ниркової недостатності. У осіб з високим АТ у 3-4 рази частіше розвивається ІХС і в 7 разів частіше порушення мозкового кровообігу. У осіб похилого віку найчастіше діагностується ізольовано систолічна гіпертензія, при якій САТ становить або перевищує 140 мм рт. ст., а ДАТ – 90 мм рт. ст. Класифікація АГ для ППВ не відрізняється від загальноприйнятої і має І, ІІ і ІІІ стадії в залежності від ураження органів-мішеней. Особливістю етіології ізольованої систолічної гіпертензії, яка розвивається в віці понад 60 років, є її зв'язок з віковими змінами обміну і функцій важливих органів і систем, які беруть участь у регуляції АТ. Важливе значення має гіпоксія, атеросклероз. Зменшується вплив «зовнішніх» етіологічних чинників (стрес), що пояснюється зниженням рухливості нервових процесів, пригніченням психоемоційної сфери. При обстеженні таких пацієнтів спостерігається мізерність симптоматики. Це частково пов’язане зі зниженням реактивності нервової системи. Найчастіші скарги на загальну слабкість, шум у голові і вухах, хитка хода, запаморочення, задишка при фізичному навантаженні, рідше головний біль.
Рідко, але бувають гіпертензивні кризи з яскраво вираженими ознаками, що є небезпечним і може призвести до катастрофи (інсульт, гостра серцева недостатність). При об’єктивному обстеженні виявляють: Напружений пульс, інколи «танок каротин», високий пульсовий тиск, розширення лівої межі серця, послаблення І тону, акцент ІІ тону на аорті, можливий систолічний шум на верхівці і над аортою. Таким пацієнтам потрібно регулярно здійснювати контроль за АТ, проводити інструментальнодіагностичні дослідження: УЗД серця, мозкового кровообігу, нирок, тощо. Клінічне і лабораторне обстеження ППВ з АГ проводять з метою: 1) підтвердити діагноз АГ і визначити його рівень; 2) виключити або діагностувати симптоматичну АГ; 3) виявити ураження органів-мішеней і визначити ступінь його вираженності; 4) виявити інші чинники ризику розвитку ускладнень, які можуть вплинути на прогноз і лікування. Лікування. АГ, виявлену в віці понад 60 років, слід лікувати, щоб покращити якість життя і прогноз для таких пацієнтів. Враховуючи вікові особливості патогенезу АГ лікування ППВ має свої особливості: дози гіпотензивних засобів мають бути меншими в 2-3 рази; АТ потрібно знижувати поступово на 30% (зниження АТ нижче може погіршити мозкову і ниркову недостатність); контролювати лікування безпосереднім вимірюванням АТ у положенні лежачи і стоячи; контролювати функцію нирок, електролітний і вуглеводний обмін; терапевтична модель має бути простою; поєднувати з немедикаментозними методами лікування; виключити або ретельно контролювати призначені препарати, які раптово можуть знизити тиск і спричинити його ортостатичні коливання; обережно призначати бета-адреноблокатори, особливо за наявності цукрового діабету і схильністю до бронхоспазму застосовувати індивідуальний підхід з урахуванням поліморбідності. АГ у старості характеризується переважним підвищенням систолічного і пульсового АТ, високою частотою ізольованої систолічної гіпертензії, ятрогенної АГ (переважно в зв'язку з прийомом нестероїдних протизапальних засобів). Суттєвих розходжень у діагностиці, принципах і тактиці терапії АГ у геріатричного контингенту та у хворих середнього віку немає. Основними вимогами при обстеженні пацієнтів є виключення псевдогіпертензії (за допомогою проби Ослера – пульс на a.radialis пальпується після того, як манжета перетиснула плечову артерію), а також вимірювання АТ в ортостазі (як при первинному огляді, так і при контролі за ефективністю медикаментозних режимів). Диференційна діагностика передбачає урахування супутньої патології як можливої причини АГ (зокрема
реноваскулярної на грунті атеросклерозу ниркових артерій) або поєднання есенціальної гіпертензії з іншими видами патології, що ускладнюють її перебіг (хронічний пієлонефрит). Традиційно у літніх пацієнтів початкові дози антигіпертензивних препаратів повинні бути знижені вдвічі, у старих – втричі порівняно з пацієнтами молодого і середнього віку. Титрування дози здійснюється повільно, під контролем АТ в положенні стоячи, щоб уникнути постуральних та ішемічних ускладнень. Діастолічний тиск не слід знижувати нижче 70 мм рт.ст. Використовуються найбільш прості режими лікування, хворим даються письмові вказівки, при наявності мнестичних розладів – родичам. При виборі препаратів для лікування АГ найбільш доречними в похилому віці є діуретики, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II. Бета-адреноблокатори поступаються щодо ефективності попередження ускладнень у хворих похилого віку діуретикам та блокаторам рецепторів ангіотензину II, однак їх необхідно призначати хворим із супутніми ІХС, порушеннями ритму та СН. У хворих, старших за 80 років, антигіпертензивне лікування ефективне так само, як і в молодших. Ішемічна хвороба серця (ІХС) ІХС у ППВ необхідно розглядати як прояв системного атеросклеротичного процесу, що підтверджується даними морфологічних досліджень і результатами клінічних досліджень. У старших вікових групах великого значення набувають такі фактори ризику, як: порушення ліпідного і вуглеводного обміну, надмірна маса тіла, надмірне споживання солі, недостатня кількість у їжі ненасичених жирних кислот, вітамінів, мікроелементів, підвищення АТ тощо. У похилому і старечому віці, як і в середньому, трапляються різні клінічні варіанти ІХС: найчастішою формою у пацієнтів віком понад 60 років є стабільна стенокардія, що характеризується стійкістю клінічного перебігу (характер, частота, тривалість больового синдрому); стабільна стенокардія може переходити у нестабільну, але така форма трапляється рідше ніж у середньому віці; дуже рідко трапляється спонтанна стенокардія. У ППВ збільшується частота безбольової стенокардії ( від 25% у віці 6069 років, до 45% у віці 80-89 років). У 40% пацієнтів з безбольовою формою хвороби виявляються порушення ритму серцевої діяльності. Особливості перебігу нападу стенокардії у ППВ: емоційне забарвлення нападу стенокардії неяскраве (відчуття страху смерті), часто відсутнє; біль незначний, стисний, загрудинний або в ділянці серця, часто невизначеного характеру; незвичайна іррадіація болю (часто в щелепу, потилицю, шию); напад стенокардії часто пов'язаний з підвищенням АТ;
у деяких випадках на перший план виступає неврологічна симптоматика (недостатність мозкового кровообігу, частіше вертебробазілярної системи). у розвитку нападу збільшується значення фізичного перенавантаження; нпад може бути спровокований метрологічними чинниками; стенокардію і ІМ часто спричиняє переїдання і, як наслідок переповнення травного тракту, здуття; споживання жирної їжі сприяє аліментарній гіперліпідемії, що сприяє виникненню катастроф;. стенокардія спричиняє розвиток атеросклеротичного кардіосклерозу, який призводить до серцевої недостатності і порушення ритму серця. Для діагностики ІХС у ППВ треба широко застосувати інструментальні методи дослідження (ЕКГ в стані спокою і при фізичному навантаженні, УЗД серця, а також рентгенологічні і радіонуклідні методи діагностики. Лікування. При формуванні програми лікування ППВ слід дотримуватись індивідуального підходу. Лікар має пам’ятати особливості фармакокінетики і фармакодинаміки медикаментозного лікування. Лікування починають з невеликих доз. Програма лікування при стабільній стенокардії включає: 1) фізичне тренування; 2) усунення чинників ризику ; 3) психофармакологічну дію (заспокійливі засоби); 4) лікування антиангінальними засобами (нітратами, бета – блокаторами і кордароном, антагоністами кальцію, міноксидилом тощо) 5) лікування антиагрегантами; 6) корекція ліпідного складу крові (статини) 7) фізіотерапевтичне лікування; 8) хірургічне лікування при необхідності (аортокоронарне шунтування, лазерну ангіопластику вінцевих артерій, внутрішньопросвітну коронарну артеріоектомію тощо); 9) санаторно – курортне лікування; 10) метаболічну терапію. Якщо напади частішають, стають тривалішими, а клініка і характер нападу змінюється (стають менш ефективними нітрати), з’являються порушення ритму серця під час нападу то слід подумати про перехід стабільної стенокардії у нестабільну, виникає загроза виникнення ІМ. Інфаркт міокарда у ППВ Особливості перебігу у ІМ у ППВ: частота ІМ збільшується в міру старіння, часто виникають повторні інфаркти, перебіг їх стає все тяжчим;
у старих людей частіше спостерігаються тривалі рецидивуючі інфаркти внаслідок повторного утворення дрібновогнищевих некрозів, які поєднуються з порушенням мозкового кровообігу. В основі таких інфарктів є вікові зміни фізико-хімічних і біологічних властивостей крові та зміни судинної стінки; біль може бути не інтенсивним, без типової локалізації та іррадіації; часто розвиваються атипові форми хвороби з великим некрозом; прогноз захворювання у ППВ значно погіршується; часто спостерігаються повторні інфаркти з частими динамічними порушеннями мозкового кровообігу; кардіогенний шок може виникнути в будь-який період ІМ; погіршення мозкового кровообігу призводять до ішемічного інсульту; часто зустрічаються явища СН, які мають тяжкий перебіг, переважно за лівошлуночковим типом; у гострий період часто розвивається порушення ритму, які погіршують прогноз; діагностика великовогнищевого ІМ методом ЕКГ така сама, як і в пацієнтів більш молодого віку, але в деяких випадках не завжди інформативна, при повторних інфарктах буває псевдонормалізація ЕКГ; у ППВ активність ферментів через кардіосклероз може бути незначною навіть при великому ураженні м’язової тканини; температурна реакція і реакція крові виражені слабше, інколи повністю відсутні через зниження реактивності організму. До атипових форм ІМ належать: гастралгічна, аритмічна, астматична, церебральна, безсимптомна, колаптоїдна, які за клінічними ознаками не відрізняються від клінічних проявів атипових форм ІМ у більш молодому віці. Лікування. ППВ з ІМ або навіть тільки з підозрою на цей стан підлягає терміновій госпіталізації у спеціальні палати інтенсивної терапії. Загальні принципи надання допомоги пацієнтам з ІМ: 1) догоспітальний стан: допомогу надають спеціалізовані кардіологічні бригади «швидкої допомоги», вони транспортують хворого в стаціонар; 2) госпітальний стан: допомога надається в спеціалізованих кардіологічних відділеннях і спеціалізованих кардіологічних санаторіях; 3) реабілітаційний стан: реабілітація здійснюється в реабілітаційних відділеннях і спеціалізованих кардіологічних санаторіях; 4) стан диспансерного спостереження і амбулаторного лікування проводиться в обласних кардіологічних центрах або кабінетах поліклінік. Лікувальна програма при ІМ на госпітальному етапі співпадає з такою ж програмою у більш молодих осіб, але враховуються деякі особливості, а саме: зняття болю; проведення оксигенотерапії; відновлення магістрального коронарного кровотоку і запобігання подальшому тромбоутворенню;
запобігання небезпечним для життя аритміям; раннє відновлення кровообігу і обмеження розмірів ІМ; лікування кардіопротекторами; нормалізація функціонального стану ЦНС; режим; лікувальне харчування. Застосовуючи морфін необхідно пам’ятати про можливе пригнічення дихального центра. Позитивний ефект в цьому випадку дає внутрішньом’язове введення 2-3 мл кордіаміну. Препарат можна повторно вводити кожні 2 години у разі потреби. Антикоагулянти в ППВ застосовують з обережністю, тому що пацієнти старших вікових груп більш чутливі як до гепарину, так і до антикоагулянтів непрямої дії. Потрібен суворий контроль за станом згортання крові та кровоточивості. В осіб старших вікових груп ліжковий режим негативно впливає на функцію компенсаторних механізмів, сприяє розвитку пневмоній, тромбофлебіту, емболії легеневої артерії. Спостерігається схильність до розвитку пролежнів, інфекцій сечовидільних шляхів. Виписування ППВ має базуватись на їх фізичних можливостях і здатності переносити звичайні навантаження. Хронічна серцева недостатність В осіб похилого віку дуже часто спостерігається гіподіагностика СН, оскільки симптоми зниження толерантності до фізичного навантаження часто пояснюють старінням, супутніми захворюваннями і поганим загальним станом здоров'я. Супутні захворювання в цілому можуть мати вплив на лікування. СН зі збереженою ФВ ЛШ є більш частою в осіб похилого віку і жінок. Поліфармакотерапія збільшує ризик несприятливих взаємодій між препаратами і побічних реакцій, які можуть зменшити прихильність до лікування. Потрібно брати до уваги зміну фармакокінетичних і фармакодинамічних властивостей ліків. Для пацієнтів похилого віку, в яких виникають когнітивні порушення, потрібно складати індивідуальну структуровану програму у cпівпраці з фахівцями різних спеціалізацій. Це може покращити прихильність до терапії і запобігти госпіталізації. Потрібно ретельно оцінювати відносні протипоказання до діагностичних процедур і втручань і приймати рішення, з огляду на їх користь і ризик. Особливості перебігу захворювань органів травлення у ППВ Хронічний гастрит (ХГ) Хронічний гастрит – це хронічне запалення слизової оболонки шлунка з процесами її структурної перебудови (атрофія і регенерація), що супроводжуються, як правило, функціональною недостатністю шлунка, порушеннями моторики і інкреторної функції. Досить часто трапляються в похилому і старечому віці. У старших людей переважають гіпоацидні і анацидні форми ХГ. Це зумовлено структурною перебудовою і розвитком атрофічних змін з боку різних елементів стінки шлунка, зокрема залозистого апарату. Етіологічні
(екзогенні і ендогенні) фактори такі ж, як у пацієнтів більш молодого віку. Розрізняють 3 ступені морфологічних змін слизової оболонки шлунка: поверхневий гастрит, або початкова фаза; глибокий гастрит з ураженням залоз без атрофії, або проміжна фаза, і атрофічний гастрит, або кінцева фаза. У ППВ частіше трапляється атрофічний гастрит. Виділяють 3 форми атрофічного гастриту: чисто атрофічний і атрофічний з кишковою метаплазією. Як особливі форми виділяють: ригідний антральний гастрит, поліпозний і кістозний гастрити, які не мають специфічних клінічних симптомів. Діагностика гастриту базується на ендоскопічних дослідженнях. Частота поліпозних гастритів з віком збільшується. Скарги і клініка у ППВ менш виражені, ніж у молодих, часто гастрит протікає латентно. У пацієнтів виникають скарги на відчуття важкості в шлунку, його переповнення. Тупий біль у надчеревній ділянці, що посилюється після їжі, відрижка повітрям, іноді тухлим яйцем, зниження апетиту. Найбільш патогномонічними ознаками хронічного гастриту у ППВ є відсутність вираженого погіршання самопочуття, значної втрати маси тіла, перевага диспепсичного синдрому над больовим і наявність секреторної недостатності шлунка. Діагностика. Для встановлення діагнозу потрібно провести різні дослідження органів травлення (ФГДС, рН – метрію, рентгенологічне дослідження) в першу чергу для виключення раку шлунка з гістоморфологічним підтвердженням відповідних змін слизової оболонки шлунка. Лікування. Лікування ХГ залежить від стану секреторної функції шлунка. Програма лікування включає: 1. дієта №1 з обмеженням жирів; при переході до нормального раціонального харчування розширення меню не повинно включати копченості, вироби з тіста, гострі приправи і спиртні напої; харчування 5-6 разів на добу; 2. замісна терапія при відсутності в шлунку хлоридної кислоти і пепсину (натуральний шлунковий сік по 1 столовій ложці 3-5 раз на добу в 0,5 склянці води під час їжі) або – розведену хлоридну кислоту з пепсином; бетацид і ацидин-пепсин (під час або після їжі) по 1 табл. 3-4 рази на день, розчинивши таблетку в 1/3 склянки води; 3. при больовому синдромі – спазмолітики (но-шпа, платифілін, папаверин, спазмолітин); препарати атропіну чи беладони призначають з врахуванням відсутності глаукоми; 4. церукал для нормалізації перистальтики; 5. ферментні препарати; 6. настої лікарських трав; 7. результативне лікування в санаторіях (Єсентуки, Моршин, Миргород тощо). Виразкова хвороба (ВХ) ВХ – хронічне рецедивуюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в слизовій оболонці шлунка або дванадцятипалої кишки внаслідок порушення загальних місцевих механізмів
регуляції трофіки слизової оболонки. У похилому віці це захворювання зустрічається не часто, але в останні десятиліття спостерігається значне зростання. До основних вікових чинників розвитку ВХ належать: порушення нейрогуморальної регуляції діяльності шлунка і 12-палої кишки; зменшення кровопостачання слизової оболонки шлунку; порушення трофіки і слизоутворення. Виразкові ураження у ППВ поділяються на: 1) «застарілу» виразкову хворобу – це ВХ, що виникла в молодому і середньому віці і існує тривалий час; 2) «пізню» виразкову хворобу – це ВХ, що розвинулася в похилому або старечому віці; 3) «старечі» виразки, які є симптоматичними виразками при хронічних захворюваннях системи кровообігу, дихальної системи, тривалому вживанні медикаментів. Етіологія і патогенез «застарілої» та «пізньої» ВХ однакові і полягають в порушенні співвідношення між факторами агресії і факторами захисту слизової оболонки шлунка та 12-палої кишки. У пацієнтів молодшого віку більш посилені агресивні фактори шлункового соку, а у ППВ більшою мірою послаблюються захисні чинники (знижені регенеративні можливості епітеліальних клітин, порушений кровообіг, змінена слизова оболонка шлунка, тривале тютюнопаління, вживання алкоголю, медикаментів тощо). У ППВ усе це зумовлює частішу локалізацію виразки шлунку. Для «застарілої» виразки рідко виявляється чітка сезонність загострень і частіше зустрічається постійно прогресуючий тип перебігу хвороби з тривалішими періодами загострень. Нерідко загострення ускладнюється масивною кровотечею або перфорацією. Терміни рубцювання виразкового дефекту у ППВ подовжуються, а частота загострень зменшується. «Пізня» виразкова хвороба у ППВ має кілька особливостей: в одних пацієнтів переважає больовий синдром, який буває постійного характеру, помірно виражений, не залежить від споживання їжі; у деяких випадках болю може не бути, а переважає диспепсичний синдром і значна кровотеча; сезонність рецидивів відсутня, кислотність збережена; виразки не глибокі, переважають великі дефекти, локалізуються переважно у верхніх відділах шлунку; часто довгий час не рубцюються і ускладнюються малігнізацією, перфорацією або кровотечею; майже у 50% ППВ виразкова хвороба супроводжується прихованою кровотечею; кровотеча часто може поєднуватися з перфорацією; анамнез і об’єктивне обстеження малоінформативні;
для діагностики виразки ППВ рекомендують проводити рентгенологічне і ендоскопічне обстеження, тому що вони доповнюють одне одного. Лікування виразкової хвороби традиційне. При в його проведенні виділяють 2 періоди: лікування активної фази загострення; запобігання рецидиву. Лікувальна програма включає: стаціонарне лікування; лікувальний режим; лікувальне харчування; медикаментозне лікування. Принципи лікування виразкової хвороби у ППВ залишаються такими як і при лікуванні осіб молодого віку, але з врахуванням показів і протипоказів деяких лікарський препаратів, їх фармакодинаміки у ППВ. Особливості антибактеріальної терапії в осіб похилого і старечого віку Антибактеріальну терапію необхідно проводити за наявності клінічних ознак бактеріальної інфекції, хоча у хворих похилого та старечого віку клінічні прояви можуть бути незначно вираженими. Профілактичне застосування антибактеріальних препаратів у осіб похилого віку в амбулаторній практиці повинно бути обмеженим, оскільки токсичні ефекти ліків можуть перевищувати позитивний ефект терапії, водночас радикальна ліквідація інфекційного процесу є сумнівною. У осіб похилого віку, на відміну від молодих пацієнтів, не варто намагатися досягти повного бактеріологічного виліковування (ерадикації мікроорганізмів), оскільки це малоймовірно і потребує тривалих курсів терапії. У осіб похилого й старечого віку адекватним ефектом слід вважати клінічне одужання (зникнення клінічних проявів) і зменшення вираженості бактеріурії за відсутності бактеріемії. Під час вибору антибактеріального препарату слід враховувати те, що в пацієнтів похилого й старечого віку знижується функція екскреторних органів (печінки й нирок), що може супроводжуватися появою токсичних впливів навіть у разі застосування терапевтичних доз антибактеріальних засобів. Деякі антибактеріальні препарати є небажаними у хворих похилого віку, оскільки ризик розвитку небажаних явищ перевищує можливу користь лікування. Крім того, особам похилого й старечого віку недоцільно застосовувати антибактеріальні засоби з бактеріостатичною дією (тетрацикліни, сульфаніламіди, хлорамфенікол, лінкоміцин) через ризик селекції стійких штамів мікроорганізмів і розвитку суперінфекції. У хворих цієї вікової категорії тривалість антибактеріального лікування повинна бути мінімальною з метою зниження ризику розвитку ускладнень. У деяких випадках можливий більш короткий курс лікування загострення ХХН – пієлонефриту. У осіб похилого й старечого віку профілактичне застосування антибактеріальних препаратів є недоцільним, оскільки користь від такого
лікування не доведена й сумнівна, а потенційний ризик ускладнень (бактеріальної та грибкової суперінфекції) є досить високим. Таке лікування у осіб віком понад 60 років може бути виправданим у разі частих і важких рецидивів інфекції, а також при ускладненому пієлонефриті (аденома передміхурової залози, сечокам'яна хвороба, некомпенсований цукровий діабет, неврологічна патологія з порушенням функції тазових органів) за наявності безсимптомної бактеріурії. Особливості фармакодинаміки у ППВ Всмоктування медикаментів, які призначаються всередину, з віком зменшується. Через це деякі препарати у багатьох людей похилого і старечого віку надходять в організм в менших кількостях і більш повільно, ніж у людей зрілого віку. Препарати, які вводяться підшкірно і внутрішньомязово, часто діють значно пізніше і менш інтенсивно через повільне всмоктування речовини, яка вводиться. При старінні змінюється виділення з організму лікарських речовин. З віком знижується екскреторна функція в багатьох органах, у першу чергу в нирках, печінці, шкірі, послаблюється інтенсивність обмінних процесів. Це призводить до того, що багато фармакологічних речовин повільно виводяться з організму, довше циркулюють у ньому. Зниження знешкоджувальної функції печінки сприяє накопиченню в організмі введених препаратів, і продуктів їх розпаду. Все це сприяє виникненню медикаментозної інтоксикації. Початкові дози більшості ліків рекомендується зменшувати в 2 рази, порівняно з дозами для людей зрілого віку. При досягненні лікувального ефекту дози потрібно зменшити і визначити підтримувальну дозу, що за звичай також є меншою, ніж для осіб молодого віку. Чимало медикаментів виділяються з організму переважно нирками в незміненому вигляді або у вигляді активних метаболітів. При їх призначенні необхідно попередньо оцінити функціональну здатність нирок. Лікування такими препаратами необхідно починати з найменшої рекомендованої дози з подальшим її регулюванням в залежності від клінічного ефекту і рівня концентрації препарату в крові. До цих препаратів належать пеніцилін, дигоксин, аміноглікозиди, алопуринол, навокаїнамід, цефалоспорини, метилдофа, етанбутол. А хлорпропамід, сульфаніламіди, тетрацикліни, фурадонін не можна призначати ППВ зі значним порушенням функції нирок, тому що вони не достатньо ефективні і мають більш виражену побічну дію. Принципи медикаментозної терапії при здійсненні лікування ППВ 1. У ППВ небезпека негативної дії на організм медикаментів значно вища і зумовлена віковими особливостями, які часто пов’язані з патологічними процесами. 2. У старіючому організмі пристосування до будь – яких навантажень, у тому числі до токсичних речовин, значно знижена, тому небезпечною є навіть незначна інтоксикація. 3. У лікуванні ППВ не повинно бути поліпрагмазії. 4. Найважливішим правилом геріатричної фармакології є індивідуалізація доз.
5. Важливо враховувати повноцінність харчового раціону, а також водний, сольовий раціони і кількість виділеної сечі за добу. Це набуває великого значення у зв’язку з частим недостатнім вживанням рідини старими людьми, що сприяє розвитку медикаментозної інтоксикації. 6. Тривале вживання багатьох лікарських засобів (заспокійливих, знеболювальних, снодійних) зумовлює звикання у пацієнта, що потребує збільшення дози і спричиняє розвиток інтоксикації. Тому рекомендується змінювати препарати аналогічної дії, робити перерви в їх вживанні. 7. Для запобігання токсичного впливу медикаментів доцільно застосувати малі дози комплексів фармакологічних засобів, які доповнюють один одного, але діють на різні ланки саморегуляції організму. 8. В лікувальний комплекс включати геропротекторні засоби – засоби загальної стимуляції, дія яких направлена на підтримку метаболічних процесів і функцій: в першу чергу це вітаміни, що відіграють важливу роль у профілактиці і лікуванні передчасного старіння. Особливості дії деяких лікарських засобів на ППВ Заспокійливі, снодійні засоби Широке застосування барбітуратів та інших заспокійливих засобів часто стає причиною безсоння , тривожності, дратівливості. В осіб старших вікових груп з латентною нирковою недостатністю тривале призначення лікарських засобів, які пригнічують нервову систему, особливо барбітуратів, призводить до їх накопичення і явищ інтоксикації. При тривалому вживанні барбітуратів часто спостерігаються закрепи, у пацієнтів з атеросклерозом судин головного мозку – пригнічення збудливості дихального центру і розвиток періодичного дихання Чейна-Стокса, сплутаність свідомості. З обережністю потрібно призначати такі препарати, як аміназин, резерпін, тому що їх тривале вживання може спричинити виражені явища інтоксикації, іноді з розвитком жовтяниці, тремтячого паралічу, розладу функції органів травлення. У старших вікових групах за наявності скарг на поганий сон перш ніж вирішити питання про призначення заспокійливих або снодійних засобів потрібно проаналізувати причини цього явища і спробувати усунути їх. При вираженому атеросклерозі причиною безсоння може бути гіпоксія мозку, зумовлена недостатнім його кровопостачанням. Позитивну дію в таких випадках справляє комбінація барбітуратів у невеликих дозах з засобами, що покращують мозковий і коронарний кровообіг (еуфілін, теофілін тощо). У ППВ спостерігається часте сечовипускання в зв’язку із змінами у передміхуровій залозі, болючі відчуття в кінцівках, хребті, біль і здуття живота, що часто є причинами поганого сну. Усунення їх сприяє покращенню сну. Морфін У старих людей морфин спричинює пригнічення дихального і порушення блювотного центрів, тому звичайна доза препарату повинна бути зменшеною. У разі потреби (різкий сильний біль при інфаркті міокарда тощо) внутрішньовенне ведення можливе в значно менших дозах (4-6 мг), а не 10-15 мг зазвичай.
Особам з легеневою недостатністю, зумовленою бронхіальною астмою, емфіземою легень, пневмосклерозом, а також з деформаціями грудної клітки, значним кіфосколіозом препарат потрібно застосовувати дуже обережно. Морфін може спричинити затримку сечі внаслідок підвищення тонусу сфінктерів. Морфін рекомендується застосовувати в комбінації з кордароном, кордіаміном. Нестероїдні протизапальні засоби У багатьох людей похилого і старечого віку спостерігається знижена толерантність до ацетилсаліцилової кислоти, натрію саліцилату, бутадіону. Зі збільшенням дози можуть з’явитися нудота, блювання, біль у животі, шум в вухах, загостритися виразкова хвороба, дуоденіт, посилюватися симптоми варикозно розширених вен стравоходу, агранулоцитоз, затримка натрію, набряки, збільшується ризик виникнення кровотеч. Тривале застосування саліцилатів у старих людей зі зниженою видільною функцією нирок спричиняє запаморочення, зниження слуху, сплутаність свідомості. Антибіотики і сульфаніламідні препарати У старих людей для лікування інфекційних і запальних захворювань широко застосовують антибіотики. В осіб похилого віку рівень концентрації антибіотиків у крові вищий ніж у молодих, що пов’язано з уповільненим виведенням цих засобів нирками. Сульфаніламідні препарати не слід використовувати при сечокам’яній хворобі, паренхіматозних захворюваннях нирок, хронічній нирковій недостатності. Слід враховувати ототоксичний і нефротоксичний вплив стрептоміцину і аміноглікозидів і не призначати їх ППВ. У ППВ існує підвищена небезпека розвитку кандидозу, атрофічного гастриту, негативного впливу на мікрофлору кишок, при використанні антибіотиків широкого спектру дії. При лікуванні ППВ є обов’язковим застосування вітамінів, протигрибкових засобів, пробіотиків тощо. Кортикостероїди (ГКС) ГКС не рекомендують широко використовувати при лікуванні ППВ. Обережно їх застосовують лише при гострих станах: гострій судинній недостатності, нападах бронхоспазму тощо. Люди старших вікових груп, які вживають кортикостероїди, більш чутливі до порушення балансу електролітів, затримки натрію і води; у них спостерігається підвищена схильність до шлунково- кишкових виразок і кровотеч, великих втрат калію і кальцію, гіперглікемії і порушення імунних реакцій. Холінолітики, спазмолітичні засоби Алкалоїди групи атропіну і платифіліну (атропін, препарати беладони, скопаламін, спазмолітин, метацин) сприяють підвищенню внутрішньоочного тиску, а тому протипоказані при глаукомі. У людей похилого віку часто існує латентна форма глаукоми, яка клінічно не проявляється. У старших людей холінолітики часто порушують сечовипускання, сприяють затримці сечі. Адреналін і адреноміметичні засоби Це гуморальні засоби, до яких значно змінена толерантність організму старіючої людини. При використанні потрібно застосовувати менші дози, а
при перевищенні індивідуального дозування часто виникають негативні явища, пов’язані зі спазмом периферійних відділів серцево-судинної системи, судин мозку і нирок. В основному показані препарати, які діють м’яко: мезотон (при шоку, колапсі, з різким зниженням АТ). Особливо обережно необхідно призначати адреноміметики особам з АГ, атеросклерозом, тяжкими органічними захворюваннями серця, мозковими порушеннями. У таких випадках їх застосування можливе тільки за життєвими показниками.