1   2   3   4   5   6   7   8   9
Ім'я файлу: Виразкова хвороба шлунка.docx
Розширення: docx
Розмір: 78кб.
Дата: 29.03.2021

Консультації вузьких спеціалістів




ЩОДЕННИК


Дата

Тº, ЧД, ЧСС, АТ

Status objectivus

Лікування

27.03.20

Скарги на незначний ниючий біль в епігастральній

Призначити фосфалюгель 1–2 пакети 2–3 рази на день за 30 хв до їди; Де-нол по 1 таблетці 4 рази на добу за 30 хвилин до їди та на ніч або по 2 таблетки 2 рази на добу.

Обліпихова олія по 1 чайній ложці, 2 — 3 рази на день Дієтичні столи № 1а, 1б, 1в та 1 послідовно, їжа має бути подрібненою, механічно та хімічно щадною щодо шлунка та дванадцятипалої кишки з обмеженням вуглеводів та відносним збільшенням білків.

Тº 36,7ºС

ділянці, що виникає через 0,5-1 год. після їжі. Шкіра




бліда, чиста. Живіт при пальпації м’який, болючий в

ЧД 16/хв

епігастрії. Діяльність серця ритмічна, тони чисті,

ЧСС 75/хв

звучні. Гемодинаміка стабільна. Дихання

АТ 115/75 мм рт. ст.

везикулярне, хрипи відсутні. Набряків немає.




Сечовипускання 3-4 рази на добу вільний, не




болючий. Сеча солом’яного кольору, без




патологічних змін. Дефекація 1 раз на добу. Стілець




оформлений, без патологічних змін.




03.04.20

Загальний стан хворої покращився. Скарги відсутні. Шкіра, та слизові блідо-рожеві, чисті. Живіт при пальпації м’який, болючий в епігастрії. Діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. Гемодинаміка стабільна. Дихання везикулярне, хрипи відсутні.

Набряків немає. Сечовипускання 3-4 рази на добу вільний, не болючий. Сеча солом’яного кольору, без патологічних змін. Дефекація 1 раз на добу. Стілець оформлений, без патологічних змін.

Продовжити призначене

Тº 36,6ºС

лікування.

ЧД 16/хв




ЧСС 75/хв




АТ 117/75 мм рт. ст





Дата










День госпіталізації










День курації










ранок

вечір

ранок

вечір

ранок

вечір

ЧСС

ЧД

АТ





















170

60

160






















160

55

150






















150

50

140






















140

45

130






















130

40

120

41



















120

35

110

40



















110

30

100

39





















ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТОК


100

25

90

38



















90

20

80

37



















80

18

70

36



















70

16

60

35



















60

15

50

34



















Маса










Випито рідини










Добовий діурез













Випорожнення












ЛИСТОК ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬ


Дата

27.03.20

03.04.20

10.04.20

День госпіталізації

2

9

16

День курації

1

8

15

Режим

ліжковий

кімнатний

кімнатний

Дієта

Дієтичний стіл

Дієтичний стіл

Дієтичний стіл




№1

№1

№1




1-й сніданок: яйце в ‘мішечок’, чай з молоком.
2-й сніданок: склянка молока

1-й сніданок: яйце в смятку, каша рисова молочна протерта, чай з молоком.

1-й сніданок: яйце в смятку, каша гречана розсипчаста, чай з молоком.





Обід: суп вівсяний молочний протертий, парове суфле з курятини, фруктовий кисіль.

2-й сніданок: яблуко печене з цукром.
Обід: суп вівсяний молочний протертий, фрикадельки м’ясні парові з

2-й сніданок: сир свіжий некислий, відвар шипшини.
Обід: суп картопляний вегетаріанський, м’ясо відварене, запечене під соусом







Полудень: молочний крем та відвар шипшини.
Вечеря: протерта рисова молочна каша.
На ніч: молоко.

морквяним пюре, мус фруктовий.
Полудень: відвар шипшини, сухарики.
Вечеря: риба відварна, запечена під молочним соусом, картопляне пюре, чай з молоком.
На ніч: молоко.

бешамель, морква відварна, компот з розварених сухофруктів.
Полудень: відвар пшеничних висівок з цукром і сухарики.
Вечеря: риба відварна, запечена під молочним соусом, рулет морквяно-яблучний

, чай з молоком.







На ніч: молоко.

1

Ранок

1 пакетик

фосфалюгелю за 30

1 пакетик

фосфалюгелю за 30

1 пакетик

фосфалюгелю за 30







хв до їжі; 1

хв до їжі; 1

хв до їжі; 1







таблетка Де-нолу

таблетка Де-нолу

таблетка Де-нолу за







за 30 хв до їжі.

за 30 хв до їжі.

30 хв до їжі.

2

Обід

1 пакетик

фосфалюгелю за 30

1 пакетик

фосфалюгелю за 30

1 пакетик

фосфалюгелю за 30







хв до їжі; 1

хв до їжі; 1

хв до їжі; 1







таблетка Де-нолу

таблетка Де-нолу

таблетка Де-нолу за







за 30 хв до їжі; 1

за 30 хв до їжі; 1

30 хв до їжі; 1







чайна ложка

чайна ложка

чайна ложка







обліпихової олії.

обліпихової олії.

обліпихової олії.

3

Вечір

1 пакетик

фосфалюгелю за 30

1 пакетик

фосфалюгелю за 30

1 пакетик

фосфалюгелю за 30







хв до їжі; 1

хв до їжі; 1

хв до їжі; 1







таблетка Де-нолу

таблетка Де-нолу

таблетка Де-нолу за







за 30 хв до їжі; 1

за 30 хв до їжі; 1

30 хв до їжі; 1







чайна ложка

чайна ложка

чайна ложка







обліпихової олії.

обліпихової олії.

обліпихової олії.

4

На ніч

1 таблетка Де-нолу.

1 таблетка Де-нолу

1 таблетка Де-нолу



СИНДРОМАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

(перелічити клінічні синдроми, обґрунтувати ведучий клінічний синдром)
На основі скарг хворої, амнестичних даних, об’єктивного обстеження та параклінічних досліджень можна виділити такі синдроми:

  1. Абдомінальний синдром (ведучий синдром) (скарги на почуття дискомфорту, біль ниючого характеру за мечоподібним відростком в епігастральній ділянці, щовиникає

натще (через 0,5-1,5 год після їжі), після прийому їжі біль зменшується; під час об’єктивного обстеження: положення: вимушене → колінно-ліктьове; при поверхневій пальпації живота: помірна болючість в епігастральній ділянці, незначна напруга черевної стінки в епігастрії; больові точки і с-ми ураження органів травлення: с-м Менделя позитивний, болючість у точці Боаса; результат фіброезофагогастродуоденоскопії з прицільною біопсією СОШ чітко відмежований, округлий дефект діаметром ≈1 см або нерегулярне заглиблення з інфільтрованим краєм, у препілоричній ділянці. І стадія (свіжа виразка). При гістологічному дослідженні біоптатів з периульцерозної зони СОШ гостре запалення з інфільтрацією і стазом, атрофію різної виразності.).

  1. Диспептичний синдром (шлункова диспепсія)(ведучий синдром) (скарги на зниження апетиту, відрижку кислим, печію; під час об’єктивного обстеження при огляді ротової порожнини: білуватий наліт на середній третині язика; результат проведеної pH-метрії: помірна гіперацидність (рН 1,3 – 1,5)

  2. Астено-вегетативний синдром (скарги на загальну слабкість, втому, безсоння; при обстеженні нервової системи: відзначається емоційна лабільність, наявна втомлюваність, дратівливість; при обстеженні шкіри відзначається підвищена пітливість).

  3. Анемічний синдром легкого ступеню ( скарги на втому та загальну слабкість; під час об’єктивного обстеження: шкіра бліда, волосся тьмяне, ламке, тонке; результат загального аналізу крові: Hb = 115 г/л (норма: 120-160 г/л), Er = 3,6× 1012( норма: 3,9-5,3× 1012/л), ретикулоцити = 0,4%, (норма: 3-12%), тромбоцити = 159×109/л (норма: 160-360×109/л), лейкоцити 4,09×109/л (норма: 4,5-10×109/л).



Оцінка: написання історії хвороби – 5

Захист історії хвороби (обгрунтування синдромів) – 5

Молодець!

Підпис студента, який курував хворого


1   2   3   4   5   6   7   8   9

скачати

© Усі права захищені
написати до нас