ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Діагноз при поступленні :
ІХС: Прогресуюча стенокардія напруження
Діагноз клінічний: Прогресуюча стенокардія напруження, атеросклероз вінцевих артерій, постінфарктний кардіосклероз
ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО Прізвище
Aнісков
Імя
Михайло По батькові
Данилович Вік
14.01.1928 Професія, місце роботи
пенсіонер Місце проживання:
м.Львів, вул.Широка 65/63 Дата госпіталізації
07.02.2005 р. 1400 Ким направлений
поліклініка 5-ї лікарні
Діагноз при поступленні:
ІХС:Прогресуюча стенокардія напруження.
Клінічний діагноз:
Основний:
ІХС: Прогресуюча стенокардія напруження, атеросклероз вінцевих артерій, атеросклеротичний постінфарктний кардіосклероз.
Ускладнення: постінфарктний кардіосклероз.
СКАРГИ ХВОРОГО
Хворий скаржиться на приступоподібний, стискаючий, загрудинний біль середньої інтенсивності, тривалістю бдизько 10 хв, який виникає, як правило, після фізичного навантаження (підйом на 2 поверх чи хотьбі по рівній місцевості на віддаль більше 500 м) або психо-емоційного перенапруження, іррадіює в ліву руку з явищами парестезії чи затерпання і зникає через 1-2 хв після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину, супроводжується приступоподібною задишкою змішаного характеру, яка відсутня в стані спокою, шумом у вухах; періодичне серцебиття, загальну слабість, швидку втомлюваність, зниження працездатності.
ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворим протягом 10-ох років після сильного психо-емоційного стресу. Початок захворювання був гострим і проявився у формі раптово-виникаючого, інтенсивного, стискаючого загрудинного болю, який іррадіювавв ліву руку і пройшов після заспокоєння і прийому 1 таблетки нітрогліцерину. Тоді ж було встановлено діагноз ІХС: Стенокардія напруги. 2 роки тому лікувався стаціонарно. Після проведеного лікування стан хворого покращився. Захворювання не прогресувало, проте напади болю після фізичного чи психо-емоційного навантаження не зникли. Дома приймав нітрогліцерин по мірі необхідності. Протягом останнього місяця стан хворого погіршився: почастішали напади болю, тривалість їх збільшилась, наростала загальна слабість і втомлюваність, знизилась працездатність. Це змусило хворого звернутися за медичною допомогою в поліклініку 5-ї лікарні. Після проведеного ЕКГ-дослідження хворого було направлено на стаціонарне лікування в плановому порядку.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО /Anamnesis vitae/. Ріс і розвивався
нормально. Переніс дитячі інфекційні хвороби (кір, вітряна віспа). Вчився добре. Закінчив СШ 9. Військовослужбовець-підполковник у відставці.. Житлово-побутові умови протягом
життя були задовільні. Харчування регулярне, 5 разів на добу, в домашніх умовах. Шкідливими звичками (куріння, зловживання алкоголем, пристрасть до наркотиків) не зловживав. Захворювання туберкульозом, сифілісом, вірусним гепатитом заперечує. Фактор ризику СНІДу відсутній. Одружений.
Алергологічний анамнез не обтяжливий. Спадковий анамнез обтяжений по материнській лінії (мати хворіла стенокардією).
ОБ"ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО /Status praesens objectivus/ Загальний огляд /
Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Тілобудова за гіперстенічним типом. Стан живлення підвищений. Ріст 173 см, вага 68 кг, температура 36.6 С.
Шкіра блідорожева, помірно волога, еластичність знижена, первинні і вторинні елементи висипання відсутні. В області надлобкової ділянки відмічається
післяопераційний рубець, білого кольору, довжиною 7 см, який не виступає над поверхнею шкіри, не болючий. Оволосіння за чоловічим типом, волосся не ламке. Нігтьові пластинки овальної форми, з заокругленим вільним краєм, рожевого кольору, не ламкі, нігтьові валики не змінені, рельєф нігтьових плаастинок гладкий, без пігментних вкраплень, пульсація капілярів нігтьових лож відсутня. Слизові оболонки губ, ротової порожнини, внутрішньої поверхні повік рожевого кольору, чисті, без висипань і налетів.
Підшкірна клітковина задовільного ступеня розвитку, рівномірно розприділена на симетричних ділянках. Товщина підшкірної складки на рівні пупка 3 см, під кутами лопаток - 2,5 см, на рівні нижнього краю грудних мязів - 2,5 см. Набряки відсутні. Крепітація відсутня.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
Ступінь і рівномірність розвитку м'язів задовільний, тонус знижений, при пальпації і рухах не болючі, без ущільнень.
Кістки скелету кінцівок симетричні. Хребет не деформований. Форма черепа за мезоцефалічним типом. Прямий передньо-задній розмір - 20 см, поперечний - 15 см, висота - 13,5 см. шрами, кісткові дефекти відсутні. Кістки при пальпації, перкусії і рухах не болючі. Потовщень та нерівностей окістя не спостерігається. Грудна клітка, таз, кістки кінцівок не деформовані.
Суглоби звичайної конфігурації. Припухань,контрактур та анкілозів не виявлено. Активні і пасивні рухи збережені в повному об'ємі. Болючість при рухах і пальпації відсутня.
Обличчя симетричне, носогубні складки помірно виражені. Шкіра обличчя блідорожева, чиста, без висипань. Очні щілини симетричні, одинакової величини. Очні симптоми від'ємні. Набряків повік, слізного соска, ксантелазм і ксантом не виявлено. Склери білого кольору,судини склер помірно ін'єковані. Кон'юнктива прозора, волога, чиста, без висипань і рубців. Зіниці симетричні, реакція на світло пряма і співдружня. Ніс середньої величини, прямий. Шкіра вушних раковин блідого кольору. Зовнішні слухові проходи вільні.
Дихальна система
При статичному огляді грудної клітки - форма за нормостенічним
типом, обидві половини симетричні. Ключиці незначно виступають над поверхнею шкіри, не деформовані, симетричні. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки на одному рівні, прилягають до грудної клітки. Хребет без патологічних викривлень. Міжреберні проміжки не змінені, симетричні, не випинаються і не втягуються при диханні. Розширення підшкірних вен грудної клітки відсутнє.
При динамічному огляді рухи грудної клітки при диханні симетричні. Допоміжні м'язи не приймають участі в акті дихання. Змішаний тип дихання. Частота дихання 23 за 1 хв. Задишка приступоподібна, змішаного характеру, супроводжує напади болю, відсутня в стані спокою.
Пальпація. При пальпації грудна клітка, ребра і міжреберні проміжки не болючі, еластичні, шум тертя плеври пальпаторно не визначається. Голосове тремтіння симетричне, помірної інтенсивності.
При порівняльній перкусії легень перкуторний звук над і під ключицями, під пахвою, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток ясний легеневий. В просторі Траубе тимпанічний звук збережений.
Топографічна перкусія легень. Висота стояння верхівок легень спереду ліва на 4 см вище ключиці, права - на 3 см, ззаду ліва та права на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга справа 5 см, зліва - 6 см.
Нижня межа лагень: Топографічні лінії
Справа
Зліва Пригрудна лінія
V міжребер'я
- Середньоключична лінія
VI ребро
- Передня пахвова лінія
VII ребро
VII ребро Середня пахвова лінія
VIII ребро
VIII ребро Задня пахвова лінія
IX ребро
IX ребро Лопаткова лінія
X ребро
X ребро Прихребцева лінія
Остистий відросток
Остистий відросток
XI грудного хребця
XI грудного хребця
При аускультації легень
над і під ключицями, підпахвинних ділянках, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток вислуховується везикулярне дихання. Дихальні шуми, хрипи, шум тертя плеври не вислуховуються. Бронхофонія збережена. Серцево-судинна система
Пульс 85 ударів на хвилину, синхронний, аритмічний за рахунок екстрасистол 13-14 за хв., задовільного напруження і наповнення, задовільної висоти і форми. Огляд і пальпація серцевої ділянки. Серцевий горб не відмічається. Верхівковий поштовх на лівій середньоключичній лінії, в V міжребер'ї на площі 1-2 см, звичайної висоти, сили і резистентності, позитивний. Пульсація в ділянці серця, великих шийних судин, в епігастральній ділянці та ділянці печінки не відмічається.
Тремтіння грудної клітки відсутнє.
Перкусія: межі серцевої тупості:
Границя
Відносна
Абсолютна
Права
на 1 см назовні
Лівий край грудини,
від правого краю грудини,
V міжребер"я
V міжребер"я
Верхня III ребро зліва від грудини
III міжребер"я зліва від грудини Ліва по лівій середньоключичній лінії, V міжребер"я на 1,5 см до середини від лівої
середньоключичної лінії,
Поперечник відносної тупості серця 14 см.
Аускультація серця. Діяльність серця аритмічна за рахунок екстрасистол 13-14 за хв., ЧСС 85/хв. Тони серця звучні, чисті. Патологічних тонів, органічних та функціональних шумів, шуму тертя перикарду вислухати не вдалося. АТ 140/85 мм рт ст, пульсовий тиск 55 мм рт ст.
Органи травлення.
Слизова язика яскраво-рожевого кольору, волога, сосочки помірно виражені, налет, виразки, тріщини не відмічаються.
Зубна формула:
8 7 6 5 4 3 2 1
1
2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7 8
протези
коронка
Слизова ясен рожевого кольору, не кровоточить, без виразок і гн ійних виділень. Слизові твердого і м'якого піднебінь без налету, геморагій і виразок. Слизова зіву без патологічних змін. Мигдалики не виступають за край піднебінних дужок, поверхня лакунарна, без налету, рожева.
При огляді в вертикальному і горизонтальному положенні живіт округлий, без локальних вип'ячувань та втягнень. Підшкірні вени передньої черевної стінка не візуалізуються. Видима перистальтика відсутня. Стан пупка не змінений. Шкірні покриви живота без пігментації і висипань. В надлобковій ділянці візуалізується післяопераційний рубець білого кольору, довжиною 7 см, неболючий, не виступає над поверхнею шкіри. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.
При поверхневій орієнтовній пальпації
живіт м"який, не болючий, м'язового дефансу і розходження м'язів живота, гриж, пухлин не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Глибока ковзна
пальпація за Образцовим і Стражеско. Сигмовидна кишка пальпується в лівій клубовій ділянці у вигляді тяжа товщиною 3 см, м'яко-еластичної консистенції, помірно рухома, не болюча, не бурчить. Сліпа кишка дальпується в правій клубовій ділянці у вигляді тяжа товщиною 2 см, м"яко-еластичної консистенції, помірно рухома, не болюча, не бурчить. Висхідну, нисхідну і поперечно-ободову кишки червоподібний відросток та шлунок пропальпувати не вдалося. Над проекцією шлунка больових точок не виявлено. Над порожнистими органами черевної порожнини та в просторі Траубе - розлитий тимпаніт. Ознаки та симптоми наявності вільної рідини в черевній порожнині відсутні.
Видимого збільшення печінки та її пульсації не виявлено. При пальпації печінки нижній край не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, гострий, гладкий, м'яко-еластичної консистенції, рухомий, помірно болючий. Розміри печінки за Курловим: L.axillaris anterior dextra
11 см
L.medioclavivularis dextra
10 см L.parasternalis dextra
9 см
Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя, діафрагмальний від"ємні.
В зонах проекції підшлункової залози болючості не відмічається.
Селезінку пропальпувати не вдалося. Перкуторно селезінкова тупість відмічається між ІХ-ХІ ребрами, довжиною 5 см. Передній край не заходить медіальніше l.costoarticularis, поздовжній розмір тупості 7 см.
Сечовидільна система
Ділянка попереку без змін. Пропальпувати нирки в вертикальному та горизонтальному положенні не вдалося. Точок болючості не виявлено. Симптом Пастернацького від'ємний з обох боків. Сечовий міхур не пальпується. Перкуторно дно сечового міхура над лоном не виявляється.
Ендокринна система
Візуально зміни зі сторони щитовидної залози не відмічаються. При ковтанні пальпується щитовидна залоза у формі поперечного м'яко-еластичного тяжа, шириною 0,3 см по передній поверхні трахеї під персневидним хрящем. Очні симптоми від'ємні.
Нервова система і органи чуття
Розумовий розвиток не порушений, інтелект збережений. Пам'ять на минулі і сучасні події хороша. Орієнтація в часі, просторі, своїй особі задовідьна. Хворий легко контактує. Поведінка при обстеженні адекватна. Сон хороший. Рухи координовані, симптом Ромберга не вказує на ураження вестибулярного апарату. Нюх, смак, слух збережені. Зауважується ослаблення зору. Дермографізм. Смуги рожевого кольору, з'являються через 30 сек, шириною 0,5 см, не виступають над поверхнею шкіри, не супроводжуються відчуттям свербіння і болючості, зникають через 2 хв.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ На основі
скарг хворого на приступоподібні, стискаючі, загрудинні болі середньої інтенсивності, тривалістю 10 хв, що виникають, як правило, після фізичного чи психо-емоційного навантаження та іррадіюють в ліву руку з явищами парестезії і затерпання, зникають через 2 хв після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину, які супроводжуються приступоподібною задишкою змішаного характеру, яка відсутня в стані спокою, шумом у вухах; періодичне серцебиття,
загальну слабість; швидку втомлюваність, зниження працездатності,
анамнестичних даних - хворіє протягом 3-х років, після перенесеної сильної психо-емоційної травми, не прогресуючий перебіг захворювання з періодами загострення, історії життя робота супроводжується постійними стресами, обтяженого спадкового анамнезу (по материнській лінії),
даних об'єктивного обстеження - розширення лівої межі відносної і абсолютної серцевої тупостей та поперечника серця, аритмічної діяльності серця за рахунок екстрасистол 13-14 за хв. можна виділити наступні синдроми:
больовий (приступоподібні болі,які іррадіюють в ліву руку),
кардіомегалічний (розширення лівої абсолютної і відносної меж серцевої тупості),
аритмічний (аритмічної діяльності серця за рахунок екстрасистол 13-14 за хв.) недостатності кровообігу (задишка при фізичному навантаженні),
вегетосудинний (загальна слабість, зниження працездатності, швидка втомлюваність), можна
виставити попередній діагноз:
ІХС: Прогресуюча стенокардія напруження,
ЛАБОРАТОРНІ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ. 1.Загальний аналіз крові.
2.Біохімічний аналіз крові.
3.Коагулограма.
4.Група крові і резус належність.
5.Загальний аналіз сечі.
6.ЕКГ. 7.Ехокардіографія.
8. Реакція Васермана.
9.Рентгенографія грудної клітки.
10.Аналіз калу на яйця глистів.
11.Консультація окуліста.
12. Консультація невропатолога
РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ. Загальний аналіз крові. 08.02.2005
Еритроцити
4,6х1012/л
Нв
145 г/л
Колірний показник
0,9
Лейкоцити
4,9*3х109/л
ШОЕ
7 мм/год
Біохімічний аналіз крові. 08.02.2005 білірубін загальний
11,3 мколь/л (14,3-19,1 мкмоль/л)
холестерин
5,06 ммоль/л (3,64-65 ммоль/л)
сечовина
4,09 ммоль/л (3,3-8,3 ммоль/л)
білок
72 г/л (65-85 г/л)
Цукор 4,85 г/л (3,33-5,55 г/л)
Група крові і резус належність08.02.2005 О (І),Rh +
Загальний аналіз сечі 08.02.2005 Кількість
-
30 мл
Колір- солом'яно-жовтий
Питома вага -1,022 г/см3
Прозорість - прозора
Лейкоцити - 8-10 в полі зору
Еритроцити - незмінені 0-1 в полі зору
Епітелій - плоский 0-1 в полі зору
Білок
- сліди
Цукор
- не виявлено
Гіалінові циліндри - поодинокі в полі зору
Слиз - незначна кількість
Бактерії - незначна кількість
ЕКГ
08.02.2005. Ритм синусовий, неправильний, ЧСС - 50
уд/хв. Вольтаж збережений, електрична вісь серця нормальна. Відмічається збільшення
амлітуди зубців R у V5, V6 (лівих грудних відведеннях), збільшення амлітуди
зубця
S
у
V1, V2 (правих грудних відведеннях). При цьому
сума зубців R у V5 i
V6 більша 25 мм. Зміщення
сегменту RS-T в відведеннях V5,6, I, aVL нижче ізолінії
і формування негативного зубця Т у відведеннях І, aVL, V5,6, що вказує на субепікардіальну
чи інтрамуральну ішемію передньої стінки лівого шлуночка)
Заключення : синусова брадикардія, шлуночкова екстрасистолія, гіпертрофія лівого шлуночкак
Реакція Вассермана 08.02.2005
Негативна.
Аналіз калу на яйця глистів. 08.02.2005 Яєць глистів в калі не виявлено.
ДИФЕРЕНЦІНИЙ ДІАГНОЗ Враховуючи наявність у хворого кардіалгічного синдрому виникає необхідність довести його кардіально-ішемічну природу шляхом виключення позасерцевих нозологій як міжреберна невралгія, посткастраційний синдром, нейроциркуляторна дистонія; а також виключити грізну форму ІХС - інфаркт міокарда. Міжреберна невралгія може симулювати стенокардитичні болі при остеохондрозі грудного відділу хребта. Проте для міжреберної невралгії характерний зв'язок болів з рухами тулуба, зміною положення тіла, але аж ніяк не з загальним фізичним і психоемоційним навантаженням, не залежить від пори дня, болі носять оперізуючифй характер, чого немає у даної хворої. Остаточно виключити остеохондроз можна за допомогою рентгенографії хребта. Дані ЕКГ у даної хворого
додатково свідчать на користь ІХС. Нейроциркуляторна дистонія за кардіальним типом часто сприймається недосвідченими лікарями як ІХС. Відрізнити НЦД від ішемічного болю дозволяє правильно зібраний анамнез: НЦД у людей молодого віку, істеричного складу психіки, спостерігається велика кількість скарг при відсутності об'єктивних даних. У даного
хворого біль локалізований, виникає після фізичного навантаження, є об'єктивні ЕКГ-дані ішемії міокарду, що дозволяє нам виключити НЦД. Інфаркт міокарду ставиться при болях тривалістю більше 20-30 хвилин. що не знімаються прийомом ніропрепаратів, вираженими вегетативними ознаками, сильним болем з характерною ЕКГ картиною. Тоді як у нашої хворої болі середньої інтенсивності, до 10 хв., є ефект нітрогліцерину. На ЕКГ
є ознаки ішемії без пошкодження. Це дозволяє нам виключити інфаркт міокарду.
КЛІНІЧНИЙ
ДІАГНОЗ.
На основі
скарг хворого на приступоподібні, стискаючі, загрудинні болі середньої інтенсивності, тривалістю 10 хв, що виникають, як правило, після фізичного чи психо-емоційного навантаження та іррадіюють в ліву руку з явищами парестезії і затерпання, зникають через 2 хв після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину, які супроводжуються приступоподібною задишкою змішаного характеру, яка відсутня в стані спокою, шумом у вухах; періодичне серцебиття,
загальну слабість; швидку втомлюваність, зниження працездатності,
анамнестичних даних - хворіє протягом 3-х років, після перенесеної сильної психо-емоційної травми, не прогресуючий перебіг захворювання з періодами загострення, історії життя робота супроводжується постійними стресами, обтяженого спадкового анамнезу (по материнській лінії),
даних об'єктивного обстеження - розширення лівої межі відносної і абсолютної серцевої тупостей та поперечника серця, аритмічної діяльності серця за рахунок екстрасистол 13-14 за хв.
дані лабораторних і інструментальних методів обстеження: ЕКГ: синусова брадикардія, шлуночкова екстраситолія, гіпертрофія лівого шлуночка можна виділити наступні синдроми:
больовий (приступоподібні болі,які іррадіюють в ліву руку),
кардіомегалічний (розширення лівої абсолютної і відносної меж серцевої тупості),
аритмічний (аритмічної діяльності серця за рахунок екстрасистол 13-14 за хв.) недостатності кровообігу (задишка при фізичному навантаженні),
вегетосудинний (загальна слабість, зниження працездатності, швидка втомлюваність),
а також виключення міжреберної невралгії, посткастраційного синдрому, нейроциркуляторної дистонії, інфаркту міокарда виставити попередній діагноз:
Патогенез.
В основі захворювання лежить гостра недостатність коронарного кровообігу. При стенокардії морфологічні зміни в коронарних артеріях не обов'язкові, проте вони зауважуються у 80 % випадківю Тому основне значення належить порушенню інерваційних механізмів, що регулюють кровообіг. Патогенез нападу пов'язаний з гострою ішемією міокарду, яка виникає внаслідок підвищеного виділення катехоламінів часто після психо-емоційних збуджень, нервових стресів, що спричиняє підвищену метаболічну потребу міокарду. Ішемія міокарду викликає порушення окисно-відновних процесів у серцевому м'язі та надлишкове накопичення в ньому продуктів обміну (молочна кислота, ПВК, вугільна кислота). Крім того тривалий спазм судин, порушення кровопостачання міокарда глюкозою, що є джерелом енергію. Накопичення в міокарді продуктів обміну спричиняє подразнення чутливих рецепторів міокарда та судинної системи серця. Далі імпульси проходять через лівий серединний
і нижній серцеві нерви до симпатичних вузлів, а потім у спинний мозок. Згодом досягають
підкоркових центрів, викликаючи больові відчуття - больовий [кардіалгічний] синдром.
Аритмічний синдром пояснюється ішемією міокарда і провідної систоми серця. Кардіомегалічний синдром пояснюється як компенсаторна реакція на гіпоксичний стан міокарду і проявляється у гіпертрофії міофібрил, направлена на відновлення достатнього рівня мікроциркуляції та кровообігу, що забезпечується компенсаторною роботою серця. Вегетосудинні зміни можуть трактуватися як зміна центрів нервової системи внаслідок їх гіпоксії (через порушення кровопостачання) чи морфологічної перебудови внаслідок впливу психо-емоційних стресів на центральну нервову систему.
Співставивши симптоми і синдроми виявлені у хворого з описанням клініки типового перебігу захворювання у монографічній літературі можна виставити
діагоноз:
ІХС: Прогресуюча стенокардія напруження, постінфарктний кардіосклероз.
ПРИНЦИПИ
ТЕРАПІЇ
І
ПРОФІЛАКТИКИ.
1.Режим ліжковий. .
2.Дієта 10 за Певзнером. Дієта спрямована на розвантаження серцево-судинної системи, зменшення набряків на нижніх кінцівках, зниження концентрації холестерину в сироватці крові. ПЕредбачається обмежене вживання води, кухонної солі, збуджуючих речовин (алкоголь, кофеїн), жирів тваринного походження, легкозасвоюваних вуглеводів. Співвідношення білки : жири : вуглеводи = 1:1:4. Для зниження рівня холестерину співвідношення насичених моно- і поліненасичених жирних кислот = 1:1:1. Співвідношення тваринних і рослинних білків - 1:1:4. Основні принципи побудови дієти у хворих з ІХС:
1.Відповідність енргетичної цінності дієти енергетичним потребам організму. У зв'язку зі зниженою фізичною активністю харчовий раціон необхідно зменшити на 30-40%.
2. Контроль за кількісним і якісним вмістом жирів у раціоні.
3.Відповідність загальної кількості вуглеводів потребам організму.
4. Забезпечення потреби в есенціальних амінокислотах, збагачення раціону вітамінами, мікроелементами та продуктами, що містять калій (родзинки, курага, горіхи).
5.Правильна технологічна обробка продуктів (видалення екстрактивних речовин, виключення жарених, консервованих страв.ю гострих спецій, солі). 6.Дробний режим харчування, який включає 4-6 разове харчування, вечеря не пізніше ніж за 2 год. до сну, перед сном - стакан молока, кефіру, соку. Рекомендовано розвантажувальіа дні 1-2 рази в тиждень (молочний, сирний, овочевий, фруктовий, м'ясний). 7. Розвантажувально-дієтична терапія (!)
Зраціону необхідно виключити жирні страви, бульйони, смажене м"ясо,тістечка, торти, печінку, нирки, овочі, сало, гострі страви, прянощі, консерви, какао, шоколад, каву; обмежити кухонну сіль, рідину до 1 л на добу; рекомендовано вживати круп'яні, овочеві,молочні супи, парові котлети, тефтелі, варену телятину, курятину, вівсяну, гречану каші, овочеві салати, фрукти, соки.
Медикаментозне лікування. Основні напрямки терапії:
- боротьба з чинниками ризику ІХС;
- поетапне медикаментозне лікування;
Основні напрямки медикаментозного лікування стенокардії:
- покращення (підсилення) коронарного кровообігу (антиангінальні - нітрогліцерин, ізосорбіда динітрат;- зниження потреби міокарда в кисні;
- покращення реологічних властивостей крові (діпірідамол, аспірин);
- покращення метаболізму в серцевому м"язі (кокарбоксилаза, АТФ).
Схема медикаментозного лікування стенокардії напруги.
1.Лікування антиангінальними засобами.
2.Лікування антиагрегантами.
3.Корекція ліпідного складу плазми крові.
4.Психо-фармакологічна терапія.
5.Екстракорпоральна терапія та терапія імуномодуляторами.
1.Антиангінальні засоби призводять до нормалізації кровообігу в міокарді та його потреб, знімають напади стенокардії. Застосування цих засобів є основним у лікування
нестабільноїстенокардії, оскільки їх дія спрямована на ліквідацію основного патогенетичного механізму ІХС - невідповідність між потребою і постачанням міокарду киснем.
-нітрати та сідноніміни - нітрогліцерин, ізосорбід;
Нітрати всередині гладком'язових клітин коронарних артерій взаємодіють з SH-групами нітратних рецепторів, утворюючи NO, що є по фізіологічній дії релаксуючим фактором, мають дилятуючий вплив на периферичні судини, особливо вени (знижують перед- і післянавантаження на серце),перерозподіляють внутрішньокардіальний кровотік на користь ішемізованих ділянок завдяки розширенню колатералей в коронарній системі, знижують агрегацію тромбоцитів, покращують мікроциркуляцію.
2.Антиагреганти. У зв'язку з підвищенням функціональної активності тромбоцитів утворюються множинні тромбоцитарні агрегації, що призводить до порушення кровопостачання міокарду киснем (діпірідамол, саліцилати. ібупроцен).
3.Корекція ліпідного складу плазми. Забезпечує благоприємний вплив на стан коронарного кровотоку. Це попереджує або знижує прогресування атеросклеротичного ураження коронарних судин. Корекція ліпідного складу плазми проводиться за допомогою гіполіпідемічних препаратів (холестерамін).
4.Психо-фармакологічна терапія. Нормалізація ффункціонального стану цнс може виявляти позитивний вплив на перебіг ІХС, знижувати частоту нападів стенокардії:
- заспокійливі (настойка валеріани, заспокійливий збір, волокардін)
- транквілізатори (сибазон, небікар)
- нейролептикки (феназепам).
5.Екстракорпоральна терапія та терапія імуномодуляторами. Імунні фактори приймають участь у розвитку атеросклеротичного ураження коронарних судин (Т-активін).
6. Фізіотерапевтичне лікування, ЛФК.
Електротерапія:
- електросон - дія імпульсним струмом малої частоти і сили - нормалізує іункцію ретикулярної формації і гіпоталамуса;
- низькочастотне перемінне магнітне поле знижує підвищену агрегацію тромбоцитів, нормалізує мікроциркуляцію;
- синусоїдальні модулярні струми (ампліпульс терапія) - знижує адренергічний вплив на серцево-судинну систему, знеболюючий ефект.
- електрофорез ThІ - ThV з ганглероном, нікотиновою кислотою - дія на центральну і вегетативну нервову системи - покращує роботу серця. 7. Санаторно-курортне лікування.
Показані питтєві мінеральні води малої мінералізації, при цьому перевага надається гідрокарбонатним, сульфатним водам з підвищеним вмістом іонів Mg, K, I , Br , по 75-150 мл 3 рази в день протягом 3-6 тижнів, 2-3 рази в рік. Показані приморські курорти і курорти лісостепової зони. Рекомендовані курорти Південного берегу Криму, Західного берегу Криму (Евпаторія, Саки), Немирів, Хмельник
(Вінницька обл.), Сойми (Закарпатська обл.), але оскільки у хворих стенокардією напруги далека дорога мрже спровокувати напад, то таким хворим рекомендовано санаторно-курортне лікування в місцевих санаторіях - Медобори (с. Конопківка).
8.Профілактика.
Первинна профілактика передбачає боротьбу з факторами ризику: гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, гіподинамія, паління, надлишок маси тіла, цукровий діабет, алколь.
Вторинна профілактика направлена на проведення антиатеросклеротичної терапії та попередження розвитку больового синдрому.
ЛІКУВАННЯ ДАНОГО ХВОРОГО 1.Режим палатний. 2.Дієта 10 за Певзнером. 3.ЛФК. 4. Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 20 D.S. По 1 таблетці під язик при болях. Rp.:Tab. Acidi acetylsalicyllici 0,25
D.t.d.N. 10 По 1 таблетці 1 раз в день.
Rp.:Tab. Nitrosorbidi 0.005
D.t.d.N. 20 По 1 таблетці 2 раз в день.
Rp.: Sol. Corglyconi 0,06% 1 ml D.t.d.N. 10 in ampull. S. По 0,5-1 мл в/в в 20 мл 20% розчину глюкози. Вводити повільно! Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 10
D.S. По 1 таблетці зранку 1 раз/тиждень. Rp.: Tab. Asparcam 30
D.S. По 1 таблетці 2 рази в день.
Rp.:Tab. Riboxini 0,2
D.t.d.N. 10 S.По 1 таблетці 2 раз в день.
Rp.: T-rae Valerianae 30 ml
D. S. По 30 крпаель 2 рази в день.
Rp.:Sol.Isoketi
0.1% 10ml D.t.d. in ampullis
ЩОДЕННИКИ
08.02.2005 Хворого турбує періодичний стискаючий загрудинний біль, який іррадіює в ліву
руку, супроводжується задишкою, шумом у вухах.
О'єктивно: стан хворого задовільний, сон спокійний, апетит звичайний, температура тіла 36,7 С. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Пульс 85/хв. Синхронний, аритмічний, задовільного наповнення і напруження, задовільної висоти і форми. АТ 140/85 мм рт ст. Діяльність серця аритмічна, тони звучні. Над легенями віслуховується везикулярне дихання. Живіт м'який, не болючий. Дефекація 1 раз на добу, стілець звичайного кольору, оформлений. Сечопуск 4-5 ра на добу, вільний, сеча солом'яного кольору. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.
Рекомендовано: 1.Режим палатний. 2.Дієта 10 за Певзнером. 3.ЛФК. 4. Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 20 D.S. По 1 таблетці під язик при болях. Rp.:Tab. Acidi acetylsalicyllici 0,25
D.t.d.N. 10 S. По 1 таблетці 1 раз в день.
Rp.:Tab. Nitrosorbidi 0.005
D.t.d.N. 20 По 1 таблетці 2 раз в день.
Rp.: Sol. Corglyconi 0,06% 1 ml D.t.d.N. 10 in ampull. S. По 0,5-1 мл в/в в 20 мл 20% розчину глюкози. Вводити повільно!
Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 10
D.S. По 1 таблетці зранку 1 раз/тиждень. Rp.: Tab. Asparcam 30
D.S. По 1 таблетці 2 рази в день.
Rp.:Tab. Riboxini 0,2
D.t.d.N. 10 S.По 1 таблетці 2 раз в день.
Rp.: T-rae Valerianae 30 ml
D. S. По 30 крпаель 2 рази в день.
10.02.2005 Періодичний стискаючий загрудинний біль, який іррадіює в ліву руку хвору турбує менше.
О'єктивно: стан хворої покращився, сон спокійний, апетит звичайний, температура тіла 36,7 С. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Пульс 80/хв. Синхронний, аритмічний, задовільного наповнення і напруження, задовільної висоти і форми. АТ 140/80 мм рт ст. Діяльність серця аритмічна, тони звучні. Над легенями віслуховується везикулярне дихання. Живіт м'який, не болючий. Дефекація 1 раз на добу, стілець звичайного кольору, оформлений. Сечопуск 4-5 ра на добу, вільний, сеча солом'яного кольору. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Рекомендовано: Лікування згідно листка призначень 12.02.2005 Періодичний стискаючий загрудинний біль, який іррадіює в ліву руку хвору не турбує.
О'єктивно: стан хворої покращився, сон спокійний, апетит звичайний, температура тіла 36,7 С. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Пульс 80/хв. Синхронний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, задовільної висоти і форми. АТ 140/80 мм рт ст. Діяльність серця ритмічна, тони звучні. Над легенями віслуховується везикулярне дихання. Живіт м"який, не болючий. Дефекація 1 раз на добу, стілець звичайного кольору, оформлений. Сечопуск 4-5 ра на добу, вільний, сеча солом'яного кольору. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Рекомендовано: Лікування згідно листка призначень Куратор Пендела І.В.
ЕПІКРИЗ.
Хворий Анісков Михайло Данилович 1928 р.н. поступив у кардіологічне відділення військового госпіталя - 07.02.2005. по направленню поліклініки з діагнозом ІХС: Прогресуюча стенокардія напруження. Діагноз встановлено на основі скарг хворого на приступоподібний, стискаючий, загрудинний біль середньої інтенсивності, тривалістю близько 10 хв, який виникає, як правило, після фізичного навантаження (підйом на 2 поверх чи хотьбі по рівній місцевості на віддаль більше 500 м) або психо-емоційного перенапруження, іррадіює в ліву руку з явищами парестезії чи затерпання і зникає через 1-2 хв після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину, супроводжується приступоподібною задишкою змішаного характеру, яка відсутня в стані спокою, набряками на нижніх кінцівках, які наростають в другій половині дня і відсутні
вранці та шумом у вухах; загальну слабість, швидку втомлюваність, зниження працездатності; даних історії захворювання: хворіє портягом 3 років, після перенесеної сильної психо-емоційної травми, не прогресуючий перебіг захворювання з періодами загострення, історії життя робота супроводжується постійними стресами, обтяженого спадкового анамнезу (по материнській лінії); даних об'єктивного обстеження: розширення лівої межі абсолютної і відносної серцевої тупостей, поперечника серця, приглушеності серцевих тонів; даних лабораторних та інструментальних методів обстеження: Заключення по ЕКГ: Шлуночкова екстрасистолія. Захворювання не прогресує. Заключний діагноз: ІХС: Стенокардія напруги, ІІ функціональний клас. Атеросклероз вінцевих артерій, постінфарктний кардіосклероз. Проведено лікування Tab. Nitroglicerini 0,0005; Tab. Nitrosorbidi 0,005; Sol. Corgliconi 0,06% 1 ml; Тab. Furosemidi 0,04; Tab. Acidi acetylsalicyllici 0,25, яке покращило стан хворого.
Рекомендовано: уникати психоемоційних стресів, фізичних навантажень, дієтотерапія: дробне харчування 4-6 раз на добу, виключити жирні страви, бульйони, смажене м'ясо,тістечка, торти, печінку, нирки, овочі, сало, гострі страви, прянощі, консерви, какао, шоколад, каву; Обмежити кухонну сіль, рідину до 1 л на добу; рекомендовано вживати круп'яні, овочеві,молочні супи, парові котлети, тефтелі, варену телятину, курятину, вівсяну, гречану каші, овочеві салати, фрукти, соки, проводити розвантажувальні дні (молочні, сирні, м'ясні), ЛФК під контролем спеціалістів. Профілактичні обстеження 2-3 рази в рік.
Прогноз: для життя відносно благоприємний,
для видужання, працездатності неблагоприємний.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ. 1. Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. Київ- 1998. 2. Гассилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия. М.:Медицина,1981. 3. Середюк Н.Н., Герелюк И.П., Вакалюк И.П. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Киев "Здоровья", 1991.
4. Машковський М.Д. Лекарственные средства. Харьков "Торсинг", 1998. 5. Амосов Е.Н. Клиническая кардиология. Київ "Здоров"я", "Книга-плюс",1998. 6. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. М.:Медицина,1989