Ім'я файлу: Сава_Марія_Христина_34_група_дерматологія.docx
Розширення: docx
Розмір: 53кб.
Дата: 24.11.2020
Пов'язані файли:
Історія хвороби студенти.doc

МОЗ України
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Кафедра дерматології, венерології


Викладач доцент Бабак І. Д.


ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Студентка 34 групи IV курсу медичного факультету № 2

Сава Марія-Христина

2020-2021 навчальний рік
Львів

1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА


1. П.І.П Стельмах Юрій Олексійович

2. Вік (дата народження) 7.08.1986 (34 роки)

3. Стать чоловіча

4.Сімейний стан одружений

5.Освіта Вища

6.Професія Програміст

7.Місце праці Компанія «Vitex»

8.Домашня адреса м. Львів вул. Миколайчука 16/4

9. Час поступлення 17.11.2020

10.Діагноз при поступленні Контактний алергічний дерматит

2. АНАМНЕЗ (РОЗПИТУВАННЯ)
Скарги на свербіж і висипання на шкірі в області обличчя, кистей , передпліччя , стоп і гомілок, сльозотечу.
Анамнез захворювання (в даному розділі слід вказати а) скільки часу вважає себе хворим, б)як почалася хвороба (гостро чи поступово), в) які були перші прояви даної хвороби, в)в зв'язку з чим, на думку хворого, почалося дане захворювання, г) динаміка основних симптомів хвороби за днями, місяцями, роками) Вважає себе хворим близько 2 років, коли на шкірі з’явилися перші висипання, свербіж, сльозотеча. Симптоми з’являлися щоразу, коли хворий приїжджав додому після роботи. Був госпіталізований з діагнозом алергічний дерматит, протягом десяти днів перебування в дерматологічному відділенні всі симптоми зникли. Після виписки з госпіталю через деякий час ці симптоми повторилися. Хворий помітив , що особливо погіршується його стан при вибиванні килима, пов’язує захворювання із пилом. Конкретних заходів щодо виявлення алергену не проводилося. В останні роки хворий отримував кларитин, фенкарол, преднізолонову мазь, що знімало дані симптоми. Останнім часом симптоми стали виникати частіше , що підштовхнуло хворого звернутися до лікаря.

Анамнез життя

Хворий в дитинстві жив у задовільних умовах, отримував повноцінне достатнє харчування.

Сімейний анамнез: проживає у трикімнатній квартирі , умови проживання хороші.

Алергологічний анамнез: харчову, побутову, лікарську алергії заперечує. У батьків подібних алергічних реакцій зі слів пацієнта не відзначалося.

Зв'язок виникнення своєї патології з професійною діяльністю заперечує

Шкідливі звички заперечує.

Перенесені раніше захворювання: рідкісні ГРВІ у дитинстві.

Гемо – і плазмотрансфузій: не було, вакцини: БЦЖ, АКДП, кір, поліомієліт

Шкірні та венеричні хвороби у інших членів сім’ї заперечує.







3. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН




Загальний огляд:

Загальний стан задовільний

Свідомість ясна

Положення активне

Будова тіла пропорційна

Конституція нормостенічна

Постава пряма

Ходьба вільна

Ріст 176 см

Шкіра: волога, рожева , за винятком уражених ділянок еластичність збережена

Температура тепла висипка ділянки гіперемії , з везикульозним висипом, гіперпігментовані плями в області обличчя, кистей , передпліччя , стоп і гомілок.

Нігті не змінені

Волосся на голові м’яке, густе

Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно

М'язи розвинені добре

Тонус збережений

Набряки відсутні

Забарвлення видимих слизових і кон'юнктиви нормальна, без видимих змін.

Кістково-суглобова система без помітних змін

Лімфатична система пальпуються піднижньощелепні лімфатичні вузли величиною 0,5 см, м'якої консистенції, рухливі (не спаяні з підлеглими тканинами), безболісні. Потиличні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.

Температура тіла 36.6о С
Детальний огляд

Система органів дихання:
Дихання носом вільне ЧДР 18/хв , виділення відсутнє

Характер нормальної глибини

Вираженість надключичних та підключичних ямок помірно виражені

Форма грудної клітки нормостенічна

Участь в акті дихання однакова участь обох половин

Хребет фізіологічні вигини розвинені добре

Тип дихання черевний

Задишка відсутня

Частота дихальних рухів 18/хв

Пальпація не болюча, еластична

Голосове тремтіння середньої інтенсивності, симетричне

Характер голосу не змінений кашель відсутній

Перкусія ясний легеневий звук над всією поверхнею легень

Верхні межі легень. Висота стояння верхівок спереду: справа на 3 см вище ключиць,

зліва на 3 см вище ключиць Ззаду: справа на рівні VII шийного хребця , зліва на рівні VII шийного хребця

Межі нижніх країв легень:


Топографічні лінії

Справа

Зліва

Пригрудинна

V – міжребер’я

Не визначається










Серединно-ключична

VI-ребро

Не визначається










Передня пахвова

VII-ребро

VII-ребро










Середня пахвова

VIII-ребро

VIII-ребро










Задня пахвова

IX-ребро

IX-ребро










Лопаткова

X-ребро

X-ребро










Прихребтова

остистий паросток XI грудного хребця

остистий паросток XI грудного хребця

Ескурсія (рухомість) нижнього краю легені по лопатковій лінії

6см

6см

Аускультація:

Дихання над симетричними ділянками легень вислуховується везикулярне дихання.

Бронхофонія виражена помірно над симетричними ділянками легень 

Шум тертя плеври відсутній

Серцево-судинна система
Серцевий поштовх відсутній серцевий горб відсутній

Верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-

ключичної лінії середньої сили

Систолічне або діастолічне тремтіння відсутні

Частота пульсу 75 за 1 хв., пульс ритмічний

Артеріальний тиск (систолічний) 120 мм рт. ст.

(діастолічний) 70 мм рт. ст.

Межі відносної тупості:

Верхня III ребро ліва V міжребер'я на 1,5 см досередини від лівої серединноключичної лінії права На 1,5 см назовні від правого краю груднини – IV міжребер’я

Межі абсолютної серцевої тупості:

Верхня на рівні 4 ребра ліва на 1,5 см досередини від межі відносної серцевої тупості

права по лівому краю грудини

Ширина судинного пучка 6 см

Аускультація:

Тони серця ясні

Шуми не вислуховуються

Система органів травлення
Апетит збережений

Язик чистий, вологий

Слизова оболонка ротової порожнини волога, блискуча

Зуби не змінені

Зів чистий

Мигдалики не збільшені

Задня стінка глотки гладка, рожева

Живіт: форма звичайна, не збільшений

Пальпація:

Поверхнева живіт м'який, не болючий

Симптоми подразнення очеревини негативні

Симптоми флюктуації негативні

Симптоми наявності рідини негативні

Глибока пальпація:

сигмоподібна кишка пальпується у вигляді щільного еластичного циліндра завтовшки 2 см, безболісна, поверхня гладенька, зміщується в боки на 2-3 см.

сліпа кишка у вигляді гладенького, безболісного, помірно рухомого циліндра завтовшки 4 см з невеликим грушоподібним розширенням донизу, у якому відчувається бурчання.

кінцева частина клубової кишки неболючий, гладкий, помірно рухомий циліндр завтовшки 1 см, під час натискання відчувається бурчання.

поперечно-ободова кишка рухома, має вигляд дещо зігнутого донизу поперечного циліндра ,діаметром 5 см, не болюча

велика кривизна шлунка відчуття еластичного, неболючого валика на хребті та з обох боків від нього на 2-3 см.

Воротар пальпується як короткий циліндр, що змінює свою консистенцію і форму.

Аускультація : перестальтичні шуми не голосні

Печінка:

Межі за Курловим:

Відстань між першою та другою точками 9 см, між третьою та

Четвертою 8 см , між третьою і п'ятою 7 см

Пальпація поверхня гладенька щільність еластична ,не болюча

Точка жовчного міхура не болюча

Жовчний міхур не пальпується

Підшлункова залоза не пальпується

Селезінка не пальпується

Стілець регулярний, оформлений, 1 раз на день.


Сечовидільна система
Сечовипускання вільне, безболісне

Нирки не пальпуються

Симптом Пастернацького негативний

Ендокринна система

Щитоподібна залоза температура шкіри над щитоподібною залозою не відрізняється від температури шкіри інших ділянок тіла, не пальпується, пульсація над залозою, тремтіння не визначаються, болючості немає.

Очні симптоми негативні

Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають віку


Нервово-психічна сфера

Зіниці розширені, симетричні, реакція на світло позитивна . Дермографізм білий, стійкий. Болючості при натисканні за ходом периферійних нервів немає. Сухожилкові рефлекси симетричні. Мова зрозуміла

4.МІСЦЕВИЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS)
Ураження шкіри містить розповсюджений характер. Локалізується на шкірі обличчя , передпліччя , кистей , гомілок , стоп.

Містить первинні морфологічні елементи:

  • Плями судинні гіперемічні розмірами від 2 до 10 см в діаметрі, часто зливаються один з одним;

  • Везикули з серозним вмістом розміром від 1 до 3 мм. Форма куляста, обриси округлі.

Вторинними елементами шкірної висипки є змішані серозно-кров'янисті кірки і лінійні екскоріаціі.

Висипання не різко відмежовані від навколишньої тканини, колір - яскраво червоний, поверхня гладка, консистенція м'яка. Висипання розташовуються нерівномірно, можуть зливатися.

Придатки шкіри: волосся чисті без змін, не вириваються при легкому потягуванні, нігтьові пластинки чисті, міцні, гладкі, рожеві, блискучі.

У місцях висипань відзначається свербіж переважно у нічний час.

5.ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ


На підставі скарг хворого ( свербіж і висипання на шкірі в області обличчя, кистей , передпліччя , стоп і гомілок, сльозотеча), анамнезу хвороби ( вважає себе хворим близько 2 років, коли на шкірі з’явилися перші висипання, свербіж, сльозотеча. Симптоми з’являються при вибиванні килима. Був госпіталізований з діагнозом алергічний дерматит, протягом десяти днів перебування в дерматологічному відділенні всі симптоми зникли. Отримував кларитин, фенкарол, преднізолонову мазь, що знімало дані симптоми . Пов’язує із хатнім пилом.), анамнезу життя, фізикального дослідження ( ділянки гіперемії , з везикульозним висипом, гіперпігментовані плями в області обличчя, кистей , передпліччя , стоп і гомілок. Висипання не різко відмежовані від навколишньої тканини, колір - яскраво червоний, поверхня гладка, консистенція м'яка. Висипання розташовуються нерівномірно, можуть зливатися. ) можна поставити попередній діагноз : алергічний контактний дерматит.

6.Дані лабораторних та спеціальних дерматологічних методів дослідження.
Загальний аналіз крові:

Гемоглобін – 140 г/л (130-160 г/л )

Еритроцити – 4,5 х 1012 /л( 4–5 х 1012 /л )

Кольоровий показник – 0,9 ( 0,85-1,15 )

ШОЕ – 20 мм/год ( 1-10 мм/год )

Ретикулоцити – 0,9 % ( 0,2-1,0 % )

Тромбоцити – 181 х 109 /л ( 180-320 х 109 /л )

Лейкоцити – 8 х 109 /л ( 0,4-9,0 х 109 /л )

Паличкоядерні нейтрофіли – 2 % ( 1,0-6,0 % )

Сегментоядерні нейтрофіли – 40 % ( 47,0-72,0 % )

Еозинофіли – 11 % ( 0,5-5,0 % )

Базофіли – 0 % ( 0-1,10 % )

Лімфоцити – 44 % (19,0-37,0 % )

Моноцити – 3 % ( 3-11 % )
Загальний аналіз сечі:

Колір – світло-жовтий

Прозорість – прозора

Реакція - слабокисла

Питома вага - 1,018

Білок – не знайдено

Глюкоза - не знайдено

Лейкоцити - одиничні

Еритроцити – 0.18 в п/зору

Епітелій плоский - 1 в п/зору

Циліндри гіалінові - немає в п/зору

Циліндри зернисті - немає в п/зору

Біохімічні аналізи:

Загальний білок – 65 г/л ( 64-84 г/л )

Білірубін – 7,1 мкмоль/л ( 5-20 мкмоль/л )

Креатинін – 84 мкмоль/л ( 62-115 мкмоль/л )

Сечовина – 8,1 мкмоль/л ( 2,5-8,3 мкмоль/л )

Холестерин – 4 ммоль/л ( 3,6-6,7 ммоль/л )

Тригліцериди – 0,8 ммоль/л ( 0,5-1,81 ммоль/л )

АЛТ - 12 ме/л ( 10-42 ме/л )

АСТ – 11,9 ме/л (10-37 ме/л )

СРБ – - ( - )

Натрій – 148 ммоль/л ( 130-155 ммоль/л )

Калій – 4 ммоль/л ( 3,35-5,35 ммоль/л )

Цукор крові:

Глюкоза – 5,0 ммоль/л ( 3,3-5,5 ммоль/л )

Аналіз калу на яйця глист:

Яйця гельмінтів не виявлені

Аналіз крові на реакцію Васермана:

Негативна

Група крові, резус приналежність:

II Rh+

Проба з алергеном:

Позитивна

7.Диференційний діагноз

Алергічний контактний дерматит необхідно диференціювати з:

  • Екзема. Характеризується висипанням на еритематозному, злегка набряковому тлі мікровезикул (первинний елемент шкірної висипки). Швидко розкриваючись, бульбашки перетворюються на точкові ерозії, виділяють краплями серозний ексудат . По міру стихання процесу кількість бульбашок зменшується і на поверхні ураженої ділянки виявляється лущення. Частина пухирців, не відкриваючись, підсихає з утворенням кірочок. Спостерігається еволюційний помилковий поліморфізм елементів шкірної висипки, виділяють стадії: мокнучу, сквамозну і кіркову.

  • Сифіліс, вторинний період: папульозний міліарний сифілід. Характеризується, на відміну від алергічного дерматиту, наявністю вузликів, покритих невеликою кількістю дрібних лусочок, висип розташований на симетричних ділянках тіла. Немає зв'язку з впливом алергену.

  • Простий дерматит, везикульозна форма. Виникає при ураженні шкіри сильнодіючою хімічною речовиною виключно в області ураження. Суб'єктивно цей дерматит супроводжується відчуттям паління, болючості, рідко - сверблячкою.

  • Акантолітична пузирчатка. Характерний тяжкий стан пацієнта, бульозні висипання різних розмірів, що зливаються, позитивний симптом Нікольського, виявлення акантолітичних клітин.

  • Короста. Характерний свербіж переважно у вечірній та нічний час доби, симетрична локалізація висипки в типових для корости ділянках, попарне розташування елементів висипки, наявність коростяних ходів та патогномічних симптомів ( Сезарі, Арді-Горчаковаа, Міхаеліса), наявність подібної висипки у членів родини.

8.Остаточний діагноз

Алергічний контактний дерматит, спричинений пилом в області шкіри обличчя, передпліччя, кисті , гомілок , стоп; гострий перебіг. Характеризується висипанням. Містить первинні морфологічні елементи:

  • Плями судинні гіперемічні розмірами від 2 до 10 см в діаметрі, часто зливаються один з одним;

  • Везикули з серозним вмістом розміром від 1 до 3 мм. Форма куляста, обриси округлі.

Вторинними елементами шкірної висипки є змішані серозно-кров'янисті кірки і лінійні екскоріаціі.

Висипання не різко відмежовані від навколишньої тканини, колір - яскраво червоний, поверхня гладка, консистенція м'яка. Висипання розташовуються нерівномірно, можуть зливатися.

Свербіж виникає переважно у нічний час. Спостерігається сльозотеча.

Розвитку алергії сприяло наявність моновалентної сенсибілізації, підвищена чутливість організму до алергену ( в даному випадку домашній пил).

Про алергію свідчить наявність характерного висипу, свербіж, сльозотеча. А також проведені лабораторні дослідження ( в крові відзначається еозинофілія, нейтропенія, лімфоцитоз, ШОЕ помірно прискорена.) , позитивна проба з алергеном.

9.Етіологія і патогенез

Виникає у осіб з підвищеною чутливістю до певної речовини – алергену. У розвитку має значення наявність моновалентної сенсибілізації, часто за типом гіперчутливості сповільненого типу. Етіологічну роль відіграють факультативні (умовні) сенсибілізуючі речовини (гаптени) – синтетичні тканини та миючі засоби, полімери, фарби, лаки, новокаїн та ін. В даному випадку домашній пил. У результаті на місці дії подразника та на віддалених ділянках виникають еритема, папули, пухирці, ерозії, мокнуття, кірки, лусочки. Суб’єктивно виражені свербіж та печіння. Початково висипи локалізуються на місці дії подразника, при подальшому впливі – у віддалених ділянках. Але зникають після усунення дії алергену. Відмічається позитивна шкірна проба з алергеном. При повторній дії алергену спостерігаються рецидиви.

В основі лежить алергічна реакція організму на повторну дію подразника, тобто сенсибілізація до певного антигену. Спочатку виникає моновалентна сенсибілізація, надалі з’являється полівалентність. Сенсибілізація зазвичай триває 12-48 год, але може коливатися від 8 до 120 год.

10.ПЛАН ЛІКУВАННЯ





  1. Режим: 3




  1. Дієта: Обмеження гострої їжі, надмірної кількості фруктів, соків, вуглеводів.




  1. Загальне лікування:

  • Фенкарол 0,05 г 3 рази на день - антигістамінна терапія

  • Глюконат кальцію 10% - 10 мл через день, в / м, № 5. - Десенсибілізуюча терапія.




  1. Зовнішнє лікування:

Rp.: Cremoris Prednisoloni 0,5% - 20,0

D.S.: Зовнішнє. Змащувати уражені місця 2 рази на день.
Rp.: Sol. "Menovasin" 40 ml
D.S.: Зовнішнє. Втирати в ділянках висипання 2-3 рази на день.


  1. Фізіотерапевтичне лікування: магнітотерапія місцево для поліпшення мікроциркуляції, зменшення свербежу, прискорення репаративних процесів. Курс в 10 процедур.

11.Прогноз захворювання
Прогноз для життя: сприятливий

Прогноз перебігу захворювання: сприятливий

Прогноз для працездатності: сприятливий

При усуненні контакту з алергенами - повне лікування захворювання
12.Епікриз

34-річний хворий, Стельмах Юрій Олексійович, який проживає у м. Львів вул. Миколайчука 16/4, програміст, з діагнозом контактний алергічний дерматит. Хворий скаржиться на свербіж і висипання на шкірі в області обличчя, кистей , передпліччя , стоп і гомілок, сльозотечу. Вважає себе хворим близько 2 років, коли на шкірі з’явилися перші висипання, свербіж, сльозотеча. Симптоми з’являлися щоразу, коли хворий приїжджав додому після роботи. Хворий помітив , що особливо погіршується його стан при вибиванні килима, пов’язує захворювання із пилом.

На підставі скарг хворого, анамнезу та об’єктивних проявів захворювання , підтверджених фізикальними методами дослідження було встановлено діагноз: контактний алергічний дерматит.

Алергологічний анамнез: харчову, побутову, лікарську алергії заперечує. У батьків подібних алергічних реакцій зі слів пацієнта не відзначалося. Зв'язок виникнення своєї патології з професійною діяльністю (капітан мінного тральщика) заперечує. Шкідливі звички заперечує.

При огляді було виявлено висипання.Ураження шкіри містить розповсюджений характер. Локалізується на шкірі обличчя , передпліччя , кистей , гомілок , стоп.

Містить первинні морфологічні елементи:

  • Плями судинні гіперемічні розмірами від 2 до 10 см в діаметрі, часто зливаються один з одним;

  • Везикули з серозним вмістом розміром від 1 до 3 мм. Форма куляста, обриси округлі.

Вторинними елементами шкірної висипки є змішані серозно-кров'янисті кірки і лінійні екскоріаціі.

Висипання не різко відмежовані від навколишньої тканини, колір - яскраво червоний, поверхня гладка, консистенція м'яка. Висипання розташовуються нерівномірно, можуть зливатися.

Придатки шкіри: волосся чисті без змін, не вириваються при легкому потягуванні, нігтьові пластинки чисті, міцні, гладкі, рожеві, блискучі.

У місцях висипань відзначається свербіж переважно у нічний час.

За результатами досліджень було виявлено підвищення рівня ШОЕ, еозинофілію, нейтропенію, лімфоцитоз, позитивна проба з алергеном.
Проведено лікування:

Загальне лікування:

Фенкарол 0,05 г 3 рази на день - антигістамінна терапія

Глюконат кальцію 10% - 10 мл через день, в / м, № 5. - Десенсибілізуюча терапія.
Зовнішнє лікування:

Rp.: Cremoris Prednisoloni 0,5% - 20,0

D.S.: Зовнішнє. Змащувати уражені місця 2 рази на день.
Rp.: Sol. "Menovasin" 40 ml
D.S.: Зовнішнє. Втирати в ділянках висипання 2-3 рази на день.
Фізіотерапевтичне лікування: магнітотерапія місцево для поліпшення мікроциркуляції, зменшення свербежу, прискорення репаративних процесів. Курс в 10 процедур.
На момент закінчення курації стан пацієнта задовільний. На проведене лікування реагує добре, досягнута позитивна динаміка. Появи нових висипань не відзначається. Лікування продовжує.

13.Список літератури
1.Дерматологія, венерологія за загальною редакцією О.О. Сизон

2.Загальна та інфекційна дерматологія під редакцією В.Г. Панкратова.

3.Шкірні та венеричні хвороби під редакцією О.Л. Іванова

4.Неінфекційна дерматологія під редакцією В.Г. Панкратова.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас