Ім'я файлу: Історія хвороби. Атопічний дерматит.Кузнєцова 4гр.docx
Розширення: docx
Розмір: 34кб.
Дата: 12.05.2020
скачати
Пов'язані файли:
ОУБТЛП_практичне заняття 3.docx

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького

Кафедра дерматології, венерології

Завідувач кафедри:

професор О.О. Сизон

Викладач:

доц.Бабак І.Д

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Атопічний дерматит,загострення, локалізована ліхеноїдна доросла форма, , легкого ступеню тяжкості, з переважаннм харчової алергії

Куратор:

студент:

Кузнєцова Є.В

4 група 4 курс

Медичний факультет №1

Львів — 2020

І. Паспортні дані:

1.ПІБ: Антоненко Ярослав Михайлович

2.Вік: 24 роки

3.Стать: чоловіча

4.Сімейний стан: не одружений

5.Освіта: ЛНУ ім.Франка

6.Професія: програміст

7.Місце праці: ТОВ «Software»

8. Домашня адрема: м.Львів, вул. Симоненка 19

9.Діагноз при поступленні: Атопічний дерматит

ІІ. Скарги

Скаржиться на появу висипань на шкірі в області ліктьових згинів та шиї, сухість, відчуття стягнення, незначне лущення, свербіж в ділянці висипань.

ІІІ. Анамнез хвороби (Anamnesis morbi)

Вважає себе хворим протягом з березня 2017 року, коли було встановлено діагноз атопічний дерматит. Захворювання проявлялося появою висипу на шкірі ліктьових згинів, верхньої половини тулуба та шиї. Загострення проявлялося щоразу після вживання морепродуктів. Звернувся до дерматолога поліклінніки, було призначено лікування гормональними мазями .

В результаті лікування стан хворого змінився на краще. Однак в квітні 2020 внаслідок недотримання дієти , а саме вживання морепродуктів стан погіршився, знову з’явилися шкірний свербіж у ділянці ліктьових згинів і шиї, через тиждень приєдналися висипання з сухістю та лущенням. Звернувся до дерматолога та був госпіталізований у відділення.

ІV. Анамнез життя (Anamnesis vitae)

Народився і виховувався в сім'ї із сприятливими соціально-побутовими умовами. Харчування повноцінне та достатнє у всі періоди життя. У дитинстві переніс кір. У 2015 році лікувався у терапевта з приводу хронічного холециститу.

Шкідливі звички: куріння.

Трудова діяльність не пов'язана із впливом хімічних аерозолів, пилу, низьких температур. Загальний трудовий стаж - 6 років. Зазначає сезонність підвищеної захворюваності - весна, осінь.

Інфекційний мононуклеоз, гепатит, холеру, черевний тиф, інші інфекції шлунково-кишкового тракту заперечує. На обліку в туберкульозному, венеричному диспансерах не перебував. Паразитарні інвазії, хірургічні втручання, опіки, тяжі травми заперечує.

Наявність в сім'ї у всіх поколіннях підвищеної частоти злоякісних новоутворень, аутоімунних захворювань (СЧВ, РА,розсіяний склероз, ревматизм) немає. Спадкових захворювань, аномалій розвитку в сім'ї не було. Відзначено наявність у матері атопічного нейродерміту.

Алергологічний синдром представлений атопічного дерматиту, сенсибілізацією до харчових алергенів. Астматичного бронхіту, бронхіальної астми немає.

V. Об’єктивні дані

Теперішній стан хворого (Status pracesens communis)

Загальний огляд

Загальний стан хворого задовільний

Стан свідомості : ясний

Положення в ліжку: активне

Хода рівна

Конституція: нормостенічна

Характеристика стану шкірного покриву

Підшкірний жировий шар розвинений помірно. Шкіра рожева, помірно суха, нежирна, еластична,тургор збережений.

Стан придатків шкіри

Волосся темного кольору, змішаного типу, без сивини. Нігті гладкі, блискучі, доглянуті.

Дерматографізм білий. Чутливість не порушена.

Стан порожнини рота

Слизові оболонки ротової порожнини рожеві, чисті, блискучі. Зів звичайного кольору, без патологічного нальоту. Мигдалики не виступають за край піднебінних дужок, блідо-рожеві, лакунарні, без нальоту і висипних елементів.

Кількість здорових зубів – 32.

Лімфатична система

Лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, над- і підключичні, пахвові, пахвинні, підколінні) не збільшені, не спаяні з навколишніми тканинами і між собою, рухомі і безболісні при пальпації. Шкіра над вузлами не змінена.

Стан органів дихання

Грудна клітка нормостенічна, симетрична. В акті диханння беруть участь обидві половини грудної клітки. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участі. ЧДР – 19, тип дихання змішаний.

Пальпація грудної клітки: пальпація міжреберних проміжків безболісна.

Голосове тремтіння в нижніх відділах з обох сторін дещо підсилене.

Порівняльна перкусія легень: в нижніх відділах з обох сторін перкуторний звук притуплений.

Топографічна перкусія легень

Висота стояння верхівок легень:

спереду- 3 см над ключицею, позаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга-6 см.



Нижня межа легень

Права легеня

Ліва легеня

Пригрудинна лінія

VI ребро

-

Серединно-ключична

VI ребро

-

Передня пахвова

VII ребро

VII ребро

Середня пахвова

VIII ребро

VIII ребро

Задня пахвова

IX ребро

IX ребро

Лопаткова

X ребро

X ребро

Прихребтова

XI ребро

XI ребро

Екскурсія легень дорівнює 9 см.

Аускультація легень: дихання везикулярне, ослаблене в нижніх відділах легень. Шум тертя плеври відсутній.

Серцево-судинна система

Огляд ділянки серця і судин: серцевий горб відсутній, патологічна пульсація судин не спостерігається. Верхівковий поштовх розташований в V міжребір’і на 1,5см до середини від лівої серединно-ключичної лінії, площею 2,0 см2

Перкусія. Межі відносної серцевої тупості: права межа - по правому краю груднини, ліва - на 1,5 см досередини від лівої серединно - ключичної лінії, верхня - верхній край III ребра.

Межі абсолютної серцевої тупості: права межа по лівому краю груднини, ліва - на 1 см до середини від лівої межі відносної тупості, верхня - на рівні IV ребра. Ширина судинного пучка - 5 см.

Аускультація. Ритм серця правильний. Тони серця звучні. Розщеплення, роздвоєння, акцент II тону і шуми не вислуховуються.

Пульс: 75 ударів за хвилину, достатнього наповнення і напруження, ритмічний. Артеріальний тиск на плечовій артерії зліва і справа 120/70 мм. рт. ст.

Органи травлення

Неприємний запах з ротової порожнини відсутній. Тріщини в кутах рота, запальне почервоніння, пігментація, облямівка по краю ясен відсутні.

Язик вологий, не обкладений. Сосочки язика не змінені.

Живіт звичайної форми, симетричний. Пупок втягнутий. Грижові випинання, видима перистальтика кишечнику і шлунка, післяопераційні рубці не виявляються.

При поверхневій орієнтованій пальпації напруження м'язів черевного преса, болісність не визначаються. Перитоніальний симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом флюктуації негативний.

Сигмовидна кишка прощупується на протязі 20-25 см у вигляді гладкого ущільненого циліндра товщиною 2 см, безболісного при пальпації, не буркітливого, дуже в'яло і рідко перистальтуючого, що зміщається убік на 4 см.

Низхідна частина товстої кишки прощупується у вигляді ущільненого, безболісного, не буркітливого циліндра товщиною 2 см.

Сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого, безболісного, злегка буркітливого циліндра, шириною 3 см, помірковано напруженого і слабко рухливого з невеликим грушоподібним розширенням донизу, що зміщається убік на 2 см.

Висхідна частина ободової кишки пальпується у вигляді ущільненого циліндра товщиною 2 см, безболісного при пальпації, не буркітливого. Нижня межа шлунка розташована по обидві сторони від середньої лінії тіла, на 2 см вище пупка, у виді валика, що лежить на хребті і з боків від

нього. Поперечно-обідна кишка пальпується на 2 см нижче великої кривизни шлунка у вигляді ущільненого, безболісного, не буркітливого циліндра товщиною 2 см.

Нижній край печінки прощупується по краю правої реберної дуги, м'який, гострий і безболісний. Перкуторно розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключичній, передній серединній і лівій реберній дузі складають 9 x 8 x 7 см. Симптом Курвуаз'є, френікус-симптом негативні.

Система органів сечовиділення:

Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний.

Болісність по ходу сечівників, в надлобковій ділянці не спостерігається.

Нервово-психічна сфера

Поведінка адекватна, орієнтація в просторі, часі правильна , настрій спокійний.

Рух очних яблук не порушений. Зіниці однакового розміру, шириною 1,0 см. Реагують на світло. Патологічні симптоми відсутні.

Зір, нюх, смак, слух збережені.

Ендокринна система

Щитовидна залоза не візуалізується та не пальпується.

VІ. Опис вогнища ураження (Status localis)

Процес локалізується на шкірі ліктьових згинів обох рук, на бокових поверхях шиї. Процес носить генералізований характер. Висипання симетричні на руках. Висипання папульозного характеру, червоного кольору, розміром від 1 до 6 мм. Переважно висипання круглої форми, з чіткими межами, щільної консистенції. В області висипань спостерігається сухість шкіри, зниження еластичності. Помітні невеликі сліди розчухів. Елементи розташовані на широкій основі, негостро запального характеру. Області висипань ( ділянки ліктьових згинів, бічні поверхні шиї) знаходяться на ділянках ліхеніфікації.

VІІ. Попередній діагноз та його обгрунтування

На основі даних розпитування, скарг, анамнезу та об’єктивних даних хворому встановлено діагноз атопічний дерматит.

Діагноз встановлено на основі клінічної симптоматики. Сильний шкірний свербіж як характерний симптом нейродерміту, який призводить до появи екскоріацій елементів на шкірі. Поява на папулах невеликих кірок, ледь помітне лущення . Елементи папульозного висипу негостро запального харатеру, розташовані на широкій основі, велика область ліхеніфікації під ділянками висипання.

Білий дермографізм на шкірі, виражена сухість шкіри, відчуття стягнення шкіри.

Ліхеноїдна форма, стадія загострення встановлена на основі характерних висипань папульозного харатеру без ексудації, з поступовою ліхеніфікацією, розвитком сухості шкіри, незначним лущенням. Постійний свербіж шкіри характеризує цю форму.

VІІІ. Дані лабораторних та спеціальних дерматологічних методів дослідження.

  1. Загальний аналіз крові

12.04.2020

Показник

Норма

Гемоглобін

130 г/л

115-145

ШОЕ

6 мм/год

2-15

Лейкоцити

7,3х10*9/л

4,78-7,68

Еритроцити

5,4х10*12/л

3,7-5,4

Еозинофіли

10%

0,5-5,0

Лімфоцити

18%

19-37

Моноцити

5%

3-11

Паличкоядерні

1%

0-6

Сегментоядерні

66%

47-72

Висновок: спостерігається еозинофілія, що може свідчити про глистяну інвазію або про алергію атопічного характеру.

2.Загальний аналіз сечі. 12.04.2020

Колір: солом’яно-жовтий

Прозорість : мутна

Реакція: лужна

Щільність 1026 од

Лейкоцитів 1-2 в полі зору

Еритроцитів 2-4 в полі зору

Висновок: сеча без патології

3.Проба з алергеном - позитивна

Висновок: можливість харчової алергії.

4. Імунологічний статус

Показник

Еозинофіли 10%

Лімфоцити 18%

Моноцити 5%

Паличкоядерні 1%

Сегментоядерні 66%

Т-лімфоцити 69%

Т-активні 7%

Т-супресори 17%

Т-хелпери 49%

В-лімфоцити 34%

Ig М 1,12 г/л

Ig G 13,2 г/ л

Ig А 2,36 г/л

НСТ спонтанний 16%

Висновок: Еозинофілія як прояв атопічного процесу в організмі, зниження Т-активних лімфоцитів, напруженість фагоцитозу

ІХ. Диференційний діагноз

Диференційну діагностику АД проводять із:

  • себорейним дерматитом, для якого характерні вогнища округлої форми з чіткими межами, що локалізуються в місцях скупчення сальних залоз (в/ч голови, чоло, носогубні складки, ніс, груди, спина). Свербіж та еритема виражені незначно, лусочки жовтуваті. Відсутня чітка сезонність, не виявляється підвищення рівня Іg E.

  • коростою, для якої характерні множинні сверблячі папули, коростяні ходи, екскоріації та кірки, локалізовані на медіальних поверхнях кінцівок, животі, сосках, калитці, сідницях, китицях. Короста часто уражає декількох членів сім”ї, що перебувають у тісному побутовому контакті.

  • іхтіозом звичайним, що починається в ранньому дитячому віці, характеризується дифузним ураженням шкіри у вигляді сухості, лущення, фолікулярного кератозу. Лущення на гомілках – по типу рибячої луски. Еритема, свербіж, папули, як правило, відсутні.

  • рожевим лишаєм, для якого характерна поява рожевої плями розміром 2 см і більше з лущенням жовтуватого кольору, далі утворюються множинні дрібні еритематозні плями вкриті сухими складчастими лусочками по типу папіросного паперу. Локалізація по лініям Лангера. Свербіж незначний.

  • обмеженим нейродермітом, який зустрічається переважно в підлітків та дорослих. Вогнища ураження розташовані на задній та бокових поверхнях шиї, розгинальних поверхнях кінцівок. Межі вогнищ чіткі, у центрі ліхеніфікація, по периферії зона множинних дрібних папул коричневого кольору, відмічається посилення шкірного рисунку. Вогнища ураження мають фіксований характер протягом багатьох років.

  • мікробною екземою, вінікненню якої передують травма або дія збудника, вісіпання представленні еритематозними, везикульозними, папуло-везикульозними вогнищами округлої чи овальної форми, на поверхні яких розміщені серозні та гнійні кірки.свербіж виражений незначно.

  • при дерматофітії вогнища представлені кільцевидними еритематозними бляшками з лущенням, інколи вінікають везикули, межі чіткі, свербіж незначний або відсутній, необхідне мікроскопічне дослідження на предмет виявлення збудника.

  • ранньою стадією лімфоми шкіри, яка виникає переважно у дорослому віці. Відмічається тенденція до утворення інфільтративно- бляшкових вогнищ ураження з вираженим свербіжем, необхідне проведення патогістологічного обстеження.

  • для хвороби Дюринга характерні везикульозні, папульозні, уртикарні висипання, що згруповано локалізуються на розгинальних поверхнях кінцівок. При постановці діагнозу слід звернути увагу на непереносимість галогенів, глютенів, еозинофілію, виявлення еозинофілів у вмісті везикул, визначення Іg A прі імуноморфологічному дослідженні.

Х. Остаточний діагноз

Основний: Атопічний дерматит ( dermatitis atopica), загострення, локалізована ліхеноїдна доросла форма, , легкого ступеню тяжкості, з переважаннм харчової алергії

Ускладнення: відсутні

Супутній діагноз: хроніний холецестит

Атопічний дерматит: хронічне алергічне запалення шкіри з генетичною схильністю до атопії , що характеризується везикульозним і ліхеноїдним висипанням на шкірі, а також гіперчутливістю до специфічних подразників.

Доросла форма : переважають явища інфільтрації з ліхеніфікацією. Папули зливаючись утворюють папульозний інфільтрат. Переважає локалізація висипань в області шиї, верхніх кінцівок.

Локалізований: площа ураження складає менше 10 % шкірного покриву ( висипання в області ліктьових суглобів, шиї. Почервоніння і свербіж шкірних покривів. Лущення і гіперемія в області висипань. Сухість шкірних покривів.)

Легкий ступінь тяжкості: локалізоване ураження шкіри, вологість шкірних покривів знижена, шкірні покриви з екскоріаціями і явищами ліхеніфікації.

Період загострення: висипання в області ліктьових суглобів, шиї, почервоніння і свербіж шкірних покривів у цих ділянках. Лущення і гіперемія в області висипань. Сухість шкірних покривів, шкіра в області ліктьових суглобів та шиї з екскоріаціями та явищами ліхеніфікації.

Переважання харчової алергії: на що вказує алергологічний анамнез та дані алергологічного дослідження ( харчова алергія).

ХІ. Етіологія і патогенез захворювання

У хворого успадкована схильність до алергодерматозів, тому що має місце ураження шкіри у матері. Цим пояснюється генетично запрограмована готовність організму до гіперпродукції Ig E і звільнення біологічно активних речовин у відповідь на контакт із розповсюдженими екзоалергенами, а також особливості функціонування рецепторного апарату клітин і морфологічного стану. Сухість шкіри у хворого призводить до порушення епідермального барьєру шкіри, втраті воді через епідерміс та підвищення проникності епідермісу для тригерних факторів, які запускають активацію Т-хелперів, що починають продукцію ІЛ-2, 5, 4, 13. В ролі імунного пускового механізму виступає взаємодія алергенів та реагінів на поверхні опасистих клітин, що супроводжується вивільненням гістаміну, нейропептидів, цитокінів.

Гуморальний імунітет у хворого характеризується підвищенням концентрації імуноглобулінів класів A, M, G, E. Ініціювання імунної відповіді відбувається на фоні зміненого диференціювання Т-хелперів, а топічні реакції здійснюються переважно клітинами Th2. Різні субпопуляції хелперних лімфоцитів суттєво змінюють свою активність у хворого (атипова шкірна реактивність).

У хворого в період загострення спостерігається виражений дисбаланс імунної відповіді з боку клітинного імунітету, що виражається у достовірному зниженні кількості В-лімфоцитів та загальної Т-лімфоцитарної популяції, в основному за рахунок Т-супресорної популяції, з одночасним зростанням кількості Т-хелперів і, відповідно, підвищенням Т-хелперно-супресорного індексу, різким зростанням природних кілерів та активованих Т-лімфоцитів. Ці дані пояснюють гіперергічні спотворені реакції з боку клітинної ланки імунітету у відповідь на появу антигенної стимуляції у цих пацієнтів.

ХІІ. План лікування

  1. Гіпоалергенні умови: виключити контакт пацієнта із тригерними факторами, гіпоалергенна дієта та гіпоалергенні умови побуту.

  2. Медикаментозна терапія

  • Системні препарати (антигістамінні засоби)

Rp.: Tab. Klaritini 0,01 N14

D. S.: Приймати по 1 таблетці 2 рази на день.

#

Rp.: Tab. Ketotifeni 0,001 N60

D. S.: Приймати по 1 таблетці 2 рази на день.

  • Седативні засоби

Rp.: Tinc. Valerianae 30 ml

D. S. По 20 капель 3 раза в день

  • Засоби для місцевого застосування

Rp.: Sol. Aethacridini lactatis spirituosae 0,1% -50

D. S.: Для змащування уражених ділянок шкіри 2 рази на добу.

#

Rp.: Ung. "Triderm" 15,0

D. S.: Змащувати уражені ділянки шкіри 2 р/д. вранці та ввечері.

#

Rp.: Ung. Ichthyoli 10 % -25,0

D. S.: Змащувати уражені ділянки шкіри 3 р/д.

3.Фізіотерапевтичні процедури

  • УФО

  • Фонофорез

ХІІІ. Прогноз захворювання

Прогноз захворювання:

Несприятливий. Атопічний дерматит вважається хронічним захворюванням.

Консультації спеціалістів за індивідуальним графіком. Необхідні періодичні курси базисної терапії.

Прогноз для життя:

Відносно сприятливий при дотриманні гіпоалергенного режиму, запобіганні інфекцій.

ХІV. Епікриз

Хворий Антоненко Ярослав Михайлович 24 роки. Поступив у відділення для обстеження, уточнення діагнозу та вибору тактики лікування з діагнозом: атопічний дерматит, ускладнення : відсутні, супутнє захворювання: хронічний холецестит.

У відділенні був встановлений діагноз: Атопічний дерматит ( dermatitis atopica), загострення, локалізована ліхеноїдна доросла форма, , легкого ступеню тяжкості, з переважаннм харчової алергії.

Діагноз було встановлено на основі данних:

  • Скарг: поява висипань на шкірі в області ліктьових згинів та шиї, сухість, відчуття стягнення, незначне лущення,свербіж в ділянці висипань.

  • Анамнезу захворювання: в березня 2017 року було встановлено діагноз атопічний дерматит. Захворювання проявлялося появою висипу на шкірі ліктьових згинів, верхньої половини тулуба та шиї. Загострення проявлялося щоразу після вживання морепродуктів. Звернувся до дерматолога поліклінніки, було призначено лікування гормональними мазями .

В результаті лікування стан хворого змінився на краще. Однак в квітні 2020 внаслідок недотримання дієти , а саме вживання морепродуктів стан погіршився, знову з’явилися шкірний свербіж у ділянці ліктьових згинів і шиї, через тиждень приєдналися висипання з сухістю та лущенням. Звернувся до дерматолога та був госпіталізований у відділення.

  • Анамнезу життя: Відзначено наявність у матері атопічного нейродерміту.

Алергологічний синдром представлений атопічного дерматиту, сенсибілізацією до харчових алергенів.

Було проведено лікування:

  • Загальне : антигістамінні засоби (кларитин по 1 табл 2 рази на день , кетотіфен по 1 табл. 2 рази на день)

Седативні засоби ( настоянка валеріани 30 мл по 20 крапель 3 рази на день всередину)

  • Зовнішнє : спиртовий розчин етакридину лактату 0,1% 50 мл для змащування уражених ділянок шкіри 2 рази на добу;
    Мазь «Тридерм» 15,0 для змащування уражених ділянок шкіри вранці та ввечері

Іхтіолова мазь 10%-25 мл для змащування уражених ділянок шкіри 3 рази на день.

ХV. Використана література

І. Навчальна основна література

1. Кожные и венерические болезни : руковод. для врачей : в 4-х т. / Подред. Ю.К. Скрипкина. – М.: Медицина, 1995. – Т. 3. – 447 с.

2. Коляденко В.Г. Шкірні та венеричні хвороби / В.Г. Коляденко,В.І.Степаненко, П.В.Федорич та ін. – Вінниця: Нова книга. –2006. – 421с.

3. Кравченко В.К. Шкірні та венеричні хвороби. – К., 1995. – 300 с.

4. Савчак В. Практична дерматологія : навч. посібник / В.Савчак, С.Галникіна. - К.: Укрмедкнига, 1998. – 508 с.

5. Степаненко В.І. Дерматологія, венерологія / В.І.Степаненко,М.М.Шупенько, О.О.Сизон та ін. : підруч. під заг. ред. д-ра мед.наук, проф. В.І Степаненка для студ. вищих мед. нач. закладів ІV рівня акред. – К.: КИМ. – 2012. – 848 с.

ІІ. Навчальна додаткова література

1. Адаскевич В.П., Мяделец О.Д. Дерматозы эозинофильные инейтрофильные / В.П. Адаскевич. – М.: Мед.книга; Н. Новгород: ВОНГМА,2001. – 271 с.

2. Глухенький Б.Т., Грандо С.А. Иммунозависимые дерматозы: экзема, атопический дерматит, истинная пузырчатка, пемфигоиды. – К.: Здоров’я,1990. – 478 с.

3. Ахтаямов С.Н., Бутов Ю.С. Практическая дерматокосметология. – М.:Медицина, 2003. – 400 с.

.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас