Ім'я файлу: Історія хвороби студенти.doc
Розширення: doc
Розмір: 98кб.
Дата: 29.04.2020
Пов'язані файли:
Сава_Марія_Христина_34_група_дерматологія.docx

МОЗ України
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини №2

Завідувач кафедри проф. Яворський О.Г.

Викладач доцент Ющик Л.В.


ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Прізвище, ім’я, по-батькові Липович Мартин Вікторович

Вік 56

Клінічний діагноз ІХС:стабільна стенокардія, ФК

III. Дифузний кардіосклероз. СН

II А , ФК II

Заключний діагноз:

а) основний Ішемічна хвороба серця

б) ускладнення

в) супутній

Студент(ка) 34 групи ІІІ курсу медичного факультету №2 Коновал Назар Сергійович
2019-2020 навчальний рік
Львів


1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1. П.І.П.. Липович Мартин Вікторович

2. Вік (дата народження) 56 років (15.03.1964)

3. Дата госпіталізації 25.03.2020

4. Місце проживання вул.Стрийська 13а/45 м.Львів

5. Телефон домашній або родичів 0506418489

6. Професія (де і ким працює) або навчання (де навчається) Керівник відділу логістики

7. Діагноз при скеруванні пацієнт звернувся сам

8. Дата курації:початок 25.03.2020 кінець 28.03.2020

2. АНАМНЕЗ (РОЗПИТУВАННЯ)
Скарги (перерахувати усі скарги, обов'язково деталізуючи їх. Спочатку пишуть основні скарги, потім другорядні

Болі за грудиною стискаючого характеру , які виникають приступами.

Провокує напади - незначне фізичне навантаження(піднімання на другий поверх будинку). Болі зменшуються при прийнятті вертикального положення (сидячи, стоячи). Напади болю супроводжуються відчуттям тривоги, страхом смерті. Після нападу хворий відчуває слабкість,розбитість, відсутній апетит. Тривалість нападу — від 5 до 15хвилин.

Задишка з ускладненням вдиху, виникає після фізичного навантаження і під час нападу. Набряки нижніх кінцівок,що з’являються у другій половині дня,зазвичай увечері,на тильній поверхні стоп і в ділянці кісточок,протягом ночі набряки ніг зникають

Підвищена втомлюваність, обмежена працездатність

Анамнез захворювання (в даному розділі слід вказати а) скільки часу вважає себе хворим, б)як почалася хвороба (гостро чи поступово), в) які були перші прояви даної хвороби, в)в зв'язку з чим, на думку хворого, почалося дане захворювання, г) динаміка основних симптомів хвороби за днями, місяцями, роками, д) лікування (тут слід описати проведене лікування, де і чим лікували, ефект, обстеження та їх результати)

Хвороба розпочалася гостро

Вважає себе хворим з березня 2010, коли вперше відчув гострий біль за грудиною,що пов’язує з сильними психічними стресами в той період

Приймав нітрогліцерин при приступах болю,до лікарів не звертався
Першими проявами вважає: напади стискаючого загрудиного болю, з іррадіацією в обидві руки ,після нападів спостерігалась різка загальна слабкість . Збільшення нападів відбувалося при різких змін температури та значному фізичному навантажені, тобто біг на середні дистанції (2500м)
З кожним роком напади все посилювалися

З літа 2012 напади стали частішати ,кількість доходила до 5-6 разів на добу
Провокувало їх помірне фізичне навантаження
21 листопада 2015 вранці хворий прокинувся від болю за грудиною, прийняв таблетку нітрогліцерину ,Протягом дня відбулося ще декілька нападів болю хворий прийняв ще

4 таблеток, стан не поліпшувалося. З'явилася головний біль, нудота. У

20.00 хворий викликав бригаду «швидкої допомоги» і був доставлений в терапевтичне відділення 8-мої міської клінічної лікарні .

Там йому був поставлений діагноз ІХС:стенокардія

Лікування здійснювалося корвалолом та нітрогліцерином

24.03.2020 поступив у 8-му міську клінічну лікарню зі скаргами на відновлення постійних інтенсивних нападів болю
Анамнез життя (дотримуючись правильної послідовності, необхідно описати такі 8 розділів):

  1. Фізичний і розумовий розвиток.

  2. Навчання і трудова діяльність.

  3. Сімейно-побутовий анамнез.

  4. Для жінок – гінекологічний анамнез.

  5. Всі перенесені захворювання, крім даної хвороби, в хронологічному порядку з вказанням віку, коли їх переніс.

  6. Спадкові захворювання, відхилення.

  7. Шкідливі звички.

  8. Алергологічний анамнез.

Пацієнт народився у селищі Шкло Яворівського району Львівської області. У сім’ї був 3-ою дитиною. У фізичному та розумовому розвитку у період дитинства та юнацтва від однолітків не відставав. До школи пішов у віці 6 років, вчився на відмінно.
Здобув вищу освіту у ЛНУ ім. Івана Франка за спеціальністю філологія. З 23-х років працював за спеціальністю. Житлово-побутові умови сприятливі. Проживає у власному будинку з належними умовами. Одружений ,проживає із дружиною ,має 4 дитини та 5 внуків . Взаємини у сім’ї добрі . Харчування раціональне, повне ,збалансоване. У віці 2 років переніс кашлюк,у 7 років перехворів інфекційним

мононуклеозом,у 18 років ─ грипом . Спадкових захворювань у пацієнта немає.

Шкідливі звички-паління ,з 15 років. У пацієнт спостерігається алергія на малину

3. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН
Загальний огляд:

Загальний стан (задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий) Середньої важкості .

Свідомість (ясна, потьмарена, ступор, сопор, кома, маячення, галюцинації) Ясна

Положення (активне, пасивне, вимушене (вказати, яке саме вимушене)) Активне

Будова тіла (пропорційна, непропорційна) Пропорційна

Конституція (нормостенічна, гіперстенічна, астенічна) Нормостенічна

Постава (пряма, сутула, згорблена) Пряма

Хода (вільна, скована, качача, кульгаюча, півняча) Вільна

Ріст 179 см

Маса тіла(вага) 88кг

Шкіра: (бліда, блідо-рожева, жовтянична, ціанотична, суха, волога) ціанотична

….еластичність (збережена, понижена) збережена температура (тепла, холодна)холодна гарячка (де) не прослідковується

висипка (яка і де) не спостерігається

Видимі слизові (колір та сухість, наявність крововиливів) рожеві, вологі

Нігті (форма, колір) лопатеподібні,тілесні

Волосся на голові (м'яке, жорстке, густе, рідке, його чистота)м’яке, середньої густини

Підшкірно-жирова клітковина (розвинена, недостатньо розвинена, надмірно розвинена — вказати локалізацію)розвинена

М'язи (розвинені добре, недостатньо)розвинені добре

Тонус (підвищений, збережений, понижений) збережений

Набряки (пастозність, помірно виражені, різко виражені, вказати локалізацію)виражені на кінцівках на ніч

Кістково-суглобова система (без помітних змін, припухлість, деформація суглобів, якщо так, то вказати яких, до скількох градусів обмеження)без помітних змін

..........................................................................................................................................................

Лімфатична система (які вузли пальпуються, до якої величини збільшені, їх болючість, консистенція, спаяність між собою, зі шкірою, зміни над ними шкіри) ) Пальпується наступні групи лімфатичних вузлів: завушні,підщелепні, пахвові, пахові справа. Інші групи лімфатичнихвузлів не пальпуються. Пальпуються групи лімфовузлів безболісні,еластичні, не спаяні з навколишньою клітковиною.

Детальний огляд

Система органів дихання:
Дихання носом (вільне, утруднене) вільне, виділення (колір, консистенція) не спостергіється

Характер (поверхневе, середньої глибини, глибоке, Біота, Куссмауля, Чейна-Стокса)середньої глибини

Вираженість надключичних та підключичних ямок (помірно, якщо виповнені або різко виражені — вказати з якого боку)помірно

Форма грудної клітки (гіперстенічна, астенічна, нормостенічна)нормостенічна

Участь в акті дихання (однакова участь обох половин, відстає, якщо відчстає — вказати з якого боку) однакова участь обох половин

Хребет (фізіологічні та патологічні вигини, якщо наявні патологічні вигини — вказати де) лордози (шийний і поперековий), кіфози (грудний, крижовий).

Тип дихання (змішаний, грудний, черевний) черевний
Задишка (інспіраторна, експіраторна, змішана) не спостерігається

Частота дихальних рухів 20 разів/хв

Пальпація (болюча, не болюча, еластична, не еластична) не болюча,еластична

Голосове тремтіння (середньої інтенсивності, посилене, послаблене (де), симетричність, вказати локалізацію) середньої інтенсивності

Характер голосу звичайний,не охриплий .кашель не спостерігається
Перкусія (ясний легеневий звук, коробковий, тимпанічний і т.п., вказати локалізацію)

ясний легеневий звук.

Верхні межі легень. Висота стояння верхівок спереду: справа 3 см

Зліва 3см Ззаду: справа на рівні остистого відростка VII шийного хребця, зліва на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Межі нижніх країв легень:


Топографічні лінії

Справа

Зліва

Пригрудинна

Нижній край V ребра

Нижній край VI ребра

Серединно-ключична

Нижній край VI ребра

Не визначається

Передня пахвова

Нижній край VII ребра

Не визначається

Середня пахвова

Нижній край VIII ребра

Нижній край VIII ребра

Задня пахвова

Нижній край IX ребра

Нижній край IX ребра

Лопаткова

Верхній край X ребра

Верхній край X ребра

Прихребтова

На рівні остистого відростка XI грудного хребця

На рівні остистого відростка XI грудного хребця

Ескурсія (рухомість) нижнього краю легені по лопатковій лінії

6 см

6 см


* Якщо виявлені зміни, то їх слід зазначити у відповідних порожніх колонках
Аускультація:

Дихання (везикулярне, бронхіальне, пуерильне, ослаблене, жорстке, амфоричне (де) везикулярне над легенями та бронхіальне дихання над гортанню,трахеєю і в місці проекції біфуркації трахеї на грудній клітці

Побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври)не спостергіються

Бронхофонія (ослаблена, посилена, однакова (де)однакова
Серцево-судинна система
Огляд судин шиї (видима пульсація, набухання)пульсації судин не прослідковується серцевий поштовх не спостерігається серцевий горб не визначається

Верхівковий поштовх у 5 міжребер'ї на 1 см (досередини, назовні від серединно-ключичної лінії, посилений, трохи піднятий, локалізований, розлитий) назовні від серединно-ключичної лінії, розлитий

Частота пульсу 68 за 1 хв., пульс ритмічний (так, ні, наповнення) так , задовільного наповнення

Напруження задовільне синхронність повна

Дефіцит пульсу (за наявності аритмії) не прослідковується

Артеріальний тиск (систолічний) 135 мм рт ст..

(діастолічний) 86 мм рт ст..


Межі

Відносної серцевої тупості

Абсолютної серцевої тупості

Права

На 1,5 см назовні від правого краю груднини

Лівий край груднини

Ліва

У VI міжребер’ї на 0.3 см ліворуч до передньої пахвової лінії


У VI міжребер’ї на 1,2 см ліворуч до передньої пахвової лінії

Верхня

На рівні нижнього краю ІІІ ребра

На рівні нижнього краю IV ребра


Ширина судинного пучка 6 см

Талія серця виражена(підкреслена),наближена до прямого кута конфігурація аортальна

Аускультація:

Тони серця (ясні, посилені, ослаблені, роздвоєні, розщеплені, наявність додаткових тонів)

Осласблений1тон

Шуми не спостерігаються

Шум тертя перикарда не спостерігаються


Система органів травлення
Апетит (збережений, посилений, знижений, відсутній, спотворений)збережений

Язик (чистий, вологий, сухий, обкладений)вологий ,чистий

Слизова оболонка ротової порожнини (волога, суха, блискуча, тьмяна, чиста)Волога

Зуби (не змінені, сановані, вимагають санації) сановані

Зів (чистий, рожевий, зернистий, гіперемійований, має дрібно крапкові крововиливи)Чистий, рожевий

Мигдалики (розміри, колір, містять гнійні вмісти, вкриті сірим, чорним, землистим налетом, гіперемійовані, покриті лакунами)блідо-рожеві,не збільшені

Задня стінка глотки (гладка, рожева, вкрита фолікулами, має крапкові крововиливи, гіперемійована)гладка ,рожева

Живіт: форма збережена (збільшений, різко збільшений в об'ємі, запалий, випинання пупка, різко виражене розширення підшкірних вен на животі) відсутнє

Пальпація:

Поверхнева (живіт м'який, напружений, болючий, не болючий)м’який, не болючий

Симптоми подразнення очеревини відсутні

Симптоми флуктуації відсутні

Симптоми наявності рідини відсутні

Глибока пальпація:

сигмоподібна кишка пальпується на лівій здухвинній ділянці у вигляді щільного еластичного циліндра, безболісна, поверхня гладенька

сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді гладенького безболісного помірно рухомого циліндра.

кінцева частина клубової кишки пальпується у вигляді неболючого, помірного, рухомого гладенького циліндра, під час натискання відчувається бурчання

поперечно-ободова кишка пальпується на рівні пупка у вигляді рухомого циліндра, безболісна
велика кривизна шлунка пальпується у вигляді неболючого, м'якого, еластичного валика на 2-3см вище від пупка

воротар пальрується у вигляді короткого циліндра, неболючий

Аускультація(перистальтичні шуми).........................................................................................

Печінка:

Межі за Курловим:

1 точка V міжребровий порміжок спарава

2 точка на рівні краю ребрової дуги праворуч,

3 точка на передній серединній лінії на рівні першої точки

4 точка між верхньою і середньою третиною відстані між мечоподібним відростком та пупком

5 точка на рівні VII ребра по лінії лівої ребрової дуги

Відстань між першою та другою точками 9 см, між третьою та четвертою 8см , між третьою і п'ятою 7 см

Пальпація палькується поверхня гладка щільність щільна

Болючість неболюча

Точка жовчного міхура (болюча, не болюча) не болюча

Жовчний міхур (пальпується, не пальпується) не пальпується

Підшлункова залоза не пальпується

Селезінка не пальпується

Стілець в нормі

Сечовидільна система
Сечовипускання (часте, часте вночі, вільне, утруднене, болюче)вільне , не болюче

Нирки (пальпація) не пальпуються

Симптом Пастернацького (де) Негативний з обох сторін

Ендокринна система

Щитоподібна залоза (пальпація) не пальпується

Очні симптоми не виявлені

Первинні та вторинні статеві ознаки (відповідають, не відповідають віку) відповідають віку

..
Нервово-психічна сфера

Сухожильні рефлекси (симетричні, не симетричні) симетричні

Патологічні рефлекси (наявні, відсутні)відсутні

Орієнтування в просторі та часі орієнтується в просорі та часі

Маячні ідеї Відсутні галюцинації Відусутні суїцидальні думки Відсутні поведінка Адекватна мислення Свідоме

4.ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ІХС: стабільна стенокардія

5. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

Лабораторні:Загальний аналіз крові,загальний аналіз сечі,біохімічні аналізи крові (ЛДГ,АсАТ, АлАТ, глюкозиметрія, ліпідограма, коагулограма, креатинін

Інструментальні :ЕКГв 12 відведеннях, ехокардіографія ,рентген органів грудної порожнини, , тредміл-тест, тест 6-хвилинної хлдьби


6. ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Медикаментозне:

Препарати ацетилсаліцилової кислоти (аспірин)

β-блокатори(бісопролол)

Діуретики(Фурасемід)

Нітрати (нітрогліцерин)
Дієта:

Хворий повинен дотримуватися дієту із обмеженням солі до 6г на добу,твариних жирів та інших продуктів з великим вмістом холестерину

Відмова від куріння
7. РЕЗУЛЬТАТ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Загальний аналіз крові

Еритроцити -4,5∙10*12/л

Гемоглобін- 130 г/л

Колірний показник -0,89

Гематокрит- 43%

Тромбоцити -220∙10*9/л

ШОЕ -30 мм/год

Лейкоцити -11∙10*9/л

Нейтрофіли- 64%

Еозинофіли- 2%

Базофіли- 0%

Лімфоцити 30%

Моноцити 2,9%
Загальний аналіз сечі

Колір світло-жовтий

Прозорість -прозора

Реакція -слабоксила

Питома вага -1,020

Білок- відсутній

Цукор- не виявл.

Лейкоцити- 1-2 в п/зору

Еритроцити- відсутні

Епітелій плоский- 1-2 в п/зору

Циліндри гіалінові- відсутні

Циліндри зернисті -відсутні

Біохімічні аналізи крові:

ЛДГ- 320 Ед/л

Креатинін- 90 мкмоль/л

АсАТ- 0,4 мкмоль/мл*год

АлАт -03 мкмоль/мл*год

Коагулограмма:

  • ПТІ-98%

  • Атитромбін- -87%

  • ТЧ-14 сек

  • Фібриноген-2 г/л

  • АЧТЧ-25 сек

  • D-димер – 98 нг/мл

Ліпідограмма:

  • Холестерин загальний – 8 ммоль/л

  • ЛПВЩ- 1 ммоль/л

  • ЛПНШ- 3,3 ммоль/л

  • ЛПДНЩ -1,3 ммоль/л

  • Триглицериди-2,4 ммоль/л

  • Коефіціент атерогенності - 8


Інструментальні дослідження:

ЕКГ-депресія ST у відведеннях V1-V4

Ехокардіографія-гіпертрофія лівого шлуночка

рентген органів грудної порожнини- гіпертрофія лівого шлуночка

тредміл-тест-позитивний
тест 6-хвилинної ходьби – від 300 до 425м
8. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБҐРУНТУВАННЯ

На основі скарг хворого , а саме:Болі за грудиною стискаючого характеру , які виникають приступами.

Провокує напади - незначне фізичне навантаження(піднімання на другий поверх будинку),нітрогліцерином не знімаються. Болі зменшуються при прийнятті вертикального положення (сидячи, стоячи). Напади болю супроводжуються відчуттям тривоги, страхом смерті. Після нападу хворий відчуває слабкість,розбитість, відсутній апетит. Тривалість нападу — від 5 до 15хвилин.

Задишка з ускладненням вдиху, виникає після фізичного навантаження і під час нападу. Набряки нижніх кінцівок,що з’являються у другій половині дня,зазвичай увечері,на тильній поверхні стоп і в ділянці кісточок,протягом ночі набряки ніг зникають

Підвищена втомлюваність, обмежена працездатність

Даних об’єктивного обстеження ,а саме :акроціаноз (на кінцівках ,губах), ослабленні тони(1 тон) серця,зміщення лівої межі відносної тупості ліворуч

Даних лабораторних(зміни в ліпідограммі) та інструментальних методів (зміни в ЕКГ , ехокардіографії ,рентгені органів грудної порожнини, , тредміл-тесті, та тестів 6-хвилинної ходьби

Встановлено діагноз : ІХС:стабільна стенокардія, ФК

III. Дифузний кардіосклероз (атеросклеротичний). СН

II А , ФК II

Куратор (підпис)
скачати

© Усі права захищені
написати до нас