Епідеміологія. Етіологія. Патогенез захворювань печінки, які потребують оперативного лікування. ФіЗИЧНА ТЕРАПІЯ ПІСЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ НА ПЕЧІНЦІ

Лектор: доц. канд.фіз.вих. Глиняна О.О.

Захворювання печінки, які потребують оперативного лікування

• Рак печінки — злоякісна пухлина, яка формується в печінці. Рак, який поширився з інших місць на печінку, відомий як метастази в печінці, є більш поширеним, ніж той, що починається в печінці. Симптоми раку печінки можуть включати біль у правому боці під грудною кліткою, асцит, жовтяницю, втрату ваги, зниження апетиту та слабкість.

Епідеміологія

• Первинний рак печінки в світі є шостим за частотою діагностування раком (6 %) і другою провідною причиною смерті від раку (9 %). У 2018 році це трапилось у 841 000 людей та призвело до загибелі 782 000 людей. У 2015 році 263 000 смертей від раку печінки були наслідком гепатиту В, 245 000 — від алкоголю та 167 000 — від гепатиту С. Більш високі показники раку печінки трапляються там, де поширені гепатити В та С, включаючи Азію та Субсахарську Африку. Чоловіки частіше уражаються гепатоцелюлярною карциномою, ніж жінки. Діагностика найчастіше зустрічається в людей, віком від 55 до 65 років. П'ятирічний рейтинг виживання становить 18 % у США. 

• Вірусна інфекція або вірусом гепатиту С, або вірусом гепатиту В є головною причиною раку печінки в світі сьогодні, що становить 80 % гепатоцелюлярної карциноми. Віруси викликають гепатоцелюлярну карциному через те, що всередині печінки виникає масове запалення, фіброз та можливий цироз. Гепатоцелюлярна карцинома, як правило, виникає після цирозу, з річною захворюваністю у пацієнтів, інфікованих циротичним вірусом гепатиту С, що становить 1,7 %. Близько 5-10 % людей, які заражаються вірусом гепатиту В, стають хронічними носіями, і близько 30 % з них набувають хронічних захворювань печінки, що може призвести до виникнення гепатоцелюлярної карциноми. Інфекція гепатиту В також пов'язана з холангіокарциномою. Роль вірусів, відмінних від гепатиту С або гепатиту В, у раку печінки набагато менш зрозуміла, хоча є деякі докази того, що спільне зараження вірусом гепатиту С та вірусом гепатиту D може збільшити ризик виникнення гепатоцелюлярною карциномою.

• Багато ракових захворювань, виявлених у печінці, не є справжніми раками печінки, а є раками з інших ділянок в організмі, які поширилися на печінку (відомі як метастази). Найчастіше місцем виникнення є шлунково-кишковий тракт, оскільки печінка близька до багатьох цих метаболічно активних, багатих кров'ю органів поруч із судинами та лімфатичними вузлами (такі як рак підшлункової залози, рак шлунка є рак товстої кишки та карциноїдні пухлини переважно апендикса), а також від раку молочної залози, раку яєчників, раку легенів, раку нирок, раку передміхурової залози.

Жовтяни́ця (англ. jaundice, лат. icterus, розм. — жовтуха) — поняття, що має два значення:

• 1. Жовте забарвлення склер, слизових оболонок, шкіри, яке виникає внаслідок збільшення рівня білірубіну в крові. Воно найбільш характерне для ураження печінки  і жовчних шляхів, а також для захворювань, які перебігають із масивним гемолізом.
• 2. Весь комплекс уражень органів і систем, які відбуваються при жовтяниці, у широкому сенсі слова називають синдромом жовтяниці.
Жовтяниця зумовлена надлишковим вмістом білірубіну (який складається з прямої та непрямої фракції) у сироватці крові. Звідти він дифундує, в першу чергу, в склери і слизові оболонки, а потім у шкіру, тканини, що забарвлюються, таким чином, у жовтий колір.

• Асцит (від грец. ασκος — шкіряний міх, живіт; також — Черевна водянка) — скупчення рідини в черевній порожнині. У нормі у здорових людей знаходиться близько 150-200 мл рідини в черевній порожнині. Внаслідок таких захворювань або станів, як цироз печінки, портальна гіпертензія чи печінкова недостатність, кількість вільної рідини в черевній порожнині здатна значно збільшуватись. При порушенні харчування, з недостатнім споживанням протеїнів, розвивається захворювання Квашіоркор.
• Квашіоркор — вид важкої дистрофії на тлі нестачі білків в харчовому раціоні. Хвороба зазвичай виникає у дітей 1—4 років, хоча буває, що вона виникає і в старшому віці (наприклад, у дорослих або у старших дітей)

Етіологія асциту

Його спричинюють в першу чергу розлади кровообігу та застій крові при захворюваннях серця, цироз печінки, хвороба і синдром Бадда-Кіарі.

• Важливу роль в розвитку асциту відіграють також:
• Портальна гіпертензія
• Канцероматоз очеревини, злоякісні пухлини та метастази в ділянці печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози
• Лімфостаз та метастази в лімфатичних вузлах
• Ексудація рідини в черевну порожнину при перитоніті
• Застій крові в великому колі кровообігу при серцевій недостатності
• При цирозі печінки підвищується тиск у портальній вені, тому кров їде в обхід по венах стравоходу, шлунка, прямої кишки, передньої стінки живота («голова медузи»). Ці розширені вени можуть розриватися, що приводить до небезпечної внутрішньої кровотечі. Через стінки цих судин у черевну порожнину проходить у великій кількості рідина (іноді до 7-10 літрів), виникає асцит.
• Порушений синтез і обмін білка (альбуміну) в печінці провокує падіння рівня онкотичного тиску, а також здатність клітин утримувати рідину у внутрішньоклітинному просторі. Це призводить до втрат рідини у міжклітинний простір (інтерстицій), та як наслідок розвитку набряків. Через підвищену проникність судинної стінки, відбувається вихід рідини з капілярів і дрібних судин в черевну порожнину.

Стадії асциту

• Транзиторний асцит. У черевній порожнині накопичується до 400 мл рідини. Виявити це можна лише за допомогою спеціальних досліджень (УЗД, МРТ та ін.). Симптом прибирається за допомогою терапії ключового захворювання. При цьому функції органів не порушені.
• Помірний асцит. У порожнині очеревини накопичується до 4 л асцитичної рідини, помітно збільшується живіт. У положенні стоячи нижня частина черевної стінки випирає. У положенні лежачи пацієнт скаржиться на задишку. Наявність рідини можна визначити за допомогою простукування або симптому флюктуації (коливання протилежної стінки живота в процесі простукування).
• Напружений асцит. Рідини накопичується вже 10-15 л, а часом і більше. Тиск в очеревині підвищується, робота життєво важливих органів порушена. Стан важкий, пацієнт потребує термінової госпіталізації.

Ехінококоз

• Ехінококо́з (лат. echinococcosis) — біогельмінтоз, який спричинює у людей личинкова стадія ціп'яка Echinococcus granulosus та характеризується хронічним перебігом з розвитком у печінці, іноді в легенях та інших органах, солітарних або множинних кистозних утворень. У тварин паразитує статевозріла форма цього гельмінта.
• Проривання ехінококової кисти в сусідні тканини і органи веде до тяжких ускладнень і навіть до смерті.

• Нерідкі нагноєння кисти, що супроводжуються посиленням болю, гарячкою, гіперлейкоцитозом. Можливі холангіти, розкриття кисти в черевну й плевральну порожнину з розвитком перитоніту, плевриту, бронхо-печінкових, плевро-печінкових нориць. Здавлювання жовчних проток призводить до холестатичної жовтяниці, іноді — до біліарного цирозу печінки. При здавлюванні судин портальної системи виникає портальна гіпертензія з розвитком асциту. Ураження легень може ускладнюватися повторними легеневими кровотечами, серцевою недостатністю. Найбільш тяжким ускладненням є розрив кисти, який супроводжується різким больовим синдромом та проявами алергічної реакції різного ступеня виразності, аж до розвитку анафілактичного шоку. Прогноз для життя часто несприятливий.

Абсцес

• Абсцеси печінки - це накопичення гною в паренхімі печінки, що є наслідком бактеріальної, грибкової або паразитарної інфекції. Інфекція може поширюватися на печінку через біліарну систему, печінкову або ворітну вени, шляхом прогресування інфекції суміжних органів або внаслідок травми. Можуть виявлятись поодинокі або множинні абсцеси. Грибкові абсцеси печінки можуть розвиватись у осіб з ослабленим імунітетом. Амебні абсцеси печінки є ускладненням амебіазу.

• Інфекційне ураження печінки при різних печінкових, позапечінкових захворюваннях (жовчнокам'яній хворобі, холециститі, холангіті, раку жовчних проток).
• Інфекційне ураження печінки при сепсисі. Інфекція може проникнути в печінку по кровоносних судинах (воротній або печінковій вені).  
• Поширення інфекційного процесу в тканини печінки при запальних захворюваннях органів черевної порожнини (при апендициті, дивертикуліті, неспецифічному виразковому коліті та інших).
• Травми печінки (хірургічного та нехірургічного характеру).
• Інфекційна поразка кісти або гематоми печінки.
• Згідно з медичними спостереженнями, найчастіше абсцес печінки викликається апендицитом і жовчнокам'яною хворобою.

Основними симптомами абсцесу печінки є:

• Підвищення температури тіла (вище 38 градусів);
• Больові відчуття в правому підребер'ї;
• Гепатомегалия (це збільшення розмірів печінки);
• Відчуття важкості в правому боці;
• Погіршення апетиту;
• Озноб;
• Зниження маси тіла;
• Жовтяниця;
• Асцит (скупчення рідини в черевній порожнині).

• При абсцесі печінки показано часте харчування (5-6 разів на добу) маленькими порціями.
• З раціону харчування необхідно виключити гостру, жирну, копчену і смажену їжу. Обмежується вживання кухонної солі (до 3 грамів на добу). Харчування хворого повинно бути з підвищеним вмістом білка (рекомендовано вживання м'ясних, молочних і бобових продуктів). Раціон харчування повинен включати в себе високий вміст вітамінів і мікроелементів.

ВСТУПНЕ ФІЗІОТЕРАПЕВТИЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

• СТАН СВІДОМОСТІ — якісне / кількісне оцінювання (приглушення / релаксація).
• Здатність / нездатність співпрацювати.
• Психомоторний темп в нормі / уповільнений.
• ШКАЛА БОЛЮ 0–10.
• ГАБІТУС — нормостенічний / пікнічний / астенічний / кахектичний.
• ДИХАННЯ — спонтанна / штучна легенева вентиляція (режим вентиляції).
• ШКІРА — температура, колір (ціаноз, жовтяниця), тургор.
• ШРАМИ — локалізація, колір, зцілення, переміщення шкіри та підшкірного шару з фасціями.
• ОПЕРАЦІЙНА РАНА — локалізація, можливі ускладнення.
• КІНЦІВКИ – набряки, тримання, амплітуда руху і м’язова сила орієнтовно (детально при встановленні обмежень, але не тестують у всіх позиціях за м’язовим тестом і враховують загальний стан хворого).

• ПЕРИСТАЛЬТИКА — присутня / відсутня / уповільнена. Стомія виводить / не виводить.
• ВВЕДЕННЯ В ОРГАНІЗМ РІЗНИХ СИСТЕМ — периферійні / центральні венозні катетери, назогастральний зонд, дренування (Редона, капілярне, пасивне), постійний сечовий катетер, епідуральний катетер.
• СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА — швидкість пульсу, артеріальний тиск, частота дихання, насичення киснем (сатурація), задишка в стані спокою / при навантаженні, слизові виділення.
• МОБІЛЬНІСТЬ ДО ОПЕРАЦІЇ — допоміжні засоби, самостійність.

Короткотермінова мета (короткострокові цілі)

• запобігти розвитку післяопераційних ускладнень у вигляді тромбоембілічного захворювання і гіпостатичної пневмонії.
• Намагання підтримати перистальтику, зберегти амплітуду руху в суглобах і м’язову силу.

• Довготермінові (довгострокові цілі)
• Зміцнення мязів черевної порожнини;
• Профілактика спайкового процесу;
• Еластичність рубця;
• Профілактика грижі;
• Повернення до активного способу життя та трудової діяльності

Фізична терапія після операцій на печінці

• 1-й день після операції – контактне дихання верхнє й середнє грудне із зігнутими кінцівками. Тренування відкашлювання із притримуванням операційної рани. Активне тренування у верхніх кінцівках, нижніх кінцівок лежачи на спині. Ізометричні вправи для сідничних м’язів і чотириголового м’яза двосторонні. Профілактика тромбоембільчної хвороби. Тренування перевертання на бік.
• 2-й день – додають черевне дихання. Вертикалізують у сидяче положення через бік з уникненням повної функції черевних м’язів. Коригують сидяче положення. Тренують стояння та ходьбу у палаті під контролем фізичного терапевта.
• 3-й день – у сидячому положенні додаються вправи на шийний відділ хребта, активні вправи для верхніх та нижніх кінцівок. Фізичний терапевт обережно допомагає скоригувати неправильне тримання тіла під час ходьби, підбадьорюючи пацієнта.

• 4-й день – видалення дренажу. Продовження виконання призначеної терапії.
• 5-й день – видалення периферійного венозного катетера. Початок активного тренування черевних м’язів у положенні лежачи на животі й активне тренування верхніх та нижніх кінцівок у положенні стоячи. З 5 по 8 день поступово збільшується активність черевних м’язів. Тренування ходьби сходами.
• 8-й день – фізтерапевт вчить пацієнта доглядати за рубцем й інформує про руховий режим.
• Обстеження при виписці: Пацієнт добре співпрацює. Кардіопульмонально компенсований. Без задишки у стані спокою чи при навантаженні. Виділення сечі – спонтанне. Рана спокійна, без виділень, почервоніння та подразнення. Ще зі швами. Мобільність – на ліжку перевертається на обидва боки без допомоги. Сідає самостійно через бік, сидить стабільно. Ходячий, самостійно пересувається по сходах. Самостійний у обслуговувані, верхні та нижні кінцівки без обмежень рухливості. М’язова сила 4 за м’язовим тестом. Пацієнт виписаний на домашнє лікування.

Дихальні вправи

• Активні дихальні вправи, для самостійного відкашлювання – посилений видих (як видихають на вікно чи дзеркало, щоб воно запотіло, використовуючи власні м’язи живота). Перед власне здійснюють розслаблення грудей за допомогою ММТ. Можна скористатися м’якими м’ячиками, розтягуванням ключично-грудної фасції або розтиранням міжреберних проміжків.

• Тренують правильний дихальний стереотип – діафрагма при вдиху рухається вниз до моменту, коли черевна порожнина первинно не стискається, тому через певний час настає зупинка каудального руху діафрагми. Діафрагма потім повертається на місце за допомогою черевного преса. Разом із рухом діафрагми відбувається одночасний розтяг прикріплених структур, що частково запобігає деформаціїї тканини та протидіє утворенню спайок. Намагаємося видалити слиз і досягти продуктивного відкашлювання без раптових різких змін внутрішньочеревного тиску та за мінімальної підтримки м’язів живота. Їх однорідність порушена операцією. При контактному диханні у пацієнтів, оперованих шляхом верхньої середньої лапаротомії або через субкостальний доступ, не виконують нижнє грудне дихання. Під час відкашлювання надають перевагу положенню із зігнутими нижніми кінцівками. Живіт добре фіксують за допомогою верхніх кінцівок.

• Для профілактики тромбоембілічного захворювання нижні кінцівки позиціонуються у припіднятому положенні. Регулярно активуються м’язові групи на периферії. Додаються вправи для верхніх кінцівок. Не обов’язково виконувати тільки амплітудні рухи в суглобах. Використовується, наприклад, діагональ ПНФ.

• Тренуванням нижніх кінцівок стимулюється кишкова перистальтика. У перші дні після операції не виконують рухи обома нижніми кінцівками одночасно. Також не виконують згинання у кульшових суглобах із випрямленими колінними суглобами. Фіичний терапевт намагаються максимально щадити черевні м’язи. Зазвичай починаючи з другого післяопераційного дня пацієнта вертикалізують у положення сидячи та стоячи. Це виконують завжди через бік з уникненням повної функції черевних м’язів. Таким чином запобігають виникненню ускладнень, таких як грижа в рубці. Після засвоєння положення сидіння та стояння починають тренувати ходьбу. Впродовж усього заняття пацієнта спрямовують та заохочують словесно й мануально. Після лапаротомій починають рухову терапію у сидячому положенні не раніше, ніж на третій післяопераційний день, у положенні стоячи – на п’ятий післяопераційний день, з урахуванням загального стану пацієнта та стану операційної рани. Якщо знято дренаж і рана заживає без ускладнень, то, починаючи з п’ятого післяопераційного дня, лікарі фізичної терапії рекомендують поступове залучення м’язів черевної порожнини, спочатку радше ізометричне. Максимально навантажувати черевні м’язи можна через 2-3 місяці після операції. Через такий же проміжок часу можна починати піднімати та носити вантажі вагою більше ніж 2-3 кг. Після операцій, що виконуються лапараскопічно, можна починати заняття швидше. Але завжди слід дотримуватися вказівок лікаря-хірурга

• Під час терапії беруть до уваги наявність уведень різних систем в організм (наприклад, при введеному центральному венозному катетері через підключичну вену фізтерапевти не виконують горизонтальну аддукцію, абдукцію з екстензією або зовнішню ротацію, щоб не пошкодити катетер). Перед тим, як пацієнт буде виписаний і переведений на домашнє лікування, фізтерапевти обов’язково інформують його про спосіб догляду за рубцем і руховий режим. Рекомендують продовжити виконувати розпочаті вправи із поступовим збільшенням активності черевних м’язів і в домашніх умовах.

Засоби фізичної терапії

• ПРОПОНОВАНА ТЕРАПІЯ ТРОМБОЕМБІЛІЧНА ПРОФІЛАКТИКА – активне тренування пальців і гомілковостопних суглобів.
• ВПРАВИ ДЛЯ ПОЛІПШЕННЯ ФІЗИЧНОГО СТАНУ – від периферії до центру.
• РЕСПІРАТОРНА ФІЗИЧНА ТЕРАПІЯ – статична – тренування підключичного, нижнього грудного, діафрагмального, черевного дихання.
• РЕСПІРАТОРНА ФІЗИЧНА ТЕРАПІЯ – динамічна – із одночасним згинанням нижніх кінцівок. Інструктаж щодо правильного сидіння, тренування сідання через бік, стояння, інструктаж щодо догляду за рубцем – миття у душі, масаж із легким натисканням, розтяг рубця, інструктаж щодо активації тазового дна у положенні на спині та на боці.
• ПІДНЯТТЯ ТАЗА – втягування – активація черевних м’язів, стабілізація нижньої частини тулуба.

Дихальна гімнастика

• ПРИЗНАЧЕНИЙ КОМПЛЕКС ВПРАВ ТРЕНУВАННЯ ДИХАННЯ НОСОМ: вдих носом, видих ротом, 5 повторень.
• РУКИ НА ПЛЕЧАХ: при вдиху – лікті від тіла, при видиху – лікті до тіла, 5 повторень.
• ГРУДНЕ ДИХАННЯ З ОПОРОМ: лежачи на спині, руки на нижні ребра, вдих у руки і видих – 5 повторень.
• ЧЕРЕВНЕ ДИХАННЯ: лежачи на спині, руку на живіт, при вдиху напнути живіт, при видиху втягнути – 5 повторень. ТРЕНУВАННЯ ВІДКАШЛЮВАННЯ: вдих носом, два різкі видихи ротом.
• РОЗСЛАБЛЕННЯ: положення відпочинку, тобто злегка нахилитися вперед, руками спертися об стіл, спинку стільця або на коліна, вільний вдих і видих. Важливою для підвищення загальної витривалості є регулярна швидка ходьба.

Кінезіотейпування