Ім'я файлу: rahit_lekciya.docx
Розширення: docx
Розмір: 33кб.
Дата: 24.05.2021
скачати



СД в педиатрии

Лекция «Рахит. Спазмофилия.

Гипервитаминоз Д »
Преподаватель Наливайко Е.П.

Рахит

Рахит — общее заболевание организма ребенка, сопро­вождающееся нарушением обмена веществ, в первую оче­редь фосфорно-кальциевого, значительными расстройства­ми костеобразования и нарушением функций всех веду­щих органов и систем, непосредственной причиной которого чаще всего является дефицит витамина D.
Этиология. Причинами и предрасполагающими фактора­ми к возникновению рахита являются:

Дефицит солнечного облучения и пребывания на све­жем воздухе, так как 90% эндогенно образующегося ви­тамина D в организме синтезируется в коже под влиянием солнечного облучения.

Пищевые факторы:

а) искусственное вскармливание неадаптированны­ми смесями;

б) несвоевременное введение прикормов;

в) одностороннее вскармливание (углеводистое, ве­гетарианское)

.

Перинатальные факторы.

Недоношенность предрас­полагает к рахиту благодаря тому, что наиболее интен­сивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности. При более интенсивном росте, чем у доношенных де­тей, недоношенному ребенку требуется большее поступле­ние фосфора и кальция с пищей. В то же время нерацио­нальные питание и режим жизни беременной женщины могут привести к сравнительно меньшим запасам мине­ральных веществ в организме у доношенного ребенка.

Недостаточная двигательная активность малыша, вследствие перинатальных повреждений нервной системы, а также отсутствие элементов физического воспитания (мас­саж, гимнастика и т. д.).

Заболевания желудочно-кишечного тракта, приво­дящие к развитию дисбактериоза кишечника и наруше­нию всасывания кальция.

Экологические факторы

. Избыток в почве и соответ­ственно в воде, продуктах питания стронция, свинца, цин­ка и других металлов приводит к частичному замещению ими кальция в костях.

Рахит способствует развитию и более тяжелому тече­нию ОРВИ, пневмоний, кишечных расстройств и других заболеваний. В свою очередь каждое из них усугубляет тяжесть рахита.

Патогенез.

Дефицит витамина Д приводит к снижению уровня ионизированного кальция в крови, так как вызы­вает уменьшение синтеза кальций-связывающего белка, обес­печивающего транспорт ионов кальция через кишечную стенку. Гипокальциемия активизирует деятельность пара щитовидных желез и вызывает гиперпродукцию паратгормона, действие которого направлено на поддержание по­стоянного уровня кальция в крови. При этом паратгормон мобилизует выведение неорганического кальция из костей, одновременно снижается реабсорбция фосфора в почках (гипофосфатемия). Нарушаются окислительные процессы, и развивается ацидоз, при котором фосфорно- кальциевые соли не откладываются в ростковой зоне костей; к тому же происходит вымывание солей из образовавшейся костной ткани. Кости становятся мягкими, легко деформируются. Одновременно в зонах роста происходит разрастание не­полноценной остеоидной ткани. Ацидоз вызывает функци­ональные нарушения ЦНС и внутренних органов. Снижа­ется иммунологическая защита и создается своеобразный преморбидный фон, способствующий частым заболевани­ям, более затяжному их течению.
Клиника. В течение заболевания выделяют следующие клинические периоды: 1) начальный; 2) разгара, 3) реконвалесценции; 4) остаточных явлений.

Начальный период.

Период характеризуется изменени­ями со стороны нервной системы.

Первые симптомы на­блюдаются чаще всего на 2-3 месяце жизни (у недоношен­ных в конце первого месяца). У ребенка появляются лег­кая возбудимость, беспокойство, вздрагивание при громком звуке, внезапной вспышке света. Сон становится поверхно­стным. Отмечается повышенное потоотделение, особенно при крике, кормлении. Пот имеет неприятный кислова­тый запах, раздражает кожу, вызывая зуд. Ребенок трется головой о подушку, появляется облысение затылка. Разви­вается мышечная гипотония. При пальпации костей чере­па можно обнаружить податливость швов и краев большо­го родничка, но явных изменений скелета нет.

Своевременно не распознанный и не леченый рахит пе­реходит в следующий период болезни — период разгара.

Более значительными становятся расстройства нервной системы. Появляются типичные изменения костной сис­темы и признаки нарушения функции внутренних орга­нов. Усиливается размягчение плоских костей черепа, осо­бенно затылочных (краниотабес). Затылок уплощается, голова становится асимметричной. В результате избыточ­ного образования остеоидной ткани в центре плоских кос­тей черепа появляются лобные и теменные бугры, голова приобретает квадратную форму. Изменяются сро­ки закрытия большого родничка. Прорезывание зубов ча­сто запаздывает, идет непоследовательно, нарушается при­кус. Зубы легко поражаются кариесом.

Грудная клетка также подвергается деформациям. На ребрах в местах перехода хряща в кость образуются уплотнения («четки»). В связи с мягкостью и податливос­тью ребер, грудная клетка легко деформируется («куриная грудь», «грудь сапожника»). На уровне прикрепления ди­афрагмы появляется западание — гаррисонова борозда (ги­потония диафрагмы). Когда ребенок начинает сидеть, про­исходит деформация позвоночника, чаще всего в пояснич­ном отделе — рахитический кифоз

К более поздним изменениям относятся деформации длин­ных костей. Утолщаются эпифизы костей предплечья и голеней («браслетки»). Такие же утолщения могут быть и на фалангах пальцев («нити жемчу­га»). Еще до того, как ребенок на­чинает ходить, искривляются кос­ти нижних конечностей, чаще О-об разно, реже Х-образно. Выражены мышечная гипото­ния и слабость связочного аппара­та. Вследствие гипотонии мышц брюшного пресса и мускулатуры кишечника появляется большой, так называемый лягушачий живот. Повышенная подвиж­ность суставов проявляется симп­томом «перочинного ножа» (ребе­нок легко достает стопой затылок). При тяжелом течении рахита мо­гут быть деформации таза, ведущие к уменьшению его раз­меров, — плоский рахитичный таз.

Задерживается развитие статических и двигательных фун­кций, дети позже начинают сидеть, стоять, ходить.

Изменяется функция внутренних органов: нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы; увеличивает­ся печень и селезенка. В результате деформации грудной клетки и гипотонии дыхательных мышц нарушается легочная вентиляция, что способствует легкому возник­новению пневмоний.

В период реконвалесценции наблюдается ослабление, а затем и обратное развитие симптомов рахита. Остаются последствия перенесенного ра­хита в виде деформаций костей черепа, грудной клетки, мышечной гипотонии, иногда анемии.

Выделяют три степени тяжести рахита

. Диагноз рахи­та I (легкой) степени ставят на основании наличия изме­нений, характерных для начального периода рахита. Ра­хит II степени (среднетяжелый) характеризуется умерен­но выраженными изменениями костной системы и внутренних органов. Рахит III степени (тяжелый) диагно­стируют при обнаружении у ребенка выраженных дефор­маций костей, тяжелых поражений нервной системы и внутренних органов, тяжелой анемии, которые приводят к отставанию в физическом и психическом развитии.

Различают острое, подострое и рецидивирующее тече­ние рахита.

Острое течение характеризуется быстрым на­растанием неврологических симптомов, признаков остео­маляции (размягчения) костной ткани, чаще встречается у недоношенных детей и детей первого полугодия жизни. При подостром течении выражены симптомы гиперпла­зии (избыточного образования) остеоида; развитие забо­левания идет медленно, чаще наблюдается у детей второ­го полугодия жизни. Рецидивирующее течение характе­ризуется чередованием периодов улучшения и обострения процесса.
Диагностика.

При биохимическом исследовании в сыворотке крови определяется снижение содержания фосфора и кальция, изменение их соотношения, выявляется ацидоз.

Данные рентгенологического исследования свидетель­ствуют о нарушении процессов костеобразования.
Лечение. Необходимо комплексное лечение рахита. Оно должно быть длительным и направленным как на устра­нение вызвавших его причин, так и на ликвидацию гипо­витаминоза Д.

Различают неспецифическое и специфиче­ское лечение, включающее УФО и введение препаратов витамина Д.

Неспецифические мероприятия должны быть направ­лены на нормализацию обменных процессов в организме ребенка и повышение его резистентности. Первостепен­ное значение имеет коррекция питания с учетом суще­ствующих дефицитов. Первый прикорм вводится на один месяц раньше (овощное пюре). Для второго прикорма ре­комендуется гречневая или овсяная каши, приготовлен­ные на овощном отваре. Раньше обычного вводят желток и творог. Вместо питья дают овощные и фруктовые отва­ры, соки.

Для специфического лечения рахита применяют вита­мин D. В разгар заболевания и при остром течении рахита назначают витамин D в одной из перечисленных форм:

видехол — 0,125% масляный раствор холекальци- ферола (D3), 1 капля — 500 ME;

видеин — таблетированный водорастворимый вита­мин Д2 в комплексе с белком (казеином); драже и таблет­ки по 500, 1 000, 5 000, 10 000 ME;

витамин D2— эргокальциферол — 0,125% масля­ный раствор, 1 капля — 1 000 ME; 0,5% спиртовой ра­створ, 1 капля — 5 000 ME.

При начальных проявлениях рахита у доношенного ре­бенка, находящегося в благоприятных условиях быта и питания, достаточно назначить витамин D,, в суточной дозе

300-2 000 ME в день до курсовой дозы 100 000-120 000 ME. В период разгара при рахите средней тяжести и тяжелом рахите назначают 3 000-4 000 ME в день до курсовой дозы 200 000—400 000 ME (по Н.П. Шабалову, 1997).

После достижения терапевтического эффекта лечебную дозу витамина D заменяют профилактической (400— 500 ME), которую ребенок получает ежедневно в течение первых двух лет.

Лечение витамином D проводится под контролем пробы Сулковича (исследование мочи на содержание кальция).

Лечение витамином Д сочетают с применением препа­ратов кальция и фосфора (фитин, глицерофосфат и глю конат кальция), назначением витаминов группы В, С, циТратной смеси или сока лимона, способствующих умень­шению ацидоза и его последствий.

Неотъемлемой частью лечения являются лечебная гим­настика, массаж, солевые и хвойные ванны, которые спо­собствуют нормализации деятельности нервной системы, стимулируют обменные процессы в костях и мышцах

.

Профилактика.

Начинают профилактику рахита в ан­тенатальном периоде и продолжают в постнатальном. Про­филактика подразделяется на неспецифическую и специ­фическую.

В антенатальном периоде неспецифическая про­филактика проводится беременным и состоит в соблюдении режима дня с достаточным пребыванием на свежем возду­хе и двигательной активностью, сбалансированной диете, предупреждении и лечении заболеваний, гестозов и невы­нашивания беременности. Рекомендуется прием поливи­таминов («Ундевит», «Глутамевит»).

Специфическая профилактика проводится в два по­следних месяца беременности, если они попадают на осен­не-зимнее время года, витамином Д в дозе 500 ME.

В постнатальный период неспецифическая профилак­тика включает: тщательный уход за ребенком, достаточное пребывание на свежем воздухе,ежедневный массаж и гимнастику, естественное вскармливание со своевремен­ной его коррекцией, правильную организацию смешанно­го и искусственного вскармливания при недостаточном количестве или отсутствии грудного молока.

Специфическую профилактику начинают с двухнедель­ного возраста, назначают витамин Д по 500 ME в день в течение первых двух лет жизни (осенний, зимний и весен­ний периоды). Назначение витамина Д должно чередо­ваться с проведением курса УФО (15—20 сеансов 2 раза в год). После курса УФО витамин Д можно в течение 3— 4 недель не назначать. При вскармливании адаптирован­ными молочными смесями профилактическая доза назна­чается с учетом содержащегося в смесях витамина Д.

Спазмофилия

Спазмофилия (тетания) — это заболевание, характери­зующееся наклонностью ребенка первых 6-18 месяцев к судорогам и спастическим состояниям и патогенетически связанное с рахитом.
Этиопатогенез. Заболевание развивается в результате приема больших доз витамина Д или ранней весной, ког­да при повышенной инсоляции происходит гиперпродук­ция витамина Д в коже.

Большие дозы активного витамина Д подавляют функ­цию паращитовидных желез, стимулируют всасывание со­лей кальция и фосфора в кишечнике и их реабсорбцию в почечных канальцах, в результате чего повышается ще­лочной резерв крови, развивается алкалоз. Кальций на­чинает усиленно откладываться в костях, что приводит к гипокальциемии и повышению нервно-мышечной возбу­димости, возникают судороги.
Клиника. Различают скрытую (латентную) и явную формы спазмофилии.

При скрытой форме дети внешне практически здоро­вы, психомоторное развитие в пределах возрастных осо­бенностей; почти всегда у них имеются симптомы рахита, чаще всего в периоде выздоровления. Скрытую форму спаз­мофилии можно диагностировать с помощью ряда симп­томов: симптом Хвостека — при легком поколачивании щеки между скуловой дугой и углом рта на соответствую­щей стороне происходит сокращение мимической мускула­туры лица; симптом Труссо — при сдавливании на плече сосудисто-нервного пучка кисть судорожно сокращается, принимая положение «рука акушера»; симптом Люста — поколачивание перкуссионным молоточком ниже головки малоберцовой кости вызывает быстрое отведение и подо­швенное сгибание стопы.

Скрытая спазмофилия встречается часто и под влия­нием провоцирующих факторов (плач, рвота, высокая тем­пература, инфекционное заболевание, испуг), может пере­ходить в явную.

Явная спазмофилия может проявляться в виде ларин- госпазма, карпопедального спазма и эклампсии, иногда сочетающихся между собой.

Ларингоспазм («родимчик») — остро наступающее су­жение голосовой щели. Возникает внезапно при плаче или испуге и протекает с частичным или полным закрытием голосовой щели. Он проявляется звучным или хриплым вдохом («петушиный крик»), при этом отмечаются испу­ганное выражение лица, цианоз, холодный пот. При рез­ко выраженном спазме гортани наступают полное прекра­щение дыхания и потеря сознания. Приступ заканчивает­ся глубоким звучным вдохом, дыхание постепенно восстанавливается и ребенок засыпает. Обычно приступ ларингоспазма продолжается от нескольких секунд до 1—

минут и повторяется по несколько раз в день. В наибо­лее тяжелых случаях возможен летальный исход.

Карпопедальный спазм наблюдается чаще у детей пос­ле года, проявляется в виде тонических судорог кистей, стоп, лица. Кисти принимают положение «рука акуше­ра» , стопы — положение резкого плантарного (подошвен­ного) сгибания. Спазм может продолжаться несколько ми­нут, часов, дней. При длительном спазме на тыльной по­верхности кистей и стоп появляется отечность. Нередко возникает спазм круговых мышц рта («рыбий рот»). В редких случаях могут быть тонические судороги дыха­тельной мускулатуры, гладкой мускулатуры мочевого пу­зыря, кишечника, бронхоспазмы.

Редкой, но наиболее опасной формой спазмофилии яв­ляется эклампсия, проявляющаяся в клонико-тониче- ских судорогах, протекающих с потерей сознания. В лег­ких случаях приступ проявляется внезапным побледне­нием лица, оцепенением, подергиванием мимической мус­кулатуры. Тяжелый приступ также начинается с подерги­вания мышц лица, далее судороги распространяются на шею, конечности, охватывая все большие мышечные группы, в том числе и дыхательную мускулатуру. Дыха­ние становится прерывистым, всхлипывающим, появля­ется цианоз. С самого начала приступа ребенок теряет сознание. Происходит непроизвольное отхождение мочи и кала. Продолжительность приступа от нескольких секунд до 20—30 минут, судороги постепенно затихают, и боль­ной засыпает. Иногда приступы следуют один за другим. Во время приступа может произойти остановка дыхания и сердца. Эклампсия чаще наблюдается у детей первого года жизни.

Диагностика.

Важно учитывать возраст ребенка (до 2-х лет), признаки рахита, время года, указание на не­правильное вскармливание. Подтверждается диагноз на­личием гипокальциемии в сочетании с гиперфосфатемией, алкалозом в крови.

Лечение.

При приступе ларингоспазма и общих судо­рогах у ребенка необходимо оказать неотложную помощь .

Ребенка госпитализируют после исчезновения судорог. При проявлениях спазмофилии ребенку назначают обиль­ное питье в виде слабого чая, ягодных и фруктовых со­ков. Ребенка, находящегося на искусственном вскармли­вании, желательно перевести на кормление сцеженным до­норским молоком. При невозможности этого, надо максимально ограничить содержание коровьего молока в рационе (из-за большого количества фосфатов) и увели­чить количество овощного прикорма.

Обязательным является применение препаратов каль­ция (глюконат кальция, 10% раствор кальция хлори­да). Надо максимально ограничивать или выполнять очень осторожно все неприятные для ребенка процеду­ры, которые могут вызвать тяжелый приступ ларинго­спазма.

Спустя 3-4 дня после судорог проводят противорахи- тическое лечение. Назначают 10% раствор аммония хло­рида (для создания ацидоза).

Г ипервитаминоз Д

Гипервитаминоз Д (Д-витаминная интоксикация) — за­болевание, обусловленное гиперкальциемией и токсиче­скими изменениями в органах и тканях, вследствие пере­дозировки витамина Д или индивидуальной повышенной чувствительности к нему.
Этиопатогенез. Гипервитаминоз Д развивается пре­имущественно у детей первых двух лет жизни, но его последствия иногда сохраняются и у взрослых. Передо­зировка витамина Д приводит к возрастанию всасыва­ния кальция в кишечнике, особенно при искусственном вскармливании. Развивается гиперкальциемия, приво­дящая к усиленному отложению солей кальция не толь­ко в зонах роста трубчатых костей, но и в почках, сосудах, миокарде, легких и других органах с их нео­братимым кальцинозом. Кроме того, витамин Д оказы­вает прямое токсическое действие на клетки, грубо на­рушаются функции внутренних органов, развивается ин­волюция тимуса, нарушается иммунитет.
Клиника. Упорная анорексия, рвота, запоры, беспокой­ство или апатия, сонливость. Развивается дистрофия с от­ставанием веса, а затем роста. Отмечаются глухость тонов сердца, тахикардия, артериальная гипотония, увеличение печени, полиурия, альбуминурия, цилиндрурия. В крови может обнаруживаться ацетонемйя, повышение остаточно­го азота. В моче содержание кальция резко возрастает.
Диагностика. При биохимическом исследовании кро­ви определяется гиперкальциемия, в моче — гиперкаль циурия, гиперфосфатурия. Повышенное содержание каль­ция в моче определяется пробой Сулковича.

Лечение проводится в стационаре и включает меропри­ятия, направленные на дезинтоксикацию, восстановление нарушенных функций внутренних органов, нормализацию минерального обмена и выведение солей кальция из орга­низма. Прием препаратов витамина Д и кальция немед­ленно прекращают. Из диеты исключаются продукты, бо­гатые кальцием (коровье молоко, творог). Обязательны овощные соки и блюда, обильное питье чая, 5% раство­ра глюкозы. Назначают физиологические антагонисты витамина Д: витамин А — по 2 капли 2 раза в день (5 000-10 ООО ME); витамин Е — по 5-10 мг/сутки; витамин Bj — 5 мг 2 раза в сутки; витамин С — по 200-300 мг/сутки; преднизолон — 1 мг/кг массы в убы­вающих дозах в течение 8-10 дней.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас