Ім'я файлу: Документ Microsoft Word (3).docx
Розширення: docx
Розмір: 44кб.
Дата: 25.05.2020
скачати
Пов'язані файли:
690ffcfde513db5579313b294607393b.doc
Розширення: docx
Розмір: 44кб.
Дата: 25.05.2020
скачати
Пов'язані файли:
690ffcfde513db5579313b294607393b.doc
ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
Алфред П. Фишман (Alfred P. Fishman)
Под легочны м сердце м понимают увеличение правого желудочка
вследствие нарушения функции легких. Однако нарушение функции легких далеко не всегда возникает вследствие заболевания собственно легких: в некоторых случаях причиной этого служат деформация грудной клетки или угнетение
проведения дыхательного импульса из дыхательного центра (табл. 191-1). В тех
случаях, когда причина легочного сердца кроется в поражении собственно легких, патологический процесс может быть диффузным, билатеральным и экстенсивным, захватывающим в большинстве случаев как дыхательные пути, так и
паренхиму. Как правило, увеличение правого желудочка является следствием его
гипертрофии и дилатации; при хроническом легочном сердце имеется склонность к
большей выраженности гипертрофии, чем при остром легочном сердце.
Развитию легочного сердца всегда предшествует легочная артериальная
гипертензия. На практике термин «легочное сердце» употребляют как синоним
311
переднюю стенку левого желудочка или его верхушку. Аневризмы левого желудочка могут быть причиной продолжительной желудочковой тахикардии. Подобным больным требуется лечение антиаритмическими препаратами или резекция эндокарда (гл. 184).
Инфарк т правог о желудочка . Примерно у '/з больных с нижнезадними инфарктами миокарда обнаруживается некроз правого желудочка
(хотя бы незначительный). Иногда у больных с нижнезадним инфарктом миокарда левого желудочка выявляют обширный инфаркт миокарда правого желудочка.
V таких больных обычно имеются признаки выраженной правожелудочковои недостаточности (набухание яремных вен, гепатомегалия) с гипотензией или без нее.
У большинства больных с инфарктом миокарда правого желудочка наблюдают
подъем сегмента ST в правых грудных отведениях, особенно в отведении V4R. Радионуклидная вентрикулография и секторальная эхокардиограмма с достаточной
степенью чувствительности выявляют поражение правого желудочка, связанного
с его инфарктом. При катетеризации правых отделов сердца чаще выявляют
гемодинамические признаки, напоминающие тампонаду сердца или констриктивный перикардит (гл. 194). Меры, направленные на увеличение объема циркулирующей крови, часто приносят успех при лечении больных с низким сердечным
выбросом и гипотензией, связанными с обширным инфарктом миокарда правого
желудочка.
Тромбоэмболия . Клинически значимая тромбоэмболия осложняет
инфаркты миокарда примерно у 10 % больных, однако эмболические повреждения
при некропсии находят у 45 % больных, что свидетельствует о том, что тромбоэмболия часто протекает бессимптомно. Считается, что тромбоэмболия вносит
существенный вклад в механизм смерти у 25 % больных с инфарктом миокарда,
погибающих во время пребывания в клинике. Источником артериальных эмболов
обычно являются пристеночные тромбы в левом желудочке, большинство венозных эмболов происходит из вен нижних конечностей. Тромбоэмболия чаще возникает у больных с обширным инфарктом миокарда, осложненным сердечной
недостаточностью. У больных с эхокардиографическими признаками тромбоза в
левом желудочке тромбоэмболия возникает очень часто; вместе с тем у больных
с отсутствием таких признаков тромбоэмболия — редкое осложнение. Частота
тромбоэмболии, по-видимому, может быть снижена применением антикоагулянтов,
хотя это не подтверждено хорошо контролируемыми исследованиями.
Перикардит ы (см. также гл. 194). Шум трения перикарда и перикардиальная боль часто встречаются у больных с острым инфарктом миокарда.
При этом осложнении больные поддаются лечению аспирином (650 мг 3 раза в
день). Важно диагностировать, что боль в грудной клетке связана именно с
перикардитом, поскольку ошибки в интерпретации такой боли могут привести
к неправильному суждению о наличии повторной ишемии миокарда и/или распространении инфаркта миокарда и неадекватному назначению антикоагулянтов,
нитратов, р-адреноблокаторов, наркотиков. Четкой связи и зависимости между
применением антикоагулянтов и развитием тампонады сердца или перикардита не
выявлено. Тем не менее вероятность того, что введение антикоагулянтов при
остром перикардите может вызвать тампонаду сердца, достаточно высока. Поэтому антикоагулянты считаются противопоказанными больным с перикардитом,
проявляющимся либо наличием постоянной боли, либо шумом трения перикарда,
если только не существует особых причин к их назначению.
Постинфарктны й синдро м Дресслер а (см. также гл. 194).
Развитие этого синдрома, характеризующегося лихорадкой и плевроперикардиалыюй болью в грудной клетке, связывают с наличием аутоиммунного перикардита, плеврита и/или иневмонита. Признаки его появляются в течение от
•нескольких дней до 6 нед после начала острого инфаркта миокарда. Возникновение синдрома Дресслера может быть этиологически связано с ранним применением антикоагулянтов. Частота его развития существенно снижается в последние десятилетия благодаря значительно более редкому назначению антикоагулянтов при остром инфаркте миокарда. Больные хорошо реагируют на лечение
салицилатами. В редких случаях может потребоваться назначение кортикостероидов для снятия значительно выраженного, рефрактерного к лечению, болевого
синдрома. В случае назначения антикоагулянтов выпот, появляющийся в полости
перикарда при синдроме Дресслера, может принимать геморрагический характер.
ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
Алфред П. Фишман (Alfred P. Fishman)
Под легочным сердцем понимают увеличение правого желудочка
вследствие нарушения функции легких. Однако нарушение функции легких далеко не всегда возникает вследствие заболевания собственно легких: в некоторых случаях причиной этого служат деформация грудной клетки или угнетение. В тех
случаях, когда причина легочного сердца кроется в поражении собственно легких, патологический процесс может быть диффузным, билатеральным и экстенсивным, захватывающим в большинстве случаев как дыхательные пути, так и
паренхиму. Как правило, увеличение правого желудочка является следствием его
гипертрофии и дилатации; при хроническом легочном сердце имеется склонность к
большей выраженности гипертрофии, чем при остром легочном сердце.
Развитию легочного сердца всегда предшествует легочная артериальная
гипертензия. На практике термин «легочное сердце» употребляют как синоним
к хроническому легочному сердцу
Дыхательные нарушения, предрасполагающие
1. Заболевания собственно легких и внутрилегочных воздушных путей
а) хронические обструктивные заболевания легких
б) диффузные интерстициальные заболевания легких
в) заболевания легочных сосудов
2. Обструкция верхних воздушных путей
а) стеноз трахеи
б) синдром обструктивного ночного апноэ
в) врожденные анатомические аномалии ротоглотки
3. Нарушения дыхательных движений
а) кифосколиоз
б) нейромышечная недостаточность
в) выраженное ожирение (пикквикский синдром)
4. Неадекватные вентиляционные импульсы из дыхательных центров
а) первичная или идиопатическая, альвеолярная гиповентиляция
б) хроническая горная слабость
в) синдром ночного апноэ центрального происхождения
1
Термин «дыхательные нарушения» включает не только заболевания легких,
легочных путей и нарушения дыхательных движений, но и нарушения в центрах,
контролирующих дыхание, а также в поддерживающих структурах ротоглотки.
Фактически, респираторные нарушения относятся к патологии любой части или
частей всей респираторной системы и структур, соприкасающихся с ней.
заболевания сердца, связанного с легочной гинертензией, даже тогда, когда причиной перегрузки правого желудочка наряду с этим служат гипоксемия и полицитемия. Однако, прежде чем ставить диагноз легочного сердца, следует исключить первичны е заболевани я левог о сердц а и врожден -
ную патологи ю сердца . Необходимо отметить, что термин «легочное
сердце» вовсе не обязательно подразумевает наличие сердечной недостаточности.
Понятно, однако, что, если легочная гипертензия, приведшая к увеличению
правого желудочка, не устранена, легочное сердце обязательно приведет к развитию недостаточности правого желудочка.
Гипертрофию и/или дилатацию правого желудочка обычно значительно
труднее распознать и оценить количественно как клинически, так и при аутопсии, чем гипертрофию и дилатацию левого желудочка. Более того, при увеличении
правого желудочка во время аутопсии важно понимать механизмы, которые при
жизни создавали повышенную гемодинамическую нагрузку на сердце.
Определения и ограничения, отмеченные выше, имеют ряд практических
аспектов. Подчеркивая критическую роль некоторых нарушений дыхательной
системы в патогенезе легочного сердца, они определяют прогноз и лечение при
легочном сердце как зависящие в большей степени от устранения нарушений в
легких, чем от улучшения функционирования правого желудочка. Более того,
устанавливая увеличение правого желудочка как основу легочного сердца, они
подчеркивают, что легочная гипертензия предшествует легочному сердцу, а недостаточность правого желудочка является следствием обоих этих состояний.
Типы легочного сердца. По традиции, термин «острое » легочное сердце
относят к дилатации правого сердца, последовавшей за острой эмболизацией легких. Определение «хроническое » легочное сердце менее специфично. Обычно для отнесения процесса к хроническому оценивают тип и продолжительность
нарушений, приведших к увеличению сердца (см. табл. 191-1). Как долго и в
какой степени сердце остается увеличенным, будет зависеть от колебаний на
грузки на него, в первую очередь от колебаний давления в легочном стволе.
но также и от колебаний сердечного выброса, полицитемии, частоты пульса,
уровня артериальной гипоксемии.
Частота встречаемости. Существует мало достоверных данных о распростра312
ценности хронического легочного сердца. У лиц в возрасте старше 50 лет легочное сердце является наиболее частой патологией сердца после коронарной болезни и артериальной гипертонии. В большинстве случаев легочное сердце — следствие обструктивных заболеваний легочных путей и легочной гипертензии.
В тех регионах, где широко распространено табакокурение и высока степень
загрязнения воздуха, выше частота хронических бронхитов и эмфиземы (гл. 208),
легочное сердце может составлять до 25 % от всех заболеваний сердца. Мужчины
болеют чаще, чем женщины, в основном вследствие более тесного контакта с
дыхательными ядами, включая курение. Хроническое легочное сердце часто является следствием муковисцидоза, однако редко развивается как осложнение аллергической астмы-. Вследствие того, что большинство диффузных заболеваний
легких захватывают относительно небольшие площади легочной ткани либо не
оказывают непосредственного влияния на альвеолярно-капиллярный газообмен,
они не способны привести к развитию легочного сердца. Даже у больных с выраженным силикозом, диффузным легочным фиброзом, эмфиземой, лиц, длительно страдающих одышкой, часто не наблюдается развития легочной гипертензии
и кардиомегалии.
Патогенез
Развитию легочного сердца обязательно предшествует легочная гипертензия.
Хотя высокий сердечный выброс, тахикардия, увеличенный объем крови могут
вносить вклад в развитие легочной гипертензии, основную роль в патогенезе последней играет перегрузка правого желудочка вследствие увеличенного сопротивления легочному кровотоку на уровне мелких мышечных артерий и артериол.
Увеличение сосудистого сопротивления может быть следствием анатомических
причин или вазомоторных нарушений; чаще всего имеет место сочетание этих
факторов (табл. 191-2). В отличие от ситуации, наблюдающейся при недостаточности левого желудочка, при легочной гипертензии сердечный выброс обычно в
пределах нормы и повышен, периферический пульс напряженный, конечности
теплые; все это имеет место на фоне явных признаков системного венозного застоя. Периферические отеки, осложняющие легочное сердце, обычно считают
следствием сердечной недостаточности, однако это объяснение нельзя считать
удовлетворительным, поскольку давление в легочном стволе редко превышает
65—80 кПа, за исключением тех случаев, когда наблюдается резкое ухудшение
состояния при выраженной гипоксии и ацидозе.
Выше отмечалось, что увеличение работы правого желудочка, вызванное
легочной гипертензией, может привести к развитию его недостаточности. Однако
даже у больных со сниженным в результате легочной гипертензии ударным
объемом правого желудочка его миокард способен нормально функционировать
при устранении перегрузки.
Анатомическое увеличение сопротивления легочных сосудов. В норме в состоянии покоя легочный круг кровообращения способен поддерживать примерно
такой же уровень кровотока, как и в системном круге кровообращения, при
этом давление в нем составляет около '/s от среднего АД. Во время умеренной
физической нагрузки увеличение общего кровотока в 3 раза вызывает лишь небольшое повышение давления в легочном стволе. Даже после пневмонэктомии
сохранившаяся сосудистая сеть выдерживает достаточное увеличение легочного
кровотока, реагируя на него лишь небольшим повышением давления в легочном
стволе до тех пор, пока в легких отсутствуют фиброз, эмфизема или изменения
сосудов. Аналогично ампутация большей части легочного капиллярного русла при
эмфиземе обычно не вызывает легочную гипертензию.
Однако, когда сосудистый резерв легких истощается вследствие прогрессирующего уменьшения площади и растяжимости легочной сосудистой сети, даже
небольшое увеличение легочного кровотока, связанное с повседневной жизненной
активностью, может привести к появлению значительной легочной гипертензии.
Необходимым условием этого является существенное уменьшение площади поперечного сечения легочных резистивных сосудов. Уменьшение площади легочного сосудистого русла — это следствие обширного сужения и обструкции
мелких легочных артерий и артериол и сопровождающего этот процесс умень
шения растяжимости не только самих сосудов, но и окружающей их сосудистой
ткани.
Вазомоторное увеличение легочного сосудистого сопротивления (гипоксия и
ацидоз). Самым сильным стимулом для возникновения легочной вазоконстрикции
служит альвеолярная гипоксия, которая напрямую влияет на прилежащие мелкие легочные артерии и артериолы; системная артериальная гипоксия косвенно
поддерживает действие альвеолярной гипоксии посредством симпатической иннервации в легочном круге кровообращения. Эксперименты на собаках показали,
что выраженный ацидоз (рН<7,2) также вызывает легочную вазоконстрикцию.
У человека ацидоз действует синергично с гипоксией, в то время как алкалоз
уменьшает прессорную реакцию на гипоксию. Биологический базис такого
взаимодействия остается непонятным. При хронической гипоксии действие этих
стимулов, вызывающих легочную гипертензию, часто усиливается повышенной
вязкостью крови, вызванной вторичной полицитемией.
314
Гиперкапния. В отличие от действия гипоксии и ацидоза действие СОг на
легочный кровоток опосредуется через обусловленный им ацидоз, а не является
следствием прямого действия на легочные сосуды! Однако вследствие того,
что сердечная недостаточность при легочном сердце часто сочетается с дыхательной недостаточностью, а лечение легочной недостаточности обычно определяет исход сердечной недостаточности, экстракардиальное действие гиперкапнии заслуживает отдельного рассмотрения.
Гиперкапния оказывает влияние в основном на центральную нервную систему, вызывая церебральную вазодилатацию, увеличивая давление цереброспинальной жидкости и неврологические расстройства от слабости, раздражительности, усталости и помрачения сознания до гиперсом, спутанности сознания
и комы. Эти нарушения чаще всего наблюдаются, когда гиперкапния возникает
внезапно и является достаточно выраженной или при внезапном усилении хронической гиперкапнии. Напротив, при хронической гиперкапнии и полной компенсации дыхательного ацидоза, нарушений со стороны центральной нервной системы у больных практически нет. В тех случаях, когда выраженная гипоксемия и гиперкапния существуют одновременно, их неврологические проявления
различить невозможно, поскольку выраженная гипоксия вызывает анатомическое
повреждение тканей нервной системы.
С увеличением напряжения СОг задержка двуокиси углерода в крови и
тканях является необратимой. С одной стороны, гиперкапния любой этиологии
меняет чувствительность дыхательного центра к ССЬ, с другой стороны, гиперкапния усиливает задержку бикарбоната почками. Ухудшение вентиляции вызывает,
не только гиперкапния, являющаяся следствием нарушенной вентиляции легких,
но и гиперкапния, развивающаяся вследствие метаболического алкалоза, как,
например, от применения мощных диуретиков. Поэтому больные с хронической
гиперкапнией особенно чувствительны к действию седативных препаратов и вдыханию кислорода, поскольку и то и другое вызывает пагубное увеличение степени
гипертензии: седативные препараты за счет дальнейшего угнетения дыхательного
центра мозга, кислород — за счет препятствия гипоксемическому периферическому сдвигу в сторону вентиляции. Значительный диурез, при котором потеря
хлоридов является чрезмерной для выброса бикарбоната, может оказывать такое
же угнетающее действие на вентиляцию. У больных с выраженной гипоксией и
гиперкапнией часто возникает недостаточность правых отделов сердца.
Альвеолярная гиповентиляция. Существуют значительные различия в степени
легочной гипертензии, выявляемой прижизненно, и анатомическими изменениями
в легких и легочных сосудах, находимыми при аутопсии. Особенно они выражены
у больных с обструкцией дыхательных путей, у которых анатомические изменения
в частях легких, где происходит газообмен, обычно не столь очевидны, чтобы
ими можно было объяснить нарушения в газовом составе крови или в прессорной
реакции легочного артериального кровотока. Аналогично самая значительная
эмфизема может протекать с нормальным уровнем газов в крови и нормальным
давлением в легочном стволе. Большая часть этих различай исчезает, если в расчет принимается альвеолярная гиповентиляция, важное функциональное нарушение, которое не может быть распознано при аутопсии. Признание того факта,
что альвеолярная гиповентиляция является важнейшим компонентом в патогенезе
легочного сердца, играет принципиальную роль по двум причинам: во-первых,
устранение защищающего механизма (например, острой респираторной инфекции) обычно приводит к обратному развитию альвеолярной гиповентиляции;
во-вторых, до тех пор, пока альвеолярная вентиляция не будет улучшена, другие
терапевтические мероприятия будут неэффективны.
Значение альвеолярной гиповентиляции в патогенезе легочного сердца было
подтверждено в последние годы, когда было показано, что альвеолярная гиповентиляция возникает у больных с синдромом апноэ во сне, у которых гипоксия
является следствием неадекватного вентиляционного движения (центральное
апноэ) или обструкции верхних дыхательных путей (периферическое апноэ) при
нормальной дыхательной экскурсии легких и грудной клетки. После устранения
запускающего механизма (например, гипертрофии миндалин или аденоидов,
либо шунтирования места обструкции, например, проведении трахеостомии
по поводу стеноза трахеи) обычно наблюдается значительное улучшение
состояния.
315
Легочная гипертензия
Легочное сердце у лиц, проживающих в местностях, расположенных на уров
не моря, может протекать по двум различным вариантам. Первый вариант заключается в эпизодическом возникновении легочной гипертензии вследствие ухудшения течения основного легочного заболевания, он встречается чаще. Обыкновенно
каждое такое обострение оставляет след и предрасполагает к продолжительной
гипертензии даже тогда, когда выздоровление после предшествующих обострений
сопровождается нормализацией легочного артериального давления. Второй вариант заключается в прогрессирующей, протекающей без ремиссий легочной
гипертензии или легочном сердце, неумолимо приводящими к недостаточности
правого сердца. Обычно этот вариант течения является следствием либо прогрессирования заболевания легочных сосудов или интерстиция легких, либо постоянно существующей гипоксии (как, например, при постоянной альвеолярной
гиповентиляции). Провести различие межму двумя этими вариантами бывает
трудно в тех случаях, когда интеркуррептные респираторные инфекции уменьшают интервалы между периодами гипоксии и легочной гипертензии. Кроме
того, каждое обострение легочной гипертензии, по-видимому, предрасполагает к
последующим ее обострениям, поскольку существует остаточная гипертрофия
мышечных легочных артерий либо вследствие того, что происходит постоянное
уменьшение площади легочной сосудистой сети и ее эластичности. Следовательно,
хотя устранение гипоксии может привести к восстановлению давления в легочном стволе-до нормального уровня, в результате каждой атаки легочной гипертензии легочная сосудистая сеть теряет определенную часть своей адаптационной
способности, вследствие чего у больного возрастает вероятность развития постоянной легочной гипертензии и легочного сердца.
Как правило, легочная гипертензия появляется у больных с индивидуальной
предрасположенностью к ней либо в том случае, когда увеличивается кровоток
(при нагрузке, лихорадке), либо во время приступа острой гипоксии (бронхолегочная инфекция). Со временем легочная гипертензия проявляется даже в покое.
Наиболее высокий уровень давления в легочном стволе наблюдается при патологии легочных сосудов и интерстициальной ткани. При хронических обструктивных заболеваниях дыхательных путей, даже в момент их обострения, степень
легочной гипертензии не так высока, а уровень ее не столь постоянен.
При легочной гииертензии, возникающей лишь во время нагрузки или гипоксии, конечно-диастолическое давление в правом желудочке сохраняется в
"пределах нормы. Вместе с тем, как только легочная гипертензия становится
выраженной и постоянной, уровень давления наполнения (конечно-диастолического давления) в правом желудочке становится выше нормального. Это является
результатом либо неполного опорожнения правого желудочка вследствие его
дилатации, либо ухудшения его функции вследствие гипертрофии. Сердечный
выброс остается в пределах нормы в покое, при нагрузке степень его возрастания
также не отличается от нормы (легочное сердце без сердечной недостаточности).
В конце концов недостаточность правого сердца все же возникает, это проявляется увеличением конечно-диастолического давления в правом желудочке.
Сердечный выброс в покое в этой стадии может по-прежнему сохраняться в пределах нормальных значений, однако он не способен адекватно увеличиваться при
физической нагрузке. Наблюдается набухание системных вен, что отражает
неспособность правого желудочка к нормальному опорожнению.
В настоящее время высок интерес к использованию неинвазивных методов
диагностики легочной гипертензии, особенно к эхокардиографии. Подходы к этой
проблеме различны. Одни из них направлены на предсказание уровня давления
в легочном стволе, в то время как другие основаны на определении размеров
правого желудочка и степени его гипертрофии, а также подвижности клапана
легочного ствола. Индивидуальные различия осложняют проведение экстраполяции и обобщений. Кажется все же, что некоторые неинвазивные методы могут
выявить легочную гипертензию умеренной и выраженной степени, хотя ни один из
этих методов не обладает достаточной точностью, чтобы заменить собой прямые
измерения при катетеризации сердца. В настоящее время внимание исследователей смещается в сторону комбинации различных подходов. При этом надеются,
что непрямая регистрация нескольких параметров функции правого желудочка и
316
легочного кровообращения позволит провести более точные и надежные измерения уровня легочной гипертензии, чем регистрация любого из них в отдельности.
По-видимому, стоит повторить, что оценка точности требует одновременного
определения сердечного выброса, поскольку при состоянии легочной гипертензии
уровень кровотока сильно влияет на уровень давления в легочном стволе.
Левый желудочек при легочном сердце. Наблюдения последних лет напомнили о взаимозависимости обоих желудочков, о том, что оба они не только окружены одной мышечной лентой и заключены в один и тот же перикард, но и
имеют одну общую стенку, т. е. межжелудочковую перегородку. Увеличение давления в правом желудочке смещает перегородку в сторону левого желудочка,
вторгаясь тем самым в его просвет и изменяя его объем и давление внутри
него. Клиническая значимость этих изменений, однако, не определена.
За исключением редких случаев, когда у жителей высокогорий вследствие
гипоксемии развивается горная слабость, левый желудочек не склонен к кардиомегалии на большой высоте. Соответственно, терпимый уровень гипоксии не
производит выраженного неблагоприятного действия на миокард, он также не
приводит к чрезмерной гемодинамической перегрузке левого желудочка. Напротив, выраженный непереносимый уровень гипоксии и артериальной гипоксемии
на высоте может привести к нарушению функции обоих желудочков и вызвать
перегрузку правого желудочка. После этого наблюдается увеличение левого желудочка, развивается его недостаточность, в основном вследствие недостаточности
снабжения миокарда кислородом. Эти наблюдения за жителями высокогорья
предполагают, что перегрузка правого желудочка сама по себе не влияет на
функцию левого желудочка до тех пор, пока легочная гипертензия не становится
выраженной и не сопровождается значительной гипоксемией. У лиц, проживающих на уровне моря, формирование легочного сердца не сопровождается увеличением левого желудочка до тех пор, пока нарушение дыхательной функции
нь^носит длительного характера и пока артериальная гипоксемия сохраняется
на умеренном уровне. Однако при нарушении функции легких, связанной с выраженной хронической гипоксемией, увеличение левого желудочка и нарушение его
функции могут стать очевидными в основном вследствие независимого заболевания левого желудочка — в первую очередь вследствие атеросклеротического
заболевания сердца, усиливающегося за счет прямого действия неадекватной
доставки кислорода к миокарду в сочетании с неблагоприятным влиянием на
миокард выраженной гипоксемии и ацидоза. В свою очередь последствия
дыхательной недостаточности, которая вносит вклад в нарушение функции миокарда за счет вызываемых ею гипоксемии и ацидоза, усиливаются интерстициальным и альвеолярным отеком, развивающимся как следствие левожелудочковой
недостаточности.
Клинические проявления
Вероятность того, что врач диагностирует у больного легочное сердце, зависит от того, насколько он осознает, что существующее у больного заболевание
легких может повлечь за собой легочную гипертензию. Правильный диагноз
обычно ставится при наличии облитерирующих изменений в сосудах легочного
круга кровообращения, например при множественной эмболии в легочный ствол.
Диагноз легочного сердца не столь очевиден при обструктивных заболеваниях
дыхательных путей вследствие того, что клинические проявления хронических
бронхитов и бронхиолитов могут быть менее выражены, а клинические индексы
легочной гипертензии не очень надежны. Конечно, первый приступ легочной
гипертензии и легочного сердца, развившихся вторично вследствие наличия
хронического бронхита, может быть диагностирован лишь ретроспективно, т. е.
после развития очевидного эпизода правожелудочковой недостаточности. Диагностика может быть особенно затруднена, если системный венозный застой и периферические отеки развиваются скрытно, в течение дней или недель, а не внезапно,
как это бывает при острых бронхолегочных инфекциях. В последнее время
уделяется много внимания проблеме постепенного развития легочного сердца и
правожелудочковой недостаточности у больных с альвеолярной гиповентиляцией,
317
являющейся одним из проявлений синдрома апноэ во сне, а не следствием
заболевания собственно легких.
Дифференциальный диагноз. Наличие легрчного сердца особенно важно
установить у пожилых больных, когда высока вероятность наличия склеротических изменений в сердце, особенно если в течение многих лет их беспокоит кашель
с отделением мокроты (хронический бронхит) и имеются явные клинические
проявления правожелудочковой недостаточности. Определение газового состава
крови наиболее информативно при необходимости определить, какой из желудочков (правый или левый) служит первопричиной заболевания сердца, поскольку
выраженные артериальная гипоксемия, гиперкапния и ацидоз редко встречаются
при недостаточности левого сердца, если только одновременно не развивается
отек легких.
Дополнительные подтверждения диагноза легочного сердца дают рентгенографические и ЭКГ-признаки увеличения правого желудоча. Иногда при подозрении на легочное сердце требуется катетеризация правых отделов сердца. В случае проведения этого исследования выявляют, как правило, гипертензию в легочном стволе, нормальное давление в левом предсердии (давление заклинивания
легочного ствола) и классические гемодинамические признаки недостаточности
правого желудочка.
Увеличение правого желудочка характеризуется наличием сердечного толчка
вдоль левой границы грудины и IV сердечного тона, возникающего в гипертрофированном желудочке. О сопутствующей легочной гипертензии предполагают в
тех случаях, когда сердечный толчок выявляется во втором левом межреберье
возле грудины, выслушивается необычно громкий 2-й компонент II сердечного
тона в той же области и иногда при наличии шума недостаточности клапана
легочного ствола. При развитии недостаточности правого желудочка этим признакам часто сопутствует дополнительный тон сердца, обусловливающий возникновение ритма галопа правого желудочка. Гидроторакс возникает редко даже после
появления явной правожелудочковой недостаточности. Постоянные аритмии,
такие как мерцание или трепетание предсердий, также редки, однако преходящие
аритмии обычно возникают в случае выраженной гипоксии при появлении дыхательного алкалоза, вызванного механической гипервентиляцией. Диагностическая
ценность электрокардиографии при легочном сердце зависит от выраженности
изменений в легких и вентиляционных нарушений (табл. 191-3). Это наиболее
ценно при сосудистых заболеваниях легких или поражении интерстициальной
ткани (особенно в тех случаях, когда они не сопровождаются обострением
заболеваний дыхательных путей), или при альвеолярной гиповентиляции в
Таблиц а 191-3. ЭКГ-признаки хронического легочного сердца
1. Хронические обструктивные заболевания легких (вероятные, но не диагностические признаки увеличения правого желудочка)1
а) "P-pulmonale" (в отведениях II, III, aVF)
б) отклонение оси сердца вправо более 110°
в) R/S соотношение в Ve <| 1.
г) rRS' в правых грудных отведениях
д) блокада правой ножки пучка Гиса (частичная или полная)
2. Заболевания легочных сосудов или интерстициальной ткани легких; общая
альвеолярная гиповентиляция (диагностические признаки увеличения правого
желудочка)
а) классические признаки в Vi или V3R (доминирующий R или R' с инвертированным Т зубцом в правых грудных отведениях)
б) часто сочетается с «вероятными» критериями, указанными выше
' Среди «вероятных» критериев трудно выделить те, которые отражают увеличение правого желудочка (гипертрофию и дилатацию) от анатомических изменений и изменений электрической оси сердца, вызванных повышением воздушности легких. Соответственно «вероятные» критерии как подтверждающее
обстоятельство более полезны, чем диагностические.
318
нормальных легких. Напротив, при легочном сердце, развившемся вторично
вследствие хронического бронхита и эмфиземы, повышения воздушности легких и
эпизодического характера легочной гипертензии и перегрузки правого желудочка,
диагностические признаки гипертрофии правого желудочка встречаются редко.
И даже если увеличение правого желудочка вследствие хронического бронхита и
эмфиземы достаточно выражено, как это случается при обострениях во время
инфекции верхних дыхательных путей, ЭКГ-признаки могут быть неубедительными в результате ротации и смещения сердца, увеличения расстояния между
электродами и поверхностью сердца, преобладания дилатации над гипертрофией
при увеличении сердца. Таким образом, надежный диагноз увеличения правого
желудочка можно поставить у 30 % больных схроническим бронхитом и эмфиземой, у которых при аутопсии выявляется гипертрофия правого желудочка, в
то время как такой диагноз можно легко и надежно установить у значительного
большинства больных с легочным сердцем, возникшим при патологии легких,
отличной от хронического бронхита и эмфиземы. Имея в виду это, более надежными критериями гипертрофии правого желудочка у больного с хроническим
бронхитом и эмфиземой представляются следующие: SiQ3
-™n, отклонение электрической оси сердца более 110°, Si, Sa, Бз-тип, соотношение R/S в отведении
Ve^ 1,0. Сочетание этих признаков увеличивает их диагностическую ценность.
Рентгенографи я имеет большую диагностическую ценность при подозрении на увеличение правого желудочка или для подтверждения такого
состояния, чем для выявления его. Подозрения возникают в тех случаях, когда у
больного имеются признаки существовавшего ранее предрасполагающего заболевания легких, ассоциированного с большими центральными легочными артериями
и «урезанной» периферической артериальной сетью, т. е. признаками легочной
гипертензии. Серия рентгенологических исследований имеет большую диагностическую ценность, чем однократное определение размеров сердца, особенно при
обструктивных заболеваниях дыхательных путей, когда значительные изменения
размеров сердца могут возникать в периоды между обострениями острой дыхательной недостаточности и ремиссии.
В последние годы для выявления легочной гипертензии стали использовать
эх о кардиографию , основанную на регистрации движения клапана легочного ствола. Эта методика достаточно сложная, однако она завоевывает популярность.
Клинические формы легочного сердца
и лечение больных
Независимо от механизма возникновения — анатомического, вазомоторного
или обоих хроническая легочная гипертензия имеет тенденцию к самоподдержанию, поскольку анатомические изменения способствуют продолжительному
сужению мелких артерий и артериол и облитерации" легочного сосудистого
русла за счет мышечной гипертрофии, артериосклероза, тромбоза. Нередко вклад
этих анатомических изменений перекрывается увеличенным тонусом легочных
сосудов.
Анатомическое увеличение легочного сосудистого сопротивления. Эти нарушения можно подразделить на две основные категории (см. табл. 191-2): сосудистые заболевания и внесосудистые заболевания.
Сосудисты е заболевания ; окклюзирующи е заболева -
н ия мелки х легочны х артерий . При этих заболеваниях в течение
месяцев или лет развивается распространенная окклюзия мелких легочных сосудов. Причиной чаще всего служат множественные легочные эмболии (гл. 211);
реже — множественные тромбозы (например, осложняющие течение серповидноклеточной анемии). Редкой причиной является первичная (необъяснимая) легочная гипертензия (гл. 210).
Тахипноэ во время сна — наиболее характерная черта множественных легочных эмболии. Учащение дыхания связано с альвеолярной гиповентиляцией,
на что указывают характерно низкие значения альвеолярного и артериального
Рсо; и сывороточного бикарбоната. Одышка, возникающая при небольшой физической нагрузке, делает больного нетрудоспособным. Больные часто жалуются
319
на боли в прекордиальной области или в грудной клетке; иногда боль имитирует
стенокардию, в других случаях она носит явно выраженный плевральный
характер, усиливаясь во время вдоха. Выявляются клинические, рентгенологические и ЭКГ-признаки увеличения правого желудочка. Цианоз редко бывает
выраженным до появления сердечной недостаточности; после ее появления он
становится весьма заметным. Данные, подтверждающие наличие легочной эмболии, получают с помощью фотосканирования и легочной ангиографии (гл. 201
и 211).
Из числа больных, у которых развивается легочное сердце, самый высокий
уровень давления в легочном стволе отмечается у тех, у кого имеются множественные эмболии в легочный ствол или первичная легочная гипертензия; в этих
случаях давление в легочном стволе может быть равным или даже превышать
системное АД. Сердечный выброс имеет тенденцию к снижению. Развивается
мягкая артериальная гипоксемия, являющаяся, по-видимому, следствием шунтирования внутри легких. Можно только догадываться, является ли кровоток по
этим шунтам проявлением реканализации сосудов, отводящих смешанную венозную кровь от контакта с альвеолами, либо проявлением очень быстрого пассажа всего сердечного выброса через неокклюзированные и расширенные ветви
легочного сосудистого дерева, либо проявлением кровотока через анатомические
легочные артериовенозные каналы, находящиеся обычно в нефункционирующем
состоянии. При недостаточности правого сердца эти шунты могут вызывать
глубокую артериальную гипоксемию, поскольку содержание Ог в шунтируемой
крови (смешанная венозная) очень низкое.
Как только легочная гипертензия устанавливается на определенном уровне,
лечение, направленное на процесс в легких, как правило, становится неэффективным, поскольку организация эмболов приводит к необратимой окклюзии многочисленных мелких артерий. Как правило, больным назлачают смеси, обогащенные Ог. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать токсического
действия кислорода, вводя его в состав смесей в минимально возможных количествах. К сожалению, часто требуется достижение компромисса, поскольку из-за
большого сброса через венозные шунты трудно добиться восстановления нормального уровня оксигенации артериальной крови.
Неумолимый взгляд на лечение при легочном сердце при множественных
легочных эмболиях, как и всеобъемлющий обзор катастрофической легочной
эмболии, подчеркивают необходимость профилактических мероприятий у больных
с высоким риском легочной эмболии (гл. 211). При лечении больных с сердечной
недостаточностью осуществляют обычные мероприятия, направленные на увеличение сократимости сердца, сочетающиеся с мерами, направленными на улучшение артериальной оксигенации. Однако до тех пор, пока сохраняется гемодикамическая перегрузка, эти меры редко приводят к значительному улучшению состояния больных.
Диффузны й интерстициальны й фибро з и гранулема .
К состояниям данной категории относятся: 1) саркоидоз, бериллиоз и «неспецифический» гранулематоз; 2) поражение легких, при склеродермии (гл. 209);
3) различные виды интерстициального и альвеолярно-септального фиброза, такие
как «фиброзирующий альвеолит», радиационный фиброз, или легочный асбестоз,
отдельная прогрессирующая форма интерстициального заболевания, известного
как синдром Хаммена—Рича (гл. 209); 4) иммунопатологические заболевания
легких, например «легкие фермера» (гл. 203); 5) диффузная карциноматозная
инфильтрация легких, например «альвеолярная клетка» или раковый лимфангит
(гл. 213).
Клинически нарушения дыхания часто проявляются длительно протекающими острыми респираторными заболеваниями, тахипноэ. Рентгенологическое
обследование выявляет тонкие узелковые и фиброзные повреждения по обоим
легочным полям. В состоянии покоя Рог
в артериальной крови поддерживается
на уровне, близком к нормальному, за счет постоянной гипервентиляции; во
время физической нагрузки оно снижается. Рсог
в артериальной крови в пределах
нормы или несколько понижено, что отражает баланс между усиленной вентиляцией, потреблением кислорода, часто увеличенным, и разделением усиленной
вентиляции между альвеолами и мертвым пространством.
До тех пор пока гипоксия выражена слабо, легочная гипертензия носит
320
умеренный характер. Однако по мере прогрессирования заболевания и усиления
гипоксемии (частично вследствие нарушений соотношения между вентиляцией и
перфузией) уровень легочной гипертензии также возрастает. Начинает развиваться легочное сердце. Недостаточность правого желудочка появляется обычно в
поздних стадиях заболевания. Первоначально больные хорошо реагируют на
лечение кислородными смесями; сердечную недостаточность корректируют обычными способами (гл. 182). Эффективность кислородотерапии основывается на
устранении одышки и улучшении оксигенации без создания угрозы задержки
двуокиси углерода. Однако при этом может развиться выраженная зависимость
от кислорода, кроме того, опасность проявления токсического действия кислорода
увеличивается прямо пропорционально концентрации вдыхаемого кислорода и
продолжительности его применения.
Ремиссия сердечной недостаточности обычно носит преходящий характер,
если не контролируются механизмы, ее вызывающие. Лишь иногда лежащие в
основе заболевания легких носят обратимый характер, даже в тех редких случаях, когда назначение стероидов дает благоприятный эффект. Последнее может
наблюдаться при гранулематозах и фиброзирующем альвеолите. Успех более
вероятен в случае наслаивающейся инфекции, способной вызвать сердечную
недостаточность у стабильного больного.
Вазомоторное увеличение легочного сосудистого сопротивления. Альвеолярная гипервентиляция, служащая основной причиной повышенного легочного
сосудистого сопротивления, может быть установлена при значениях Рсо, в артериальной крови более 60 кПа. Это нарушение можно рассматривать либо как
«общее», либо как «чистое».
«Общая » альвеолярна я гиповентиляция . Значение отклонения уровня содержания газов в крови в патогенезе легочного сердца иллюстри
руется синдромом альвеолярной гиповентиляции в сочетании с неизмененными
легкими («общая» альвеолярная гиповентиляция). Причиной гипоксии и гиперкапнии у таких больных являются, скорее, те или иные нарушения регуляции
вентиляции или нейромышечного аппарата, чем заболевания собственно легких.
Этиология этого синдрома различна. Большое внимание в настоящее время
уделяется синдрому ночного апноэ, связанного с альвеолярной гиповентиляцией.
Эти нарушения, а также механизмы, которые приводят при этом к альвеолярной
гиповентиляции и развитию легочного сердца, рассматриваются в гл. 215.
«Чистая » альвеолярна я гиповентиляция . Для заболеваний
данной группы характерно несоответствие между альвеолярной вентиляцией,
кровотоком и диффузией, результатом чего является гиперкапния и гииоксемия.
В отличие от «общей» альвеолярной гиповентиляции, когда те же отклонения
уровня газов в артериальной крови возникают при неизмененных легких, в случае
«чистой» альвеолярной гиповентиляции собственно заболевания легких являются
основой для нарушения газового состава крови.
Разнообразные обструктивные заболевания дыхательных путей, предрасполагающие к развитию легочного сердца, можно обрисовывать как целый спектр
заболевании, от «чистой» обструкции дыхательных путей, с одной стороны, до
«чистой» эмфиземы — с другой. Средние положения между ними занимают смешанные формы, которые встречаются особенно часто (гл. 208). Наиболее вероятно развитие легочного сердца у больных с бронхитами и бронхиолитами, обычно
сочетающимися с эмфиземой, у которых обструктивные заболевания легочных
путей настолько нарушили баланс между альвеолярной вентиляцией, кровотоком
и диффузией, что развивается характерный синдром цианоза (гииоксемия), гиперсомнии (гиперкапния) и правожелудочковой недостаточности, получивший название «blue bloaters». В отличие от этого в случае «pink puffers» при сопоставимом уровне обструкции дыхательных путей, по данным общепринятых тестов,
не отмечается развития гипоксии, несмотря на наличие одышки. Лишь при
присоединении интеркуррентных дыхательных инфекций, когда гипоксия может
усиливаться, у этих больных появляется вероятность развития легочного сердца.
Эмфизема без бронхита редко становится причиной развития легочного сердца,
поскольку альвеолярная вентиляция и капиллярный кровоток, по-видимому,
пропорционально сокращаются, как это происходит после резекции легких, когда
ни гипоксия, ни легочная гипертензия не приобретают достаточной степени.
Лечение «blue bloater», сочетающегося с легочным сердцем, направлено на
11—1101
32 1
устранение бронхита и бронхиолита (гл. 216). Основу лечения составляют антибиотики (купирование инфекции дыхательных путей) и бронходилататоры (устранение бронхоконстрикции). Длительная терапия кислородом (около 15 ч в день с
помощью интраназального катетера) устраняет легочную гипертензию, развившуюся как следствие альвеолярной и артериальной гипоксии. Назначение
сердечных гликозидов неэффективно, если не улучшается оксигенация. Если
оксигенацию у больного удается поддерживать на достаточном уровне, лечение
дигиталисом и диуретиками можно прекращать. Устранить обструкцию дыхательных путей легче у одних больных и труднее у других. Например, этого легче
добиться в случае хронического бронхита, чем при муковисцидозе, когда большая
1 2