Міністерство освіти і науки України
ДВНЗ «Ужгородський національний університет»
Медичний факультет
Кафедра акушерства та гінекології
І С Т О Р І Я П О Л О Г І В
ПІБ роділлі:Мудрик Інна Василівна
Куратор :Бисага Наталія Юріївна
Співкуратор_______________________________________________________
Викладач Бисага Наталія Юріївна
Оцінка за написання та захист історії пологів __________
Ужгород 2023
І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім’я, по-батькові__Мудрик Інна Василівна_
Вік__30.03.1999/__24___років
Національність___Українка__
Зріст 169 см. Вага_64 кг. Температура тіла_36.6_
Поступила__10.04.20_23р. __15_год.__45__хв.
Вибула____15.04.20_23_р. __11__год.___34___хв.
Проведено ліжко-днів 5 днів
Палата №____4_
Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити)___Ужгород___________________________________________________
Адреса_Володимирська 78/18
Сімейне становище: шлюб зареєстрований, не зареєстрований, одиночка (підкреслити)
Місце роботи, професія, посада вагітної, роділлі_Менеджер з продажу в ІТ-компанії.
Відвідувала лікаря (акушерку) під час вагітності: так, ні
Скільки раз_7 Назва консультації __2 консультація_
Діагноз при поступленні____Вагітність І, 35 тижнів. І позиція, передній вид,
потиличне перед лежання. Пологи І, І період родів
Діагноз заключний___Пологи І, передчасні в передньому виді потиличного
передлежання
Ускладнення під час пологів, після пологів________-
Назва операцій і допомоги_____-
ІІ. СКАРГИ
Скарги при поступленні:переймоподібні болі в нижній частині живота, слабкої інтенсивності, регулярні, з частотою через25-30 хвилин, тривалістю 10-15 секунд .
Скарги на момент курації_переймоподібні болі в нижній частині живота, інтенсивні, регулярні / через кожні 4-5 хвилин /, тривалістю 40-45 секунд._
ІІІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Умови побуту___Хороші
Перенесені загальні захворювання в дитинстві та юнацькому віці___Ходити почала в період більше року. Рахітом не хворіла, що підтверджує відсутністю у хворої аномалії з боку кісткової системи. Значних травм протягом життя які могли б спричинити подальшу екстрагенітальну патологію у вагітної не було.
Операції__Видалення апендециту
Екстрагенітальні та запальні захворювання, лікування_-
Tbc, венеричні хвороби, гепатит____-_
Спадкоємний та алергологічний анамнез:спадковий не обтяжений\ має алергію на цитрусові_
Здоров’я чоловіка___не має хронічних\венеричних і алергічних захворювань
Шкідливі звички_-_
Шкідливі умови праці_постійний стрес _
IV. СПЕЦІАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ
Місячні з _12_років через_26___днів по ____5__дні(в)
Встановилися відразу чи через __15_____міс. від початку менархе
Втрата менструальної крові: незначні, помірні, рясні
Болі напередодні та під час менструації_____за 2 дні до і перший день під час_______________________
Скарги напередодні та під час місячних з боку інших органів та систем_____перед вздуття живота і біль в попереку/під час біль в животі і попереку
Початок статевого життя_____16 років
Контрацепція_гормональна «Трірегол»
Гінекологічні захворювання, лікування__відсутніПопередні вагітності (дата пологів, абортів (самовільні, артифіціальні аборти чи переривання по мед.показам ), ускладнення, оперативна допомога), маса (вага) новонароджених_дана вагітність є перша
Кількість живих дітей__0_
Мертвонароджених__0
Померли у віці0_
V. ПЕРЕБІГ ДАНОЇ ВАГІТНОСТІ
Котра вагітність____1____,пологи____1____
Останні місячні__12 червня____________________
Перші поштовхи плода____з 19 тиждня____________
Вагітність протікала (нудота, блювання, головні болі, порушення зору, набряки), лікування_без ускладнень
Дата взяття на облік, термін вагітності_02.08.22 року/__9 тиждень
Дата першого ворушіння плода___13.11.22___________________________________
Частота відвідування жіночої консультації__раз у 3 тиждні
Прибавка маси тіла__11 кг _
Група крові та Rh-фактор____2 позитивна група крові А ( ІІ ) ,Rh ( +)
Титр антитіл______lgA - 0, 32
lgG - 8.4
lgM - 0, 9
Гемоглобін__142 г/л RW__негативнийHBsAg__негативний_
GN___36.8__ВІЛ_негативний
Алергічні реакції__на цитрусові
Кров на альфа-ФП__21.9 МО/мл
TORCH_Токсоплазма гондії , антитіла IgG 0.28
Токсоплазма гондії , антитіла IgM 0,24
Цитомегаловірус, антитіла IgG 0,77
Цитомегаловірус, антитіла IgM 0,41
Вірус герпесу ( Herpes simplex virus) 1\2, антитіла IgG 13,3
Вірус герпесу ( Herpes simplex virus) 1\2, антитіла IgM 0,9
Вірус краснухи ( Rubella) , антитіла IgG кількісно 0,78
Вірус краснухи ( Rubella) , антитіла Ig М кількісно 0,81
Мазок на ступінь чистоти піхви_еритроцити не виявлено
лейкоцити 1-2 в п/з
епітелій 2-4 в п/з
УЗО___Положення плоду повздовжнє, перед лягає голівка.
БПР (біпарієтальний розмір) – 7,1;
ДЖ (діаметр живота) – 7,8;
Fl (довжина стегна) – 5,8;
СБ (серцебиття) – +,ритмічний, 146 уд./хв..
Внутрішні органи без особливостей. Плацента 3,0. По задній стінці 0 ступеня
зрілості, нижній край до лона. Навколоплідні вводи в звичайній кількості.
Огляд стоматолога___відхилень не виявлено ,
ЛОРа_відхилень не виявлено,
Окуліста норма,
терапевта_без відхилень
VI. ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний стан задовільний. Свідомість__не затьмарена_ясна___________. Положення в ліжку_на спині. Адекватність поведінки_адекватна спокійна. Конституційний тип_нормостенічний .Вгодованість_норма.
Зріст_169см. Вага_63 кг.
АТ 120/80_мм.рт.ст., Ps_110_____уд/хв, tтіла_36.7_____С.
Язик_в нормі_______.
Щитоподібна залоза__не збільшена і не болюча_______.
Головна біль (не) турбує. Зір (не) порушений.
Шкіра, слизові оболонки звичайного забарвлення (бліді, ціанотичні).
Cor– тони ясні , чисті .
В легенях везикулярне дихання .
Живіт збільшений за рахунок вагітної матки, що відповідає_35____тижням вагітності.
Матка правильної форми в N-тонусі (збудлива), (не) болюча.
Положення плоду поздовжнє .
Передлежить голівка плоду.
Серцебиття плоду ясне , ритмічне і складає 140уд/хв.
Печінка_+2 см з-під реберної дуги по правій серединноключичній лінії,
нижній край гострий, рухомий.
Селезінка_норма.
Симптом Пастернацького (-), з обох сторін_______________. Набряки______були ввечері.
Варикозне розширення вен__не спостерігається
Фізіологічні відправлення___без відхилень___________________.
Очікувана дата родів по місячним___21.05.23_____________,
шевелінню_12.08.22____________,
УЗО__без відхилень_______________.
Очікувана вага плоду___4 кг____________.
За формулою Скульского____х=(24’2)-5/5=8.6 міс ,
Стройкової_4100_____________________________________________________.
VI. СПЕЦІАЛЬНЕ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ
А)Зовнішній огляд
Форма живота нормальний . Наявність striagravidarum__.
Пігментація білої лінії живота, навколососкових ареол_без гіперпігментації .
Стан пупка – втягнутий. Стан черевного пресу______________.
Грудні залози: форма_шароподібна, розміри відповідають конституції тіла,розвиток підшкірних вен_в нормі, форма сосків випукла і без тріщин.
Форма ромбу Міхаеліса_прямий-10 см;поперечний-11.5см .
Б) Вимірювання тазу, живота.
Окружність живота___96_см.
Висота стояння дна матки_32__см.
Очікувана маса плоду___4500___________г. (за формулою Лєбєдєва),
_____4100_________г. (за формулою Стройкової).
Таз: Dist. Spinarum____26см Dist. Cristarum____27см
Conj. Externa__18см_Conj.Vera____10см_
Ромб Міхаеліса (см)прямий-10 см;поперечний-11.5см ._
Індекс Соловйова___8 см
_
В) Пальпація та аускультація
Визначення розміщення плоду прийомами Леопольда:
І прийом:дно матки знаходиться посередині між пупком та мече видним
відростком, висота стояння дна матки (від лобка до наміченої точки) 32см
ІІ прийом:положення плоду поздовжнє, І позиція, передній вид. Пологова
діяльність середньої активності
ІІІ прийом:передлежача частина плоду – голівка, голівка не балотує, що
свідчить про вставлення її у вхід до малого тазу.
ІV прийом__на основі даних чотирьох прийомів за Леопольдом, виявлено,
що дно матки знаходиться посередині між пупком, та мечевидним
відростком, висота стояння матки 32см, в дні знаходяться сідниці.
Положення плоду повздовжнє, І позиція, передній вид, потиличне
передлежання, пологова діяльність середньої активності, голівка не балотує
та знаходиться малим сегментом в площині входу в малий таз.
Положення , передлежання плоду_Положення плоду
повздовжнє ,потиличне передлежання
Позиція плоду, вид__І позиція, передній вид
Голівка притиснута до входу в малий таз.
Ознака Вастена негативна, Цангемейстера_відстань від над крижової ямки
до найбільш виступаючої над симфізом точки окружності голівки.
Вимірюємо спочатку зовнішню конюгату (=20 см), потів верхній ґудзик
газоміра переміщуємо з симфізу на виступаючу поверхню голівки. Зовнішня
конюгата на 3 см довша ніж розмір від
над крижової ямки до найбільш виступаючої над симфізом точки окружності
голівки. Отже, голівка відповідає розмірам тазу.
Частота серцевих скорочень плоду _148__уд/хв., ясне , ритмічне ,
місце вислуховування_під пупком_.
Д). Огляд зовнішніх статевих органів і внутрішнє обстеження
Лобок, малі і великі статеві губиЗовнішні статеві органи розвинені
правильно. Оволосіння по жіночому типу. Внутрішні поверхні стегон без
особливостей. Великі статеві губи прикривають малі, без набряків. Статева
щілина не зіяє. Виразки, кондиломи, пухлини, не спостерігаються.
Варикозне розширення вен зовн. стат.органів_не визначається.
Бартолінієві залози__без патологічних змін .
Слизова оболонка входу в піхвуслизова оболонка ціанотична, без виразок
та пігментацій; клітор звичайного розміру величини та будови.
Уретра, промежинаслизова оболонка дещо ціанотична, поліпи та
патологічні виділення не спостерігаються. В ділянці заднього проходу
гемороїдальних вузлів, виразок, тріщин, випадінь слизової оболонки не
виявлено.
Вагіна (ширина, характер стінки)_довжина – 38 см , поперечник – 24 см ,
маса матки без плодового яйця – 1200 г.
Стан шийки матки за шкалою Бішопа_7 балів.
Оцінка ступеня «зрілості» шийки матки за шкалою Бішоп
| Ознака | Ступінь «зрілості» | ||
| 0 балів | 1 бал | 2 бали | |
| Положення шийки | Відхилена дозаду | Відхилена допереду | Серединне |
| Довжина шийки (см) | ≥2 | 1-2 | ≤1 |
| Консистенція шийки | Щільна | Розм.’якшена | М’яка |
| Стан зовнішнього вічка | Закритий | Відкритий на 1см | Відкритий на ≥2 см |
| Місце знаходження передлеглої частини плоду | Рухома над входом в малий таз | Притиснута до входу в малий таз | Притиснута або фіксована у вході в малий таз |
Розкриття цервікального каналу3 см.
Передлегла частина-голівка.
Визначення швів_стріловидний шов у правому косому розмірі,
тім’ячка мале тім’ячко справа, допереду, ближче до провідної точки осі тазу ,
та їх відношення до розмірів площин малого тазу_знаходиться в нормі.
Визначення ступеню проходження голівки по площинам малого тазу (сегменти голівки)_голівка знаходиться малим сегментом в площині входу в малий таз.
Навколоплодовий міхур_відсутній .
Підтікання навколоплодових вод_світлі_.
Крижова западина_вільна. Мис__недосягається_.
Деформації, екзостози малого тазу_відсутні_.
Резюме внутрішнього обстеження:
Положення_повздовжнє,
Передлежання потиличне,
позиція і вид плода__1 позиція передній вид_,
відношення передлеглої частини до площини малого тазуголівка
знаходиться малим сегментом в площині входу в малий таз.
Період родів_1 період.
Обґрунтування діагнозу (враховуючи дані анамнезу, об’єктивного обстеженняя)_нормальна фізіологічна вагітність без патологій і відхилень.
Виставлено діагноз
__1_Вагітність, ___37__тижні(в). поперечне положення,потиличне передлежання, 1позиція, передній вид. 1 період пологів.
VIIІ. ПЛАН ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ
Роди розпочати вести консервативно .
Повне клініко-лабораторне обстеження (загальний аналіз крові з формулою, загальний аналіз сечі, кров на цукор, загальний білок крові, електроліти, креатинін, сечовина, білірубін, сулемова, тимолова проби, АСТ, АЛТ, коагулограма, ЕКГ, УЗД, КТГ плода, консультація суміжних спеціалістів)
У випадку зміни акушерської ситуації і плану ведення пологів – обґрунтувати необхідність втручання __
ІХ. ПЕРЕБІГ ПОЛОГІВ
І період пологів –період розкриття
ІІ період пологів - період вигнання
(огляд та запис проводиться кожні 10хв)
Дата, час_11.04_13:28Стан роділлі_норма. Ps 82,
АТ 120\80_, потуги через 2-3 хв по 40 сек., інтенсивні. Серцебиття плоду 148 уд/хв., ясне, ритмічне . Голівка плоду в порожнині малого тазу .
Дата, час_11.04 13:48 Стан роділлі задовільний. Ps 86 ,
АТ 125\80 , потуги через__1-2 хв по 55 сек., інтенсивні . Серцебиття плоду 145 уд/хв., ясне, ритмічне . Голівка плоду прорізується).
Дата, час_11.04 14:08 Стан роділлі задовільний . Ps 82,
АТ120\80, потуги через 1-2_хв по 60_сек., інтенсивні . Серцебиття плоду_140 уд/хв., ясне (приглушене, глухе), ритмічне (аритмічне). Голівка плоду прорізується
Дата, час 11.04 14:28 Стан роділлі задовільний_. Ps 80 ,
АТ 120\80, потуги через 1-2_хв по _60_сек., інтенсивні . Серцебиття плоду 140_уд/хв., ясне, ритмічне. Голівка плоду в порожнині прорізується).
Покази до проведення епізіо—або перінеотомії не має
Дитина народилася:
Перша_11.04.23 (дата)__14_год.__52_______хв.
Стать дівчинка_ маса (вага) 4200 зріст_51см
Окружність голівки__34.2_см окружність грудної клітки 33см
Шкала Апгар
| Ознака | Бали | ||
| 0 | 1 | 2 | |
| Серцебиття | Відсутнє | Менше 100 за 1хв | 100-140уд/хв |
| Дихання | Відсутнє | Рідкі, поодинокі дихальні рухи | Гарне, крик |
| Рефлекторна збудливість | Відсутня | З’являються гримаси на обличчі або легкий рух | Рухи, голосний крик |
| М’язовий тонус | Відсутній | Знижений | Активні рухи |
| Колір шкіри | Білий чи різко ціанотичний | Рожевий, кінцівки сині | Рожевий |
Пуповина пересічена, на залишок накладена стерильна клема. Через_4___хв. контакт «шкіра до шкіри». Профілактика офтальмії через__15__хв.
Тепловий ланцюжок дотримано .
Тепла пологова кімната (операційна)
Негайне обсушування дитини
Контакт "шкіра -до-шкіри"
Грудне вигодовування.
Відкласти зважування та купання.
Правильно одягнути та загорнути дитину
Цілодобове спільне перебування матері та дитини
Транспортування в теплих умовах
Реанімація в теплих умовах
Підвищення рівня підготовки та знань
ІІІ період пологів - послідовий
Активне ведення ІІІ періоду пологів
Дата, час_11.04.23 13:28. Введення утеротоніків_10 ОД,окситоцин
.Послід виділився самостійно, плацента ціла , оболонки всі . Пуповина: довжина50-70 см,
Особливості без особливостей,обвиття не має.
Крововтрата під час пологів 200 мл.
Очікувальне ведення ІІІ періоду пологів.
Ознаки відшарування плаценти:
Ознака Шредера дно матки підняте і визначається на 4-5 см вище пупка, трохи відхилене праворуч.
Ознака Чукалова-Кюстнера пуповина не втягується
Ознака Альфельда затискач виявляється на відстані 11 см від сороміцької щілини.
Ознака Довженко при глибокому диханні породіллі на пуповину не передаються рухи плаценти.
Ознака Клейна після припинення потуги пуповина не втягується назад.
Для видалення відділеного посліду застосовуються:
Спосіб Абуладзе Після катетеризації сечового міхура матку легко масажували та привелиу серединне положення. Передню черевну стінку роділлі обома руками захопили у поздовжню складку та пропонували жінці потужитися. Жінка спокійно це виконала
Спосіб Креде-Лазаревича:Не застосовували
РЕЗЮМЕ ПОЛОГІВ
_Загальна тривалість 7 год. 20 хв.:
1-й період – 6 год. 15 хв.
2-й період –60 хв.
3-й період –5 хв.
Безводний період – 3 год. 0 хв
_Пологи перші,передчасні.В передньому виді головного передлежання. Раннє відходження навколоплідних вод. Анемія вагітних І ст
Народилась дівчинка жива,здорова,недоношена. Вага 4200 г зріст_51см,окружність голівки 34.2 см,окружність грудної клітки 33см,без асфіксії.Оцінка за Апгар 9 балів.Послід виділився самостійно.
Родові шляхи цілі, крововтрата 200 мл.
Стан породіллі задовільний. Температура тіла 36,6о С. АТ 120/80 мм.рт.ст,
125/80 мм.рт.ст, пульс 82 уд./хв., ЧДР 18/хв. Матка спалася. Дно матки
посередині між пупком та лоном. Виділення з піхви помірні, кров’янисті.
Породілля переведена в післяпологове відділення.
Х. ЩОДЕННИК ПЕРЕБІГУ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ
12.04.2023 р. 7 год.28 хв.
Загальний стан задовільний. Положення в ліжку вільне.
Скарги відсутні.
Шкіра та видимі слизові оболонки без патологічних змін .
АТ 120/80_мм.рт.ст., Ps82 уд/хв., tтіла 36,6С.
Живіт мякий, болючий. Матка в тонусі, ВСДМ 26см., тонус підвищений, болюча при пальпації. Лохії помірні, кров’янисті .
Молочні залози_м’які, соски добре виражені.
Кількість молока виділяється 300 мл молозива. Стан швів на промежині в нормі.
Сечовиділення, дефекація без особливостей.
Призначення:Породілля переведена в післяпологове відділення.
Підпис___________.
13.04.2023 р. 7 год.29 хв.
Загальний стан задовільний. Положення в ліжку вільне.
Скарги відсутні. Шкіра та видимі слизові оболонки без патологічних відхилень.
АТ 120/80 мм.рт.ст., Ps 82 уд/хв., tтіла 36,6 С.
Живіт мякий, болючий. Матка спалась, ВСДМ 19 см., тонус підвищений ,
не болюча при пальпації. Лохії серозно-кров’янисті.
Молочні залози м’які, соски добре виражені.
Кількість молока 900 мл. Стан швів на промежинів нормі.
Сечовиділення, дефекація без патологічних змін.
Призначення.
Підпис___________.
14.04.2023р. 7 год.27 хв.
Загальний стан задовільний. Положення в ліжку вільне.
Скарги відсутні .
Шкіра та видимі слизові оболонки без патологічних відхилень.
АТ 120/80 мм.рт.ст., Ps 82 уд/хв., tтіла 36,6С.
Живітмякий ,не болючий. Матка спалася, ВСДМ 9 см., тонус нормотонус, не болюча при пальпації. Лохії серозно-сукровичного характеру.
Молочні залози м’які, соски добре виражені.
Кількість молока 1,5 л. Стан швів на промежинібез патологій .
Сечовиділення, дефекація без особливостей.
Призначення.
Підпис___________.
ХІ. ЩОДЕННИК РОЗВИТКУ НОВОНАРОДЖЕНОГО
12.04.2023р. 7 год.28 хв.
Загальний стан новонародженого задовільний.
Маса тіла 4200 г. Температура 36.7 С.
Стан шкірних покровів норма.Пуповинний залишок, його стан, коли відпав в лігатурі.
Активність при прикладанні до грудей при потребі дитини.
Сечовиділення 18 разів за добу.
Характер випорожнень меконій.
Підпис___________
13.04.2023 р. 7 год.26 хв.
Загальний стан новонародженого задовільний.
Маса тіла 4300 г. Температура 36.6С.
Стан шкірних покровів норма.Пуповинний залишок, його стан, коли відпав в лігатурі.
Активність при прикладанні до грудей по потребі дитини.
Сечовиділення 24 рази за добу.
Характер випорожнень меконій.
Підпис___________
14.04.2023 р.7 год.26 хв.
Загальний стан новонародженого задовільний.
Маса тіла 4400 г. Температура 36.6 С.
Стан шкірних покровів нормальний.Пуповинний залишок, його стан, коли відпав в лігатурі.
Активність при прикладанні до грудей при потребі дитини .
Сечовиділення 25 разів.
Характер випорожнень меконій.
Підпис___________
XII. ЕПІКРИЗ
Перейми почались 10.04.23
Дата та час злиття навколоплодових вод 11.04.23 12:48
Якість і кількість злиття навколоплодових вод без патологічних змін. Вага-800 г
Повні відкриття_11.04.23 об 13.08
Початок потуг 13:12
Дитина народилася:
Перша_11.04.23 (дата)__14_год.__52_______хв.
Стать дівчинкамаса (вага) 4200 зріст_51см
Окружність голівки__34.2_см окружність грудної клітки 33см
ХІІІ. СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПІДПИС КУРАТОРА_____________________
ДАТА_____________________