НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
КАФЕДРА МЕДИЦИНИ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ ТА ТАКТИЧНОЇ МЕДИЦИНИ
КОНТРОЛЬНА РОБОТА №1
з Екстремальної медицини
881-Б_ група
ІІ курс
фармацевтичний факультет
(ЗАОЧНА ФОРМА НАВЧАННЯ)
Дмитрик Марини
Варіант 24
Питання 1.
Непрохідність дихальних шляхів - це стан, обумовлене попаданням чужорідного тіла в дихальні шляхи постраждалого, що супроводжується порушенням дихання. Найчастіше причинами задухи є:
• спроба проковтнути великі шматки їжі без ретельного їх пережовування;
• надмірне вживання спиртних напоїв під час прийняття їжі;
• зубні протези, що заважають відчувати, чи добре прожована їжа перед ковтанням;
• жвава розмова під час їжі або прийняття їжі поспіхом;
• ходьба або біг, гра, коли в роті знаходиться їжа або сторонній предмет.
Часткове порушення прохідності дихальних шляхів
Постраждалий кашляє, але на ваше запитання «Чи потрібна допомога?» може відповісти.
Людина, яка знаходиться при свідомості, спроможна кашляти або говорити, має достатньо повітря, щоб дихати!
Перша допомога:
• Спонукайте постраждалого до подальшого відкашлювання, тоді сторонній предмет, можливо, вийде сам.
• Залишайтеся поряд, поки його стан не покращиться.
Повна непрохідність дихальних шляхів
Постраждалий рефлекторно береться за горло, при цьому не в змозі ні говорити, ні дихати, обличчя синіє. Даний стан загрожує життю постраждалого!
Перша допомога:
1. Станьте збоку від постраждалого, нахиліть його вперед і, підтримуючи своєю рукою, зробіть 5 енергійних поплескувань долонею між лопатками постраждалого. Слідкуйте чи вийшло чужорідне тіло.
2. Якщо чужорідне тіло не вийшло, станьте позаду постраждалого, просунувши руки у нього під пахвами. Стисніть одну руку в кулак, та покладіть її на верхню частину живота. Обхопіть першу руку другою рукою і зробіть 5 енергійних та достатньо глибоких поштовхів, за напрямком вглиб та вгору (прийом Геймліха).
3. Якщо чужорідне тіло не вийшло, повторюйте почергово 5 поплескувань між лопатками і 5 поштовхів на живіт до моменту виходу предмету.
Якщо постраждала вагітна або доволі крупна людина, проведення поштовхів у живіт неможливе. У таких випадках виконуються аналогічні дії (поштовхи), але на ділянку верхньої частини грудної клітки.
Дитині після року перша допомога при задусі надається так, як і дорослому. Єдина суттєва різниця в тому, що цю допомогу необхідно надавати з урахуванням ваги та розмірів дитини.
1. Попросіть кого-небудь викликати швидку медичну допомогу. Якщо нікого поруч немає, зробіть це самі.
2. Поверніть немовляти обличчям вниз, поклавши його собі на передпліччі так, щоб головка знаходилася нижче тулуба - під кутом не менше 45 градусів.
3. Підтримуючи голову і шию немовляти рукою, на якій він знаходиться, опустіть немовляти на свою другу руку, поклавши її на стегно.
4. Підставою долоні зробіть 5 енергійних поплескувань між лопатками немовляти.
5. Переверніть немовля на спину, підтримуючи його голову і шию.
6. Зробіть двома пальцями вільної руки п’ять різких поштовхів на грудину немовляти.
7. Продовжуйте надавати допомогу дитині до тих пір, поки немовля не почне дихати, чужорідне тіло не буде вилучено або не приїде швидка допомога
Питання 2.
Бойовий стрес тяжкого ступеня
| Фізичні прояви Постійно рухається навколо Здригається на будь-який раптовий звук чи рух Тремтить, трясеться Не може рухати рукою,ногою без видимих фізичних причин Втрата зору, слуху чи відчуттів Фізично виснажений; плаче Ціпеніє під час обстрілу або стає повністю нерухомим Похитується, коливається Паніка, біжить під обстрілом | Емоційні прояви Розмовляє швидко та / або дивно Сперечається; діє необачно Не реагує на небезпеку Втрата пам’яті Сильно заїкається, бурмоче або не може говорити взагалі Безсоння; важкі кошмари Бачить або чує те, чого не існує Різкі емоційні перепади Апатія Істерія Безумна, дивна поведінка |
Надання домедичної допомоги при бойовому стресі тяжкого ступеня (див. Алгоритм „Надання допомоги при розладах поведінки “).
Якщо поведінка військовослужбовця ставить під загрозу виконання місії, несе загрозу йому самому чи іншим, необхідно негайно доповісти командиру про небезпеку! Після того, як ви впевнилися у власній безпеці, безпеці потерпілого та оточуючих, переконайтеся, що не була пропущена прихована фізична травма чи ушкодження. Якщо боєць засмучений, спокійно поговоріть з ним, вмовте його на співпрацю.
Застосовуйте фізичне обмеження лише, коли це необхідно для забезпечення безпеки чи транспортування.
Запевніть всіх, що його симптоми, швидше за все, реакція на стрес і йому стане краще.
Якщо стресові реакції тривають: перемістіть військовослужбовця в безпечне місце. Не залишайте його одного, нехай з ним постійно перебуває хтось, кого він знає, повідомте старшого офіцера, переконайтеся, що його огляне хтось із медичного персоналу.
Дайте йому виконувати якісь легкі завдання.
Переконайте військовослужбовця, що йому стане краще і по поверніть його до виконання службових обов’язків, як тільки йому стане краще і він буде готовим до цього.
Статус не пацієнта!
Щоб військовослужбовці з бойовим стресом не увійшли в роль пацієнта, необхідно дотримуватися наступних принципів:
залишити військовослужбовцям їх форму, наголошувати на необхідності дотримуватися військової етики і дисципліни;
забезпечити перебування військовослужбовців із реакціями бойового стресу окремо від важкохворих чи поранених пацієнтів;
максимально обмежити приймання ліків за винятком серйозного порушення сну;
не евакуйовувати і не госпіталізувати військовослужбовця за винятком абсолютної необхідності;
не ставити передчасних діагнозів.
Задача 3.
Послідовність дій при наданні домедичної допомоги постраждалим без свідомості не медичними працівниками:
1) переконатися у відсутності небезпеки;
2) раптова втрата свідомості у присутності свідків:
а) визначити наявність дихання;
б) викликати бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги;
в) за відсутності дихання розпочати серцево-легеневу реанімацію;
г) за наявності дихання перемістити постраждалого у стабільне положення;
3) постраждалий без свідомості, свідків немає:
а) визначити наявність дихання. Якщо постраждалий лежить на животі, перевернути його на спину, фіксуючи шийний відділ хребта;
б) викликати бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги;
в) за відсутності дихання розпочати серцево-легеневу реанімацію;
г) за наявності дихання провести огляд з метою виявлення наявних травм, за їх відсутності перемістити постраждалого у стабільне положення. За необхідності надати домедичну допомогу відповідно до наявних травм;
4) залучати до надання домедичної допомоги свідків;
5) при можливості з’ясувати причину виникнення невідкладного стану;
6) забезпечити постійний нагляд за постраждалим до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги;
7) при погіршенні стану постраждалого до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги повторно зателефонувати диспетчеру екстреної медичної допомоги.
2. Непритомність – це втрата свідомості короткочасного характеру, викликана гіпоксією головного мозку. Синкопальний стан (синкопе) характеризується швидким розвитком симптомів, нетривалим перебігом, спонтанністю і повним відновленням. Цей патологічний стан можна зустріти у 30% світового населення.
Класифікація непритомності
За причинами і механізмами виникнення можна виділити різні типи непритомності:
Ортостатичний.
Виникає через різку зміну положення, внаслідок чого змінюється артеріальний тиск.
Кардіогенний.
В основі лежить порушення серцевого ритму або вплив хронічних захворювань серцево-судинної системи.
Нервово-рефлекторний.
Результат тимчасового зниження кровопостачання головного мозку через сильні емоції (як позитивні, так і негативні).
Етіологія короткочасної втрати свідомості
Незважаючи на те, що в деяких випадках причини непритомності не встановлені, існує ряд провокуючих чинників, серед яких:
сильний стрес або переживання;
низький кров'яний тиск;
знижений рівень цукру в крові;
зневоднення;
сильний біль;
епілептичний припадок;
надмірне вживання алкоголю.
К о м а - це стан гальмування вищої нервової діяльності, що проявляється втратою свідомості, порушенням функцій всіх аналізаторів - рухового, шкірного, зорового, слухового, смакового і внутрішніх органів (Г.А.Рябов, 1979).
Кому слід відрізняти від сопорозного стану, при якому зберігаються окремі елементи свідомості і реакції на сильні звукові, світові і больові подразнення, та ступора, що характеризується станом оціпеніння з явищами катотонії, але без втрати свідомості. Існує ряд психотропних речовин, які спроможні викликати сопор і ступор з розладами свідомості (маріхуана, діетіламід лізергінової кислоти - ЛСД), вони використовуються у справі.
Етіологія. Головними причинами коми є: 1) діабетичні коми (гіперглікемія, гіпоглікемія, гіперосмолярна); 2) печінково-ниркова кома (цироз печінки, хронічні гепатити, жирова дистрофія печінки, уремія та інші метаболічні порушення); 3) черепно-мозкова кома (травми мозку); 4) отруєння барбітуратами, наркотиками опійної групи, снодійними посередниками; 5) інфекційний менінгіт, енцефаліт; 6) епілепсія; 7) гіпоксія при шоку і дихальній недостатності.
Найбільш часто виникають коми при ендокринній патології. До них відносяться гіперглікемічна, гіперосмолярна, гіпертиреоїдна, гіпокортикоїдна, гіпопітуіторна.
При надлишковій продукції гормонів або їх передозуванні при використанні з лікувальною метою розвиваються гіпоглікемічена, тіреотоксична коми.
Діабетична кома. Найбільш часто доводиться мати справу з діабетичними комами. Основними проявами хвороби є підвищення вмісту цукру в крові і виділення його з сечею. Внаслідок порушення обміну вуглеводів, викликаних абсолютною або відносною недостатністю в організмі інсуліну - гормону, що виробляється b-клітинами інсулярного апарату підшлункової залози, який впливає на засвоєєня і перетворення глюкози в моносахариди, що засвоюються клітинами. При його нестачі глюкоза не використовується (не окислюється) тканинами і, особливо, м’язами. при цьому глюкоза утворюється не тільки з глікогена, але й також з білків та жирів. Підсилений розпад жирів супроводжується утворенням кетонових тіл, надлишкове накопичення їх в організмі призводить до кетозу і діабетичної коми. Кетонові тіла призводять до накопичення кислотопродукуючих речовин, що викликає глибокі порушення в організмі - рН і ацідозу. Накопичення водородних іонів призводить до підвищеного розпаду білків і тканин, це супроводжується порушенням мінерального обміну - гіпонатріємії, гіпокаліємії, поліурії і дегідратацї організму.
Клінічні ознаки порушення притомності
| Ступінь порушення притомності | Основні ознаки | Загальні ознаки |
| Ясна свідомість | Бадьорість, повна орієнтація у часі й просторі та в своїй особі. | Активна увага, абсолютний мовний контакт, вдумливі відповіді на запитання, виконання всіх інструкцій. Вільне відкривання очей. |
| Затьмарена свідомість | Помірна сонливість або ейфорія, часткова дезорієнтація в часі та просторі з повною орієнтацією в своїй особі. | Здатність до активної уваги знижена. Мовний контакт збережений, але отримання відповіді інколи потребує повторення запитань. Команди виконуються правильно, але дещо сповільнено, особливо складні. |
| Ступор | Глибока сонливість, дезорієнтація в часі та просторі, при пробудженні виконує лише прості команди. | Переважає стан сну, іноді в поєднанні з руховим збудженням. Мовний контакт затруднений. Однозначні відповіді. Збережена захисна реакція на біль. Контроль за функцією тазових органів ослаблений. |
| Сопор | Патологічна сонливість, повна дезорієнтація в часі, просторі та в своїй особі. | На больові подразники відкриває очі, біль локалізує з цілеспрямованими діями на його усунення. Збережені рефлекси черепно-мозкових нервів та вітальні функції. |
| Кома помірна | Свідомість відсутня. | Реакція на зовнішні подразники відсутня. На больові подразнення відповідає некоординованими захисними рухами. Зіничні та рогівкові рефлекси підвищені, черевні знижені. З’являються рефлекси орального автоматизму та патологічні рефлекси зі стоп. Контроль за сфінктерами порушений. Вітальні функції збереженні. |
| Кома глибока | Свідомість відсутня. | Збережена реакція на виражені боль-ові подразники у вигляді розгинань кінцівок. Пригнічення або відсутні-сть шкірних, сухожилкових, рогівко-вих, зіничних рефлексів. Ригідність чи гіпотонія поперечно-смугастої мускулатури. Розлади дихання та серцево-судинної діяльності. |
| Кома позамежна | Свідомість відсутня. | Арефлексія, двобічний фіксований мідріаз, м'язова атонія, значні пору-шення дихання та серцево-судинної діяльності. Гіпотензія (АТ нижче 60 мм рт.ст.) |
Клінічна смерть — це такий стан організму, який виникає протягом декількох хвилин від 3 до 5 хвилин після зупинки дихання та кровообігу, коли зникають всі зовнішні прояви життєдіяльності. У цьому стані зовнішніх ознаках смерті організму (відсутність серцевих скорочень, самостійного дихання, рефлексів на зовнішні дії) зберігається потенційна можливість відновлення його життєвих функцій за допомогою методики реанімації. При клінічній смерті на електрокардіограмі реєструється повне зникнення комплексів або фіблярної осциляції, поступово зменшуваної частоти амплітуди, моно- або біполярні комплекти з відсутністю диференційовки між початковою та кінцевою частинами.
Ознаки клінічної смерті
Відсутність свідомості.
Відсутність проявів дихання.
Відсутність пульсу на магістральних судинах (стегнова та сонна артерія).
Порушення серцевої діяльності.
Розширення зіниць, відсутність реакції їх на світло.
3. Серцево-легенева реанімація (СЛР) – комплекс екстрених заходів, спрямованих на відновлення діяльності важливих для життя систем органів. Тривала асистолія чревата клінічною смертю, а через деякий час настає тотальна загибель головного мозку.
При клінічної смерті через деякий час виникають незворотні ураження з боку різних органів. Якщо не вдається в найкоротші терміни надати першу допомогу або провести серцево-легеневу реанімацію – людина гине через незворотного некрозу тканин. Від температури і стану хворого залежить ефективність серцево-легеневої реанімації.
При гіпотермії проводять реанімаційні заходи навіть після закінчення 20 хвилин. Відносно дорослих їх рекомендується починати якнайшвидше, тому що після закінчення 2-3 хвилин нейрони гинуть.
При несвоєчасному наданні першої допомоги або неправильному алгоритмі проведення серцево-легеневої реанімації можуть з’явитися незворотні зміни в структурі і фізіології нейронів. Соціальна смерть – це сукупність змін кори головного мозку, що призвели до повної втрати особистості потерпілого. Ті, що вижили нерідко страждають від серйозних неврологічних розладів і нездатні вести повноцінне життя.
Виділяють три стадії смерті людини:
клінічна;
соціальна;
біологічна.
Якщо реанімаційні заходи почалися пізніше 15 хвилин, тоді повне відновлення всіх функцій головного мозку вже неможливо. Через 17 хвилин відбувається тотальне омертвіння тканини головного мозку через дефіцит глюкози, до якого дуже чутливі нервові клітини. Після 30-50 хвилин настає біологічна смерть: повна зупинка серця, смерть головного мозку і незворотний некроз різних тканин організму. При настанні біологічної смерті нічого зробити вже не можна.
Некроз головного мозку
Важливо! Правильний алгоритм дій при серцево-легеневої реанімації дозволить зберегти тканини серцевого м’яза і мозку до надання кваліфікованої медичної допомоги та згодом повернути всі органи людського тіла в здоровий стан. Правильному алгоритму проведення серцево-легеневої реанімації потрібно вчити в навчальних закладах та на робочих місцях, щоб кожна людина могла своєчасно надати першу допомогу.
ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ПРОВЕДЕННЯ ПРОЦЕДУРИ
Відсутність свідомості – перша ознака, що вказує на необхідність виконання серцево-легеневої реанімації. Нерухомість грудної клітини зазвичай свідчить про відсутність дихання. Щоб переконатися в тому, що потерпілий не дихає, необхідно нагнутися і постаратися відчути потік повітря з легенів.
Нерідко при втраті свідомості ще б’ється серце, тому необхідно перевірити пульс. При порушенні кровопостачання головного мозку зіницю сильно розширюється і не реагує на світло.
Інші ознаки, що вказують на клінічну смерть:
атонія м’язів;
арефлексія;
мимовільне сечовипускання або випорожнення кишечника.
Тривалість етапу клінічної смерті зовсім невелика, тому необхідні дуже швидкі дії, спрямовані на реанімацію потерпілого, щоб не допустити його загибелі.
Первинна мета СЛР – виведення постраждалого з клінічної смерті і повернення до нормального способу життя. Комплексні заходи щодо відновлення життєдіяльності не проводяться, якщо прогноз несприятливий. Найчастіше хронічне захворювання на завершальній стадії не потребує реанімаційних діях.
Протипоказання до проведення серцево-легеневої реанімації:
завершальна стадія онкологічного захворювання;
резистентна до терапії летальна інфекція;
травми, несумісні з життям;
смерть в результаті старіння.
Біологічна смерть фіксується через 70-90 хвилин після повної зупинки серцевої діяльності. У танатології (науці про смерть) виділяють ознаки, що вказують на необоротну смерть людини:
мідріаз (сильне розширення зіниць);
автолиза;
падіння температури тіла на кілька градусів;
зміна нормального забарвлення райдужної оболонки.
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕННЯ СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВОЇ РЕАНІМАЦІЇ
При серцево-легеневої реанімації рекомендується укласти пацієнта на відносно тверду поверхню, що дозволить ефективно стискати грудну клітку. Проведення СЛР на матраці або іншої м’якої поверхні неефективно.
Дорослий, який надає допомогу, повинен розташовуватися досить високо над пацієнтом, щоб він міг використовувати вагу свого тіла для адекватного стиснення грудної клітини.
Перед тим, як починати робити серцево-легеневу реанімацію, переконайтеся, що в дихальних шляхах хворого немає сторонніх предметів. Якщо реанімація пройшла успішно, то в цілях безпеки вийміть язик постраждалого і переверніть його на бік, щоб не допустити задухи. Повідомте про те, що трапилося в службу першої допомоги або доставте постраждалого до найближчої лікарні.
КОЛИ СЛІД ПРОВОДИТИ СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВУ РЕАНІМАЦІЮ ПОТЕРПІЛОГО?
Прийоми СЛР слід негайно застосовувати на людину, яка втратила свідомість, а його серце зупинилося. Оцінка електричної активності серця за допомогою швидкого запису ЕКГ може дати більш об’єктивну картину зупинки серця, вказати на додаткові варіанти лікування.
Зупинка серцевої діяльності зазвичай обумовлена спонтанним початком реперфузійної аритмії, іноді званої злоякісної. Найбільш поширені реперфузійні аритмії:
фібриляція шлуночків (ФШ);
sinusovaya брадикардія;
шлуночкова екстрасистолія (ЖЕС).
При цих порушеннях серцевого ритму використовують дефібрилятор. Застосування цього технічного пристрою в ряді випадків може привести до загибелі пацієнта. Слід зазначити, що використання дефібрилятора при асистолії (повної зупинки серця) абсолютно безглуздо. При зупинці серця всередині кардіоміоцитів відсутні електроліти, які могли б створити електричний струм.
дефібриляція серця
ЯКИМ ЧИНОМ ПРОВОДИТЬСЯ СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА РЕАНІМАЦІЯ ПОТЕРПІЛОГО?
В свою повну стандартній формі серцево-легенева реанімація складається з трьох етапів: непрямий масаж серця, усунення сторонніх предметів з гортані і оксигенація легких. Перераховані вище три етапи проведення серцево-легеневої реанімації повинні проводитися в установленому порядку.
Перед виконанням прийомів непрямого масажу серця спочатку потерпілого укладають на жорстку поверхню. Як говорилося вище, дорослий, який надає допомогу, повинен розташовуватися зверху від пацієнта. Для компресії грудної клітини потрібно розташуватися паралельно тілу потерпілого і натиснути зап’ястної частиною рук. накладених одна на іншу, на грудину. Натискання на груди здійснюють 60-70 разів на хвилину.
Нерідко при цій процедурі виникають ускладнення:
травми серцевого м’яза;
перелом ребер або інших кісток грудної клітини;
розрив органів черевної порожнини.
Елементарні профілактичні заходи допоможуть запобігти перераховані вище ускладнення. Необхідно постійно стежити за співвідношенням пружності грудної кістки і сили натискань на неї. Тримати руки потрібно в одному і тому ж місці, не допускаючи їх зміщення в інші частини тіла.
При синкопе (втрати свідомості) виникає атонія м’язів, що може призвести до перекриття гортані мовою. Якщо не забезпечити прохідність дихальних шляхів – пацієнт може задихнутися через блювотних мас або западання власної мови.
Голову потерпілого потрібно закинути назад, відкривши рот і висунувши щелепу. В рот ввести вказівний і середній палець, витягнути сторонній предмет, якщо воно є. Закидання не проводиться, якщо є серйозна травма хребта. Після вилучення стороннього тіла можна приступати до ШВЛ.
При відсутності дихання необхідно в лежачому положенні вентилювати легені пацієнта. Штучний респіратор (лицьова маска) більше не рекомендується для використання в серцево-легеневої реанімації.
Методика «рот в рот» виконується наступним чином:
закриваються ніздрі потерпілого;
рот реаніматора щільно притискається до рота потерпілого;
робиться видих тривалістю в 1 секунду настільки сильно, щоб у потерпілого піднялася груди.
Ефективність штучної вентиляції лѐгкіх визначається підйомом грудної клітини під час кожного видиху. Якщо груди не піднімається, це вказує на перекриття гортані або оклюзію дихальних шляхів. Як зазначено вище, на кожні два видиху потрібно здійснювати 30 натискань на серце.
4. Техніка первинного обстеження.
До постраждалого, по можливості, слід підходити з боку голови. Спершу візуально оцінюють стан пацієнта в цілому (вік, стать, морфологія тіла, мова, колір шкірних покривів, поза, наявність рухів (грудної клітки, кінцівок), міміка, стан очей, видимі ураження травмуючим чинником), роблять первинний висновок про його тяжкість і подальший алгоритм допомоги.
З’ясовують стан притомності за алгоритмом AVPU.
A – Alert (притомний, дає адекватні відповіді на запитання, може виконати усвідомлені дії — на прохання медичного рятувальника);
V – Responds to Verbal stimuli - реагує на голос, точніше на гучний звук біля обох вух;
P– Responds to Pain - реагує на біль (щипок за шкіру в ділянці проекції трапецієподібного м’яза або лівого грудного м’яза з поворотом на 180°). На цьому етапі обстеження для повноцінної діагностики глибини коматозного стану хворого (постраждалого) необхідно застосовувати шкалу ком Глазго.
U – Unresponsive - непритомний. Якщо є підозра на симуляцію непритомності, то розкривають двома пальцями повіки. Пацієнт у свідомості обов’язково напружить м’язи повік, і вони піддадуться з напруженням.
За шкалою Глазго клінічні ознаки диференційовані за ступенем їх вираженості, що відображено в балах.
Для отримання інформації про ступінь зміни свідомості бали підсумовують. Що більшою є сума балів, то менший ступінь пригнічення функцій мозку і навпаки.
Якщо сума балів:
15 - ясна свідомість;
14-13 - оглушення;
12-10 - сопор;
9-8 - легка кома (кома І);
7-6 - середня кома (кома II);
5-4 - глибока кома (кома III);
3 - позамежна, термінальна кома (смерть мозку (кома IV)).
Використана література.
https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z0750-14
https://ns-plus.com.ua/2019/11/27/nadannya-domedychnoyi-dopomogy-pry-neprytomnosti-2/
https://moz.gov.ua/uploads/2/12737-dn_20190605_1269_dod.pdf
http://medix.in.ua/%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2/%D1%82%D0%B5%D1%85%D0%BD%D1%96%D0%BA%D0%B0-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8F-%D1%81%D0%B5%D1%80%D1%86%D0%B5%D0%B2%D0%BE-%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%BE/
https://ru.wikipedia.org/wiki/
КИЇВ
2021