Комунальний заклад
Київської обласної ради
«Макарівський медичний фаховий коледж»
Історія хвороби
П.І.П.: Даниленко Юлія Олексіївна
Діагноз: Гострий пієлонефрит
Виконала студентка: 3 – курсу
Спеціалізація: « Лікувальна справа»
П. І. П.: Васютик Анастасія Богданівна
Викладач : Топчинська Н.В
Смт Макарів 2020р.
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім'я - Даниленко Юлія Олексіївна
Дата народження (вік) – 27.01.2020 (10місяців, 8 днів)
Дата госпіталізації – 04.12.20
Дата початку курації - 05.12.20
Діагноз при поступленні в стаціонар – гострий пієлонефрит
СКАРГИ
(на перший день курації)
Прискорене сечовиділення, особливо в нічний час
Зміна кольору сечі (вона стає каламутною)
Озноб, пітливість
Зниження апетиту.
Загальна слабкість, виснаження.
Диспептичні розлади (нудота, блювота )
Температура тіла підвищилася до 38°С.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
В анамнезі вказівок на захворювання сечовидільної системи немає. Захворювань Серцево-судинній системі немає. У грудні 2020р хвора поступила в лікарню із субфебрильною температурою, появою рідких, прозорих виділень із порожнини носа. Діагностовано ангіну , спричинену бета-гемолітичним стрептококом. Була пролікована. Через місяць поступила у лікарню з підозрою на гострий пієло нефрит.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
1.Індивідуальний анамнез
внутрішньоутробний розвиток
Дитина від першої вагітності, стан здоров'я мами під час вагітності задовільний , гестози відсутні .
лікування, яке застосовувалося під час вагітності – відсутнє
умови проживання та харчування мами під час вагітності – задовільні
шкідливі звички мами під час вагітності - відсутні
професійні шкідливості під час вагітності – відсутні
пологи і період новонародженості
за рахунком перша вагітність, фізіологічні пологи
перший крик дитини голосний , оцінка за шкалою Апгар – 8
маса при народженні 3200г, довжина тіла при народженні 50см
фізіологічна втрата маси 5 %,
день, коли відпав пуповинний залишок- 4 , заживання пупкової ранки швидке
фізіологічна жовтяниця: ні, так
період грудного віку :
- фізичний розвиток протягом першого року життя- задовільний
- прорізування зубів – 2 нижні передні різці - у 7 міс , 2 нижні бокові різці – у 9 міс , 2 верхні передні різці – у 9 міс
- розвиток мови- лепетання і белькотіння
- психомоторний розвиток: голову утримував(ла) у 3 міс, сидів(ла) без підтримки у 7 міс,
вигодовування:
- грудне до 9 міс, штучне з 6 міс. в якості прикорму
- введення овочевих страв, каш, м'яса, кисломолочних продуктів (вказати страви і вік, коли їх введено в раціон)
- овочеве пюре- 6 міс
- каша – 6 міс
- мясне пюре-7 міс (телятина,кролятина)
- творог – 7 міс - рибне пюре
-8міс - введення фруктових пюре (вказати яких) з 6 міс у кількості 50мл(яблучне )
Анамнез перенесених захворювань (в хронологічній послідовності):
перенесені соматичні захворювання - дерматит ангіна - у 9 міс
перенесені оперативні втручання – відсутні
2.Сімейний анамнез
Мама: вік 24р., стан здоров'я – добрий
Батько: вік 30 р., стан здоров'я – добрий
3.Соціальний анамнез
умови екологічного та соціального середовища, в якому проживає дитина-задовільні.
матеріально-побутові умови-задовільні.
4.Алергологічний анамнез
Алергічні реакції : ні, так
5. Епідеміологічний анамнез
профілактичні щеплення - БЦЖ, АКДП, ІПВ
перенесені інфекційні захворювання (з вказуванням віку) ангіна -9міс.
контакт з інфекційними хворими за 21 день до госпіталізації: ні, так (дата контакту, захворювання)
контакт з хворими на туберкульоз: ні, так
ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний стан:
стан дитини: надважкий, важкий, середньої важкості, задовільний;
свідомість: ясна, затьмарена, відсутня;
положення: aктивне , пасивне, вимушене.
Оцінка фізичного розвитку
маса 9700(25), ріст 77см( 90 ), індекс маси тіла-12.5, обвід голови 45 см(25), обвід грудної клітки 45см (10 ) висновок – нормальний фізичний розвиток.
Оцінка нервово-психічного і розумового розвитку
Поведінка - спокійна, мова –говорить декілька слів., вміння, писати, рахувати.
Нервова система
Настрій – хороший , комунікабельність – підтримує гру ,плескає в долоні, увага – зосередженна , пам'ять- добра , розрізняє близьких і чужих.
слабість , дратівливість
рухова сфера: активні рухи,
тести на визначення координації - здатність до цілеспрямованих рухів, маніпулювання предметами, фіксації зору, формування реакцій на світло, дотик
рефлекси:
сухожилкові – позитивний колінний рефлекс,.позитивний рефлекс сухожилля триголового м’яза плеча, позитивний ахілловий рефлекс. черевні – позитивний черевний рефлекс,