РЕФЕРАТ
На тему: «Клініка і лікування переломів ребер
Зміст
Введення
. Переломи ребер. Причини, механізми. Види
. Клініка
. Діагностика
. Лікування
Використана література
Введення
Серед всіх закритих трав грудей переломи ребер спостерігаються в 67% випадків. До 15-річного віку перелом завдяки їх гнучкості й еластичності зустрічається рідко. Найбільш часто переломи виникають після 40 років, причому в більш літньому віці ребро може зламатися навіть при легкій травмі. Частіше спостерігаються переломи IV-VII ребер. Верхні ребра покриті товстим шаром м'язів і кістками плечового пояса, а нижні володіють більшою еластичністю завдяки значній довжині їх хрящової частини.
. Переломи ребер. Причини, механізми. Види
перелом ребро плевропульмональний дихальний
За характером пошкоджень виділяють переломи ребер без пошкодження інших частин скелета, переломи ребер, що поєднуються з ушкодженнями органів грудей і переломами інших частин скелета, неважкі пошкодження грудної стінки (1-2 ребра), що поєднуються з травмами інших частин тіла, визначальними в основному тяжкість стану постраждалих.
Причини: забій грудей об виступаючий предмет при падінні в побуті, автомобільні та залізничні травми, падіння з висоти, різке здавлення грудної клітини з великою силою. В останньому випадку можуть виникати множинні переломи по типу розім'ятої грудної клітки raquo ;.
Механізми:
При прямому механізмі пошкодження на ділянці додатка механічної сили ребро або кілька ребер прогинаються всередину, у бік грудної порожнини. При цьому часто відбуваються розрив пристеночной плеври і пошкодження легені.
При непрямому механізмі пошкодження ребер грудна клітка деформується (уплощается), а ребра ламаються по обидві сторони від прямого впливу сили. Такий механізм травми спостерігається при стисненні грудей між двома площинами (наприклад, між бортом автомашини і стіною, при здавленні грудей важким вантажем - колодою, колесом автомашини та ін.) При такому впливі відбуваються множинні переломи ребер.
Надзвичайно важко протікають подвійні переломи ребер - так звані вікончасті (стулчасті) переломи, при яких ребра ламаються на одній стороні в двох місцях. Утворюється флотірующій «реберний клапан», що втратив зв'язок з грудною кліткою, втягується всередину, як би западаючи, внаслідок негативного тиску в плевральній порожнині і, навпаки, при видиху грудна клітка спадается, а «реберний клапан» випинається. Це парадоксальне рух «реберного клапана» відповідно передається на легке, порушуючи його нормальну функцію. Чим більше розмір «вікна» і чим воно мобільніше, тим різкіше перекручується вентиляційна функція і тим важче стан хворого. Балотування середостіння, що приводить до перегину великих судин серця, і приєднується серцева недостатність зумовлюють високу (від 20 до 60%) летальність.
Переломи ребер з обох сторін грудної клітини називаються двосторонніми. Вони призводять до ще більш значної втрати каркасно грудної клітки, ніж при множинних і подвійних переломах ребер. При цьому настає вкрай важкі розлади дихання, виражене кисневе голодування, частіше розвивається плевропульмональний шок.
Перелом ребер нерідко супроводжується пошкодженням плеври, легені, а також кровоносних судин легені і грудної стінки. Утворюються пневмоторакс і гемоторакс, або гемопневмоторакс.
Пошкодження внутрішніх органів грудей при переломах 1-2 ребер спостерігаються приблизно у 12% хворих, 3-4 ребер - близько 35%, 6-8 - у 80%; при переломах від 10 ребер і більше внутрішні органи повреждаютсяу 100% хворих.
. Клініка
Для переломів ребер характерин різкий біль у місці перелому, що підсилюється при кашлі та глибокому диханні, поверхневе часте дихання і вимушене положення потерпілого, що намагається забезпечити спокій пошкодженої частини грудної стінки. Характерний симптом обірваного вдиху - При спробі повільно і глибоко вдихнути раптово виникає біль і вдих припиняється. Важкість стану постраждалих з травмою грудної клітки, якщо не було супутніх ушкод...
жень внутрішніх органів, залежить в основному від числа зламаних ребер і локалізації переломів на реберном кільці raquo ;. Больові відчуття і розлади вентиляції легенів менше виражені при переломах задніх відділів ребер, поблизу хребта, що пояснюється меншими зміщеннями відламків в процесі дихального акту як внаслідок анатомічних особливостей, так і в результаті своєрідної іммобілізації при положенні хворого лежачи на спині.
У клініці пошкоджень кістково-м'язового каркаса на перший план виступають явища плевропульмонального шоку і гострої дихальної недостатності, обумовлені:
) порушенням втрати дихання внаслідок втрати каркасно грудної клітки, травми дихальної мускулатура;
) зменшенням площі газообміну за рахунок крововиливу в легеневу тканину, компресійного ателектазу легень при пневмо- і гемоторакс;
) поява парадоксального дихання з порушенням легеневого газообміну;
) зниженням ефективності діафрагмального дихання;
) порушенням кашльового рефлексу;
) флотацією середостіння, з порушенням серцевого припливу і серцевого викиду. У цих випадках до дихальної недостатності приєднується гостра серцева недостатність.
. Діагностика
1. Анамнез
попередньої травми грудної клітки.
. Огляд і фізикальне обстеження
Можливо відставання грудної клітки в акті дихання на стороні пошкодження. Іноді в області перелому виявляють хворобливу припухлість. При спробі зробити глибокий вдих виникає біль (у деяких випадках болю передує клацання), внаслідок чого екскурсія грудної клітки обривається - позитивний симптом «перерваного вдиху». Цей ознака не виявляють при ударах грудної клітки. Іншим важливим клінічною ознакою є симптом осьового навантаження. Його перевіряють за допомогою почергового здавлювання грудної клітини в сагітальній та фронтальній площинах. Грудна клітка - кісткове кільце, стиснення одних його відділів посилює навантаження на інші, тому при пошкодженні кільця біль виникає не в місці здавлення, а в зоні дефекту кістки (симптом розцінюють як позитивний). При пальпації виявляють різку локальну болючість, можлива крепітація. Деформація у вигляді сходинки в точці максимальної болючості також вказує на перелом ребра. Для виключення можливих ускладнень виконують пальпацію не тільки грудної клітини, а й черевної порожнини, аускультацію, визначають ЧСС і АТ.
. Лабораторні та інструментальні дослідження.
Гарна підмога в діагностиці - рентгенографія . На жаль, в силу ряду причин (тінь щільних внутрішніх органів, тангенціальні нашарування, розбіжність лінії зламу і ходу променя) не завжди можна розпізнати перелом ребра в g стандартних укладках. Рентгенографія ефективна в оцінці стану легеневої тканини і органів середостіння, виявлення газу і рідини в плевральних порожнинах, діагностики ранніх і пізніх ускладнень.
Додаткові ж дослідження сполучені з технічними складнощами, матеріальними витратами і не виправдовують себе. Тому провідну роль у діагностиці переломів ребер грає клінічна картина. Якщо діагноз не викликає сумніву, в деяких випадках можна обійтися без рентгенологічного дослідження.
Для виключення ускладнень призначають загальний аналіз крові та сечі.
Для оцінки стану серцево-судинної системи проводять електрокардіографію . За даними А.А. Вишневського та співавт. (2005) на ЕКГ у 44% хворих виявлено значні зміни у вигляді синусової тахікардії, шлуночкової екстрасистолії, ішемії міокарда, вогнищ некрозу стінки шлуночка. Електрокардіографічне обстеження істотно доповнює клініку і допомагало визначити тактику при виявленні змін з боку серця.
Для оцінки зовнішнього дихання і ступеня насичення артеріальної крові киснем ми проводять спірографію і оксігемометр при надходженні хворого і в динаміці.
. Лікування
Показання до госпіталізації
Переломи ребер лікують консервативно. В умовах поліклініки або будинку (під контролем сімейного лікаря) можна проводити лікування хворих, що мають перелом одного, максимум двох ребер, без ускладнень і при задовільному стані хворого. В інших випадках постраждалого госпіталізують.
Перша медична допомога. Надання першої медичної допомоги починають з введення знеболюючих засобів: 1 мл 2% розчину промедолу. На час транспортування хворому туго бинтують грудну клітку. Як лікувальну іммобілізацію цей спосіб використовувати не ...
слід (особливо у літніх людей) через загрозу розвитку пневмонії.
Медикаментозне лікування . Показана спиртово-прокаїнової блокада. У місце перелому вводять 10 мл 1-2% розчину прокаїну, після чого, не витягуючи голки, додають 1 мл 70% спирту. При правильно виконаній блокаді біль майже зникає, стає можливим глибоке дихання, а також кашель. Призначають метамізол натрію в таблетках, відхаркувальну мікстуру, гірчичники на грудну клітку, дихальну гімнастику, УВЧ з третього дня після травми. Якщо біль зберігається, блокаду можна повторити через 2-3 дні. У подальшому застосовують електрофорез прокаїну і кальцію хлориду на область перелому, лікувальну гімнастику.
Лікування множинних переломів ребер.
Забезпечити повноцінне знеболювання множинних переломів ребер за допомогою одних лише новокаїнові блокад неможливо, так як, з одного боку, введення великої кількості новокаїну може викликати важку інтоксикацію з гемодинамічними порушеннями, а з іншого боку не всі переломи ребер доступні для блокади, наприклад - у задніх відділах. Більш складним методом знеболювання, причому не завжди виконуваним через вимушеного положення потерпілого на спині, є тривала перидуральная анестезія.
У заходи щодо обезболиванию множинних переломів ребер обов'язково слід включити шийну вагосимпатическую блокаду новокаїном по А.В. Вишневським. При необхідності роблять її з двох сторін: спочатку - на боці більшого пошкодження, а через 1 - 2 год на іншій стороні. Якщо ж епідуральний знеболювання протипоказано, то його можна з успіхом замінити субплевральной. Важливими відмінностями субплевральной блокади від паравертебральной і епідуральної є простота її виконання і відсутність небезпечних для життя ускладнень. Частіше використовують тривалу субплевральной блокаду, для виконання якої необхідний звичайний набір для епідуральної анестезії. Найбільш зручним місцем проведення блокади є лінія, що з'єднує кути ребер (5-7 см від остистих відростків грудних хребців). Рівень передбачуваної блокади залежить від локалізації пошкодження. У вибраній точці проводять анестезію шкіри, підшкірної клітковини, поступово просуваючи голку вперед до контакту з ребром. Далі голку направляють до верхнього краю ребра, а потім за нього на 2-4 мм до відчуття легкого провалу. Якщо не вдається пальпувати верхній край ребра, то можна скористатися тестом «втрати опору», загальноприйнятим для епідуральної блокади. Через просвіт голки вводять катетер діаметром 0,8 мм, який просувають на глибину до 2 см у напрямку до хребта. Голку витягують, а катетер фіксують липким пластиром і вводять через нього 20-30 мл 1% розчину тримекаина або лідокаїну кожні 3-4 год, або на прохання хворого. Якщо провідниковогознеболювання недостатньо, то воно доповнюється введенням центральних анальгетиків. Проте використання для цього наркотичних препаратів (промедол, морфін і ін.) Не тільки малоефективне, але й небезпечно через пригнічення дихання. Особливо це стосується промедолу, при внутрішньом'язовому введенні якого пригнічення дихання зберігається протягом 6-8 ч. Основним клінічним проявом дії промедолу є придушення суб'єктивного сприйняття болю, у той час як вегетативний компонент больовий афферентации і її дезадаптивное дію зберігаються. Забезпечити центральну виборчу аналгезию без пригнічення дихання можна за допомогою агоністів-антагоністів опіатів (по 50-100 мг трамала внутрішньом'язово, по 0,3-0,6 мг бупранала (бупренорфіну)), який вводять в поєднанні з антигістамінними препаратами (по 1 мл димедролу , супрастину) і 1-2 мл (тест-доза, в подальшому до 5 мл) 0,25% розчину дроперидола.
Лікування хворих з пошкодженням кістково-м'язового каркаса, ускладненим Флотірующій закінчать переломом ребер, полягає в протишокової терапії, нормалізації функції зовнішнього дихання і функції кровообігу, профілактиці ранніх і пізніх ускладнень, стабілізації флотірующего фрагмента.
Приблизний термін непрацездатності. Зрощення перелому відбувається через 3-4 тижні. Працездатність відновлюється через 4-5 тижнів. При переломі декількох ребер до праці можна приступити через 6-8 тижнів
Основними принципами оперативного лікування переломів ребер, як і пошкоджень будь-яких інших кісток, є репозиція і іммобілізація відламків. Переломи ребер лише по одній лінії не вимагають спеціальних заходів для репозиції, оскільки в силу анатомічних особливостей кінці їх відламків зазвичай зберігають між собою контакт, а зрощення ребер навіть з невеликим зсувом по довжині або поперечнику не перешкоджає повного відновлення функції грудної клітки. Створити ж повний спокій в області переломів ребер практично неможливо, так як постійні рухи грудної клітки пов'язані з життєво важливою функцією - диханням. Тому першим завданням фахівця в разі по...
шкодження реберного каркасу є створення відносного спокою в місцях переломів ребер. Особливо це важливо у випадках множинних переломів ребер при утворенні різного типу ребрових клапанів. Фіксація в цих випадках може бути досягнута різними способами. Заднебоковая реберні клапани зазвичай не вимагають спеціальної фіксації, оскільки вони іммобелізовани масою хворого, що лежить на спині. Реберний клапан невеликих розмірів на передній, передньо поверхні грудної клітки, як правило, може бути фіксований мішечком з піском або за допомогою пілота.
Лікування скелетним витяжкою за грудиною частина ребер показано у разі множинних переломів ребер (від 7 і більше, в 10 і більше місцях). Витягування за грудину здійснюється протягом 20-30 днів вантажем 2-5 кг за допомогою кульових щипців, захоплюючих тіло грудини, і шнура, проведеного через укріплення на рамі Брауна блоки. При введенні бранш кульових щипців за край грудини розсікають м'які тканини над грудиною і в другому міжребер'ї. Витягування за 1 або 2 ребра здійснюється протягом 12-25 днів вантажем 1,5-2 кг за допомогою проведених перікостально товстих шовкових ниток. Безпечніше проводити перікостально основні товсті нитки за допомогою тонкої шовкової нитки, попередньо заведеної під ребро великий шкірної голкою. Тяга повинна здійснюватися строго перпендикулярно ребру. Вантажі з допомогою блоків слід винести за межі ліжка.
Остеосинтез ребер спицями або стрижнями має обмежене застосування через складність і травматичності і може бути виконаний під час торакотомии, проведеної у зв'язку з пошкодженням серця, легенів або судин.
Лікування тяжких травм грудної клітки за допомогою штучної вентиляції легенів під підвищеним тиском вважаємо показаним при важких поєднаних черепно-мозкових травмах і після лапаротомії, завжди супроводжується парезом кишечника і порушенням діафрагмального дихання
Хірургічне лікування закінчать переломів ребер розділяється на екстра-та інтраплевральний остеосинтез. Однією з найбільш поширених методик Екстраплевральная остеосинтезу є спосіб А.П. Паніотова. У центрі флотірующего ділянки грудної клітки після обробки шкіри антисептиками і місцевої анестезії робиться розріз м'яких тканин довжиною 1 см і в плевральну порожнину вводиться спеціальний троакар, що має в носовій частині складаний шарнірний четирехзвеннік, який розкривається шляхом підтягування внутрішнього стрижня. Плічка троакара впираються у внутрішню поверхню уражених ребер, інструмент підтягується і ребра щільно прикріплюються до дугоподібної пластмасовою панелі гайками. Обов'язкова умова - фіксація кінців дугоподібної панелі, що перевищує ділянку флотації, до неушкодженим ділянкам ребер або грудини. Таке лікування проводиться 2-3 Недди утворення кісткової мозолі. Основний недолік остеосинтезу ребер по А.П. Паніотова - труднощі при видаленні троакара, при якому нерідко пошкоджується легке. Більш простий і доступний метод, запропонований Н.К. Голобородько в 1967 р Він передбачає фіксацію зламаних ребер до шини з термопластика або дроту. Платівка термопластика повинна перекривати лінії переломів спереду і ззаду на 5-7 см. Для моделювання шини за формою грудної клітки її занурюють в гарячу воду, надавши необхідну форму, а потім опускають в холодну, де вона твердне, зберігаючи вигин. У середній частині «флотірующего» сегмента грудної стінки прошивають шкіру, підшкірну клітковину і міжреберні м'язи у другому - третьому міжребер'ї. Голку проводять по верхньому краю ребра, не порушуючи цілісності парієтальної плеври. У деяких випадках, проводячи шовкові або лавсанові нитки, захоплюють не тільки ребро флотірующего сегмента, а й сусіднє непораженную ребро. Однак спостереження показують, що для стабілізації досить захопити м'які тканини над пошкодженим ребром (бажано з окістям). Нитка проводять впоперек або уздовж середини ребра, для цього використовують голку великого діаметру. Відповідно проробляють отвори в панелі. Шкіру закривають стерильною марлею, через неї проводять нитки, поверх накладають панель, проводять нитки через отвори панелі і зав'язують їх, щільно притискаючи її до шкіри (рис. 8). Таким чином створюються умови для активної участі в акті дихання уражених відділів грудної стінки. Терміни фіксації шини - 2-3 тижнів. До негативних сторін цієї методики відносяться неможливість використовувати її при двосторонніх многопроекціонной переломах ребер, пошкодженні грудини, а також ризик інфікування по ходу лігатур. Ю.Б. Шапот і співавт. запропонували два способи остеосинтезу множинних многопроекціонной переломів ребер спицями Кіршнера: спиця Кіршнера згинається за формою ребра, накладається поверх нього і фіксується до ребра за допомогою танталових дужок модифікованим апаратом СГР - 20. Спиці видаляються через 8-10 міс. При такій методиці остеосинтезу не виникає деформації кістково-м'язового каркаса грудної стінки, відновлюютьс...
я показники функції дихання і кровообігу. При внеочагово остеосинтезе використовуються неушкоджені або стабілізовані сегменти грудної стінки і надпліччя. Вище і нижче флотірующего ділянки через неушкоджені ребра (грудину, ключицю) проводиться по одній парі перехрещуються спиць, які проходять через обидва кортикальних шару. Таким же чином проводяться дві пари спиць і через пошкоджені ребра. Спиці фіксуються між собою різьбовим стрижнем уздовж передньої стінки грудей. Іноді для Екстраплевральная остеосинтезу нестабільних переломів ребер і грудини застосовують зшиваючі апарати СГР - 20 або СРКЧ - 22 (А.П. Кузьмичов, В.Д. Колесников, 1983). Однак зайва травматичність оперативних доступів і тривалість оперативного втручання обмежують застосування цих методів остеосинтезу при важкій торакальної або поєднаної травми в умовах постгеморагічної анемії. Заслуговують також уваги оригінальні методи грудної стінки, які з успіхом застосовуються нами. Для паліативної стабілізації грудної стінки застосовується шина Н.К. Голобородько, яка представляє собою зигзагоподібну дріт діаметром 5 мм з одягненою на неї силіконової трубкою. Ще зручніше пластина з нержавіючої сталі товщиною 2 мм, шириною 30 мм, в середній частині якої єщелевидная проріз для проведення та закріплення фіксуючих ниток. Пластина згинається за формою грудної клітки і створює пружність, достатню для іммобілізації флотірующіх фрагментів ребер. Простота виготовлення і використання шин і пластин Н.К. Голобородько дозволяє застосовувати їх в загальнохірургічних стаціонарах у хворих у стані шоку. З радикальних способів стабілізації каркаса грудної стінки найбільш ефективним є метод позаосередкового Екстраплевральная остеосинтезу апаратом зовнішньої фіксації на основі заклепочних елементів або ребрових гачків. Останні фіксуються до Флотірующій і неураженим відділам ребер, потім підшиваються до несучої штанзі і прикріплюються до неї гайками і кронштейнами. При одночасному пошкодженні ребер і грудини спочатку роблять остеосинтез грудини, а потім ребер. Несуча штанга прикріплюється до стабілізуючою штанзі грудини. Таким чином вдається усунути нестабільність каркаса грудної стінки, її деформацію, а також відновити обсяг плевральної порожнини. Апарат видаляють через 3-4 тижнів після утворення кісткової мозолі. Розроблений принцип лікування постраждалих з нестабільністю кістково-м'язового каркаса грудної стінки дозволяє знизити летальність з 58,3 до 27,9% (А.К. Флорікян, 1998). Внутриплевральное остеосинтез проводиться постраждалим, у яких поряд з Флотірующій переломами є ушкодження внутрішньогрудних органів. Найбільшого поширення набула методика А.П. Кузьмичова і співавт., Що передбачає по закінченні хірургічної корекції пошкоджених внутрішніх органів грудної порожнини фіксацію переломів ребер танталовихскріпками, зшивачів СГР - 20 або СРКЧ - 22.
Використана література
1) Вишневський А.А. Хірургія грудної стінки: керівництво/А.А. Вишневський, С.С. Рудаков, Н.О. Міланов.- М.: Изд. будинок Відар, 2005. - 312 с
) Котельников Г.П. Травматологія: національне керівництво/під ред. Г.П. Котельникова.- М .: ГЕОТАР-Медіа, 2008. - 808 с.
) Юмашев Г.С. Травматологія та ортопедія: підручник/Г.С. Юмашев, С.З. Горшков, Л.Л. Силін.- 3-е изд. перераб. і доп.- М .: Медицина, 1990. - 576с.