Ім'я файлу: .Гнійні захворювання шкіри та м'яких тканин. Діагностика, дифере
Розширення: docx
Розмір: 45кб.
Дата: 23.01.2021
скачати
Розширення: docx
Розмір: 45кб.
Дата: 23.01.2021
скачати
КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ
Существует несколько классификаций гнойных заболеваний кисти. Наиболее важной из них является по анатомическому принципу (локализации воспалительного процесса).
Большинство врачей пользуется классификацией рекомендуемой В. И. Стручковым (1984).
1. Гнойные заболевания пальцев:
• кожный панариций;
• подкожный панариций;
• сухожильный панариций (гнойный тендовагинит);
• суставной панариций;
• костный панариций;
• паронихия;
• подногтевой панариций;
• пандактилит;
• фурункул (карбункул) тыла пальца.
2. Гнойные заболевания кисти:
• межмышечная флегмона тенара;
• межмышечная флегмона гипотенара;
• комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, намин);
• флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая);
• перекрестная (U-образная) флегмона;
• подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти;
• подапоневротическая флегмона тыла кисти;
• фурункул (карбункул) тыла кисти.
Как видно из классификации, все гнойные процессы кисти делятся на две большие группы панариции и флегмоны кисти. Термином панариций обозначают гнойно-воспалительное поражение тканей пальца. Флегмоны локализуются на ладонной и тыльной поверхностях кисти, а при некоторых формах в процесс вовлекаются и ткани пальцев. На тыльной поверхности кисти могут развиваться фурункулы и карбункулы, их клиника и лечение не отличается от аналогичных патологических процессов других локализаций, поэтому в лекции они не рассматриваются.
Клиническое значение имеет деление и по стадиям. Принято выделять серозно-инфильтративную и гнойно-некротическую.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основным возбудителем гнойных заболеваний кисти является стафилококк, выделяют также стрептококк, кишечную палочку, протей и другие микроорганизмы. Входными воротами инфекции служат различные мелкие повреждения кисти (уколы, ссадины, потертости). Способствует развитию воспалительного процесса инородные тела (осколки стекла, занозы, металлическая стружка и т. д.). Инфекция может попасть также через трещины, заусеницы, мозоли. К факторам, благоприятствующим развитию воспалительного процесса, следует отнести длительное воздействие на кожу рук холода, химических веществ, вибрации. Немаловажное значение играет и состояние резистентности организма.
Наряду с развитием типичного воспалительного процесса в тканях кисти имеются специфические черты. Это обусловлено особенностями анатомического строения данной части тела. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития. В зоне внедрения микроорганизмов развиваются отек, воспалительная инфильтрация с последующим образованием гнойного экссудата. Особенностью гнойных заболеваний кисти является то, что имеется тенденция к распространению гноя на рядом лежащие структуры. В таких ситуациях патологический процесс существенно утяжеляется. Кроме того, при развитии воспаления, особенно тканей пальцев, имеется элемент сдавления, приводящих к развитию некрозов. Поэтому процесс может носить характер не гнойно- воспалительного, а гнойно-некротического.
Особенности анатомического строения пальцев и кисти, их роль в развитие гнойного процесса
Кисть имеет сложное анатомическое строение. Это обусловлено многообразием ее функций. При диагностике и лечении гнойных заболеваний этой локализации необходимо учитывать особенности её строения.
Кожа. Кожа кисти значительно отличается по своему строению от остального кожного покрова человека. На ладони и ладонной поверхности пальцев отсутствуют волосяные луковицы и сальных железы. Однако здесь много потовых желез (в 2,5 раза больше чем на груди и животе, почти в 6,5 раз больше чем на затылке и спине). Кожа ладони более плотная, чем тыльной поверхности, она малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом. На тыльной поверхности кисти кожа наоборот эластичная, подвижная, легко собирается в складки.
Подкожная жировая клетчатка. На ладонной поверхности кисти имеется большое количество плотных соединительно-тканных тяжей, идущих вертикально от сосочкового слоя кожи до надкостницы, сухожильных влагалищ, ладонного апоневроза. В результате перекрещивания этих перемычек образуются замкнутые ячейки, заполненные жировой тканью. Эти соединительно-тканные волокна при развитии гнойно-воспалительного процесса препятствуют распространению его в ширину и в тоже время являются путями проникновения инфекции в глубину. Поэтому при несвоевременном лечении очень быстро вовлекаются в процесс сухожилия, суставы и кости. Развитие воспалительного процесса в этих ограниченных пространствах обуславливает увеличение внутритканевого давления, выраженный болевой синдром, развитие некрозов.
На тыльной поверхности подкожная клетчатка развита слабо и представлена рыхлой тканью. Поэтому воспалительные явления, даже при локализации процесса на ладонной поверхности здесь выражены больше.
Сухожильные влагалища. Сухожилия на кисти заключены в синовиальные влагалища. Принято различать синовиальные влагалища сухожилий мышц тыльной и ладонной поверхностей кисти. На ладонной располагаются общее влагалище сгибателей, влагалище сухожилия длинного сгибателя I пальца кисти, влагалище сухожилий II-IV пальцев кисти. Ладонные синовиальные влагалища сухожилий II-IV пальцев начинаются на уровне пястно-фаланговых сочленений и продолжаются до основания ногтевых фаланг. Они изолированы друг от друга. Сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца (лучевое) начинается на 2-3 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости и заканчивается у места прикрепления сухожилия данного сгибателя к основанию ногтевой фаланги. Локтевое влагалище содержит
сухожилия сгибателей II-V пальцев. Проксимальнее пястно- фаланговых сочленений синовиальное влагалище образует мешок, а затем сужается и продолжается до основания ногтевой фаланги только V пальца. Лучевое и локтевое влагалища заполняют канал запястья. Синовиальные влагалища сухожилий кисти играют существенную роль в патогенезе гнойного процесса на кисти. В случае их вовлечения в патологический процесс, скапливающийся в них экссудат, сдавливает сосуды, обеспечивающие питание сухожилий, поэтому может наступить некроз сухожилия. Синовиальные влагалища являются и путем распространения инфекционного процесса. Так при развитии гнойного процесса на 1-м или 5-м пальцах, в случае вовлечения сухожильных влагалищ гнойно-воспалительный процесс распространяется на запястье.
Существенную роль в распространении гнойно-воспалительного процесса играют и имеющиеся на кисти пространства, образуемые апоневрозами и фасциями.
На ладонной поверхности кисти имеется поверхностная и глубокая фасции. Первая располагается непосредственно под кожей и ее жировой клетчаткой. Средняя часть поверхностной фасции плотная сухожильная пластика, называемая ладонным апоневрозом. Он состоит из сухожильных волокон, плотной консистенции. Ладонный апоневроз имеет треугольную форму, от его радиального и ульнарного краев отходят соединительно-тканные тяжи к III и V пястным костям. Они делят ладонь на три отдела: область тенара, гипотенара и средин-ное ладонное пространство. Глубокая фасция располагается под сухожилиями сгибателей пальцев и вместе с мышцами образует дно ки- сти. Между сухожилиями сгибателей и глубокой фасцией, межкостными мышцами находится глубокое клетчаточное пространство кисти. Здесь располагается глубокая артериальная дуга. Глубокое клетчаточное пространство сообщается через карпальный канал с пространством Пирогова на предплечье и через каналы червееобразных мышц с тылом кисти. Через карпальный канал на ладонную поверхность кисти проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев. Поэтому, гной может распространяться этими путями на предплечье и тыл. Между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей находится поверхностное клетчаточное пространство. Здесь располагается поверхностная артериальная дуга и ветви срединного нерва. Дистальнее оно сообщается с подкожной клетчаткой межпальцевых промежутков, это также путь для распространения гноя. Выделяют еще наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем находятся мышцы гипотенара, а также глубокие ветви локтевой артерии и нерва. По ходу глубоких ветвей локтевого нерва гной может проникать в срединное пространство. Наружное фасциальное ложе содержит мышцы тенара. По ходу лучевой артерии сообщается с тыльной поверхностью первого межпястного промежутка.
На тыльной поверхности кисти имеются две фасции поверхностная и глубокая. Здесь выделяют надапоневротическое и подапоневротическое пространства. Наличие на кисти клетчаточных пространств способствует распространению гнойного процесса. Поэтому, например, из глубокого клетчаточного пространства кисти через кар- пальный канал гной может распространиться на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова, из срединного ладонного пространства на тыл кисти через комиссуральные отверстия.
Принципы диагностики гнойных заболеваний пальцев и кисти
Клиническая картина гнойных заболеваний кисти складывается из общих и местных симптомов.
Местные симптомы (синдром местных воспалительных изменений). Местные изменения включают известные признаки воспаления:
гиперемию, отек, боль, повышение температуры и нарушение функции кисти. Выделяют серозно-инфильтративную и гнойно- некротическую стадии воспаления. Выраженность вышеуказанных симптомов зависит от стадии и локализации воспалительного очага.
Для серозно-инфильтративной стадии характерны умеренные ноющие боли в пораженном пальце или всей кисти, может быть чувство жжения, распирания. Боли носят разлитой характер, и больные не могут указать место наибольшей болезненности. При опускании руки боль усиливается. Это обусловлено повышением внутритканевого давления. В связи с этим больные удерживают руку в возвышенном положении. Признаком перехода в гнойно-некротическую стадию является усиление болевого синдрома, который нередко сопровождается нарушением сна. В этой стадии возможно установить место наибольшей болезненности. Для этого проводят инструментальную пальпацию с помощью пуговчатого зонда.
Гиперемия кожи обычно бывает при поверхностном расположении очага. Она не имеет четкой границы. При глубоких панарициях гиперемия не выражена.
Отек распространяется по площади больше, чем гиперемия. Наиболее он выражен в тканях тыльной поверхности. При глубоких панарициях отекает весь палец. При локализации гнойного процесса в межпальцевых промежутках отек тканей «раздвигает» пястные кости, затрудняя смыкание пальцев.Повышение температуры в области воспаления определяется пальпаторно.
Наличие на кисти большого количества функционально важных образований (сухожилия и их влагалища, суставы, высокочувствительные нервные окончания) обуславливает возникновение выраженных функциональных нарушений даже при небольших очагах воспаления.
При панарициях может страдать функция соседних пальцев. Развитие глубоких форм панарициев и флегмон кисти нарушает функцию всей кисти. Пальцы обычно находятся в полусогнутом положении. Движения резко усиливают боли.
Общие симптомы (синдром эндогенной интоксикации). Развитие гнойного процесса сопровождается повышением температуры тела, слабостью, снижением работоспособности, тахикардией. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево при тяжелых процессах. Степень интоксикации зависит от распространенности воспалительного процесса, а также формы гнойного заболевания. Наиболее она выражена при глубоких панарициях и флегмонах. В случаях проникновения высоковирулентной микрофлоры может быть молниеносное септическое течение по типу инфекционно-токсического шока.
Диагностика гнойных заболеваний пальцев и кисти основывается на данных анамнеза (факт микротравмы, давность заболевания), результатах клинического и лабораторного обследования. Проводя осмотр и пальпацию, определяют локализацию и распространенность процесса. Место нахождения гнойно-некротического очага определя- ют при помощи пуговчатого зонда (зона наибольшей болезненности). Обязательно оценивается объем движения. Это позволяет выявить симптомы воспаления синовиальных влагалищ сухожилий пальцев, крепитацию суставных поверхностей. Последний симптом вместе с выявлением болезненности при осевой нагрузке свидетельствует о вовлечении в процесс костей и суставов.
Из дополнительных методов можно применять диафаноскопию, рентгенографию кисти.
Диафоноскопия. Осуществляется путем просвечивания тканей.
Очаг проявляется участком затемнения на фоне розового цвета здоровых тканей.
Рентгенография применяется для диагностики деструкции костей и суставов. Однако она выявляется поздно.
Для выбора тактики лечения можно не только определить локализацию очага, но и установить стадию процесса. О переходе в гнойно- некротическую стадию могут свидетельствовать следующие моменты: длительность заболевания более 2-3 суток; повышение температуры тела; лейкоцитоз; появление нестерпимых болей, вызывающих нарушение сна (симптом “первой бессонной ночи”); появление в центре воспали- тельного очага зоны побледнения; расширение вен на тыльной поверхности кисти; развитие регионарных лимфангиита, лимфаденита.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ПАНАРИЦИЕВ И ФЛЕГМОН КИСТИ
ПАНАРИЦИИ
Принято различать поверхностные и глубокие панариции.
К поверхностным относятся: кожный, подкожный, ногтевой, околоногтевой.
К глубоким: сухожильный, суставной, костный. Если в процесс вовлекаются все ткани пальца, то это пандактилит.
Кожный панариций. Воспалительный процесс локализуется на тыльной или ладонной поверхности пальцев. Экссудат скапливается под эпидермисом, отслаивая его в виде пузырька. Он может быть с е- розного, гнойного или геморрагического характера. Болевой синдром не выражен. В случаях проникновения вирулентной микрофлоры отмечается значительное повышение температуры, развивается регионарный лимфаденит и лимфангиит. Иногда воспалительный процесс может быстро распространяться, вовлекая в процесс все три фаланги. Трудоспособность обычно сохранена, но при отсутствии рационального лечения заболевание может тянуться неделями.
Подкожный панариций. Это заболевание относится к наиболее часто встречающимся видам гнойного воспаления кисти. Воспалительный очаг находится в подкожной клетчатке. Чаще всего поражается ладонная поверхность 1-2-3 пальцев. Хотя в течении патологического процесса имеется две стадии - серозно-инфильтративная и гнойно-некротическая, врачам приходится сталкиваться со второй. Это обусловлено тем, что в больные в первой стадии редко обращаются к хирургу, занимаясь самолечением. К сожалению, такое лечение часто приводит к прогрессированию процесса и развитию осложнений. Учитывая особенности топографо-анатомического строения пальца, различают:
1. подкожный панариций дистальной фаланги (ладонная поверхность);
2. панариций средней и проксимальной фаланг;
3. панариций тыльной поверхности пальца.
Клиническая картина. Больные жалуются на боли в зоне очага. Они носят постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. В первые дни работоспособность не страдает. При осмотре выявляется напряжение тканей, сглаженность межфаланговой складки. Гиперемия выражена не резко. При значительном отеке фаланги может быть бледность кожи, обусловленная сдавливанием сосудов межтканевой жидкостью. Движения ограничены из-за болей, больные щадят палец. Температура тела повышается незначительно (может быть даже нормальной). Самочувствие значительно страдает из-за постоянных болей. Первая бессонная ночь свидетельствует о переходе в гнойно-некротическую фазу. Отмечается подъемы температуры до 38°-38,5°С, появляются признаки интоксикации. С помощью пуговчатого зонда легко определяется зона наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага. Вследствие сдавления сосудов экссудатом нарушается кровообращение, поэтому при этом виде панариция встречаются “сухие” некрозы подкожной клетчатки. Гной имеет тенденцию распространяться в глубину.
Выделяют так называемый панариций в форме запонки. В таких случаях один очаг располагается в коже, второй в подкожной клетчатке. Сообщаются они через свищ. О возможности такого панариция следует помнить, когда сталкиваешься с кожным панарицием. Так как вскрытие только верхнего (кожного) очага не приводит к ликвидации процесса.
Паронихий (поверхностный околоногтевой панариций) - это воспаление околоногтевого валика, окружающего основание и боковые поверхности края ногтя. Наиболее часто встречаемый вид панариция. Инфицирование происходит через трещины, заусеницы и микротравмы. В начале возникают болезненная припухлость околоногтевого валика и гиперемия окружающих тканей. Он нависает над ногтевой пластинкой. В некоторых случаях гнойный процесс не ограничивается только околоногтевым валиком. Гной может проникать под ногтевую пластинку, отслаивая её. В таких случаях гнойный экссудат просвечивается через нее. “Подрытый” гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ногтевым ложем. При большом скоплении гноя под ногтевой пластинкой она отслаивается на всем протяжении, развивается подногтевой панариций. При изолированном поражении околоногтевого валика, экссудат в его толще приподнимает эпонихию, истончая ее. При осмотре в области валика видна припухлость и гиперемия. Больные жалуются на умеренные боли. Пальпация пораженных тканей также резко болезненна. Больные быстро теряют трудоспособность. Общее состояние страдает мало. Может происходить самопроизвольное вскрытие гнойника. В таких случаях при надавливании на валик появляется капля гноя. При самопроизвольном вскрытии наступает некоторое улучшение. Боли стихают, уменьшаются воспалительные явления. Однако полного излечения не наступает, так как гнойная полость не может хорошо опорожняться через небольшое отверстие в истонченной коже. Заболевание принимает затяжное течение, с периодическими обострениями.
1 2 3