Класифікація гострого холециститу
I. В залежності від наявності конкрементів
калькульозний
не калькульозний (безкам'яний).
II. За глибиною морфологічних змін (О.О.Шалімов, В.Т.Зайцев):
катаральний
флегмонозний
гангренозний
III. За наявністю ускладнень:
не ускладнений
ускладнений (водянка та емпієма жовчного міхура, перфорація
ЖМ, перивезікальний інфільтрат або абсцесс, механічна жовтяниця, холангіт,
гострий панкреатит, гепатит, перитоніт - місцевий, розлитий або загальний,
печінково-ниркова недостатність, абсцесс печінки, пілефлебіт, біліарний
сепсис, внутрішні нориці, гостра обтураційна (конкремент) кишкова
непрохідність)
Граф логічна структура теми
Анамнез
Скарги: виражені болі в правому підребер'ї з типовою ірадіацією; нудота; блювання з домішками жовчі, яке не приносить полегшення; гіркота та сухість в роті; відрижка
Анамнез захворювання: виникнення болей після погрішності в дієті; попередні напади гострого холециститу, механічної жовтяниці
| | Безпосереднє обстеження | | | |||
| | | | | | | |
| Огляд | Пальпація | Перкусія | Аускультація | Лапароско-пічна діагностика | ||
| 1.Неспокійна поведінка хворого 2.Язик обкладений білосірим нальотом 3.Здуття живота 4. Права половина живота відстає а акті дихання 5.Жовтушність склер 6.Підвищення температури тіла 7.Тахікардія | 1 .Болючість в правому підребер'ї 2. Симптом Ортнера –Грекова 3.Симптом Кера 4.Симптом Мюссі-Георгієвського 5.Симптом Мерфі б.Симптом Захар'їна 7.Симптом Образцова 8. Симптом Боаса | Болючість при перкусії в зоні жовчного міхура | | 1.Деструк-тивні зміни в ЖМ 2 Наявність запального інфільтрату | ||
Попередній діагноз – Гострий холецистит?
Дані додаткового обстеження
| Лабораторні дані Загальний аналіз крові (кількість лейкоцитів підвищена, зсув лейкоцитарної формули вліво, нейтрофільоз, прискорення ШОЕ) Загальний аналіз сечі - без патології. Біохімічне дослідження крові – підвищений рівень білірубіну, активності АСТ, АЛТ, лужної фосфатази, підвищена тимолова проба | Спеціальні методи обстеження УЗД (розміри та форма жовчного міхура, товщина його стінки та наявність її шаровості, ширина жовчних протоків, наявність в них конкрементів, стан навколишніх тканин та сусідніх органів - підшлункової залози, печінки, нирок) ЕРПХГ (ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія) - для виявлення холедохолтазу, стенозу великого дуоденального сосочка, стриктур, новоутворень жовчовивідних шляхів та підшлункової залози. Черезшкірна черезпечінкова холангіографія (виконується при неможливості виконання ЕРПХГ і достатній ширині внутрішньопечінкових жовчних протоків) Фіброгастродуоденоскопія Лапароскопічна діагностика (наявність запального процесу в ЖМ, його тяжкість, морфологічні зміни, наявність щільного інфільтрату, оцінка можливості виконання лапароскопічного втручання, стан суміжних органів та інше) |
Диференційний діагноз
| 1.Захворювання печінки, жовчного міхура та червоподібного відростка | 2.Захворювання стравоходу, шлунку та 12-палої кишки | 3.Захворювання нирок та підшлункової залози | 4.Захворювання легень, плеври та серцево-судинні захворювання |
| А) гострий апендицит | А) доброякісні та злоякісні пухлини великого дуоденального сосочка | А) сечокам´яна хвороба (правобічна ниркова коліка) | А) інфаркт міокарду |
| Б) гепатит | Б) гастродуоденіт | Б) пухлина правої нирки | Б) правобічна нижньодольова пневмонія |
| В) рак жовчного міхура | В) перфоративна виразка | В) гострий панкреатит | В) правобічний базальний плеврит |
| | Г) грижа стравоходного отвору діафрагми | Г) пухлини головки підшлункової залози | |
Перивезікальний інфільтрат.Ускладнення, яке виникає на 3-4 добу після нападу ГХ. Характерними для нього є: тупий біль, наявність в правому підребер'ї щільного пухлиноподібного утворення з нечіткими контурами, підвищення температури тіла до 37,5-38°С та негативні симптоми подразнення очеревини.
Абсцес. Хворі з цією патологією скаржаться на високу температуру, різкий біль у правому верхньому квадранті живота, загальну слабкість, відсутність апетиту, жовтяницю, іноді блювоту. Рентгенологічно в правому підребер'ї знаходять горизонтальний рівень рідини та газу над ним. У крові - високий лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво.
Холангіт.Хворим із цією патологією характерна тріада Шарко (жовтяниця, висока температура тіла, лихоманка). Також холангіт супроводжується больовим синдромом, спостерігається високий лейкоцитоз і зниження величин функціональних проб печінки. Повторні напади холангіту можуть викликати холангіогенні абсцеси печінки.
Жовчний перитоніт.Є чи не найчастішим ускладненням при перфорації жовчного міхура у вільну черевну порожнину і проявляється різким болем у животі та повторною блювотою. Хворий вкритий холодним потом, шкірні покрови його бліді, артеріальний тиск при цьому падає, пульс частий і слабкого наповнення. Під час об'єктивного обстеження визначають напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в правій половині живота або вподовж його.
Інтраопераційні пошкодження позапечінкових жовчних протоків (ППЖП).
Пошкодження жовчних протоків дуже різні як за характером, так і за наслідками, які можуть варіювати від незначного жовчовитікання до невиліковних стриктур внутрішньопечінкових протоків. Вирізняють великі та малі пошкодження.
"Великі пошкодження" - це повний перетин загального жовчного протоку, загального печінкового або перетин протока на більше ніж 50% його діаметру.
"Малі пошкодження" - краєві пошкодження ППЖП (не більше 50% діаметру), неспроможність кукси міхурового протоку, пошкодження дрібних жовчних протоків (наприклад, ходів Люшка).
Пошкодження ППЖП проявляються в вигляді жовчовитікання, жовчної гіпертензії та їх комбінації.
Клінічний діагноз:
Основний: Гострий холецистит
Ускладнення: Механічна жовтяниця (перивезікальний інфільтрат, перивезікальний
абсцес, перфорація ЖМ, місцевий або розлитий перитоніт, гострий холангіт, абсцес
печінки)
Супутні захворювання: (наприклад) Гіпертонічна хвороба IIА ст.
Ожиріння III ст. і т.д.
Лікування:
Консервативне (при відсутності у хворого виражених проявів деструктивного або ускладненого холециститу)
Дієта 0 (3-5 діб), потім стіл № 5 за Певзнером
Режим - II.
Холод на праве підребер'я (по 20-30 хвилин кожні 3-4 години).
4. Спазмолітики (но-шпа, папаверін, платіфілін)
Ненаркотичні аналгетики та препарати комбінованої спазмолітичної і
аналгетичної дії (баралгін, спазган, спазмалгон, трамал, трамадол) - в/в, в/м,
інфузійно
Дезінтоксикаційна терапія, корекція порушень обміну речовин і функціонального стану життєво важливих органів (неогемодез, рерполіглюкін, 5-10% розчин глюкози з комплексом вітамінів, еуфілін, корглікон, строфантін, сечогінні - фуросемід, лазікс та інші).
Антибіотики (гентаміцин, ампіцилін, оксацилін, ампіокс; цефалоспорини -
кефзол, клафоран, фортум, зінацеф, цефтриаксон, цефобід та інші).
Гепатопротектори (гептрал, ессенціале, цитраргінін, хофітол, гепарсил).
9. Антигістамінні препарати (розчин димедролу, супрастін, тавегіл та інші).
Оперативне
Хірургічному лікуванню підлягають усі форми гострого калькульозного холециститу, деструктивні й ускладнені форми некалькульозного холециститу (за винятком інфільтрату), а також гострий катаральний холецистит, консервативне лікування якого було неефективним.
Основні методи оперативних втручань:
Відкрита холецистектомія (від шійки, від дна, атипова)
Лапароскопічна холецистектомія
Холецистостомія (відкрита або лапароскопічна)
Зовнішнє дренування жовчних проток (за Піковським, Кером, Холстедом, Вишневським).
Реабілітація
Санаторно - курортне лікування.
Визначення працездатності
Після операції в більшості випадків працездатність повністю відновлюється.
Профілактика
Дієта з обмеженням жирних, жарених гострих страв, активний спосіб життя, психічний спокій.