Ім'я файлу: Подагра-хронічний-перебіг-рецидивуючий-хронічний-поліартрит.docx Розширення: docx Розмір: 27кб. Дата: 24.05.2021 скачати Пов'язані файли: аналіз роботи вчителя.docx Описания вакцин.doc Пензенський Державний Університет Пензенський державний медичний інститут Кафедра терапіїЗавідувач кафедрою: д.м.н., п ------------ Викладач: д.м.н. ------------- Історія хвороби-------------------- Клінічний діагноз: Основне захворювання - Подагра, хронічний перебіг, рецидивуючий хронічний поліартрит. Ускладнення: немає Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба II стадії, II ступеня, ризик III ступеня. Цукровий діабет 2-го типу. Куратор: -------------- ---------------- ------------ Час курації: з 22. 12.2007 по 27.12.2007 Пенза2007 Паспортна частинаПІБ: ------------------------- Стать: чоловік. Вік: 51 рік. Місце проживання: ------------------- Місце роботи: центр зайнятості, інвалід III групи Вступив: 13 грудня 20007 року в 8.40-9.00 Курирував з 22. 12.20007 по 27.12.20007 року Скарги при надходженніНа болі, набряклість, гіперемія, обмеження обсягу рухів в обох кистях, перший пальцях стоп, обох гомілковостопних і колінних суглобах, правом плечовому суглобі, підвищень температури до 38 ° С, головний біль. Історія цього захворюванняВважає себе хворим з 1983 року, коли вперше з'явилися болі і набряклість в обох колінних і гомілковостопних суглобах. Лікувався в травматології. З 1986 р. стали турбувати болі в променезап'ясткових суглобах. Лікування проводилося нерегулярно. З 1983 року тричі лікувався у відділенні ревматології. На початку дев'яностих був поставлений постійний діагноз - ревматоїдний поліартрит. З цього часу стали турбувати болі і набряклість обох стоп і колінних суглобів. У 2002 році з'явилися болі і набряклість дрібних суглобів кистей. Проходив лікування у відділенні ревматології, з діагнозом ревматоїдний поліартрит. Справжнє погіршення стану спостерігається хворим протягом трьох місяців, спрямований на стаціонарне лікування у відділення ревматології в ПОКБ ім. М.М. Бурденка. Історія життяНародився 15 листопада 1956 року в Кузнецьку в сім'ї робітників 1-ою дитиною. Фізично та інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. З 7-ми років пішов до школи. Вчився добре. Освіта середня. Служив в армії. Статеве життя з 16 років, з 21 року - одружений, має 3 дітей. В даний час безробітний. Проживає в приватному будинку. Живе в помірному кліматі. Курить, алкоголем не зловживає. Наявність туберкульозу, хвороби Боткіна, інфекційних захворювань, операцій, переливань крові в анамнезі хворий заперечує. Наявність алергічних реакцій заперечує. Інвалід III групи. Спадковість - не обтяжена. Загальний оглядСтан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческій тип статури, зріст - 170 см, маса тіла 73 кг. Зовнішній вигляд відповідає віку. Постава пряма. Температура тіла нормальна. Вираз обличчя спокійний. Шкірні покриви бліді. Шкіра еластична, тургор в нормі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Крововиливів, рубців і видимих пухлин немає. Над областями уражених подагру суглобів невелика гіперемія. Слизова оболонка очей рожева, волога, склери бліді. Висипань на слизових оболонках немає. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно. Набряків не виявлено. При пальпації підшкірно-жирової клітковини болючості не спостерігається. Лімфатичні вузли не пальпуються. Слизова м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалики не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, чистий, сосочки виражені. М'язи розвинені задовільно, їх тонус збережений, сила в нормі, болючості при пальпації не спостерігається. Пальпуються тофуси в області обох ліктьових, променезап'ясткових суглобах, виявлено обмеження обсягу рухів в обох колінних і гомілковостопних суглобах і правом плечовому суглобі. Система органів диханняСкарги Скарг з боку органів дихання (наявність харкотиння, кровохаркання, біль в грудній клітці, задишка, ядуха) хворий не пред'являв. ОглядФорма носа не змінена, дихання через ніс вільне. Виділень з носа не було. Носові кровотечі відсутні. Набряклість в області гортані відсутня. Голос чистий. Форма грудної клітини емфізематозная, над-і підключичні ямки згладжені, міжреберні проміжки злегка розширені, епігастральній кут близько 100, лопатки щільно прилягають до задньої стіни грудної клітини, ребра йдуть в горизонтальному напрямку. Переднезадний розмір грудної клітини наближається до поперечного розміру. Грудна клітка симетрична. Тип дихання - грудний. Дихальні рухи симетричні. Частота дихальних рухів 18 в хвилину. Глибина дихання глибока, ритм дихання правильний. Пальпація При пальпації грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння однаково в обох частини грудної клітки. Перкусія легеньПорівняльна перкусія: У хворого над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук. Топографічна перкусія. Верхня межа легень:
Ширина полів Креніга 7 см Нижня межа легень:
Дихальна екскурсія нижнього краю легень:
Аускультація Дихання везикулярне. Хрипів та інших дихальних шумів немає. Бронхофонія однакова з обох сторін грудної клітини. Система органів кровообігуСкарги Скарги з боку органів кровообігу: іноді після нервового перенапруження відчуває біль у лівій половині грудної клітини, задишку. Огляд Стан зовнішніх яремних вен і сонних артерій без змін. Випинання в області серця не спостерігається. Видимих пульсацій немає. ПальпаціяВерхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї, на 1,0 см назовні від среднеключичнойлінії, площа 2 см, амплітуда висока, резистентність помірна. Серцевий поштовх не виявляється. Епігастральній пульсація не виражена. Тремтіння в області серця не виявлено. Болючості в зоні гіперестезії не виявлено. ПеркусіяМежі відносної серцевої тупості: · Права - в 5-му міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини; · Ліва - в 5-м міжребер'ї, на 1,0 см назовні від лівої среднеключичной лінії; · Верхня - на рівні 3-го ребра. Поперечник відносної тупості серця 13,5 см, ширина судинного пучка 5 см, конфігурація серця нормальна. Межі абсолютної серцевої тупості: · Права - по лівому краю грудини в 5 міжребер'ї; · Ліва - на 2 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості; Верхня - на рівні 4-го ребра. АускультаціяТони серця ритмічні, ясні, приглушені; Частота серцевих скорочень - 80. Серцеві шуми не вислуховуються. Шуму тертя перикарда не виявлено. Дослідження судинПри дослідженні артерій патологічних пульсацій не виявлено, судини еластичні. Артеріальний пульс добре пальпується на променевій артерії, pulsus differens і pulsus deficiens відсутні. Частота пульсу 80 ударів на хвилину, ритм правильний, задовільного наповнення, нормальне напруження, пульсові хвилі ритмічні. Артеріальний тиск на момент дослідження 160/100 мм рт. ст. Система органів травленняСкаргиСкарги на болі в животі, диспепсичні розлади і на порушення апетиту - відсутні. Стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Наявність кровотеч хворий заперечує. ОглядМова вологий, рожевий, чистий, сосочковий шар збережений. Стан зубів задовільний. Десни, м'яке і тверде небо рожевого забарвлення, чисті. Запах з рота відсутній. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Розширення вен живота не виявлено. Перкусія Перкуторний звук тимпанічний. Наявність вільної або осумкований рідини в черевній порожнині не виявлено. ПальпаціяПоверхнева: Живіт м'який, безболісний. Локальної болючості в епігастрії не виявлено. Розходження прямих м'язів живота, "м'язової захисту" та пухлин не виявлено. Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується у типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка пальпується. Шлунок не пальпується. Печінка і жовчний міхур Скарги Наявність болю в правому підребер'ї, диспепсичних розладів або жовтяниці хворий заперечує. ОглядВідсутність обмеженого випинання в області правого підребер'я, без обмеження цієї області в диханні. Перкусія Межі печінки по Курлову: Верхня межа абсолютної тупості печінки: · По правій средінноключічной лінії - 6 ребро. Нижня межа абсолютної тупості печінки: · По правій средінноключічной лінії - на рівні реберної дуги, · По передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка, · По лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії. Симптом Ортнера негативний. ПальпаціяНижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, гострий, рівний, еластичний, безболісний, поверхня печінки гладка. Розміри печінки по Курлову: · По правій средінноключічной лінії - 9 см; · По передній серединній лінії - 8 см; · По лівій реберної дузі - 7 см. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Керра, френікус-, Лепене - негативні. Аускультація Наявність шуму тертя очеревини в області правого підребер'я не виявлено. СелезінкаСкарги Частки в лівому підребер'ї відсутні. ОглядНаявність невеликого обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не спостерігається. Перкусія Поздовжній розмір селезінки - 9 см, поперечний розмір - 7 см. Пальпація Селезінка не пальпується. Аускультація Наявність шуму тертя очеревини в області лівого підребер'я відсутній. Підшлункова залозаСкарги
Болі у верхній половині живота відсутні, диспепсичних розладів не виявлено. Пальпація Підшлункова залоза не пальпується. Наявність болю в області її проекції на передню черевну стінку відсутня. Система органів сечовиділенняСкаргиБолі в поперековій області, внизу живота і по ходу сечоводів - відсутні. Сечовипускання вільне, дизурія відсутня. Сеча солом'яножовтого кольору, прозора, без домішок крові. Набряки хворий заперечує. Огляд В області попереку і в надлобковій області видимих змін не виявлено. Перкусія Симптом Пастернацького від'ємний. При перкусії сечового міхура виявляється тимпанічний перкуторний звук. Пальпація Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Болю в області больових точок не виявлено. Попередній діагноз і його обгрунтуванняДіагноз основного захворювання: Подагра, хронічний перебіг, рецидивуючий хронічний поліартрит. Ускладнення: відсутні. Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба II стадії, II ступеня, ризик III ступеня. Хворий - чоловік 51 рік, нормостеніческой конституції, вигляд відповідає віку і нормальному соціальному становищу. Провідними симптомами у нього при вступі були болі, набряклість, обмеження обсягу рухів в обох кистях, перший пальцях стоп, обох гомілковостопних і колінних суглобах, правом плечовому суглобі, підвищень температури до 38 ° С, при пальпації виявлені тофуси. План обстеження Лабораторні дослідження: Загальний аналіз крові. Біохімічний аналіз крові Аналіз сечі. Інструментальні дослідження: Рентгенограма грудної клітки Електрокардіографія Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження та консультації фахівців Результати лабораторних досліджень: Загальний аналіз крові від 14.12.2007 року. Висновок: відхилень від норми не виявлено. Біохімічний аналіз крові від 6.09.2007 року.
Висновок: різке збільшення сечової кислоти і білків запалення Мікроскопічне дослідженняЕпітелій Перехідний 0-1 в п / з Нирковий відсутня Лейкоцити 0-2 в п / з Еритроцити ізм 0-0-2 в п / з Циліндри 0-0-1 в п / з Висновок: відхилень від норми не виявлено. Загальний аналіз сечі від 7.09.2007 року. |