Ім'я файлу: Исторія хвороби (копия).docx
Розширення: docx
Розмір: 34кб.
Дата: 28.05.2020
скачати
Пов'язані файли:
Исторія хвороби (копия).docx
Г.гломерул, змішана форма (БУХАР).docx
Розширення: docx
Розмір: 34кб.
Дата: 28.05.2020
скачати
Пов'язані файли:
Исторія хвороби (копия).docx
Г.гломерул, змішана форма (БУХАР).docx
Міністерство охорони здоров’я України
Українська медична стоматологічна академія
Кафедра педіатрії № 1 з пропедевтикою та неонатологією
Предмет: пропедевтика педіатрії
НАВЧАЛЬНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Прізвище, ім'я, по-батькові хворого Іванов Іван Іванович.
Діагноз (згідно з діючою класифікацією): Гострий гломерулонефрит, змішана форма
а) основне захворювання Гострий гломерулонефрит, змішана форма
б) ускладнення основного захворювання Відсутні.
КУРАТОР:
Студент.__51___групи 3 курсу медичного факультету №_1_
Бухар Артур Євгенійович
(Прізвище, ініціали)
Дата курації: "_____" ________________20 р.
Оцінка за написання _________
Оцінка при захисті___________
Підпис керівника_____________
Полтава
І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім'я, по-батькові хворого Іванов Іван Іванович
Рік народження 2018
Адреса постійного проживання м. Полтава, вул. Європейська 35, кв. 1
Дата і час госпіталізації
Яким закладом направлена____________________________________________
Діагноз лікаря, який направив
II. СКАРГИ
Скарги (зі слів дитини, родичів)_________________________________________
а) при госпіталізації____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б) на момент курації________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
З якого часу вважається хворим, особливості початку хвороби (гостро, поступово), основні прояви захворювання, його перебіг та лікування до моменту
курації:__________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
IV. 1. Перинатальний анамнез. Від якої вагітності першої і яких пологів нормальних народилася дитина. Перебіг вагітності (токсикоз, інфекційні захворювання, загроза переривання вагітності та засоби її профілактики,
адекватність харчування, професійні шкідливості, антенатальна профілактика
рахіту: доношений. Знаходився на грудному вигодовуванні до 1 року. Генеалогічний анамнез не обтяжений.
Дитина народилася (доношеною, недоношеною), з масою тіла 3200 г, довжиною тіла 55 см, закричала (одразу, після заходів первинної реанімації), до грудей прикладена через 25 хв після пологів, смоктала (активно, мляво) перебувала у пологовому будинку (разом з матір'ю.
_____________________________________________________________________
Залишок пуповини відпав на 10 д обу, пупкова ранка загоїлася на13 добу, виписана з пологового будинку на 5 добу з масою тіла 3800 г.
Перенесені захворювання в період новонародженості:_______________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. 2. Вигодовування: знаходився на природному вигодовуванні.
Переведений на змішане чи штучне вигодовування з_6 міс. по
причині
Які замінники жіночого молока використовувались _______________________
__________________________________________________________________
Введення прикормів:
| Прикорм | Вік, в якому введений прикорм | Кількість прикорму | Характер прикорму |
| I | | | |
| II | | | |
| III | | | |
Соки введені у віці______міс. Годування (вільне, погодинне). Відлучення дитини від грудей у віці_________міс. Чи спостерігалася харчова непереносимість (так, ні), вказати на які продукти і описати характер непереносимості ____________
_____________________________________________________________________
Характеристика апетиту дитини в теперішній час ( збережений, знижений, підвищений) __________________________________________________________
IV. 3. Фізичний та нервово-психічний розвиток:
Погляд на предмети почав фіксувати з , тримає голову з__________,
впізнавати матір з , сидіти з , стояти з підтримкою________,
самостійно , ходити , говорити слова , речення______.
Динаміка зростання ваги і зросту по місяцях
| Вік, міс | Вага, кг | Зріст, см |
| 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
| 4 | | |
| 5 | | |
| 6 | | |
| 7 | | |
| 8 | | |
| 9 | | |
| 10 | | |
| 11 | | |
| 12 | | |
На момент курації вага_________кг, зріст ______ см.
Почав відвідувати дитячий садок у віці________, школу_________,
Успішність в школі________________________________________,
Висновок про фізичний та психічний розвиток дитини______________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. 4. Імунологічний анамнез. Описати коли і які були зроблені профілактичні
щеплення. Якщо щеплення не були проведені згідно плану щеплень, вказати
причину. Відобразити перебіг поствакцинального періоду.___________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Коли і які захворювання перенесла дитина ________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Застосування сироваток і імуноглобулінів, антибіотиків, препаратів крові, їх
переносимість__________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Алергічні реакції (на що саме, вказати характер реакції):
а) на харчові продукти _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________ б) на лікарські препарати _______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV. 5. Відомості про сім'ю дитини.
Дані про батька. Прізвище, ім'я по-батькові
_____________________________________________________________________
Вік р., освіта , професія
Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань
_____________________________________________________________________
Професійні шкідливості_________________________________________________
Шкідливі звички_______________________________________________________
Дані про матір. Прізвище, ім'я по-батькові_________________________________
_____________________________________________________________________
Вік р., освіта , професія____________________________________
Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань
_____________________________________________________________________
Професійні шкідливості_________________________________________________
Шкідливі звички_______________________________________________________
Число вагітностей ______ . Чим закінчилась кожна з них___________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вік та стан здоров'я дітей від кожної попередньої вагітності________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Стан здоров'я найближчих родичів_______________________________________
_____________________________________________________________________
IV. 6. Житлові та побутові умови:______________________________________
_________________________________________________________________
IV. 7. Генеалогічні відомості. Наявність в сім'ї встановлених спадкових
захворювань
Розумова відсталість, що не пов'язана з пологовою травмою чи нейроінфецією
_________________________________________________________________
Відставання в фізичному розвитку (гіпотрофія, хронічні розлади травлення
невстановленої етіології)
Природжені аномалії кісткової системи (в т.ч., в сполучені з вродженими аномаліями________________________________________________________
інших органів і систем)_________________________________________________
Сімейні випадки бронхо-легеневої патології
Випадки смерті дітей раннього віку (вказати причину)
Сімейні випадки захворювання сечовидільної системи
Складання родоводу (скласти родовід за загальноприйнятою схемою):
IV. 8. Епідеміологічний анамнез
Чи був контакт з інфекційним хворим (вказати дату і місце контакту, визначити
можливе джерело інфекції і шлях інфікування)___________________________
_________________________________________________________________
IV. 9. Стан здоров'я до нинішнього захворювання. Узагальнити дані анамнезу
життя дитини і охарактеризувати фон на якому розвинулося дане захворювання
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
V. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (НА ДЕНЬ СПОСТЕРЕЖННЯ) V.1. Загальний огляд. Загальний стан дитини: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий. Тяжкість стану обумовлена (вказати ведучий патологічний
синдром)_________________________________________________________
Маса тіла_____, зріст____, окружності: голови______, грудної клітини______.
Тип будови тіла , характеристика трофічного статусу_________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Видимі деформації і аномалії будови тіла_______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Зовнішній огляд очей (симетричність очних щілин, пастозність повік, наявність косоокості, виділення, гіперемія кон'юнктиви, ін'єкція склер, фотофобія,
сльозотеча)________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Зовнішній огляд вух (виділення, гіперемія і набряк шкіри зовнішнього
вуха)_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
V.2. Нервова система. Рівень свідомості __________________, емоційний тонус_______________, реакція дитини на навколишнє середовище__________.
Поведінка дитини ___________________________________________________
_________________________________________________________________
Чутливість до зовнішніх подразників_______________, деморграфізм_______
__________________________________________________________________.
загальна характеристика рефлексів____________________________________
наявність осередкової симптоматики______________________________________
менінгеальні симптоми: а) ригідність потиличних м'язів , б) Керніга____,
в) Брудзинського верхній , середній , нижній , г) Лесажа____.
пітливість .
V.3. Шкіра і її похідні. Шкіра: колір, наявність патологічних елементів та їх
характеристика (колір, симетричність, відношення до шкірних покривів, зникання при натискуванні) вологість та еластичність шкіри________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Волосся (структура, колір, наявність і локалізація ділянок алопеції)___________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нігті (структура, пігментація, деформація нігтьових пластин у вигляді "годинникового скла" та нігтьових фаланг пальців у вигляді "барабанних
паличок")____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Слизові оболонки (колір, вологість, наявність і характеристика патологічних
елементів)____________________________________________________________
Підшкірна клітковина (потоншення, надмірне відкладання, симетричність розподілу, наявність склередеми)______________________________________
_________________________________________________________________
Товщина шкірно-підшкірної складки: на передній черевній стінці___________см.
Набряки (локалізація, ступінь вираженості )_______________________________.
V.4. Лімфатичні вузли (локалізація, кількість, розміри, консистенція, рухомість,
болючість, зміна кольору шкіри над ними)_______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
V.5. Кісткова система. Череп: форма (доліхоцефалічна, мезоцефалічна,
брахіцефалічна,)___________________________________________________
Розміри великого тім'ячка________, піддатливість його країв. Піддатливість кісток черепу (вказати, яких саме)_____________________________________.
Деформація, асиметрія, невідповідна довжина кісток кінцівок________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________.Наявність "чоток"__________________________, "браслетів"_________________, "ниток перлин"_______________________. Болючість кісток при надавлювані___
_____________________________________________________________________.Форма грудної клітини: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна, рахітична, асиметрична, воронкоподібна, бочкоподібна_______________________________
_____________________________________________________________________.Наявність Гаріссонової борозни________________________________________
Деформації і вади розвитку грудної клітини________________________________
Западання або вип'ячування над- і підключичних ямок_______________________
Прилягання ключиць і лопаток до грудної клітини__________________________
Деформації патологічні викривлення хребта_____________________________
Суглоби (форма, гіперемія, набряк, об'єм пасивних рухів)____________________
_____________________________________________________________________.
V. 6. М'язова система (сила м'язів, її симетричність, об'єм активних рухів, атрофія, гіпотрофія, м'язева гіпо- чи гіпертонія, вади розвитку м'язів, болючість при пальпації м'язів і при активних рухах) _____________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
V. 7. Органи дихання. Дихання: через ніс (вільне, утруднене), через рот. Участь
крил носа Голос: гучний, охриплий, афонія
Характер дихання: сопуче, свистяче, стогнуче, з дистантними хрипами ____
_____________________________________________________________________
Відставання однієї з половин грудної клітини в акті дихання__________________
Кількість дихальних рухів за 1 хвилину. Дихання: ритмічне, аритмічне;
тахіпноє, брадіпноє; поверхневе, поглиблене; Участь допоміжних м'язів в акті
дихання (вказати - яких) _______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________Западання піддатливих місць грудної клітини (вказати яких)________________
_________________________________________________________________
Пальпація грудної клітини: резистентність, болючість (вказати локалізацію),
міжреберні проміжки (запалі, звужені, розширені), голосове дрижання ________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дані порівняльної перкусії______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Дані топографічної перкусії
| Лінія | Справа | Зліва |
| Середня ключична | | |
| Середня аксилярна | | |
| Лопаткова | | |
| Паравертебральна | | |
Рухливість нижніх країв легень: активна____________, пасивна______________,
Аускультація легень: дихання везикулярне, пуерильне, жорстке, бронхіальне,
послаблене (вказати локалізацію)______________________________________
_________________________________________________________________
Хрипи сухі (звучні, не звучні, свистячі), вологі (дрібно-, середньо- чи крупнопу-хирчасті), провідні; шум тертя плеври, локалізацію _________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Бронхофонія_________________________________________________________.
V. 8. Органи кровообігу:
Пульсація судин шиї, скроневих, артерій кінцівок, в надчеревній області______
___________________________________________________________________
Огляд серцевої області______________________________________________
Пальпація серцевої області___________________________________________
(серцевий і верхівковий поштовх, локалізація,
_________________________________________________________________
ширина,висота, сила; "котяче муркотіння")
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Межі серця: а) відносної серцевої тупості: (ребро, лінія) верхня_______________
ліва , права____________________________.
Аускультація серця (ритм, частота, ясність, звучність чи глухість серцевих тонів,
акценти, роздвоєність; шуми, їх характер, відношення до фаз серцевої діяльності
(систолічний, діастолічний), локалізація, провідність; шум тертя перикарду:____
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Пульс ___________________________________________________________
(частота, дихально-пульсовий коефіцієнт, ритм, величина, наповнення,
______________________________________________________________________________________________________________________________________
напруження, форма та характер, синхронність на обох руках і т.д.)
Аускультація судин: сонних артерій, шийних вен
Артеріальний тиск:____________________________________________________.
V. 9. Органи травлення і черевної порожнини:Губи: колір, вологість, висипи,
виразки,______________________________________________________________
слизові ротової порожнини______________________________________________
(колір, висипи, афти, виразки і т.д.)
Язик________________________________________________________________
(нальоти, "географічний", колір, вологість, стан сосочків, тріщини, відбитки зубів)_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Зуби ___________________________________
(молочні, постійні, кількість, початок прорізування, каріозні, аномально
розташовані і т.д.) ___________________________________
_____________________________________________________________________
Ясна:_________________________________________________________________
(колір, набухання, кровоточивість, виразки)
Мигдалики____________________________________________________________
(розмір, колір, характеристика фолікулів та лакун)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Слинні залози (збільшення, болючість): Запах з роту_______________________,
Живіт: симетричність ,розміри___________________________,
"судинний малюнок" Участь в акті дихання ________________
Огляд пупка Рубці______________________________
Видима через стінку живота перистальтика шлунку і кишок__________________
Перкусія живота: звук, болючість, її локалізація, напруження стінок живота,____
__________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Пальпація поверхнева : ступінь напруги черевної стінки, місцева напруга (м’язовий захист), болючість, її локалізація ______________________________
_____________________________________________________________________.
Пальпація глибока: сигмоподібна кишка___________________________________
_____________________________________________________________________
сліпа кишка___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
висхідний відділ ободової кишки_________________________________________
_____________________________________________________________________
кінцева частина клубової кишки (ілеум)___________________________________
_____________________________________________________________________
червоподібний відросток________________________________________________
_____________________________________________________________________
поперечна ободова кишка_______________________________________________
_____________________________________________________________________
низхідний відділ ободової кишки_________________________________________
_____________________________________________________________________
шлунок______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Аускультація: перистальтика кишечника__________________________________
Метеоризм____________________________________________________________
Печінка: видиме збільшення печінки___________________________________
Перкусія: межі печінки - верхня , нижня ______________________
Болючість при перкусії______________________________________________
Пальпація: край печінки (гострий, тупий, рівний, нерівний)________________
консистенція характер поверхні______________________________
болючість___________________Жовчний міхур: симптом Кера____________
Селезінка_________________________________________________________
(пальпується чи ні, розміри, характер поверхні, болючість)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Підшлункова залоза
Характер випорожнень: частота_______________, консистенція __________,
колір , домішки______________________________________.
V. 10. Сечова система:сечовипускання: частота , болючість__________
колір сечі_____________________________________________________________
Симптом Пастернацького
Пальпація нирок (збільшення, зміщення нирок, рухливість, консистенція, поверхня): ________________________________________________________
V. 11. Статева система:огляд зовнішніх статевих органів___________________
_________________________________________________________________
Вторинні статеві ознаки:________________________________________________
_____________________________________________________________________
V. 12. Ендокринна система:огляд проекції щитовидної залози____________
Візуалізація щитовидної залози при ковтанні____________________________
Пальпація щитовидної залози, величина________________________________
Консистенція_______________________, болючість_______________________
Симптом Грефе______________________, симптом Мебіуса________________
Порушення апетиту: підвищена кількість вживаної їжі, рідини_____________
Зміни шкіри: пітливість, сухість, огрубіння______________________________
Надмірна кількість підшкірної клітковини (рівномірність розподілення)_______
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Порушення зросту_________________________________________________
Порушення волосяного покрову______________________________________
VI. ПОПЕРЕДНЄ ЗАКЛЮЧЕННЯ (ДАІГНОСТИЧНЕ ЗВЕДЕННЯ)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. ПЛАН ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
(загальноприйняті та необхідні для уточнювання діагнозу)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОЦІНКА:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________