Ім'я файлу: Исторія хвороби (копия).docx
Розширення: docx
Розмір: 34кб.
Дата: 28.05.2020
Пов'язані файли:
Исторія хвороби (копия).docx
Г.гломерул, змішана форма (БУХАР).docx

Міністерство охорони здоров’я України

Українська медична стоматологічна академія

Кафедра педіатрії № 1 з пропедевтикою та неонатологією

Предмет: пропедевтика педіатрії

НАВЧАЛЬНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Прізвище, ім'я, по-батькові хворого Іванов Іван Іванович.

Діагноз (згідно з діючою класифікацією): Гострий гломерулонефрит, змішана форма
а) основне захворювання Гострий гломерулонефрит, змішана форма

б) ускладнення основного захворювання Відсутні.

КУРАТОР:

Студент.__51___групи 3 курсу медичного факультету №_1_

Бухар Артур Євгенійович

(Прізвище, ініціали)

Дата курації: "_____" ________________20 р.

Оцінка за написання _________

Оцінка при захисті___________

Підпис керівника_____________

Полтава

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, ім'я, по-батькові хворого Іванов Іван Іванович

Рік народження 2018

Адреса постійного проживання м. Полтава, вул. Європейська 35, кв. 1

Дата і час госпіталізації

Яким закладом направлена____________________________________________

Діагноз лікаря, який направив

II. СКАРГИ

Скарги (зі слів дитини, родичів)_________________________________________

а) при госпіталізації____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) на момент курації________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

З якого часу вважається хворим, особливості початку хвороби (гостро, поступово), основні прояви захворювання, його перебіг та лікування до моменту
курації:__________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

IV. 1. Перинатальний анамнез. Від якої вагітності першої і яких пологів нормальних народилася дитина. Перебіг вагітності (токсикоз, інфекційні захворювання, загроза переривання вагітності та засоби її профілактики,
адекватність харчування, професійні шкідливості, антенатальна профілактика
рахіту: доношений. Знаходився на грудному вигодовуванні до 1 року. Генеалогічний анамнез не обтяжений.

Дитина народилася (доношеною, недоношеною), з масою тіла 3200 г, довжиною тіла 55 см, закричала (одразу, після заходів первинної реанімації), до грудей прикладена через 25 хв після пологів, смоктала (активно, мляво) перебувала у пологовому будинку (разом з матір'ю.

_____________________________________________________________________

Залишок пуповини відпав на 10 д обу, пупкова ранка загоїлася на13 добу, виписана з пологового будинку на 5 добу з масою тіла 3800 г.

Перенесені захворювання в період новонародженості:_______________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. 2. Вигодовування: знаходився на природному вигодовуванні.

Переведений на змішане чи штучне вигодовування з_6 міс. по

причині

Які замінники жіночого молока використовувались _______________________

__________________________________________________________________

Введення прикормів:

Прикорм

Вік, в якому введений прикорм

Кількість прикорму

Характер прикорму

I










II










III










Соки введені у віці______міс. Годування (вільне, погодинне). Відлучення дитини від грудей у віці_________міс. Чи спостерігалася харчова непереносимість (так, ні), вказати на які продукти і описати характер непереносимості ____________

_____________________________________________________________________

Характеристика апетиту дитини в теперішній час ( збережений, знижений, підвищений) __________________________________________________________

IV. 3. Фізичний та нервово-психічний розвиток:

Погляд на предмети почав фіксувати з , тримає голову з__________,

впізнавати матір з , сидіти з , стояти з підтримкою________,

самостійно , ходити , говорити слова , речення______.

Динаміка зростання ваги і зросту по місяцях

Вік, міс

Вага, кг

Зріст, см

1







2







3







4







5







6







7







8







9







10







11







12







На момент курації вага_________кг, зріст ______ см.

Почав відвідувати дитячий садок у віці________, школу_________,

Успішність в школі________________________________________,

Висновок про фізичний та психічний розвиток дитини______________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. 4. Імунологічний анамнез. Описати коли і які були зроблені профілактичні
щеплення. Якщо щеплення не були проведені згідно плану щеплень, вказати
причину. Відобразити перебіг поствакцинального періоду.___________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Коли і які захворювання перенесла дитина ________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Застосування сироваток і імуноглобулінів, антибіотиків, препаратів крові, їх
переносимість__________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Алергічні реакції (на що саме, вказати характер реакції):

а) на харчові продукти _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________ б) на лікарські препарати _______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV. 5. Відомості про сім'ю дитини.

Дані про батька. Прізвище, ім'я по-батькові

_____________________________________________________________________

Вік р., освіта , професія

Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань

_____________________________________________________________________

Професійні шкідливості_________________________________________________

Шкідливі звички_______________________________________________________

Дані про матір. Прізвище, ім'я по-батькові_________________________________

_____________________________________________________________________

Вік р., освіта , професія____________________________________

Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань

_____________________________________________________________________

Професійні шкідливості_________________________________________________

Шкідливі звички_______________________________________________________

Число вагітностей ______ . Чим закінчилась кожна з них___________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вік та стан здоров'я дітей від кожної попередньої вагітності________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________

Стан здоров'я найближчих родичів_______________________________________

_____________________________________________________________________

IV. 6. Житлові та побутові умови:______________________________________

_________________________________________________________________

IV. 7. Генеалогічні відомості. Наявність в сім'ї встановлених спадкових

захворювань

Розумова відсталість, що не пов'язана з пологовою травмою чи нейроінфецією

_________________________________________________________________

Відставання в фізичному розвитку (гіпотрофія, хронічні розлади травлення

невстановленої етіології)

Природжені аномалії кісткової системи (в т.ч., в сполучені з вродженими аномаліями________________________________________________________

інших органів і систем)_________________________________________________

Сімейні випадки бронхо-легеневої патології

Випадки смерті дітей раннього віку (вказати причину)

Сімейні випадки захворювання сечовидільної системи

Складання родоводу (скласти родовід за загальноприйнятою схемою):

IV. 8. Епідеміологічний анамнез

Чи був контакт з інфекційним хворим (вказати дату і місце контакту, визначити
можливе джерело інфекції і шлях інфікування)___________________________

_________________________________________________________________

IV. 9. Стан здоров'я до нинішнього захворювання. Узагальнити дані анамнезу
життя дитини і охарактеризувати фон на якому розвинулося дане захворювання

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

V. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (НА ДЕНЬ СПОСТЕРЕЖННЯ) V.1. Загальний огляд. Загальний стан дитини: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий. Тяжкість стану обумовлена (вказати ведучий патологічний

синдром)_________________________________________________________

Маса тіла_____, зріст____, окружності: голови______, грудної клітини______.

Тип будови тіла , характеристика трофічного статусу_________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Видимі деформації і аномалії будови тіла_______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Зовнішній огляд очей (симетричність очних щілин, пастозність повік, наявність косоокості, виділення, гіперемія кон'юнктиви, ін'єкція склер, фотофобія,

сльозотеча)________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Зовнішній огляд вух (виділення, гіперемія і набряк шкіри зовнішнього
вуха)_____________________________________________________________

__________________________________________________________________

V.2. Нервова система. Рівень свідомості __________________, емоційний тонус_______________, реакція дитини на навколишнє середовище__________.

Поведінка дитини ___________________________________________________

_________________________________________________________________

Чутливість до зовнішніх подразників_______________, деморграфізм_______

__________________________________________________________________.

загальна характеристика рефлексів____________________________________

наявність осередкової симптоматики______________________________________

менінгеальні симптоми: а) ригідність потиличних м'язів , б) Керніга____,

в) Брудзинського верхній , середній , нижній , г) Лесажа____.

пітливість .

V.3. Шкіра і її похідні. Шкіра: колір, наявність патологічних елементів та їх
характеристика (колір, симетричність, відношення до шкірних покривів, зникання при натискуванні) вологість та еластичність шкіри________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Волосся (структура, колір, наявність і локалізація ділянок алопеції)___________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нігті (структура, пігментація, деформація нігтьових пластин у вигляді "годинникового скла" та нігтьових фаланг пальців у вигляді "барабанних

паличок")____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Слизові оболонки (колір, вологість, наявність і характеристика патологічних
елементів)____________________________________________________________

Підшкірна клітковина (потоншення, надмірне відкладання, симетричність розподілу, наявність склередеми)______________________________________

_________________________________________________________________

Товщина шкірно-підшкірної складки: на передній черевній стінці___________см.

Набряки (локалізація, ступінь вираженості )_______________________________.

V.4. Лімфатичні вузли (локалізація, кількість, розміри, консистенція, рухомість,
болючість, зміна кольору шкіри над ними)_______________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

V.5. Кісткова система. Череп: форма (доліхоцефалічна, мезоцефалічна,

брахіцефалічна,)___________________________________________________

Розміри великого тім'ячка________, піддатливість його країв. Піддатливість кісток черепу (вказати, яких саме)_____________________________________.

Деформація, асиметрія, невідповідна довжина кісток кінцівок________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________.Наявність "чоток"__________________________, "браслетів"_________________, "ниток перлин"_______________________. Болючість кісток при надавлювані___

_____________________________________________________________________.Форма грудної клітини: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна, рахітична, асиметрична, воронкоподібна, бочкоподібна_______________________________

_____________________________________________________________________.Наявність Гаріссонової борозни________________________________________

Деформації і вади розвитку грудної клітини________________________________

Западання або вип'ячування над- і підключичних ямок_______________________

Прилягання ключиць і лопаток до грудної клітини__________________________

Деформації патологічні викривлення хребта_____________________________

Суглоби (форма, гіперемія, набряк, об'єм пасивних рухів)____________________

_____________________________________________________________________.

V. 6. М'язова система (сила м'язів, її симетричність, об'єм активних рухів, атрофія, гіпотрофія, м'язева гіпо- чи гіпертонія, вади розвитку м'язів, болючість при пальпації м'язів і при активних рухах) _____________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

V. 7. Органи дихання. Дихання: через ніс (вільне, утруднене), через рот. Участь

крил носа Голос: гучний, охриплий, афонія

Характер дихання: сопуче, свистяче, стогнуче, з дистантними хрипами ____

_____________________________________________________________________

Відставання однієї з половин грудної клітини в акті дихання__________________

Кількість дихальних рухів за 1 хвилину. Дихання: ритмічне, аритмічне;

тахіпноє, брадіпноє; поверхневе, поглиблене; Участь допоміжних м'язів в акті
дихання (вказати - яких) _______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________Западання піддатливих місць грудної клітини (вказати яких)________________

_________________________________________________________________

Пальпація грудної клітини: резистентність, болючість (вказати локалізацію),
міжреберні проміжки (запалі, звужені, розширені), голосове дрижання ________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дані порівняльної перкусії______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Дані топографічної перкусії

Лінія

Справа

Зліва

Середня ключична







Середня аксилярна







Лопаткова







Паравертебральна







Рухливість нижніх країв легень: активна____________, пасивна______________,

Аускультація легень: дихання везикулярне, пуерильне, жорстке, бронхіальне,
послаблене (вказати локалізацію)______________________________________

_________________________________________________________________

Хрипи сухі (звучні, не звучні, свистячі), вологі (дрібно-, середньо- чи крупнопу-хирчасті), провідні; шум тертя плеври, локалізацію _________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Бронхофонія_________________________________________________________.

V. 8. Органи кровообігу:

Пульсація судин шиї, скроневих, артерій кінцівок, в надчеревній області______

___________________________________________________________________

Огляд серцевої області______________________________________________

Пальпація серцевої області___________________________________________

(серцевий і верхівковий поштовх, локалізація,

_________________________________________________________________

ширина,висота, сила; "котяче муркотіння")

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Межі серця: а) відносної серцевої тупості: (ребро, лінія) верхня_______________
ліва , права____________________________.

Аускультація серця (ритм, частота, ясність, звучність чи глухість серцевих тонів,
акценти, роздвоєність; шуми, їх характер, відношення до фаз серцевої діяльності
(систолічний, діастолічний), локалізація, провідність; шум тертя перикарду:____

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Пульс ___________________________________________________________

(частота, дихально-пульсовий коефіцієнт, ритм, величина, наповнення,

______________________________________________________________________________________________________________________________________

напруження, форма та характер, синхронність на обох руках і т.д.)

Аускультація судин: сонних артерій, шийних вен

Артеріальний тиск:____________________________________________________.

V. 9. Органи травлення і черевної порожнини:Губи: колір, вологість, висипи,

виразки,______________________________________________________________

слизові ротової порожнини______________________________________________

(колір, висипи, афти, виразки і т.д.)

Язик________________________________________________________________

(нальоти, "географічний", колір, вологість, стан сосочків, тріщини, відбитки зубів)_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Зуби ___________________________________

(молочні, постійні, кількість, початок прорізування, каріозні, аномально

розташовані і т.д.) ___________________________________

_____________________________________________________________________

Ясна:_________________________________________________________________

(колір, набухання, кровоточивість, виразки)

Мигдалики____________________________________________________________

(розмір, колір, характеристика фолікулів та лакун)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Слинні залози (збільшення, болючість): Запах з роту_______________________,

Живіт: симетричність ,розміри___________________________,

"судинний малюнок" Участь в акті дихання ________________

Огляд пупка Рубці______________________________

Видима через стінку живота перистальтика шлунку і кишок__________________

Перкусія живота: звук, болючість, її локалізація, напруження стінок живота,____

__________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Пальпація поверхнева : ступінь напруги черевної стінки, місцева напруга (м’язовий захист), болючість, її локалізація ______________________________

_____________________________________________________________________.

Пальпація глибока: сигмоподібна кишка___________________________________

_____________________________________________________________________

сліпа кишка___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

висхідний відділ ободової кишки_________________________________________

_____________________________________________________________________

кінцева частина клубової кишки (ілеум)___________________________________

_____________________________________________________________________

червоподібний відросток________________________________________________

_____________________________________________________________________

поперечна ободова кишка_______________________________________________

_____________________________________________________________________

низхідний відділ ободової кишки_________________________________________

_____________________________________________________________________

шлунок______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Аускультація: перистальтика кишечника__________________________________

Метеоризм____________________________________________________________

Печінка: видиме збільшення печінки___________________________________

Перкусія: межі печінки - верхня , нижня ______________________

Болючість при перкусії______________________________________________

Пальпація: край печінки (гострий, тупий, рівний, нерівний)________________

консистенція характер поверхні______________________________

болючість___________________Жовчний міхур: симптом Кера____________

Селезінка_________________________________________________________

(пальпується чи ні, розміри, характер поверхні, болючість)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Підшлункова залоза

Характер випорожнень: частота_______________, консистенція __________,

колір , домішки______________________________________.

V. 10. Сечова система:сечовипускання: частота , болючість__________

колір сечі_____________________________________________________________

Симптом Пастернацького

Пальпація нирок (збільшення, зміщення нирок, рухливість, консистенція, поверхня): ________________________________________________________

V. 11. Статева система:огляд зовнішніх статевих органів___________________

_________________________________________________________________

Вторинні статеві ознаки:________________________________________________

_____________________________________________________________________

V. 12. Ендокринна система:огляд проекції щитовидної залози____________

Візуалізація щитовидної залози при ковтанні____________________________

Пальпація щитовидної залози, величина________________________________

Консистенція_______________________, болючість_______________________

Симптом Грефе______________________, симптом Мебіуса________________

Порушення апетиту: підвищена кількість вживаної їжі, рідини_____________

Зміни шкіри: пітливість, сухість, огрубіння______________________________

Надмірна кількість підшкірної клітковини (рівномірність розподілення)_______

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Порушення зросту_________________________________________________

Порушення волосяного покрову______________________________________

VI. ПОПЕРЕДНЄ ЗАКЛЮЧЕННЯ (ДАІГНОСТИЧНЕ ЗВЕДЕННЯ)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. ПЛАН ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

(загальноприйняті та необхідні для уточнювання діагнозу)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОЦІНКА:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
скачати

© Усі права захищені
написати до нас