Кафедра патологічної анатомії мі сумдупатоморфологія нирок та сечовивідних шляхів

Класифікації хвороб нирок
На початку XVII століття була запропонована перша класифікація нефропатій Р. Брайтом. На початку минулого століття клініцист Фольгарт і патологоанатом Фар розділили хворобу Брайта на три групи: нефрити; нефрози; нефросклерози.
В основі клініко–морфологічної класифікації нефропатій лежить структурно–функціональний
принцип:
- ГЛОМЕРУЛОПАТІЇ;
- ТУБУЛОПАТІЇ;
- ТУБУЛО-СТРОМАЛЬНІ НЕФРОПАТІЇ;
- ПІЄЛОНЕФРИТ;
- НЕФРОСКЛЕРОЗ
- АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ;
- ПУХЛИНИ.

Нефротичний синдром
 Протеїнурія ≥3,5г/добу
 Гіпоальбумінемія – рівень альбуміну у плазмі <3 г/дл
 Генералізовані набряки
 Гіперліпідемія/ліпідурія
Причиною є підвищення проникності капілярів клубочків для білків плазми при:
 Вогнищевий гломерулосклероз
 Хвороба мінімальних змін
 Мембранозна нефропатія
 Мембранопроліферативний гломерулонефрит
 Мембранознанефропатія
 Хвороба Кіместіль-Уїлсона

Нефритичний синдром
 Гематурія
 Протеїнурія <3,5 г/л
 Азотемія – підвищення рівню азоту та креатиніну в сироватці
крові
 Артеріальна гіпертензія
Причиною
є
поєднання запалення навколо капілярів та проліферація клітин всередині клубочків, що призводить до зниження швидкості клубочкової фільтрації при (наступний слайд):

Нефритичний синдром
 Постінфекційний гломерулонефрит
 Півмісяцевий гломерулонефрит
 Асимптоматична гематурія (сдм Альпорта, IgA-нефропатія)
 Гостра ниркова недостатність
 Хронічна ниркова недостатність
 Інфекція сечових шляхів
 Нефролітіаз
 Термінальна стадія ураження нирок (потреба в постійному гемодіалізу або трансплантації органу)

Будова клубочка
Клубочкова базальна мембрана:
колаген IV типу, ламінін, ГАГ,
фібронектин
Ендотеліальні
клітини:
фенестри d=70-100 нм
Подоцити:
відростки з
проміжками d=20-30
нм,
нефрин, подоцин
Мезангіальні
клітини:
продукція
БАР,
скорочення,
проліферація

Захворювання клубочків:
первинні гломерулопатії
 Хвороба мінімальних змін
 Вогнищевий сегментарний гломерулосклероз
 Мембранозна нефропатії
 Гострий постінфекційний гломерулонефрит
 Мембранопроліферативний гломерулонефрит
 IgA-нефропатія
 Хвороба щільних депозитів
 С3-гломерулонефрит

Захворювання клубочків:
вторинні гломерулопатії
 Вовчаковий нефрит
 Діабетична нефропатія
 Амілоїдоз
 Гломерулопатія при мієломній хворобі
 Синдром Гудпасчера
 Мікроскопічний поліангіїт
 Гранулематоз із поліангіїтом
 Пурпура Шенляйна-Геноха
 Гломерулонефрит, асоційований із бактеріальним ендокардитом
 Тромботичнв мікроангіопатія

Хвороба мінімальних змін
 Доброякісний розлад,
причина нефротичного сдму у дітей при інтактних клубочках
 Морфологічно: дифузне згладжування відростків подоцитів, вакуолізація
 Ефективне лікування кортикостероїдами

Мембранозна нефропатія
 Хр гломерулонефрит, індукований антитілами проти PLA2R на подоцитах
 Морфологічно:
дифузне стовщення стінки капілярів, субепітеліальні депозити на КБМ
 Клінічно: виразний нефротичний сдм без попередньої патології нирок
Наслідки:
 резистентна до кортикостероїдів
 У частини пацієнтів спричинює ХНН (⸗40%)
 У частини пацієнтів симптоми зникають (⸗30%)
 У частини пацієнтів в подальшому має стертий перебіг (⸗30%)

Мембранопроліферативний гломерулонефрит І типу
 Ушкодження КБМ та мезангію з проліферацією клубочкового епітелію антитільними комплексами
 Морфологічно: проліферація мезангію, ендотелію на фоні нейтрофільної
інфільтрації, стовщення КБМ («трамвайна колія»)
 Прогноз МПГН несприятливий

Гострий постінфекційний гломерулонефрит
 Депонування ЦІК у клубочках з проліферацією епітелію та нейтрофільна інфільтрація (рис)
 Причини: стрептококова, стафілококва
інфекція, кір, паротит, вітряна віспа,
гепатити В і С
 Морфологічно:
гіперклітинність,
депозити IgG на стінках капілярів
 Клінічно:
нефритичний сдм,
макрогематурія
 Прогноз: діти – сприятливий для більшості, дорослі – згодом у 50% ХНН

IgA-нефропатія
 Депонування IgA в мезангії
 Локальний прояв пурпури
Шенляйн-Геноха
 Галактозо-дефіцитний
IgA
(аномальна глікозилювання)
 Рецептор
CD71
(IgA1)
розташований на мезангіоцитах, що обумовлює ураження
 Запуск альтернативного шляху активації комплементу

IgA-нефропатія
 Більшість випадків маніфестує
гематурією через 1-3 дні після інфекції
верхніх дихальних шляхів
 У аналізі сечі виявляється помірна протеїнурія та еритроцити
 Тільки БІОПСІЯ може підтвердити діагноз
 Переоцінка результатів раз на 6-12 міс у
випадку нормального тиску,
мінімальної протеїнурії та нормального показника клубочкової фільтрації

Швидкопрогресуючий гломерулонефрит
 Більшість випадків - імуноопосередковані
 Присутні «півмісяці»
 Є клінічним синдромом
 Швидке настання ХНН
Різновиди ШПГН:
 Серпоподібний ГН з антитілами проти КБМ
(хвороба Гудпасчера): депозити IgG та C3 на КБМ
 Серпоподібний ГН з імунними комплексами:
ускладнення постінфекційного
ГН,
СЧВ,
IgA- нефропатії, пурпури Шенляйн-Геноха
 Серпоподібний рідкісно-імунний ГН: ізольоване ураження нирок при відсутності анти-КБМ та присутності АНЦА-антитіл

Гломерулопатії з нефротичним синдромом
 Хвороба мінімальних змін
 Вогнищевий сегментарний нефросклероз: у клубочках виникає
сегментарна облітерація просвіту капілярів та втрата відростків подоцитами
 Мембранозна нефропатія
 Мембранопроліферативний гломерулонефрит І типу
 Хвороба щільних депозитів (раніше - мемранопроліферативний гломерулонефрит ІІ типу)
С3-гломерулонефрит: порушення регуляції альтернативного шляху активації системи комплементу

Гломерулопатії з нефритичним синдромом
 Гострий постінфекційний
(постстрептококовий)
гломерулонефрит: виникає переважно у молодих осіб після стрептококової інфекції, спричинений відкладенням імунних комплексів в субепітеліальних просторах, проліферацією клітин клубочків та запальної інфільтрацією

Гломерулопатії з безсимптомною гематурією
 IgA-нефропатією
 Спадковий нефрит (сдм Альпорта): мутація у генах, які кодують
КБМ
 Хвороба тонкої базальної мембрани: мутація у генах, які
кодують колаген КБМ

Ураження ниркових канальців та інтерстицію:
ТУБУЛОІНТЕРСТИЦІАЛЬНИЙ НЕФРИТ (ТІН)
 ТІН – це група запальних захворювань, які уражують
інтерстицій та канальці
 Пієлонефрит – гнійне запалення ниркових мисок бактеріальної
природи
 Інтерстиційний нефрит – небактеріальне ураження інтерстицію нирок різними чинниками (віруси, ліки, опромінення, імунні
реакції, метаболічні розлади),

Інфекція сечових шляхів
 Інфекція може уражувати нижні
(уретра,
сечовий міхур,
протоки простати,
сечоводи)
та верхні
(пієлонефрит) сечові шляхи
 Більшість випадків
ІСШ
має
висхідне поширення кишкової флори
 Функціональні
порушення випорожнення сечі (рефлюкси на різних рівнях) є головною причиною
 Морфологічно: одно- або двобічне ураження гнійне ураження нирок
(абсцес, піонефроз, карбункул)

Хронічний пієлонефрит
 Запалення
інтерстицію та деформація чашечково-мискової системи обумовлені ІСШ
в анамнезі
 Форми:
хронічний обструктивний пієлонефрит та хронічний рефлюкс- пієлонефрит
 Морфологічно: рубцювання ниркової миски і
чашечок з їх деформацією, інтерстиційний фіброз,
змішано-клітинна запальна
інфільтрація
 «Тиреоїдизація» нирки з утворенням PAS+
колоїдних циліндрів у канальцях
 Вторинний гломерулосклероз
 Артеріосклероз

Медикаментозно-індукований
інтерстиційний нефрит
 Виникає як побічна реакція на ліки: пеніциліни метицилін,
ампіцилін), діуретики (фуросемід), ІПП (омепразол), нестероїдні
протизапальні засоби, препарати імунотерапії
 Позитивні шкірні реакції на лікарський алерген
 Інтерстицій нирок – набряки та лімфоцито-макрофагальна запальна інфільтрація
 Інфільтрати з еозинофілів та нейтрофілів з формування гранульом без некрозів, але з гігантськими клітинами
 Нефротичний синдром

Гостре ушкодження канальців/некротичний
нефроз (ГУК)
 ГУК – ушкодження епітелію канальців з гострим порушенням функції нирок
Форми ГУК:
 Ішемічне ГУК – порушення кровопостачання тканини на тлі шоку або артеріальної гіпотензії (травма, крововтрата, гострий панкреатит,
септицемія, гемолітичні кризи, міоглобінурія)
 Нефротоксичне ГУК – отрути, важкі метали, нефротоксичні лікарські
засоби, більше уражуються проксимальні канальці
 Морфологічно: утворення циліндрів з білка Тамма-Горсфолда та
інших білків в дистальних канальцях та збірних трубочках; набряк та запальна інфільтрація інтерстицію
 Клінічно: ацидоз, дисбаланс електролітів, уремія, олігурія

Хвороби нирок через ураження кровоносних
судин: нефросклероз
 Є
наслідком склерозу дрібних ниркових артерій і артеріол при артеріальній гіпертензії («первинно зморщена нирка»)
 Симетрична атрофія нирок
 Морфологічно:
гіаліновий артеріолосклероз, звуження просвіту судин за рахунок фіброеластичної
гіперплазії
 Порушення фц нирок: ШКФ↓, втрата концентраційної фц, протеїнурія

Хвороби нирок через ураження кровоносних
судин: злоякісна гіпертензія
 Зустрічається в 5% хворих на артеріальну гіпертензію, А/т перевищує 200/120 мм рт.ст
 Морфологічно: фібриноїдний некроз артеріол, гіперпластичний артеріолосклероз – феномен «лушпиння цибулі»; «строката нирка» - петехіальні крововиливи на поверхні кори органу
 Клінічно:
протеїнурія,
мікрогематурія,
підвищений внутрішньочерепний тиск
 90% пацієнтів гинуть від уремії, 10% - від внутрішньочерепних крововиливів

Хронічна хвороба нирок (ХХН)
 Збиральне визначення, що характеризує термінальну стадію прогресивного руйнування нефронів за будь-якої патології нирок
 Макроскопічно:
нирки симетрично зморщені,
поверхня зерниста, червоно-коричневого кольору, наявні глибокі рубці
 Мікроскопічно: облітерація клубочків, інтерстиційний фіброз з вогнищевими запальними інфільтратами, стовщені стінки судин
 ХХН часто перебігає латентно і є компенсованим до розвитку уремії

Кістозні хвороби нирок
 Прості кісти: знахідка без клінічного значення (1-5 см в d) або у нирках при ХХН на гемодіалізі
 Полікістозна хвороба нирок дорослих (аутосомно-домінантна):
дефектні гени PKD1(поліцистин-1) та PKD2 (поліцистин-2)
призводять до порушення механосенсорики клітин епітелію канальців і надмірного надходження Са
2+
 Полікістозна хвороба нирок у дітей (аутосомно-рецесивна):
дефектні гени PKНD1(фіброцистин), утворюються дрібні кісти із збірних трубочок; прогноз несприятливий
 Медулярні хвороби з утворенням кіст: нефрофтиз-медулярна хвороба з ушкодженням 9 генів (NHP1-9); макроскопічно проявляються малими зморщеними нирками

Обструкція сечових шляхів: уролітіаз
 Утворення каменів на будь-якому рівні сечової системи
 Причини уролітіазу: концентрація складників каменю, зміна рН,
інфекція
 80% випадків – однобічне ураження
 Більшість каменів за складом – кальцієво-оксалатні та фосфатні
 Клінічно:
періодична макрогематурія,
ниркова колька,
передумова для бактеріальної інфекції

Обструкція сечових шляхів: гідронефроз
 Розширення ниркової миски і чашечок з послідуючою атрофією паренхіми
 Причини природжені (атрезія сечівника, утворення клапанів у сечівнику або сечоводі, нефроптоз, аберантна ниркова артерія) та
набуті (запальні, проліферативні процеси, сторонні тіла,
вагітність)
 Рівень обструкції нижче сечоводів = двобічний гідронефроз
 Гістологічно: розширення канальців з атрофією епітелію,
клубочки інтактні (!), можливе приєднання пієлонефриту,
коагуляційний некроз ниркових сосочків

Природжені аномалії і вади розвитку
 Найпоширеніша причина
ХХН у осіб молодше 21 року;
причина 50% ХНН у дітей
 Виникають на усіх рівнях сечовивідної системи
 Полікістозна дисплазія
 Агенезія нирки
 Гіпоплазія нирки

Новоутворення нирок
 Доброякісні пухлини: онкоцитома (10% всіх пухлин нирок, має
центральний зірчастий рубець, зерниста цитоплазма клітин),
сосочкові аденоми (до 40% популяції, клінічного значення не має)
 Злоякісні пухлини: нирково-клітинна карцинома (65% складає
світлоклітинна карцинома), сосочковий рак, хромофобна нирково- клітинна карцинома та пухлинна Вільмса
 Клінічно (для злоякісних пухлин): гематурія (макро- переміжна,
мікро – постійна), поліцитемія, паранеопластичні синдроми;
тріада симптомів – безболісна гематурія, пухлина в черевній порожнині, що пальпується та тупий біль у боці

Нирково-клітинний рак
 Світлоклітинні карциноми мають яскраву кольорову гамму від жовто-помаранчевого до сіро-білого кольорів з крововиливами та розм’якшеннями
 Клітини світлоклітинної карциноми вакуолізовані або солідні,
співвідношення ядро/цитоплазма зміщене в
сторону цитоплазми (виключення серед проявів клітинного атипізму)
 Сосочковий рак нирки: двобічний, сосочки мають судинно- волокнисті стрижні, вторинні зміни (некрози, крововиливи,
кісти)
 Хромофобна нирково-клітинна карцинома:
виникає
з проміжних клітин збірних трубочок, гамма кольорів від світло- жовтого до коричневого, клітини з ореолом світлої пластинчатої
цитоплазми, менш світлі; має відносно сприятливий прогноз

Пухлини сечового міхура
 Доброякісні
пухлини:
папілома та
інвертована папілома
 Папілярна уротеліальна пухлина з
невизначеним злоякісним потенціалом
(PUNLMP)

Пухлини сечового міхура
 Злоякісні
пухлини:
низько-
і
високодиференційований папілярний уротеліальний рак, аденокарцинома,
плоскоклітинний рак (часто - на фоні
шистосомозу)
 Ступінь інвазії та поширення на момент первинної
діагностики
є
найважливішими прогностичними ознаками
 Низькодиференційовані
раки
–
частіше рецидивують,
але рідше
інвазивні
(і
навпаки про високодиференційовані раки)