Кафедра хірургії №1-4 методична розробка практичного заняття з дисципліни

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця
Кафедра хірургії № 1-4
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
практичного заняття з дисципліни.
Тема: “
Комбіновані радіаційні і хімічні ураження
Поняття про комбіновані і радіаційні ураження. Їх поєднання.
Особливості перебігу поранень, переломів кісток, термічних опіків при
комбінованих радіаційних ураженнях і потраплянні радіоактивних
речовин на рану та опікову поверхню. Синдром взаємного
обтяження.Особливості перебігу радіаційних опіків. Медична допомога в
осередку ураження.
Термічні пошкодження
Місцеві і загальні патологічні прояви термічних опіків. Класифікація
опіків за глибиною пошкодження. Ступені опіків. Визначення загальної
площі опіків і площі глибокого пошкодження. Періоди опікової
хвороби.Опіковий шок. Опікова септикотоксемія. Видужання. Ураження
світловим випромінюванням ядерного вибуху, запалювальними
сумішами. Медична допомога на полі бою ( в осередку масових
санітарних втрат). Медичне сортування, обсяг і зміст медичної допомоги
в умовах бойових і екстремальних ситуаціях мирного часу ”.
Виконав: Іванов М.А.
Київ 2018

ТЕМА. Комбіновані радіаційні і хімічні ураження. Поняття про
комбіновані і радіаційні ураження. Їх поєднання. Особливості перебігу
поранень, переломів кісток, термічних опіків при комбінованих
радіаційних ураженнях і потраплянні радіоактивних речовин на рану та
опікову поверхню. Синдром взаємного обтяження.особливості перебігу
радіаційних опіків. Медична допомога в осередку ураження.
Термічні пошкодження. Місцеві і загальні патологічні прояви термічних
опіків. Класифікація опіків за глибиною пошкодження. Ступені опіків.
Визначення загальної площі опіків і площі глибокого пошкодження.
Періоди опікової хвороби.опіковий шок. Опікова септикотоксемія.
Видужання. Ураження світловим випромінюванням ядерного вибуху,
запалювальними сумішами. Медична допомога на полі бою ( в осередку
масових санітарних втрат). Медичне сортування, обсяг і зміст медичної
допомоги в умовах бойових і екстремальних ситуаціях мирного часу.
1.Актуальність теми.
В умовах сучасних війн бойова патологія буде відрізнятися різноманіттям форм.
Необхідно до загальновідомого визначення основоположника воєнно-польової хірургії
М.І. Пирогова - війни як епідемії травм, додати, що війна при застосуванні зброї масового ураження - це не тільки "епідемія" травм, але і "епідемія" термічних, хімічних, бактеріологічних, променевих і комбінованих уражень. На війні найчастіше комбіновані радіаційні ураження (КРУ), виникають при ядерних вибухах, коли декілька факторів ураження діють одночасно, чи послідовно впливом радіаційного та інших вражаючих факторів ядерної і звичайної зброї. Перші відомості про КРУ містяться у звітах об'єднаної комісії американсько-японських фахівців, що вивчала наслідки ядерного нападу на японські міста Хіросіма і Нагасакі. У Хіросімі з числа потерпілих, що залишилися живими на 20-й день після вибуху ядерної бомби, приблизно 43,5 тисяч чоловік мали один вид ураження, і близько 28,5 тисяч чоловік - комбіновані, а в Нагасакі - відповідно 14,4 і 10,6 тисяч чоловік, тобто співвідношення ізольованих і комбінованих уражень складало в обох містах 3:2. Виникнення і частота КРУ серед санітарних втрат залежить від багатьох причин: потужності вибуху, його виду, місця, метеорологічних умов і ступені захисту військ. КРУ в структурі бойових втрат можуть скласти близько 30%, а при певних умовах до70-80% всіх санітарних втрат
Мета.
1.
Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів з комбінованими радіанійними і хімічними ураженнями, термічними пошкодженнями .
2.
Визначати типову клінічну картину уражень.
3.
Виявляти різні ступені важкості уражень.
4.
Складати план обстеження потерпілих.
5.
На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз при різних видах уражень.
6.
Призначати консервативне лікування, встановлювати показання до хірургічного лікування.
7.
Оцінювати прогноз уражень.
8.
Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного працівника та принципи фахової субординації.

Студент має знати:
1. Основні положення щодо радіаційних та хімічних уражень, їх поєднань.. Вибір лікувально-діагностичної тактики.
2. Особливості перебігу радиационно- механічних (відкритих і закритих) уражень, особливості перебігу ран, заражених ор кожно-резорбтивного дії і дію фосфороорганічних ов при попаданні їх в рану.
3. Особливості перебігу поранень, переломів кісток, термічних опіків при комбінованих радіаційних ураженнях і попаданні радіоактивних речовин на рану, та опікову поверхню. Синдром взаємного обтяження. Особливості перебігу радіаційних опіків. Медічна допомоги у вогнищі ураження. Лікування комбінованих радіаційних уражень.
4. Особливості перебігу ран, термічних опіків, заражених отруйними речовинами.
Медична допомога у вогнищі ураження і на військових етапах медичної евакуації при комбінованих хімічних ураженнях.
Студент має вміти
1. Організовувати і проводити медичне сортування потерпілих з радіаційно- механічними ураженнями і комбінованими хімічними ураженнями;
2. Іагностувати і проводити комплекс заходів першої лікарської допомоги на мпп потерпілим з комбінованими радіаційними та хімічними ураженнями,
3. Діагностувати опіки, визначати ступінь важкості, прогноз;
4. Визначати площу і глибину опіку;
5. Правильно трактувати прояви термічних опіків, опікової хвороби, хімічних, променевих та електричних опіків, відморожень, оцінити стан пацієнта і передбачити клінічний перебіг та наслідки;
6. Надати першу допомогу при різних видах опіків,
7. Оцінити результати обстеження хворого з опіками,
8. Встановити діагноз у відповідності з класифікаційними підходами, окреслити план лікування потерпілого з опіками
Термінологія.
Термін
Визначення
1
2
Радіаційне ураження
Ушкодження органа, тканини або системи органів, спричинене дією
іонізуючого випромінювання і деякими іншими видами випромінювання, наприклад — інфрачервоного, ультрафіолетового тощо
Хімічне ураження Територія, яка безпосередньо перебуває під впливом хімічної зброї або сильнодіючих речовин і над якою поширилася заражена хмара з вражаючими концентраціями.
Комбіновані радіаційні ураження
Комбінації радіаційних уражень з травмам й опіками
Грей (Гр, Gy)
Одиниця вимірювання поглинутої дози іонізаційного випромінювання в системі СІ.

Опік
Різновид травми тканин тіла, викликаний дією тепла, електричного струму, хімічних речовин або випромінюванням.
Опікова хвороба
Захворювання, яке спричинює складний комплекс клінічних, анатомо- морфологічних, біохімічних, імунних, обмінних та інших розладів, змін та порушень, що виникають в організмі людини з опіком.
Доза опромі нення Вплив на людину іонізуючого випромінювання від джерел, розташованих поза організмом людини (зовнішнє опромінення), або від джерел, що містяться всередині організму людини (внутрішнє опромінення).
Викладення теми.
КОМБІНОВАНІ РАДІАЦІЙНІ
УРАДЖЕННЯ
Патогенез, класифікація, періодизація, особливості клінічного перебігу
комбінованих радіаційних уражень
Найтиповішими є КРУ від одночасної дії вражаючих чинників ядерного
вибуху — комбінація гострих променевих уражень з опіками і (або)
механічними травмами. Відомо, що при ядерних бомбардуваннях японських міст Хіросіми і Нагасакі в 1945 г число жертв, КРП, що одержали, складало 60% в загальній структурі уражених.
До вражаючих чинників повітряного ядерного вибуху відносяться: ударна хвиля (50% енергії вибуху), світлове випромінювання і термічний ефект
(35%), проникаюча радіація (15%) і радіоактивне зараження місцевості.
Відповідно можуть виникати три основні типи поразок: механічні
пошкодження; термічні поразки; радіаційні ураження або, що
трапляється найбільш часто, комбіновані поразки. В значній мірі характер поразки і його тяжкість залежать від потужності і способу вживання ядерного боеприпаса. Так, наприклад, при повітряному вибуху ядерної бомби великої потужності переважають механічні і опікові травми з одночасною поразкою іонізуючою радіацією. У міру зменшення вибухової потужності боеприпаса зростає частота променевої патології без термомеханічних травм.
Сила травмуючої дії ударної хвилі ядерного вибуху у декілька разів перевершує параметри наймогутніших сучасних звичних боєприпасів. При цьому на біологічні об'єкти діє тиск швидкісного натиску повітря, його надмірний тиск у фронті ударної хвилі і «негативний тиск» після її проходження. У зв'язку з цим розрізняються три види механічних пошкоджень:
1. травми, одержані в результаті дії тільки вибухової хвилі;
2. закриті травми і поранення вторинними чинниками, приведеними в дію вибуховою хвилею;

3. травми, одержані в результаті метального ефекту вибухової хвилі.
Пошкодження, викликані дією надмірного/негативного тиску виявляються в першу чергу баротравмою вух, закритою травмою головного і спинного мозку, органів грудей і живота.
Травми від метального ефекту і вторинних вражаючих чинників частіше за все є множинними і поєднаними, як правило, вони супроводжуються гострою крововтратою і шоком. Крім того, ядерний вибух супроводжується
інфразвуковими і звуковими коливаннями, що викликають у людини гостру акустичну травму і реактивні психічні розлади.
Світлове випромінювання є електромагнітним випромінюванням в ультрафіолетовій, видимій і інфрачервоній областях спектру. До опікових уражень особливо схильна незахищена шкіра, звернена до епіцентра вибуху, тому такі опіки називаються профільними. На ділянках, де одяг щільно прилягає до тіла, виникають контактні опіки — результат посиленого поглинання світлового потоку темним малюнком тканини або її спалахом.
Особливо слід виділити термічні поразки органів зору різного ступеня тяжкості.
Виділяються наступні види патології очей від світлового випромінювання:
- тимчасове засліплення (дезадаптація). Оборотне порушення зорової функції. Воно наступає зразу ж після вибуху, і через деякий час (до 30 мін) зір починає відновлюватися;
- ядерна офтальмія (гострий кератокон′юнктивіт). Виявляється болем в очах, світлобоязню і сльозотечею через декілька годин після вибуху.
Об'єктивно наголошується гіперемія, набряк кон'юнктиви вік і очного яблука, а іноді — язви рогівки і її помутніння;
-опіки очного дна (хориоретинальные опіки). Опік соска зорового нерва, жовтого тіла приводить до повної втрати зору.
Окрім них, немало опіків носять вторинний характер — це опіки унаслідок спалаху предметів навколишнього середовища.
Проникаюча радіація і радіоактивне зараження місцевості — самий специфічний компонент комбінованих радіаційних уражень. Основна патологічна роль належить γ-лучам і нейтронам з їх високою проникаючою здатністю; α- і β-часточки представляють небезпека при безпосередньому попаданні РР в рану, всередину дихальних шляхів або травного тракту; β- часточки, крім того, небезпечні при попаданні РР на незахищену шкіру.
Особливою чутливістю до дії іонізуючого випромінювання володіють клітки з високою митотической активністю. У зв'язку з цим може наступати аплазія кісткового мозку, а функція кровотворення порушується аж до панцитопенії.
Клінічно це виявляється розвитком тромбоцитопеничного і геморагічного

синдрому. Вони характеризуються виникненням численних кровоизлияний на шкірі, слизових оболонках і у внутрішніх органах. Одночасно глибоко порушуються процеси метаболізму і регенерації. В опроміненому організмі нагромаджуються недоокисленні продукти обміну і вільні радикали; виражені зміни зазнають всі ланки гомеостазу. Унаслідок описаних порушень наступає пригноблення імунітету і неефективність неспецифічних механізмів захисту організму, що сприяє розвитку важких інфекційних ускладнень (ІУ).
Ступінь тяжкості радіаційного ураження визначається дозою одержаного опромінювання. 1-й (легка) ступінь гострої променевої хвороби (ОПХ) розвивається при дозі радіації 1-2 Гр; 2-а (середня) — при 3—4 Гр; 3-а
(важка) - при 4-6 Гр; 4-а (украй важка) - понад 5 Гр.
Середня летальна доза для людини при опромінюванні всього тіла
складає 3,5 Гр — це означає, що протягом 6 тиж гине 50% опромінених.
Характер перших клінічних проявів радіаційного ураження багато в чому визначається дозою опромінювання. При дуже високих дозах (порядка 30 Гр) на перший план швидко виступає поразка ЦНС — тремор, судоми, дискоординація рухів, пригноблення свідомості. Уражені з
церебральною формою ОПХ гинуть протягом 1—2 діб.
При дозах 5—10 Гр в найближчому періоді після опромінювання домінують ознаки розладу функції шлунково-кишкового тракту: в ранні терміни виникають нудота, блювота, діарея. Такі уражені гинуть протягом
1—2 тиж.
При менших дозах радіації (від 1 до 5 Гр) клінічна картина поразки пов'язана з порушеннями кровотворення, розвивається кістково-мозкова форма ОПХ.
У клінічній течії ОЛБ простежується 4 періоди. В початковому періоді
вираженість симптомів первинної реакції дозволяє судити про тяжкість радіаційного ураження і прогноз. Наступний, латентний (прихований) період характеризується ремісією клінічних симптомів. В періоді розпалу
ОЛБ всі клінічні прояви радіаційної патології виражені в максимальному ступені. Якщо уражений переживає всі три названих раніше періоду, наступає період одужання. Для лікарів передових етапів медичної евакуації важлива діагностика важкої ОЛБ в період первинної реакції .
Характерними особливостями КРУ є наступні:
1.
Наявність біля ураженого ознак 2-х або більш патологій. Оскільки ранні
і пізні клінічні прояви радіаційної патології (симптоми первинної реакції на опромінювання, ознаки розпалу ОЛБ) поєднуються біля одного і того ж ураженого з місцевими і загальними симптомами травми (опіку, рани,

перелому), формується своєрідна строката клініка радіаційних і травматичних симптомів (синдромів).
2.
Переважання одного, важчого і вираженого в конкретний момент патологічного процесу, так званого «провідного компоненту». В динаміці течії КРП вигляд і значення провідного компоненту можуть мінятися.
3.
Взаємовплив (взаємне обтяжило) непроменевих і променевих
компонентів КРУ, що виявляється у вигляді важчого перебігу патологічного процесу, чим це властиво кожному компоненту окремо. Оскільки в єдиному організмі всі види пошкоджень підсумовуються, то і клінічно це виявляється тим, що обважнює загального полягання ураженого. В результаті летальність при КРУ виявляється вище, ніж при кожній із становлячих його травм, і перевершує їх сумарний ефект.
Була вироблена концепція патогенезу КРУ. Суть її в тому, що патологічні процеси виявляються не простим підсумовуванням двох або декількох поразок, а якісно новим станом — феноменом взаємного обтяження (ФВО) .Основу цієї концепції складає те, що захисно-адаптаційні реакції організму при механічній або термічній травмах вимагають високої функціональної активності тих органів і систем, які значно страждають від дії радіації. Крім того, ряд біохімічних і патофізіологічних порушень характерні як для променевих, так і для непроменевих уражень (анемія, ацидоз, інтоксикація і т.д.). Збіг цих розладів за часом при КРУ приводить до взаємного того, що обтяжив клінічних проявів кожного з пошкоджень.
Основний патогенетичний механізм феномена взаємного обтяження —
обмеження або втрата здатності організму протистояти інфекції, а також токсичним субстратам різного походження. Важливу роль відіграють генералізовані порушення в організмі, що призводять до розладу енергозабезпечення клітин і ПОН. Феномен взаємного обтяження при променевій хворобі виявляється погіршенням неврологічних, кардіоваскулярних і обмінно-дистрофічних розладів. На перебігу травматичної і опікової хвороби цей феномен виявляється більш вираженими порушеннями функцій життєво важливих органів, збільшенням зони некрозу ран, уповільненням фаз раневого процесу, генералізацією ранової інфекції.
ФВО виявляється лише тоді, коли в КРУ поєднуються компоненти не нижче за середній ступінь тяжкості.

Таблиця 1. Діагностика тяжкості ОПХ в період первинної реакції.
Показник
Ступінь тяжкості ОПХ
I
II
III
IV
Блювота(поча ток і вираженість)
Через 2 г і більш, однократна
Через 1—2 г, повторна
Через 30 хв
—2 г, багатократн а
Через 15-20 хв, неприборкна
Діарея
Як правило, ні
Як правило, ні
Як правило, ні
Можливо
Головний біль
і стан свідомості
Короткочасн ий головний біль, свідомість ясна
Головний біль, свідомість ясна
Головний біль, свідомість ясна
Сильний головний біль, свідомість може бути спутаною
Температура тіла
Нормальна Субфебрільн ая
Субфебрільн ая
38-39 °С
Стан шкіри і видимих слизових оболонок
Нормальне
Слабка скороминущ а гіперемія
Помірна скороминущ а гіперемія
Виражена
Гіперемія
Час первинної реакції
Немає або декілька годин
До 1 доби
До 2 діб Більше 2—3 доби
Рухова активність
Нормальна На закономірних змінах не наголошено
Адинамія
Зниження кількості лімфоцитів в периферичній крові через
8—12 г після опромінюванн я менш
1х10 9
/л
(менше 10%)
Ні
Ні
Можливо Як правило, спостерігаєть ся