Кафедра хірургії №1-4 методична розробка практичного заняття з дисципліни

1
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця
Кафедра хірургії № 1-4
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
практичного заняття з дисципліни.
Тема: “ Кровотеча і крововтрата
Класифікація кровотеч в залежності від джерела кровотечі, часу її
виникнення і ступеня крововтрати. Клінічна картина кровотечі та гострої
крововтрати. Способи визначення величиникрововтратиу польових умовах
та при надзвичайних станах. Показання для переливання крові на війні.
Контроль за придатністю крові для переливання.техніка переливання
крові. Різновиди трансфузійних розчинів і показання до їх застосування.
Можливі ускладнення при переливанні крові. Їх профілактика і
лікування.Засоби тимчасової, кінцевої зупинки кровотечі. Методики
розрахунку потреби крові та кровозамінників у польових умовах та
надзвичайних станах.”.
Виконав: Коваленко О.Н.
Київ 2018

2
Кровотеча і крововтрата. Класифікація кровотеч в залежності від джерела
кровотечі, часу її виникнення і ступеня крововтрати. Клінічна картина
кровотечі
та
гострої
крововтрати.
Способи
визначення
величиникрововтратиу польових умовах та при надзвичайних станах.
Показання для переливання крові на війні. Контроль за придатністю крові
для переливання.техніка переливання крові. Різновиди трансфузійних
розчинів і показання до їх застосування. Можливі ускладнення при
переливанні крові. Їх профілактика і лікування.Засоби тимчасової, кінцевої
зупинки кровотечі. Методики розрахунку потреби крові та кровозамінників
у польових умовах та надзвичайних станах.
1. Актуальність теми
Проблема кровотеч, їх лікування, зупинка кровотеч при пораненнях судин та органів, є одним з найважливіших розділів сучасної військової хірургії.
Велика втрата крові загрозлива для життя. Особливо грізною вважаєтся артеріальна кровотеча. Швидка втрата крові може призвести до смерті внаслідок порушення серцевої діяльності, падіння артеріального тиску, гіпоксії.
Особливостями бойової вогнепальної травми є: переважання проникаючих ушкоджень, що збільшує обсяг крововтрати на догоспітальному етапі; тяжкість перенесеного шоку з подальшими поліорганними порушеннями; руйнуванням великих масивів тканин з виявленням високих рівнів продуктів їх розпаду (міоглобін, креатинкіназа) в плазмі крові; а також високий рівень залежності результатів лікування від термінів і обсягу первинної
медичної допомоги, термінів доставки поранених для надання кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги.
- При кровотечі з магістральних судин кінцівок (стегнова, плечова) поранений гине за 2 хв.
(локалізація рани – ділянка плеча (пахвова ямка) або стегна (пахова ділянка)) причина смерті – швидка втрата значної кількості крові;
- При кровотечі із судин шиї (сонна артерія, яремна вена) смерть настає теж за 2 хв.
(локалізація рани – ділянка шиї), причини смерті – швидка втрата значної кількості крові, засмоктування повітря в крупні вени і закупорення ним судин;
- При кровотечі із судин голови поранений може загинути від декількох секунд до однієї години (локалізація рани – волосиста частина голови). Причини смерті – швидка втрата значної кількості крові, засмоктування повітря у вени;
- При зовнішній артеріальній кровотечі з ран передпліччя, гомілки чи тулуба смерть може настати до однієї години, причини смерті – швидка втрата значної кількості крові, розвиток шоку;
У Велику Вітчизняну війну від крововтрати загинуло до 37,2% поранених. За матеріалами
40-ї армії в Афганістані ця цифра досягала вже 44%. Причому 21,2% поранених гинули від умовно смертельних уражень, при яких своєчасне надання першої медичної допомоги могло спасти життя постраждалим. Якщо пораненим з гострою крововтратою на догоспітальному етапі інфузійна терапія не проводилась, летальність становила 67%, якщо
її виконували в повному обсязі, цей показник знижувався до 25%.
Тому знання клініки та діагностики зовнішніх та внутрішніх кровотеч, вміння встановити їх характер, своєчасно надати першу медичну та лікарську допомогу, вміти зупинити кровотечу, необхідні в підготовці лікарів будь-якого фаху. Кровотеча являє собою безпосередню загрозу життю хворого та від правильних дій лікаря залежить доля хворого.

3
Зміст теми
Поняття про кровотечу та її причини
Під кровотечею (haemorrhagia) розуміють витікання крові з ушкодженої судини в тканини, в порожнини організму (черевну, грудну, в суглобові та інші), в порожнисті органи
( шлунок, кишечник, сечовий міхур і інші), в зовнішнє середовище. Причиною кровотечі є порушення цілісності судинної стінки, яке може викликатись травмою, аррозією судини при різних гнійних та патологічних процесах (виразка; пухлина, що розпадається), підвищенням артеріального тиску в судині, різким падінням атмосферного тиску та іншими факторами.
Різні захворювання можуть супроводжуватись кровотечами внаслідок порушення проникності судинної стінки (холемічна кровотеча, сепсис, геморагічний васкуліт, авітаміноз С). Витікання та накопичення крові в порожнини людського організму має спеціальну назву. Наявність крові у грудній порожнині називається гемотораксом, в черевній гемоперітонеумом, в перикарді-гемоперикардіумом, в суглобі-гемартрозом і т.д.
Накопичення крові, обмежене якимись тканинами з їх розташуванням та чіткими контурами, називається гематомою. Дифузне просочування (імбібіція) кров’ю різних тканин
(м’язової, підшкірної клітковини, мозку та ін.) називається крововиливом. Кровотечі можуть виникати також внаслідок порушення згортання крові.
Класифікація кровотеч
В основі кожної класифікації лежить певний принцип, який характеризує вид кровотечі.
Анатомічна класифікація розрізнює: артеріальні, венозні, капілярні та паренхіматозні кровотечі, які відрізняються одне від одного клінічною картиною та особливостями методів зупинки.
В залежності від причини, кровотечі бувають: а) механічної і нейротрофічної природи. З точки зору ВПХ представляють інтерес травматичні пошкодження судин, котрі поділяються на закриті і відкриті, а останні на вогнепальні і не вогнепальні.
За клінічними проявами виділяють кровотечі: а) зовнішні б) внутрішні в) приховані.
При зовнішній кровотечі кров витікає у зовнішнє середовище або порожнистий орган, який сполучається з зовнішнім середовищем.
Внутрішньою називається кровотеча в ту чи іншу порожнину тіла (плевральну, черевну), внутрішньотканинні (крововилив, гематома).
Прихована кровотеча не має яскравих зовнішніх проявів та визначається спеціальними методами дослідження.
З врахування часу виділяють кровотечі:
а) первинну – починається відразу після ушкодження, травми. б) ранню вторинну кровотечу – в перші 3 доби після поранення ( до розвитку інфекції в рані). Такі кровотечі частіше розвіваються в зв’язку з виштовхуванням тромбу з пораненої судини током крові при зростанні внутрішньосудинного тиску або при ліквідації спазму судин, недоліках іммобілізації. в) пізню вторинну кровотечу - на протязі 8-14 діб, вони можуть початися в будь-який момент після розвитку інфекції в рані. Такі кровотечі обумовлені гнійним розплавленням тромбу в пошкодженій судини, аерозією, розплавленням стінки судини запальним процесом.
За характером поранення судин: а) повні поперечні, б) неповні поперечні, в)наскрізні, г) дотичні, д)бокові ушкодження.

4
За ступенем тяжкості:
1) легкого ступеня – дефіцит ОЦК 10-15% (до 750 мл);
2) середнього ступеня - дефіцит ОЦК 20-25 % (крововтрата 1-1,2 л);
3) тяжкого ступеня - дефіцит ОЦК 30-40 % ( втрата крові 1,5-2,0 л);
4) вкрай тяжкого ступеня - дефіцит ОЦК 40 % і більше (крововтрата більше 2 літрів).
Патогенез, клініка, місцеві та загальні прояви кровотечі та гострої крововтрати.
При діагностиці кровотеч розрізняють місцеві та загальні ознаки . При зовнішніх кровотечах відмічається характер витікання крові з рани, швидкість і ступень просякання кров’ю одягу, пов'язки.
При артеріальній зовнішній кровотечі кров яскраво-червоного кольору, витікає пульсуючим струменем. Така кровотеча швидко призводить до гострої анемії та розвитку загальних симптомів.Артеріальна кровотеча може швидко призвести до смерті хворого у зв’язку з кисневим голодуванням мозку, порушенням гемодинаміки, серцево – судинною недостатністю.
Для венозної зовнішньої кровотечі характерне витікання крові темно-вишневого кольору безперервним струменем. Проте, якщо велика вена знаходиться в одному ложі з пульсуючою артерією, тоді може спостерігатись кровотеча синхронна з пульсом.
Венозна кровотеча, за винятком випадків пошкодження самих великих вен, зупиняється самостійно, а іноді достатньо підняти кінцівку чи накласти тиснучу пов’язку, щоб кровотеча зупинилась.
Капілярна кровотеча частіше буває змішаною з кровотечею з дрібних артерій і вен, кровить вся тканина, раньова поверхня. Якщо згортання крові не знижене, то кровотеча зупиниться самостійно чи при накладанні асептичної пов’язки.
Паренхіматозна
кровотеча частіше спостерігається при пошкодженні паренхіматозних органів: печінки, селезінки, нирок, легень і т.д. Ця кровотеча подібна до капілярної , але небезпечніша тому, що судини цих органів не спадаються у зв’язку з їх анатомічним положенням - зв’язок зі стромою органа. Тому для зупинки кровотечі із паренхіматозних органів використовуються комбіновані методи ( накладання швів, пересадка м’язів, сальнику, гемостатична губка і т.п) і навіть видалення селезінки чи нирки.
Розрізняють загальні і місцеві симптоми кровотеч.
Загальні симптоми однакові для всіх видів кровотеч, в тому числі й для внутрішніх у різні порожнини. Вони проявляються при значних крововтратах і характеризуються блідністю шкіри, запамороченням, частим малим пульсом, зниженням артеріального тиску, зменшенням вмісту гемоглобіну крові і т.д.
Внутрішньопорожнинні кровотечі при ушкодженнях внутрішніх органів носять прихований характер та являють труднощі при діагностиці. Діагностуються вони на основі загальних ознак анемії та спеціальних діагностичних методів. При внутрішній кровотечі завжди переважає картина загальних симптомів: різкий ступінь малокрів’я, падіння АТ, блідість, колапс, тахікардія, слабий ниткоподібний пульс та ін. При внутрішніх кровотечах в органи, в тканини, в грудну, черепну порожнину будуть наявні і місцеві симптоми, які залежать від стиснення органів в зв’язку з локалізацією пораненої судини. При кровотечах в порожнину плеври – ослаблення дихання , притуплення перкуторного звуку, утруднене і часте дихання, задуха. При кровотечах в перикард - симптоми тампонади. При кровотечах в порожнину черепа – вогнищеві симптоми: випадіння функції мозку, паралічі, афазія. При кровотечах в тканини, доступні для пальпації та огляду – гематоми та ін. Важкі закриті пошкодження кінцівок, грудної стінки, спини, поперекової області можуть супроводжуватись масивними крововиливами в підшкірну клітковину, м’язи, міжфасціальні простори, що призводить до припухлості.

5
Пошкодження внутрішніх органів поєднується з кровотечами у серозні порожнини та просвіт порожнистих органів. Внаслідок травми грудної порожнини може бути гемоторакс. Закриті пошкодження печінки, селезінки, переломи кульшових кісток супроводжуються масивною крововтратою.
Клінічні ознаки гострої крововтрати.
Клінічна картина визначається загальною важкістю пошкодження, калібром і видом пошкодженої судини, кількістю втраченої крові. А також вона залежить від того, куди виливається кров: назовні, в порожнину тіла, в проріз органа або тканини.
Загальні:
Тріада симптомів: 1). Низький АТ, 2). Частий ниткоподібний пульс, 3). Блідість та холодна волога шкіра.
Поряд із цими основними симптомами спостерігаються: сплутаність свідомості, сухість у роті та спрага, мідріаз, підвищення частоти дихання. Тому необхідно також враховувати стан інших систем організму.
А. Стан ЦНС
1. При невеликій і помірній крововтраті ( не більше 25% ОЦК ) у практично здорових людей, свідомість може бути ясною. 2. При великій крововтраті (30-40% ОЦК) свідомість зберігається, спостерігається сонливість, байдужість до оточуючих обставин, з’являється спрага.
3. Масивна крововтрата ( більше 40% ОЦК ) супроводжується депресією ЦНС: адинамія, апатія, можливий розвиток гіпоглікемічної коми.
B. Колір шкіри та її температура. Ці дані свідчать про стан периферичного кровообігу. 1) При компенсації гемодинаміки ( центрального кровообігу ) через периферичний артеріальний та венозний спазм настає порушення чи часткове припинення кровообігу шкіри, підшкірної жирової клітковини. Шкіра в таких випадках холодна, бліда, нігтьові ложа також бліді. 2) При декомпенсації гемодинаміки – гіповолюмічному шоці та
“децентралізацією” кровообігу – шкіра набуває мармурового відтінку чи сірувато- синюшного забарвлення. Температура падає. Після натискування на нігтьове ложе капіляри заповнюються дуже повільно.
С. Частота серцевих скорочень: зниження ОЦК та зменшення венозного притоку до серця призводять до збудження симптико-адреналової системи і одночасно до гальмування вагусного центру, викликаючи тахікардію. 1) При масивній крововтраті частота пульсу зростає до 120-130 ударів на хвилину і більше. Це підтримує серцевий викид при зниженому об’ємі крові. Тахікардія є неекономічним режимом роботи серця. Тому зростання числа серцевих скорочень до 120-130 ударів на хвилину при гострій крововтраті дає підстави для побоювань та свідчить про некомпенсований дефіцит ОЦК. 2) При серцевих скороченнях вище за 150 ударів на хвилину серцевий викид знижується, зменшується тривалість діастоли, знижується коронарний кровотік і наповнення шлуночків, що призводить врешті-решт до гострої коронарної недостатності.
D. Венозна вазоконстрікція є одним з компенсаторних механізмів “централізації” кровообігу, яка дозволяє переносити дефіцит ОЦК в 25% без розвитку артеріальної гіпотензії. Це необхідно знати і пам’ятати , так як при введенні наркотичних речовин (типу морфію) наступає вазодилятація великих вен, яка призводить до збільшення судинної
ємності на 1-2 літра і більше, викликаючи відносну гіповолюмію. Отже , перед тим, як вводити наркотичні анальгетики пацієнту з гострою крововтратою, необхідно відновити
ОЦК та нормалізувати гемодинаміку. Зниження артеріального тиску у відповідь на введення наркотичних анальгетиків свідчить про збережену гіповолюмію.
Е. Артеріальний тиск – інтегральний показник системного кровотоку , що

6 залежить від ОЦК, периферичного судинного тонусу (опору) та роботи серця. 1) При
“централізації” кровообігу АТ може бути нормальним чи підвищеним, так як нормальна величина АТ підтримується серцевим викидом та судинним опором. 2) При “декомпенсації” кровообігу АТ через зниження серцевого викиду та зменшення периферичного судинного опору (пареза) знижується. В нормі систолічний артеріальний тиск з 120 мм рт.ст. в аорті знижується до 85 мм рт. ст. на початку артеріол й до 30 мм рт. ст. на артеріальному кінці капілярів та 10 мм рт.ст. на венозному кінці капілярів. Артеріальний тиск є показником компенсації і гемодинаміки: при АТ 80-90 мм рт.ст. об’єм крові знижується до 15-25%, серцевий викид – на 30-35%; АТ нижче від 60 мм рт.ст. (шок) – свідчить про декомпенсацію гемодинаміки; при зниженні АТ з 100 до 90 мм рт.ст. ударний об’єм зменшується на 150%.
F. Центральний венозний тиск залежить від ОЦК та скорочувальної функції правого шлуночку. Зменшення венозного припливу при ЦВТ нижче за 5 см вод.ст. свідчить про зниження ОЦК і необхідність інфузійної терапії, при ЦВТ вище за 15 см вод.ст. (якщо воно не викликане застосуванням симпатоміметиків) існує загроза серцевій діяльності. ЦВТ по мірі збільшення ОЦК підвищується та стабілізується.
G. Годинний діурез – показник органного кровообігу нирок. Зменшення діурезу до
20-15 мл/год спостерігається при дефіциті ОЦК.
Н. Гематокрит – характеризує стан ОЦК, і гемодилюції, що наступила в зв’язку з гострою крововтратою або в результаті трансфузії плазмозамінників. Низькі показники вказують на розвиток анемії, що є побічною ознакою зниження кисневої ємності крові.
Наприклад, концентрація гемоглобіну нижче 90 г/л, гематокрит нижче 30%, вміст еритроцитів 3*1012/л свідчать про високу ступінь гемодилюції, небезпечної для життя.
I. Кількість тромбоцитів: при крововтраті розвивається так звана гемодилюційна тромбоцитопенія, що сприяє розвитку геморагічного синдрому (N 180-320*109/л). Для первинного гемостазу мінімальна потреба в тромбоцитах 50-10/л, 90% яких повинні бути функціонально повноцінними. У хворих з масивною крововтратою кількість тромбоцитів буває нижче за 100*109/л, а їх функціональний рівень не перевищує 30%.
В процесі зупинки кровотечі (гемостазу) приймають участь; судинна стінка, тромбоцити, плазмові фактори, згортання (фібриноліз). Зразу після травми тромбоцити прилипають до пошкоджених тканин (адгезія тромбоцитів), склеюються один з одним
(агрегація) тромбоцитів. Одночасно на протязі 30-60 сек. відбувається рефлекторна вазоконстрікція. Із судинної стінки вивільняється серотонін, адреналін (гуморальні фактори)
і утворюється первинний гемостаз (тромбоцитарний згусток).
Визначення розміру крововтрати.
Визначення розміру крововтрати у воєнний час викликає певні труднощі, тому що немає достатньо інформативного і швидкого методу для її оцінки і лікарю необхідно керуватися сукупністю клінічних ознак і даних лабораторних досліджень.У воєнних умовах для визначення розміру крововтрати використовують 4 групи методів:
1. По локалізації травми і показнику обсягу пошкоджених тканин.
2.По гемодинамічним показниках (“індекс шоку”, систолічний АТ).
3. По концентраційних показниках крові (гематокрит, гемоглобін).
4. По зміні ОЦК.
В діагностиці ступеню крововтрати має значення загальний стан пораненого, гемодинамічні та гематологічні показники. За допомогою визначення гемоглобіну, еритроцитів та питомої ваги крові можна встановити приблизну кількість втраченої крові та відповісти на питання – зупинилась кровотеча чи ні? В дійсний час встановлено велику невідповідність між величиною крововтрати та картиною червоної крові, артеріальним тиском, показниками гемограми.

7
Для судження щодо ступеню крововтрати визначають відносну щільність крові гравітаційним методом: краплю досліджуваної крові опускають в розчин мідного купоросу з відомою відносною щільністю. Готується набір флаконів з розчином мідного купоросу з питомою вагою від 1040 до 1060, в які додається досліджувана крапля крові й там, де вона зависне в центрі, питом вага крові буде дорівнювати питомій вазі розчину. За спеціальною таблицею Барашкова й визначається величина гострої крововтрати. При цьому величину крововтрати за табл. Г.А.Барашкова вираховують шляхом співставлення показників крові та частоти пульсу, величини артеріального тиску.
Відносна щільність крові
Гемоглобінг
/л
Величина гематокриту,
%
Артеріальний тиск
Пульс
Крововтрата мл
1057-1054 65-62 44-40 норма норма до 500 1053-1050 61-50 38-32 нерізкознижений прискорен. 500-1000 1049-1044 53-58 30-23 знижений прискорен. 1000-1500 1044 й нижче нижче 43
Нижче 23 низький нитковидн. більше 1500
Методика визначення питомої ваги крові проста й рекомендується в медроті та госпіталях. Але в перші часи крововтрати ці показники не відображають справжню картину, тобто аутогемодилюція (розведення крові) ще не настала. Пік її спостерігається через 24-36 годин. Це необхідно враховувати і показники крові визначати в динаміці. Однак треба пам’ятати, що після масивних гемотрансфузій та вливання рідин показники питомої ваги крові вже не настільки інформативні.
Цих даних буває достатньо при наданні першої лікарської допомоги. Можна використовувати і орієнтований показник об'єму травмованих тканин, приймаючи долоню пораненого за одиницю виміру, що відповідає приблизно крововтраті в 0,5 л. У зв'язку з цим усі поранення діляться на 4 групи:
1. Малі рани - поверхня пошкодження менше поверхні долоні.
Крововтрата дорівнює 10 % ОЦК.
2. Рани середніх розмірів - поверхня пошкодження не перевищує площі 2 долонь.
Крововтрата до 30 % ОЦК.
3. Великі рани - поверхня більше площі 3 долонь, але не перевищує площі 5 долонь. Середня крововтрата близько 40 % ОЦК.
4. Рани дуже великих розмірів - поверхня більше площі 5 долонь.
Крововтрата близько 50 % ОЦК