МОЗ України
Івано-Франківський національний медичнийуніверситет
Кафедра педіатрії
Івано-Франківськ
2020-2021 н.р.
Івано-Франківський національний медичний університет
кафедра педіатрії
Завідувач кафедри _______________________________
Викладач групи _________________________________
Історія хвороби
Хворого:Ліхтінова Миколи Андрійовича
Студент Бандрівчак Марія Петрівна
Курс 4 Група 82*
медичного факультету
Курація проведена
З "01.03 " до " 21.03"2021р.
1. Паспортна частина
1. Прізвище, ім’я, по-батькові хворого Ліхтінов Микола Андрійович
2. Вік. (рік, місяць, день народження, повна кількість років, місяців чи днів життя 07/02/2009р 12 років
3. Дата поступлення в клініку 01/03/2021
4. Ким направлена дитина Сімейним педіатром
5. Заняття батьків (вік, фах, місце роботи)Мама Ліхтінова Юлія 40 р
Медсестра МКЛ 1 тел 0674556944
Тато Ліхтінов Ігор 44 р Приватний підприємець тел 0500113
6. Відвідує школу, Загальноосвітня школа |-|| ступенів 17/6 клас
7. Адреса Івано-Франківська обл.м Івано-Франківськ вул Сєченова 110
8. Діагноз при поступленні Гострий гломерулонефрит
9. Клінічний діагноз:
Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом,з гематурією і гіпертензією,період початкових проявів.
2. Скарги хворого (Querellae aegroti).
1. Скарги при поступленні в клініку (із історії хворого).
На головний біль, безсоння, загальну слабкість, задишку, яка виникає при фізичному навантаженні, набряки на обличчі, під очима, на ногах, біль в животі, в епігастрії, що з'являється при вживанні їжі, нудоту, блювоту, сухість і свербіння шкіри
2. Скарги на день курації (вияснюються в розмові з батьками чи хворою дитиною).
Пацієнта турбує підвищення температури до 38•C,зниження апетиту,головний біль,нудота
Набряки на обличчі,навколо очей,найбільш виражені вони в ранковий час.Біль в попереку ниючого характеру.Блідість шкіри.
3.Анамнез хвороби (Anamnesis morbi).
Захворювання почалось гостро.Зі слів хворого його почав турбувати періодичний біль в поперековій ділянці. Згодом з'явились головний біль, зниження працездатності, задишка, яка виникала при фізичному навантаженні, набряки на обличчі, під очима, на ногах.
Погіршення стану хворого відмітилось протягом останнього місяця, коли з'явились головні болі, безсоння, загальна слабкість, задишка, набряки на обличчі, під очима, на ногах, біль в животі, в епігастрії, що з'являється при вживанні їжі, нудоту, блювоту, сухість і свербіння шкіри. З приводу чого був госпіталізований. За час лікування в стаціонарі стан хворого покращився: зникли нудота, блювота, сухість і свербіння шкіри, зменшились набряки, головні болі
.
4. Анамнез життя (Anamnesis vitae).
1. Антенатальний період (фактори ризику). Вік і стан здоров’я матері під час вагітності, токсикози в I і ІІ половинах вагітності, їх прояви, артеріальний тиск, рівень гемоглобіну в гемограмі, зміни в аналізах сечі, наявність набряків. Захворювання вагітної, їх лікування, професійні шкідливості., умови життя і харчування під час вагітності.
Дитина народилась від перших пологів,вагітність протікала нормально,без ускладнень,професійні шкідливості відсутні,умови життя і харчування відповідають нормам.
2. Інтранатальний період.
Пологи 1 число2009,рік, їх характеристика (термінові, передчасні, пролонговані,фізіологічні, кесарів розтин, щипці та ін.). тривалість пологів9 годин ускладнення в пологах не було; час відходження довколоплідних вод передлежання не було.
3. Характеристика новонародженого.
Доношений, недоношений, термін гестації 38 тижнів. Оцінка по шкалі Апгар 9 балів Маса тіла3300 обвід голови 33см довжина тіла при народженні 50 см Крик (слабкий, голосний). Асфіксія. На який день відпала пуповина 5 день загоєння пупкової ранки2 тижні. Висипання, попрілості. Вакцинація БЦЖ Є Жовтяниця новонародженого Є час появи 5 день інтенсивність 5 ммоль як довго утримувалась 5 днів. Перше прикладання до грудей в пологовому залі,смоктання задовільне.
4.Вигодовуваня
Час відняття від грудей 1,5 роки який режим годування за потребою. Змішане, штучне годування, причини _________, з якого віку__________ Які замінники жіночого молока використовувались________________________ В якій кількості__________
Прикорм: 6 місяців з якого віку_________ Корекція годування_______________________ Переносимість нових продуктів Задовільна.
Профілактика чи лікування рахіту (вітамін D3, доза, риб’ячий жир, сонячні і повітряні ванни).
Перевід на загальний стіл 1-1,5 рік
Характеристика годування на даний момент—
Апетит: задовільний, знижений.
Стілець: стійкий, оформлений, розріджений, закрепи
.
5. Показники розвитку дитини.
Приріст маси тіла в періоді новонародженості 800-900 грам
Маса тіла в один рік 11 кг, поява перших зубів5 місяців.
Число зубів в один рік 8
З якого місяця утримує голівку 5 місяців, пізнає батьків 4 місяців; перевертається зі спини на живіт 5 місяців; сидить 6 місяців; ходить 1 рік.
З якого віку посміхається агукає 3 місяці; фіксує очима яскраві предмети 3 місяці; бере в руки іграшки 4 місяці; говорить окремі слова 10 місяців; фрази 1,2 місяці.
У старшому віці - поведінка в сім’ї адекватна колективі адекватна;
коли почав відвідувати школу,успішність в школі в 7 років , успішність задовільна.
6. Перенесені хвороби.
В 5 років переніс вітряну віспу,в 7 років кір.
Алергічні реакції на харчові продукти, лікарські препарати та інші засоби.
Не спостерігались.
7. Профілактичні щеплення.
Всі щеплення проведено згідно календаря щеплення.
8.Сімейний анамнез.
Вік матері40років і батька 44 роки; Стан здоров’я батьків Задовільний,відвідували медичні установи при потребі.
Число вагітностей у мами 1 вагітність; чим закінчилась кожна (нормальні пологи, недоношеність, викидень, мертвонародженість, артифіціальний аборт), вік і стан здоров’я дітей від кожної вагітності 12 років,стан задовільний.
9. Побутові умови і догляд.
Матеріально-побутові умови сім’ї. Умови проживання задовільні ; Характеристика помешкання. Світлі, темні кімнати, , холодні, сухі, сирі, провітрювання регулярне.
Хто доглядає за дитиною (мама, бабуся, няня). Відвідування дитячого колективу (дитячий садок, школа), чи має окреме ліжечко Так; купання регулярне, не регулярне, частота 2 рази/день Прогулянки Так, їх тривалість 2,5 годин.Режим дня: тривалість сну (денного______, нічного8годин)
10. Епідеміологічний анамнез.
Контакти з інфекційними хворими за останні три тижні, включаючи грип, гостре респіраторне захворювання За останні три тижні, не контактував з хворими.
Наявність хворих в оточенні дитини (родичі, сусіди вдома, в дитячому колективі Відсутні.
5. Дані об’єктивного обстеження.
Загальний стан дитини (відносно задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, крайнє тяжкий). При цьому, слід зазначити чим основним чином обумовлена тяжкість стану
За рахунок інтоксикаційного і больового синдромів.
Положення тіла дитини (природне, вільне, вимушене).
Нервова система:
Свідомість (збережена, в стадії сомнолентності, сопору, ступору, коми).
Характеристика поведінки дитини:
- реакція на огляд (позитивна, негативна, задовільна),
- настрій (урівноважений, веселий, спокійний, переляк, плач, подразливість, збудження, в’ялість),
- комунікативні ознаки (замкнутість, легко вступає в контакт з дорослими і дітьми).
Відповідність психічного розвитку вікові дитини Розвиток відповідає вікові.
Сон збережений, порушений, сонливість, безсоння.
Огляд голови: форма черепа (асиметрична, доліхоцефалічна, брахіцефалічна, мікроцефалічна, гідроцефалічна, виступаюча потилиця), обвід голови відповідає нормам; наявність асиметрій, кефалогематоми, стан і розміри великої і малої кринички (тім’ячок) в нормі;
_______________________________________________________________________________, черепних швів (розходження, краніостеноз), наявність стигм дизембріогенезу_____________
_______________________________________________________________________________, проявів рахіту___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зміни з боку черепно-мозкових нервів_______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Стан шкірних (черевних) і сухожильних (колінних, ахілових) рефлексів__________________
________________________________________________________________________________
Наявність менінгеальних симптомів: ригідність потиличних м’язів, с. Керніга, Брудзинського (верхній, нижній, лобковий), у грудних дітей - вибухання тім’ячка Не спостерігається.
Координаційні проби: пальце-носова, поза Ромберга. Хода звичайна;збережені ;стійкі.
Стан вегетативної нервової системи: дермографізм, його характер: білий, червоний, змішаний; час появи у межах норми, стійкість______. Пітливість. Клиностатична і ортостатична проба У нормі;
При обстеженні дітей перших місяців життя відмічають наступне:
1) Рухову активність (активна, в’яла, неспокійна, атетозоподібні рухи);
2) Характер крику (голосний, слабкий, монотонний);
3) Наявність і ступінь вираженості безумовних рефлексів (смоктальний, долонно-ротовий, хоботковий, хватальний, Бабкіна, Моро, Робінсона, Галанта, Бауера, опори, автоматичної ходи, с. Бабінського) У межах норми.
4)Стан м’язевого тонусу (гіпертонія, гіпотонія, дистонія) Не змінений;
5)Наявність додаткових патологічних ознак (симптом Грефе, вертикальний ністагм, глибока сходяча косоокість, симптом "сонця, яке заходить", різниця в ширині очних щілин, згладженість носогубної складки, розмашистий тремор, клонус стоп).
Стан шкіри: забарвлення (гіперемія, блідість, ціаноз, акроціаноз, периоральний ціаноз, "мармуровість", жовтяниця), пушкове волосся, товщина шкірної складки_____, еластичність, висип, характер елементів (плями, папули, везикули, уртікарії, кров’янисті кірочки, пустули___________________________), розмір________, переважна локалізація__________
______________________________________________________________________________ , схильність до злиття, зберігання при натисканні, фон шкіри (не змінений, гіперемований), лущення (висівкоподібне, дрібнолусочкове чи крупнолусочкове, локалізація_____________________________________________________________________).
крововиливи, вологість, температура_________, гіперестезія, стан поверхневих шкірних вен_________, пігментація, депігментація.
Зовнішній огляд очей (величина очних щілин_______, блефароспазм, виділення_____________________, гіперемія кон’юнктив, ін’єкція судин склер, світлобоязнь, набряк повік, сльозотеча).
Зовнішній огляд вух (виділення із зовнішніх слухових отворів______________, гіперемія шкіри зовнішнього слухового отвору, надавлювання на tragus (болюче, не болюче).
Деривати шкіри: Волосся (тьмяне, блискуче, ламке, сухе, алопеція дифузна, вогнищева, гіпо-, гіпертрихоз.). Стан кінчиків пальців (ціаноз, наявність дистрофічних змін), зміни форми нігтів (оніхози) - у вигляді "годинникового скла", "барабанних паличок", мікрооніхія, ложкоподібного нігтя, ламкість нігтів, покресленість, стан нігтьового ложа _______.
Ендотеліальні тести: симптоми джгута, щипка, молоточка Негативні;
Стан шиї, форма правильна; вип’ячування, кривошия.
Підшкірно-жирова клітковина. Стан відживлення В нормі; розвиток підшкірно-жирового шару, розподіл нормально пастозність_________, набряки (локалізовані, генералізовані, локалізація_________, ступінь щільності______________), тургор тканин в нормі; наявність підшкірних вузликів, щільність_________________, їх локалізація ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Фізичний розвиток:. за допомогою графіків фізичного розвитку (згідно протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3-х років). Маса тіла___________________, зріст________________, індекс маси тіла 38
Метод орієнтовних розрахунків ( шляхом використання емпіричних формул) для дітей від трьох до десяти років: m = 10+2n, де n - вік дитини в роках; старше десяти років: m = 30+4(n-10), індекс маси тіла________________________.
Висновок по фізичному розвитку: фізичний розвиток відповідає, не відповідає віковій нормі (гіпотрофія,паратрофія у дітей до року, нанізм, гігантизм, ожиріння____________________).
Лімфатичні вузли. Групи лімфовузлів, які доступні пальпації: по ходу кивального м’язу, підщелепні, задньо-шийні, потиличні, пахові, пахвинні, над- і підключичні, кубітальні. Кількість (поодинокі, множинні); розміри в сантиметрах 1 см; форма правильна; консистенція (щільні, м’які); чутливість при пальпації (болючі чи не болючі); відношення до сусідніх вузлів (пальпуються ізольовано, спаяні в пакети); відношення до навколишніх тканин, шкіри і підшкірно-жирової тканини (спаяні з іншими, не спаяні)
М’язева система. Ступінь розвитку мускулатури (атрофія, гіпотрофія, гіпертрофія, еутрофія м’язів), тонус (задовільний, підвищений, знижений), сила м’язів (підвищена, знижена, задовільна), об’єм і характер рухів(обмежені, не обмежені), болючість при пальпації, активних і пасивних рухах, ущільнення.
Кісткова система і зуби. Форма голови (макроцефалія, caput quadratum, гідроцефалія, мікроцефалія, баштовидний витягнутий череп, плоска потилиця, тригоноцефалія, брахіцефалія, доліхоцефалія, асиметрія кісток черепа).
Наявність і розміри криничок_______________________________________________________________________, їх вибухання, западіння, розташування на рівні кісток черепа, щільність чи податливість країв, розм’якшення, краніотабес.
Деформація кісток і суглобів, болеві відчуття (гострі, тупі), їх інтенсивність (інтенсивні, слабкі), характер болю(біль тягнучий, ниючий, пульсуючий, стріляючий), локалізація______________________________________________________________________, тривалість (тимчасовий, постійний)___________, час появи (вранці, наприкінці дня, нічний), фактори, що сприяють появі болю ( хода, рухи, біг, підняття важких предметів).
Пропорційність чи диспропорція кінцівок, припухлість, набряклість_____________________
________________________________________________________________________________ Плоскостопість, викривлення хребта (лордоз, кіфоз, сколіоз), викривлення кінцівок (О - подібне, Х - подібне, шаблеподібне). Конфігурація суглобів (правильна, змінена - припухлість, дефігурація, деформація).Обвід змінених суглобів ________(см), рухомість (активні і пасивні рухи, анкілоз) в суглобах, набряк над ними, гіперемія шкіри, болючість і обмеження рухів, локальне підвищення температури, накопичення рідини в порожнині суглобу. Наявність рахітичної вервиці, Гаррісонової борозди, браслетів, ниток перлин.
Формула зубів Правильна; прорізування зубів Відповідає віку; затримка чи передчасне прорізування, дистрофії молочних, постійних зубів, розміщення зубів (правильне, неправильне), наявність карієсу зубів (локалізованого чи поширеного).
Форма грудної клітки симетрична; деформації, асиметрія, западіння, вип’ячування надключичних, підключичних ямок, положення ключиць, лопаток правильне; епігастральний кут в нормі; наявність ретракції грудини.
Система дихання. Наявність ціанозу (дифузного, розлитого, акроціанозу). Залежність його від крику, плачу, роздування крил носа. Участь в акті дихання допоміжної мускулатури, обох половин грудної клітки, особливості дихання (ортопное, еупное, тахіпное, брадипное, апное). Характеристика: диспное - задишка (інспіраторна, експіраторна, змішана). Утруднене дихання (стенотичне, стридорозне). Характер дихання: стогнуче, дихання "загнаного звіра". Ритм дихання (Чейн - Стокса, Біота, Кусмауля). Характер крику: голосний, монотонний, слабкий.
Зміни голосу (захриплість, афонія, гнусавість).
Носове дихання (вільне, утруднене).
Форма грудної клітки (вибухання грудної клітки, асиметрія, бочкоподібна, лійкоподібна, втягнення грудини).
Тип дихання (черевний, грудний, змішаний). Глибина дихання (поверхневе, глибоке).
Кашель (продуктивний, не продуктивний, "гавкаючий", грубий, приступоподібний, болючий). Характер харкотиння (гнійне, слизисте, слизисто-гнійне, кров’янисте).
Біль в грудях. Пальпація грудної клітки ( податливість, болючість, еластичність), міжреберні проміжки (розширені, звужені, втягнені), голосове тремтіння (не змінене, послаблене, посилене).
Перкусія грудної клітки:
Порівняльна - зміни перкуторного звуку (притуплення читупість, ясний легеневий звук, тимпаніт), локалізація При порівняльній перкусії не встановлено зміни.
Топографічна-межі легень верхні межі спереду на 3 см,вище ключиці,ззаду на рівні 7 шийного хребця.
рухомість легеневих країв: на вдих:4 см,на видосі 4 см; Перкусія по хребту (симптом Кораньї____________________________________________, Філатова______________).
Аускультація: характер дихання (пуерильне, везикулярне, жорстке, ослаблене везикулярне), хрипи (сухі гудячі, свистячі, вологі дрібноміхурцеві, середньоміхурцеві, крупноміхурцеві,крепітація;
звучні, не звучні, подовжений видих, шум тертя плеври, його локалізація_______________________, бронхофонія (посилена, ослаблена ).
Система кровообігу. Вимушене положення дитини (наявне, відсутнє), зміни шкіри (ціаноз, різка блідість, рум’янець на щоках). Огляд серцевої ділянки: вип’ячування, серцевий горб. Набряки (локальні, периферичні, анасарка)_____________________________________. Посилена пульсація крупних судин (сонних артерій, вен шиї, в ІІ-ому міжребір’ї зліва від грудини ), над яремною вирізкою грудини, в епігастрії.
Пальпація: серцевий і верхівковий поштовх, локалізація 5 міжребер‘я ширина________,сила (помірний, сильний, слабкий)верхівкового поштовху, тремтіння грудної клітки (систолічне, діастолічне, "котяче муркотіння").
Дослідження пульсу. Частота 72уд/хв; (тахікардія, брадікардія), ритм (ритмічний, аритмічний), напруження (напружений, середнього напруження, м’який, твердий), наповнення (задовільного наповнення, повний, порожній), величина (великий, середній, нормальний, слабкий, ниткоподібний), симетричність на обох руках; синхронність на обох руках;
Артеріальний тиск130/80.
Перкусія: межі відносної серцевої тупості: Верхня- 2 ребра;Ліва -1см назовні від середньоключичної лінії; Права-1см від правого краю грудини.
Межі абсолютної серцевої тупості:Верхня- верхній край 3 ребра,Ліва на -0,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії,Права на 0,5 назовні від правого краю грудини.
Аускультація серцевих шумів: ритм правильний; ясність ясна; звучність середньої звучно ті; акценти в залежності від вислуховування ;роздвоєння, шуми, їх характер (тривалість, тембр, інтенсивність)___________________________________________________________________, відношення до фаз серцевої діяльності (систолічний, діастолічний), локалізація______________________________________________________________________, провідність_____________________________________________________________________, мінливість (при зміні положення тіла), шум тертя перикарду, його характер (ніжний, грубий), тривалість__________________________, локалізація__________________________.
Органи травлення і органи черевної порожнини.
Апетит (знижений, надлишковий, спотворення смаку, анорексія). Спрага. Гіперестезія шкіри живота, біль у животі, локалізація передня черевна стінка епігастральна ділянка.
Нудота, печія, порушення ковтання (дисфагія). Зригування, блювота (звична, "фонтаном", шлунковим вмістом, неперетравленими рештками їжі, з домішками жовчі, крові), кратність ½ рази в тиждень; зв’язок з прийомом їжі так,присутній;
Губи: колір рожевий; вологість достатня;висип, звиразкування, тріщини, міхурі.
Рот: колір слизових оболонок рожевий; крововиливи, виразки, енантема, вологість, плями Філатова : відсутні;
Для дітей раннього віку: вигодовування (штучне, грудне,змішане), кратність годування_________________________, кількість висмоктаного з пляшечки___________________, тривалість годування грудьми_________________________.
Язик: вологість :вологий; колір: рожевий; рисунок ("географічний" язик), наліт, стан сосочків (гіпертрофія, атрофія, "малиновий" язик, "лакований" язик), тріщини, виразки, відпечатки зубів, тремтіння висунутого язика, його девіація.
Ясна: колір рожевий; припухлість, розрихленість, кровоточивість, енантема, наліт, виразки.
Глотка: колір слизової оболонки рожевий; стан мигдаликів (гіперемія, гіпертрофія, набряк), стан дужок, язичка в нормі; налети на мигдаликах і м’якому піднебінні: форма - острівкові, щільні, тотальні, рихлі, величина, колір рожевий; чи знімаються шпателем.
Задня стінка глотки: зернистість, гіперемія, наявність слизу, гною, крові.
Характеристика стану слинних залоз (привушних, підщелепних, під’язикових): збільшені, болючі, припухлі, зміни шкіри в ділянці залоз, біль при жуванні, відкриванні рота.
Живіт: форма округла;симетричність симетрична; здуття, вип’ячування, западіння, видима пульсація, розширення вен стінки живота, участь живота в акті дихання, рубці, перистальтика.
Перкусія:перкуторний,тимпанічний;,болючість:так;
Локалізація:в епігастральній ділянці;
симптом Менделя, напруження стінки живота, флюктуація.
Поверхнева (орієнтовна) пальпація: ступінь напруження черевної стінки:помірно напружена;місцеве напруження (м’язевий захист), болючість, її локалізація в епігастральній ділянці;ущільнення, стан прямих м’язів живота (розходження).
Глибока пальпація (розміщення кишки, форма, консистенція, рухливість, болючість, бурчання) сигмовидної кишки пальпується в лівій здухвинній ямці у вигдляді щільного гладенького циліндра; без болісна;
Сліпої: Пальпується в правій здухвинній ямці як гладкий дещо рухомий циліндр,товщиною 2,5 см.
висхідного відділу товстого кишківника пальпується у вигляді циліндра товщиною 2 см, не болюча, мало рухома;знаходиться у лівій латеральній ділянці;
кінцевої частини клубової кишки Не пальпується ;
червоподібного паростка не пальпується;
поперечно обвідної кишки у вигляді рухомого дещо увігнутого по середині циліндра,помірно щільної консистенції,
шлунку пальпується за допомогою фонендоскопа,знаходиться на 4 см вище пупка;
Аускультація: перистальтика кишківника, її частота перистальтика присутня кожні 40секунд.
Печінка. Видимого збільшення печінки і її пульсації немає. При пальпації нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 1см, заокруглень, еластичний, неболючий, з гладкою поверхнею.
Жовчний міхур не пальпується. Симптом Ортнера, Менделя та діафрагмальний відсутні. Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зоні її проєкції не має. Селезінка не пальпується. Селезінка не пальпується, пальпація в ділянці її розташування неболюча.
При перкусії — поперечний розмір між 9 та 11 ребрами – 5 см
повздовжній по 10 ребру – 7 см
Аускультативно – вислуховується активна перистальтика кишок.
.
Сечо-статеві органи:
Огляд поперекової ділянки: почервоніння, набряклості шкіри, припухлості, вип'ячувань, згладжування контурів, вибухання нирок не знайдено. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовий міхур не пальпується.
Нирки не пальпуються, пальпація в ділянці їх розташування неболюча.
6. Попередній діагноз.
(Попередній діагноз коротко обгрунтовується на основі даних анамнезу, історії розвитку даної хвороби, епідеміологічного анамнезу і об’єктивного обстеження з врахуванням термінів хвороби і основних симптомів.)
На підставі скарг хворого (набряки нижніх кінцівок та обличчя, загальну слабкість, задишку при фізичному навантаженні, періодичні підйоми артеріального тиску, нудоту, головний біль, зниження апетиту.), Суб'єктивних і об'єктивних даних (набряки нижніх кінцівок та обличчя, підвищення артеріального тиску, акцент II на аорті), анамнезу хвороби (попередні госпіталізації) можна поставити попередній діагноз:Гострий гломерулонефрит нефротичний синдром,прогресуючий перебіг.
7.План обстеження.
Загальний аналіз крові
2) Загальний аналіз сечі
3) Біохімія крові, дослідження гемостазу
4) Проба по Нечипуренко, Земніцкого
5) Ультразвукове дослідження
6) Рентгенологічне дослідження
Допоміжні:
добовий моніторинг артеріального тиску
функціональні дослідження сечового міхура (за необхідностю)
ЕЕГ
ФКГ
ехокардіографія з оцінкою функціонального стану
УЗД кісток
екскреторна урографія - в період ремісії
мікційна цистографія - в період ремісії (за необхідностю)
гепатобілісцинтіграфія
аудіограма
8.Результати лабораторних, інструментальних та інших
спеціальних досліджень.
Клініко - лабораторні та інструментальні дослідження
1) Загальний аналіз крові
Hb - 64 г / л, Еритроцити - 2,31 г / л
Кольоровий показник - 0,83
Лейкоцити - 9,3 г / л
Нейтрофіли - 78%
Сегментоядерние - 32%
Тромбоцити - 323 г / л
Ретикулоцити - 0,43
Гіпогемоглобінемія, анемія, незначний лейкоцитоз
2) Загальний аналіз сечі
Колір - блідо - жовтий
Прозорість - мутнувата
Питома вага - 1008 (понижений)
Реакція - кисла
Білок - не виявлено
Глюкоза - не виявлена
Лейкоцити - 1-4 в полі зору
Еритроцити – 4-5
3) Проба по Нечипуренко
Лейкоцити - 1500
Еритроцити - 500
Циліндри - немає
4) Біохімія крові -
Загальний білок - 59,0 г / л
Сечовина - 19,6 підвищена
Креатинін - 0,78 ммоль / л підвищена
Тимолова реакція - 2,0 од
Білірубін - 9,5 ммоль / л
прямого -
непрямого - 9,5 ммоль / л
5) Гемостаз -
Протромбіновий індекс - 89%
Фібриноген - 5,35 г / л підвищений
9.Кінцевий діагноз. (Diagnosis definita).
(Обгрунтування кінцевого діагнозу.)
На підставі скарг хворого на набряки нижніх кінцівок та обличчя, переважно вранці, загальну слабкість, задишку при фізичному навантаженні, періодичні підйоми артеріального тиску, нудоту, головний біль, зниження апетиту, Суб'єктивних і об'єктивних даних, анамнезу хвороби (хронічний гломерулонефрит, попередні госпіталізації), клінічного перебігу захворювання, клініко-лабораторних даних (анемія, гіпогемоглобінемія, лейкоцитоз, знижений питома вага сечі - порушена концентраційна функція нирок), проведеного діфф. діагнозу можна поставити основний діагноз Гострий гломерулонефрит,нефротичний синдром,прогресуючий перебіг;фаза загострення.:
10.Етіологія, патогенез і патанатомія.
(Ethіologia, pathogenesis et pathanatomia).
Гломерулонефрит (ГН) являє собою гетерогенну групу захворювань, що характеризуються запальним процесом, що вражає виключно, або головним чином, ниркові клубочки. Зміни з боку інших структур нирок (канальців, строми та судин) мають вторинний характер і є наслідком розладів (головним чином протеїнурії), спричинених порушенням функції ниркових клубочків. Основою для запального процесу є порушення імунологічних процесів, a причини і патогенез у багатьох випадках ― невідомі. В перебігу ГН можливі загострення, рецидиви і ремісії.
Нефритичний синдром: характеризується виникненням артеріальної гіпертензії, зниженням діурезу і помірними набряками. Загальний аналіз сечі показує протеїнурію 3,5 г/добу і активний осад сечі (вилужені та різні за формою еритроцити, зернисті і еритроцитарні циліндри.
Лікування. (Curatio).
В періоді розгорнутих клінічних проявів захворювання та на
початку зворотного розвитку лікування здійснюється в умовах
стаціонару і включає режим, дієту, диференційоване призначення
патогенетичних, симптоматичних засобів в залежності від варіанту
ГН, усунення провокуючих факторів. Підтримуюча терапія проводиться
амбулаторно тривало (1-2,5 роки).
Перед призначенням препаратів враховуються
- можливість спонтанної ремісії,
- необхідність призначення симптоматичної терапії ще до
застосування патогенетичних засобів,
- можливі ускладнення та побічні ефекти лікування.
- Основним принципом лікування залишається індивідуальний підхід.
Режим фізичного навантаження
Період розгорнутих клінічних проявів - ліжковий режим
протягом не менше 2 тижнів від початку захворювання
(чи загострення).
Розширення режиму (кімнатний) - при зменшенні активності
патологічного процесу в нирках (зменшенні набряків, артеріальної
гіпертензії, макрогематурії). Поступове включення лікувальної
фізкультури.
Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням
тривалого ортостатичного навантаження, виключенням
переохолодження.
На першому році від початку захворювання відвідання дитячих
колективів не рекомендується (для школярів - організація учбового
процесу в домашніх умовах).
Дієтотерапія
В періоді розгорнутих клінічних проявів (або загострення) ГН
використовуються раціони N 7 по Певзнеру.
- Обмеження солі проводиться
- в перші 2 тижні гострого процесу,
- при вираженому набряковому синдромі та/чи гіпертензії
надалі.
- Обмеження м'яса проводиться
- в перші тижні гострого процесу,
- при азотемії.
- Під час глюкокортикоїдної терапії необхідно збільшити вміст
калію та кальцію в харчуванні (сухофрукти, печена бульба, кефір,
молоко, курага, ізюм, поступово сир та петрушка).
- При застосуванні сечогінних препаратів - збільшити надходження
калію з їжею.
В періоді ремісії - стіл N 5, рекомендовано
1-2 вегетаріанські дні на тиждень.
Вживання рідини
Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок,
значних набряках та гіпертензії. В інших випадках кількість
рідини, що надійшла в організм, не лімітується, але контролюється.
Об'єм рідинного навантаження (випито + в продуктах харчування +
довенно) має відповідати втратам - діурез напередодні + блювота +
рідкий стілець + 200-250 мл (чи 250 мл/кв. м поверхні тіла).
Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду,
компоти (з сухофруктів), молочні продукти.
Усунення провокуючих ГН факторів
Проводиться з урахуванням попереднього захворювання та
наявності вогнищ інфекції.
Антибактеріальна терапія, як правило, призначається на 2-4
тижні (при наявності активних вогнищ інфекції або високих титрів
АСЛ-О в динаміці - довше). Використовуються полусинтетичні
пеніциліни, макроліди, цефалоспоріни II-III покоління (дози
коригуються при нирковій недостатності) в поєднанні з
антигістамінними препаратами I-II покоління (за показаннями).
При виявленні TORCH-інфекції призначаються противірусні
препарати за прийнятими схемами, при визначенні маркерів
гепатиту - інтерферонотерапія, при документованому специфічному
процесі - заходи, відповідно до виявленного чинника
(протисифілітичні, протималярійні, протитуберкульозні, тощо).
Сечогінні препарати
При значному набряковому синдромі перевага надається
інфузійній терапії зі швидкістю 20-25 крапель на хвилину, в кінці
довенно вводиться лазикс. Застосовуються розчини полюглюкіна,
реосорбілакту, реополіглюкіна, реоглюмана (10-15 мл/кг), декстрану
(10-40 мл/кг), іноді - 10-20-50% розчин альбуміну 0,5-1 мг/кг.
При тривалих набряках звичай призначаються петльові діуретики
в преривчатому режимі (через 1-3 дні).
При вичерпаних можливостях діуретичної терапії можливе
застосування ультрафільтрації, парацентезу.
Використання фітопрепаратів, як правило, малоефективне, але
може бути альтернативою в лікуванні резистентних набряків.
- При застосуванні сечогінних препаратів слід пам'ятати:
- добір дози і шляху введення проводиться індивідуально в
залежності від стану дитини, відповіді на ініціальну дозу
Гіпотензивні препарати
Препаратами вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого
ферменту (АПФ), антагоністи ангіотензивних рецепторів (АРА) II,
ділтиазем, блокатори бета-рецепторів, діуретики, їх комбінації. У
випадку загрози еклампсії дом'язово вводять допамін, лазікс, при
еклампсії - прямі вазоділятатори довенно чи допамін,
бета-блокатори, внутрішньо - нітрати. При судомах - лікування у
відділенні інтерсивної терапії згідно відповідного протоколу.
Докладніше гіпотензивну терапію викладено у "Протоколі
лікування ренальної гіпертензії".
Відновлення функції нирок
При порушенні азотовидільної функції нирок проводиться
інфузійна терапія сольовими розчинами з форсуванням діурезу,
ентеросорбція (ентеросгель, інші), призначаються препарати, що
знижують вміст азотистих речовин в крові (кетостерил, леспенефрил,
тощо).
При неефективності консервативної терапії та наростанні
азотемії - екстракорпоральні методи детоксикації.
Патогенетичне лікування
До "агресивних" методів, які грубо порушують гомеостатичні
процеси і призначаються на етапі вираженої активності
патологічного процесу (в першу чергу при НС, швидкопрогресуючому
ГН) відносять глюкокортикоїди, цитостатичні і альтернативні
препарати, плазмаферез (впливають на імунне запалення) та гепарін
(діє на неімунні фактори прогресування). Більш м'яка,
"зберігаюча", нефропротекторна дія притамана препаратам, що
впливають на неімунні фактори прогресування ГН - делагілу,
інгібіторам АПФ, антиагрегантам, антагоністам кальція, АРА,
нестероїдним протизапальним препаратам, гіполіпідемічним засобам,
мембраностабілізаторам.
Профілактика. (Prophylaxis).
уникати переохолодження або перегріву організму; обмежити споживання солі; своєчасно лікувати будь-які інфекції і алергічні захворювання; забезпечення батьками регулярного огляду дітей у педіатра.
Профілактика постстрептококового гломерулонефриту полягає у своєчасній і грамотній антибактеріальній терапії при інфекційних захворюваннях стрептококової етіології (ангіна і ураження шкіри). Профілактика гломерулонефриту при інших інфекційних процесах полягає в адекватному лікуванні відповідних інфекційних захворювань.
Прогноз. (Prognosis)
Щодо життя (qoad vitam)
Прогноз сприятливий за рахунок вчасного виявлення захворювання та негайного початку адекватної терапії.
Щодо виздоровлення (quoad valitudinem)
Прогноз сприятливий. Загрози життю пацієнта немає.
Щодо функції (quoad functionem)
Прогноз сприятливий. Всі функції збережені по завершенню терапії.
Епікриз.
Кураціяхворого____________________________________________________________ (прізвище та ініціали)
__________________року народження, який проживає в_____________________________ _____________________________________________________________________________
Скарги:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наводять данііз анамнезу хвороби, які характеризують початок її, розвиток клінічних проявів у динаміці і ефективність лікування від початку' захворювання до початку курації).
Дані об’єктивного обстеження хворого:_____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(коротко перерахувати виявлені на початку курації патологічні зміни і симптоми з боку уражених органів і систем).
Дані додаткових методівдослідження:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(наводять основні дані).
На підставі скаргхворого, даних анамнезу та фізичного обстеження й додаткових методів дослідження було встановлено діагноз:
Основний: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ускладнення____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Супутній________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(повністю формулюють клінічний діагноз).
Під час курації хворого проводилося лікування:
напівпостільний режим, стіл № 7, дуже важлива дієта - вміст хлориду натрію знижено до 1,5 - 2,5 г на добу.
Rp.: Heparini 5 ml
Dtd № 10
S. По 20 000 Од / добу - в / в (по 5000 Од 4 рази на день)
Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 № 10
DS По 1 таблетці 2 рази на день
Rp.: Rheopolyglucini 500 ml
Dtd № 5
S. B / в крапельно
Rp.: Anaprilini 0,01 № 40
DS По 2 таблетці 2-3 рази на день
Курацію закінчено _________________
(дата).
За час курації стан хворогополіпшився, погіршився, залишився без змін ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(коротко описуються зміни, які відбулися в загальному стані хворого і місцевих прояваххвороби).
Рекомендовано:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
( рекомендації відносно режиму дня, харчування, відновного лікування, необхідності в диспансерному спостереженні)
ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
(автор, назва роботи, рік видання, сторінка)
1. Капітан Т. В. Пропедевтика дитячих хвороб. – Вінниця, 2000. – 458 с.
2. Машковский М. Д. Лекарственные средства. – Харьков: "Торсинг", 1999. – в 2-х т.
3. Сідельников В. М., Бережний В. В. Дитячі хвороби. – Київ: "Здоров’я", 1999. – 734 с.
4. Методичні розробки кафедри.
____________________
Дата Підпис куратора
ЗАУВАЖЕННЯ ВИКЛАДАЧА:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОЦІНКА (БАЛ): __________ Викладач:_________________
24