Гострий панкреатит
Історія вчення про гострий панкреатит
1641рік – Tulpins – описав клініку і морфологічні зміни при ГП
1842 год – Classen – прижиттєво діагностував і вивчив клініку ГП
1889 год – Fitz – ввів назву “гострий панкреатит” – гострий запальний процес в ПЗ і її клітковині.
Динаміка захворюванння на ГП (серед захворювань “гострий живіт”)
50 – 60 роки - 0,2 – 4,1%
80 роки - 9 – 11%
90 роки - 15 –18%
2000 рік - 19 – 22%
АНАТОМО-ФІЗІОЛОГИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ
Підшлункова залоза, 12-пала кишка і селезінка спереду.
Кровопостачання 12п - кишки і підшлункової залози
Система вивідних протоків підшлункової залози.
Взаємовідношення головної вивідної протоки підшлункової залози з загальною жовчною протокою і варіанти їхнього впадіння в дванадцятипалу кишку (по Робсону)
Етіологія
І. Сприяючі факторы:
1. Нейрогуморальні.
2. Токсико-алергічні.
II. Викликаючі фактори:
1. Дуктогенні:
А) дуоденобіліарні;
Б) экзогенні.
Гострий холецистит.
3. Контактні.
4. Судинні.
5. Посттравматические.
6. Криптогенные.
Ускладнення інших захворювань
Патогенез
1. Аутосенсибілізація тканинними антигенами.
2. Порушення внутрішньоорганного капілярного кровообігу.
3. Порушення згортальної системи крові.
Розвивається активація і вихід в інтерстиціальну тканину внутрішньоклітинних ферментів
Міжнародна класифікація гострого панкреатиту (Атланта,1992)
I. Гострий панкреатит: а) більш легкий; б) важкий. II. Гостре накопичення рідини (у тканині підшлункової залози і парапанкреатичній клітковині) – гострий інтерcтиціальний панкреатит. Ш. Панкреонекроз: а) стерильний; б) інфікований. IV. Панкреатична несправжня кіста. V. Панкреатичний абсцес. 1.Клініко-анатомічні форми: а) набряковий панкреатит (абортивний панкреонекроз); б) жировий панкреонекроз; в) геморагічний панкреонекроз. 2. Поширення некрозу: а) локальне (вогнещеве) ураження залози; б) субтотальне ураження залози; в) тотальне ураження залози. 3.Протікання: а) абортивне; б) прогресуюче. 4. Періоди захворювання: а) період гемодинамических порушень і панкреатогенного шоку; б) період функціональної недостатності паренхіматозних органів;
в) період дистрофічних і гнійних ускладнень.
Характерною рисою ГП являється:
- Інтенсивність функціональних ознак (біль, блювота, затримка стільця і газів);
- Ранні прояви загальних ознак (шок, колапс, страх, зміни рис обличчя, місцевий ціаноз, задишка, холодний піт, пульс, температура);
- Відносна бідність фізичних симптомів:
огляд – здуття живота;
пальпація – м'який живіт;
перкусия – тимпаніт, потовиділення;
аускультація – відсутність перистальтики
Клініка гострого панкреатита
1. Абдомінальний синдром.
2. Панкреато-кардіоваскулярний синдром.
3. Панкреато-плевральний синдром.
4. Панкреато-супраренальний синдром.
5. Панкреато-ренальний синдром.
6. Панкреато-церебральний синдром.
7. Панкреато-печінковий синдром.
Лабораторні методи діагностики
1. Загальний аналіз крові, сечі,
2. Цукор крові.
3. Амілаза крові, діастаза сечі.
4. Біохімія (АСТ, АЛТ, счовина, креатинін).
5. Коагулограмма.
6. Середні молекули.
7. Біохімічний, цитологічний, бактеріологічний аналіз эксудату з черевної порожнини.
Інструментальні методи діагностики
1. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.
2. Рентгенографія органів грудної порожнини.
3. УЗД.
4. Лапароскопія, лапароцентез.
Дифдіагностика
1. Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини.
2. Захворювання серця и судин (інфаркт міокарда, тромбоз мезентеріальних судин).
3. Захворювання органів грудної клітки (пневмонія, плеврит).
Лікувальна тактика
Консервативне лікування – хворі з набряковою формою ГП (за винятком біліарного панкреатиту)
Хірургічне лікування:
1. Прогресування перитоніту
2. Погіршення стану хворого, не дивлячись на інтенсивну терапію.
3. Виникнення і прогресування гнійного панкреатиту.
4. Еророзивна кровотеча.
5. Підозра на наявність іншої гострої патології органів черевної порожнини
Консервативне лікування
1. Блокатори секреції підшлункової залози (соматостатин 0,1 мг з рази 3 на добу 5-7 доби).
2. Цитокінова блокада (пентоксифілін 20 мол внутрішньовенно крапельно).
3. Антиоксиданти (аскорбінова кислота, токоферол, церулоплазмін).
4. Анальгетики ненаркотичні, перидуральна анестезія.
5. Спазмолітики.
6. Стимулятори моторики кишечника (убретид 0,5 мг на добу).
7. Профілактика транслокації кишкової мікрофлори.
Консервативне лікування
8. Інфузійна дезінтоксикаційна терапія.
9. Анитибактеріальна терапія (карбопенеми, хторхінолони, цефалоспорини 3-4 покоління, синтетичні пеніціліни).
10. Профілактика ерозивно-виразкових ускладнень ШКТ (Н2-блокатори, антациди, омепразол, сукральфат.
11. Парентеральне харчування.
12. Інгібітори протеаз (контрікал, гордокс, трасилол.
13. Гепатопртектори.
14. Лікування респіраторного дистрес-синдрому, гострої ниркової і печінкової недостатності
Хірургічне лікування
1. Наскрізне дренування сальникової сумки.
2. Абдомінізація підшлункової залози.
3. Оментопанкреатопексія.
4. Лівобічна резекція ПЗ.
Хірургічне лікування (при панкреатичних абсцесах і інфікованих некрозах)
1. Розкриття абсцеса з дренуванням.
2. Панкреатонекрсеквестректомія.
3. Панкреатосеквестректомія.
4. Панкреатосеквестректомія з лапаратомією.
5. Резекція ПЗ.
Розрізи передньої черевної стінки, які застосовуються для операцій на жовчевих шляхах, печінці і підшлунковій залозі (за В. В. Виноградовим)
Доступ через Lig. gastro-colicum.
Доступ через Lig. hepato-gastricum
Доступ через корінь брижі попереково-ободової кишки
Доступ шляхом відсічення великого сальника від попереково-ободової кишки
Кісти підшлункової залози
Порожнинні утвори, наповнені рідиною, що виходять з підшлункової залози, вистилені з середини епітелієм (справжні) або не мають епітелію (несправжні).
ГП ускладнюється кістою у 3,5-11% хворих.
Псевдокіста
Накопичення панкреатичного соку в обмеженій порожнині, стінками якої є фіброзна і грануляційна тканина без епітелію.
Утворюється внаслідок панкреонекрозу.
Класифікація.
І. Этіологічна:
1. Після деструктивного панкреатита.
2. Посттравматична.
3. Паразитарна.
4. Пухлинна.
5. Вроджена.
6. Метастатична.
Класифікація.
ІІ. Клінічна:
1. По термінах утворення:
- гострі (2-3 міс);
- підгострі (3-6 міс);
- хронічні (більше 6 міс).
2. По фазі протікання:
- прості (неускладнені);
- ускладнені (нагноєння, перфорація, перитоніт, кровотеча, нориця, злоякісне переродження).
ІІІ. Первинні, рецидивні.
Клінічна картина
Ознаки хронічного рецидивуючого панкреатита з наявністю пухлиноподібного утвору, який пальпується в черевній порожнині.
Дифдіагностика
Пухлина шлункф.
Пухлина печінки.
Водянка жовчного міхура.
Рак підшлункової залози.
Пухлина нирки.
Аневризма черевного відділу аорти.
Лікувальна тактика
Несправжні кісти:
1. Несформовані неускладнені кісти – консервативне лікування.
2. Несформовані ускладнені кісти – зовнішнє дренування.
3. Сформовані неускладнені кісти – внутрішнє дренування.
4. Сформовані ускладнені кісти – зовнішнє або внутрішнє дренування.
Паразитарні кісти – изольована цистектомія, зовнішнє дренування.
Дякую
за увагу!