КВНЗ КОР «Макарівський медичний коледж»
Історія хвороби
Захворювання: Бронхіальна астма
Робота виконана
Студенткою VI – 1 групи
Лікувальної справи
Лазарець А.О
Викладач
Антонюк В.П
Макарів 2019
І. АНАМНЕЗ (INTEROGATIO)
Паспортна частина
П.І.Б: Безсмертний В. А.
Вік: 50 років.
Стать: чоловіча
Національність: українець
Освіта: середня
Сімейне положення: одружений
Домашня адреса: Гавронщина
Професія: столяр
Дата госпіталізації: 02.09.19
Дата виписки з клініки: 18.09.19
Кількість проведених в стаціонарі днів: 16
Скарги
Задишка (dyspnoё) експіраторна задишка з більш утрудненим видихом виникає в нічний час, нападоподібна, яка припиняється після інгаляції β2-агоністів короткої дії. Кашель (tussis) – з харкотинням, слизового характеру.
Анамнез даного захворювання (Anamnesis morbi)
У дитинстві часто хворів на гострі респіраторні захворювання. Почав палити з 9 років. У 16-річному віці з'явився кашель з харкотинням слизового характеру, гостра експіраторна задишка з більш ускладненим видихом, яка виникала в нічний час. Загострення хвороби спостерігалося 1-2 рази на рік. З роками з’явилась постійна задишка з поступовим зростанням інтенсивності. Стан потребував проведення госпіталізації в терапевтичне відділення. Після закінчення курсу лікування загальний стан поліпшувався, але задишка прийняла постійний характер. З загостренням захворювання госпіталізується в середньому 2 рази на рік. Остання госпіталізація 2 місяці тому. Останнє
загострення захворювання 2 тижні тому, коли став частіше кашель, кожної ночі виникає гостра експіраторна задишка з більш ускладненим видихом, стан поліпшується після інгаляції β2-агоністів короткої дії. Направлений на лікування в терапевтичне відділення Макарівської ЦРЛ.
4. Анамнез життя (Anamnesis vitae)
Народився в 1969 році в місті Сарни, другою дитиною в сім'ї. Стан здоров'я батьків на момент народження дитини задовільний. У школу пішов в 7 років, в розумовому і фізичному розвитку від однолітків не відставав, після закінчення 11 класів середньої школи навчався в вищому професійному училищі N*22. З 1989 по 2009 рік працював столяром. Робота була змінна, мав професійні шкідливості. Вийшов на пенсію в 50 роки. Умови проживання задовільні. У дитинстві часто хворів на застудні захворювання. Сімейний анамнез: одружений з 1990 року, має сина 21 року. Палить до 20 цигарок на добу, алкоголем не зловживає. Сімейних захворювань (ожиріння, подагра, діабет) у батьків та найближчих родичів не спостерігається. Батьки здорові. Спостерігаються алергічні реакції на пеніцилін, новокаїн.
ІІ.Об’єктивне обстеження
Загальний стан хворого: середньої тяжкості
Стан свідомості: ясний.
Положення хворого: вимушене – ортопное.
Постава і хода: пряма постава; рухи ніг, тулуба і рук скоординовані.
Будова тіла: Астенічний тип.
Зріст: 176 см. Маса тіла: 88 кг.
Стан вгодованості: середній.
Огляд шкіри і видимих слизових оболонок: дифузний ціаноз.
Вологість шкіри: потовиділення збільшене.
Еластичність шкіри, її тургор: нормальний.
Набряки: відсутні.
Шкірні деривати: нігті подібні до годинникового скла.
М'язова система: загальний розвиток м'язової системи помірний, тонус нормальний, біль при пальпації м'язів відсутній.
Кісткова система: деформації кісток, хребта, болі при пальпації кісток немає.
Суглоби: суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсягу. Хрускіт, флюктуація в суглобах не визначаються. Колір шкіри і температура над суглобами не змінені.
Дослідження лімфатичних вузлів: шийні, підщелепні, над- і підключичні, пахвові, ліктьові, пахвинні та підколінні не змінені, безболісні.
Очі: очні щілини, повіки, кон’юнктива, очні яблука, склери, рогівка і зіниці в межах норми.
Ніс, губи, вуха: в межах норми.
Шия: незначне розширення, набухання яремних вен.
Кінцівки: під час огляду кістей рук виявляється колоноподібне стовщення кінцевих фаланг пальців у вигляді барабанних паличок, форма нігтів нагадуєформу годинникових скелець. Щитовидна залоза не збільшена.
Органи дихання
Огляд. Форма грудної клітки циліндрична: розширення поперечних і передньозадніх розмірів. Ребра йдуть горизонтально, міжреберні проміжки збільшені, над- і підключичні ямки згладжені. В акті дихання приймають участь допоміжні м'язи. Епігастральний кут тупий. Окружність грудної клітки при середньому диханні – 74см, на вдиху – 75см, на видиху – 73см. Обидві половини рівномірно беруть участь в диханні. Дихання ритмічне. Частота – 23 в хвилину: дихання ритмічне, поверхневе. Тип дихання: змішаний.
Пальпація: еластичність зменшена, болісність відсутня, голосове тремтіння послаблене симетрично над всією поверхнею легень.
Порiвняльна перкусiя легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається коробковий звук .
Топографiчна перкусiя легень Визначення висоти стояння верхiвок спереду: верхiвки виступають на 6 см вище ключицi. Визначення висоти стояння верхiвок ззаду: знаходяться на рiвнi остистого вiдростка VII шийного хребця (vertebra prominens). Визначення ширини верхівок: поля Кренiга 6 см.
Аускультація легень: патологічне ослаблення везикулярного дихання з обох боків. Додаткові звукові явища: сухі хрипи, як дискантові так і дзижчачі з обох боків.
Серцево-судинна система
Огляд ділянки серця і периферичних судин. Випинання грудної клітини в ділянці серця немає. Верхівковий поштовх не визначається. Визначається серцевий поштовх - пульсація у верхньому відділі надчеревної ділянки (епігастральна пульсація). Незначне розширення, набухання яремних вен.
Пальпація ділянки серця. Верхівковий поштовх не визначається.
Відносна серцева тупість: права межа - на 1см праворуч від правого краю грудини; ліва межа - по лівій серединно-ключичній лінії; верхня межа - у 2 межребір'ї.
Абсолютна серцева тупість: права межа - на 1 см ліворуч від лівого края грудини; ліва межа - по лівій серединно-ключичній лінії; верхня межа – в 3 міжребір’ї.
Аускультація серця: тони серця ритмічні, ЧСС – 82 уд/хв., I тон на верхівці серця не змінений, акцент II тона на легеневій артерії, шуми не вислуховуються.
Артеріальний пульс: синхронний, ритмічний, правильний, частота 80 ударів у хвилину, напруження, наповнення, висота та швидкість середня, рівномірний.
Дослідження артеріального тиску: АТ 120\80 мм. рт. ст., S=D.
Система органів травлення
Огляд ротової порожнини: неприємний запах з ротової порожнини відсутній, колір губів і видимих слизових ціанотичний.
Язик: вологий, не обкладений, ціанотичний.
Зів і глотка: патологічний наліт відсутній.
Мигдалики: не збільшені, рубців, гнійних пробок в криптах немає.
Огляд живота: здуття, розширення підшкірних вен немає. Видима перистальтика шлунку і кишок відсутня.
Пупок: втягнутий. Післяопераційні рубці на черевній стінці, грижі (пупочна, білої лінії, пахові, стегнові) відсутні.
Пальпація живота: при поверхневій орієнтовній пальпації черевна стінка м'яка, податлива, безболісна. Перитонеальний симптом Щоткіна – Блюмберга негативний.
Глибока, ковзаюча, методична, систематична, топографічна пальпація за методом В.П. Образцова і М.Д. Стражеска: сигмовидна кишка пальпується на протязі 20-25 см у вигляді гладкого ущільненого циліндра товщиною до 2 см, безболісного при пальпації, не буркітливого, дуже в'яло і рідко перистальтуючого, що зміщається убік на 3-5 см. Низхідна частина обідкової кишки – рухливий, гладкий, безболісний циліндр діаметром до 2 см. Сліпа кишка - гладкий, безболісний, злегка буркітливий циліндр, шириною 3-5 см, помірно напружений і слабко рухливий з невеликим грушоподібним розширенням донизу. Висхідна частина обідкової кишки – рухливий, гладкий, безболісний циліндр діаметром до 2 см. Велика кривизна шлунка розташована по обидві сторони від середньої лінії тіла, на 2-3 см вище пупка. Поперечно-обідкова кишка - рухливий, гладкий, безболісний, не буркітливий циліндр діаметром до 2 см.
Печінка: пальпаторно нижній край печінки прощупується по краю реберної дуги, м'який, гострий, що легко підвертається, і безболісний. Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключичній – 9 см, передній серединній 8 см і лівій реберній дузі – 7 см. Ділянка жовчного міхура безболісна. Симптом Курвуаз'є, Френікус – симптом відсутні.
Пальпація селезінки: селезінка не пальпується. Селезінкова тупість визначається між IX і XI ребрами, її розмір 5 см. Перкуторний розмір тупості селезінки в довжину дорівнює 7 см.
Нирки і сечовий міхур: нирки не пальпуються. Болісність по ходу сечівників і в надлобковій ділянці відсутня. Симптом Пастернацького негативний.
Флюорографія: Вогнищевих та інфільтративних змін не виявлено. Легені великого об’єму – емфізематозні, низьке стояння діафрагми Легеневий малюнок підсилений, ущільнений у прикореневих та медіальних відділах. Корені фіброзні. Синуси і діафрагма в нормі. Правий шлуночок збільшений, визначається закруглений контур лівого шлуночка і збільшення розмірів лівого передсердя. Талія серця згладжена.
План обстеження
1. Аналіз крові на РВ;
2. Загальний аналіз крові
3.Загальний аналіз сечі
4. Аналіз калу
5.Аналіз мокротиння
6. ЕКГ
7. Рентгенографія органів грудної клітки, в двох проекціях.
Дослідження харкотиння
Кількість харкотиння: 30 мл на добу.
Колір харкотиння: білий.
Запах харкотиння: відсутній.
Характер харкотиння: слизовий.
Клітинні елементи харкотиння: епітеліальні клітини та клітини циліндричного миготливого епітелію, макрофаги, нейтрофіли, спіралі Куршмана – поодинокі
Зустрічаються кристали Шарко-Лейдена, еозинофіли та продукти деградації еозинофілів
Заключний діагноз
На підставі скарг на експіраторну задишку з більш ускладненим видихом яка виникає в нічний час, нападоподібна, яка припиняється після інгаляції β2-агоністів короткої дії. Кашель (tussis) – з харкотинням, слизового характеру.
На підставі анамнезу хвороби: у дитинстві часто хворів на гострі респіраторні захворювання. Почав палити з 9 років. У 16-річному віці з'явився кашель з харкотинням слизового характеру, гостра експіраторна задишка з більш ускладненим видихом, яка виникала в нічний час.
Загострення хвороби спостерігалося 1-2 рази на рік. З роками з’явилась постійна задишка з поступовим зростанням інтенсивності. Стан потребував проведення госпіталізації в пульмонологічне відділення. Після закінчення курсу лікування загальний стан поліпшувався, але задишка прийняла постійний характер. З загостренням захворювання госпіталізується в середньому 2 рази на рік. Остання госпіталізація 5 місяців тому. Останнє загострення захворювання 2 тижні тому, коли став частіше кашель, кожної ночі виникає гостра експіраторна задишка з більш ускладненим видихом, стан поліпшується після інгаляції β2-агоністів короткої дії. Направлений на лікування в пульмонологічне відділення 6-ої клінічної лікарні.
На підставі анамнезу життя: з 1970 по 2003 рік працював сталеваром. Робота була змінна, мав професійні шкідливості. Вийшов на пенсію в 53 роки. У дитинстві часто хворіла на застудні захворювання. Палить до 20 цигарок на добу, алкоголем не зловживає. Спостерігаються алергічні реакції на пеніцилін, новокаїн.
На підставі об’єктивних даних:
Загальний стан хворого: середньої тяжкості, положення вимушене – ортопное. Дифузний ціаноз шкіри і видимих слизових оболонок, збільшене потовиділення, кінцеві фаланги у вигляді барабанних паличок, форма нігтів нагадує годинникові скельця. Грудна клітка емфізематозна, епігастральний кут тупий. Частота дихань 23 в хвилину. Зменшена еластичність грудної клітки, голосове тремтіння послаблене над всією легеневою поверхнею. При порівняльній перкусії визначається коробковий звук, межі легень зміщені вверх і вниз, ширина полів Креніга збільшена, екскурсія легень зменшена. Дихання послаблене, різноманітні сухі хрипи вислуховуються над всією поверхнею легень. Визначається набухання яремних вен, серцевий поштовх, епігастральна пульсація, акцент II тону на легеневій артерії, пульс 80 ударів за хвилину, задовільних властивостей. На підставі даних додаткових досліджень: в аналізі крові еозінофілія, в харкотинні кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана. ФГ – легеневі поля емфізематозні, корені фіброзні, правий шлуночок збільшений, визначається закруглений контур лівого шлуночка і збільшення розмірів лівого передсердя. Талія серця згладжена. ЕКГ - ЕОС відхилене праворуч. Р – pulmonale. Блокада правої ніжки пучка Гіса.
Спірографічне дослідження: У пробах видиху спостерігається порушення дихання обструктивного типу, украй різкому ступеню враженості. Підозра на украй різку генералізовану обструкцію бронхіального типу, з більш вираженими обструктивними змінами верхніх дихальних шляхів з одночасним незначним зниженням форсованої життєвою ємкістю легенів. Таким чином заключний діагноз: персистуюча бронхіальна астма середньої тяжкості, загострення середньотяжкого ступеню.
ІХ. ЛІКУВАННЯ
1.Зняття нападу бронхіальної астми.
2.Лікування астматичного статусу.
3.Планове лікування бронхіальної астми.
4.Підтримуюче лікування.