Історія хвороби з педіатрії,діагноз "неспецифічнийвиразковий коліт"

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
Кафедра педіатрії №1
Завідувач кафедри: д. м. н. Березенко В. С.
Викладач: асистент, к. м. н Козинкевич Г. Е.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворого Савчука Віктора Олексійовича
Діагноз: неспецифічний виразковий коліт 2 (помірного) ступеня активності, Е2,
S2, Pucal 45. Ускладнення: гіпохромна залізодефіцитна анемія середнього ступеня. Афтозний стоматит середнього ступеня. Аутоімунний гепатит тип 1.
Супутній діагноз: харчова алергія.
Куратор:
Студентка 4 курсу, групи 6122,
1 медичного факультету
Орел М. Я.
Київ - 2020
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: blue-eyedgirl (marinabuy18@gmail.com)

Паспортна частина
ПІБ: Савчук Віктор Олексійович
Вік: 9 років
Місце проживання: місто Київ
Місце навчання: гімназія «Академія», 4 клас.
Батьки: батько Савчук О. А., водій таксі, мати Савчук В. Р, касир у супермаркеті.
Ким направлений: сімейним лікарем.
Дата госпіталізації: 27.05.2020
Скарги
Хворий скаржиться на підвищення температури; нападоподібний біль у лівій здухвинній ділянці живота, частіше перед актом дефекації, випорожнення 4-6 разів на добу з домішками крові та слизу; нудоту, здуття, підвищену втомлюваність, зниження апетиту; появу на слизовій оболонці ротової порожнини дрібних болючих ерозій. Симптоми наростали протягом місяця.
Анамнез захворювання
У лютому 2019 року вперше відчув біль у животі, здуття, батьки відзначали діарею з домішками слизу і крові, у зв’язку з чим звернулися до сімейного лікаря, який оформив направлення на госпіталізацію у дитяче відділення КП
“Клінічна лікарня №1 на залізничному транспорті” від 16 березня 2019 року.
Після проведення обстеження було встановлено діагноз «Неспецифічний виразковий коліт 1 (легкого) ступеня активності, Е2, S1, Pucal 30. Пацієнт отримав необхідне лікування та був виписаний під диспансерний нагляд. Однак починаючи з січня 2020 року на чергові огляди не з’являвся, підтримуюче лікування застосовувати перестав, оскільки батьки, зважаючи на задовільний стан дитини, самовільно вирішили припинити терапію. У зв’язку з цим на початку травня 2020 року повернулися колишні скарги (слабкість, швидка втомлюваність, біль у животі, нудота, діарея до 6 разів на добу з домішками крові і слизу) та з’явилися скарги на болючий висип на слизовій оболонці щік.
Вдома лікувався симптоматично (несистемний прийом ніфуроксазиду, лопераміду, полоскання рота розчинами календули). Оскільки симптоматика не зникала, батьки звернулися до сімейного лікаря. Хворий був госпіталізований за направленням 27.05.2020.
Анамнез життя
Старша дитина в сім’ї, має сестру (2 роки). Вагітність матері протікала без ускладнень, пологи в термін, природним шляхом. Ріс і розвивався відповідно до віку, зуби почали прорізуватися у 5 місяців, сидів з 5 місяців, почав ходити з 11 місяців. Знаходився на змішаному вигодовуванні. Введення прикорму почали з
6 місяців. Відзначалася алергія на продукти, що містили коров’яче молоко
(проявлялася у вигляді кропив’янки, діареї, залежно від кількості вжитої їжі).
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: blue-eyedgirl (marinabuy18@gmail.com)

З 4 років відвідував дитячий садок, з 6 років – гімназію. У спілкуванні з однолітками проявляє активність, у навчанні засвоює державну програму на задовільному рівні.
У віці 5 років переніс вітряну віспу, у віці 7 років – пневмонію. Туберкульоз, гепатити, оперативні втручання не переносив. Хворіє на ГРВІ приблизно раз на рік, переважно у зимовий період. Алергічні реакції: на білок коров’ячого молока. Алергічних реакцій на медикаменти не виявлено. Вакцинований відповідно до графіка.
Сімейний анамнез: обтяжений з боку батька. У самого батька відзначається целіакоподібний синдром, у дідуся – колоректальний рак (був виявлений у віці
54 років).
Загальний статус
Стан задовільний, положення дитини активне.
Зріст 130 см (середнє значення відповідно до центильних таблиць), вага 23 кг
(значення нижче середнього), ІМТ 13,6 (зменшена вага). Розвиток дисгармонійний. Статура астенічна, підшкірна жирова клітковина розвинута не достатньо.
Шкірні покриви та слизові оболонки. Шкіра бліда, злегка іктерична, суха, зменшеної еластичності. На обличчі визначається легка набряклість навколо очей, набряк мякий, симетричний, шкіра над ним суха. Порушень пігментації, вираженої венозної сітки, висипки, крововиливів не виявлено. Видимі слизові оболонки вологі, рожеві. На слизовій оболонці щік візуалізуються 4 дрібні (до 5
мм) злегка болючі виразки, відмежовані від прилеглих тканин вінчиком гіперемії і злегка піднятими гіперемованими краями.
Лімфатичні вузли. Доступні пальпації підщелепні, пахові, пахвинні лімфовузли. При цьому підщелепні лімфовузли злегка збільшені (до 1 см), еластичні, рухомі не болючі, не спаяні між собою та з навколишніми тканинами. Розмір інших доступних пальпації груп лімфовузлів не перевищує
0.5 см, пальпується 2-3 вузла в групі.
Опорно-руховий апарат. Скелетні м’язи гіпотрофічні, без ознак підвищення або зниження тонусу, без ущільнень. Пасивні та активні рухи у всіх суглобах у повному обсязі, болючості при рухах не виявляється. Випіт в суглобових сумках відсутній. Рахітичні деформації відсутні. Резистентність грудної клітки задовільна. Ознак кіфозу, лордозу, сколіозу не виявлено. Больових відчуттів у суглобах чи кістках пацієнт не відзначає.
Органи дихання. Голос чистий, без хрипів. Носове дихання збережене. Кашлю не відзначається. Тип дихання – змішаний. ЧД = 22. Грудна клітка симетрично бере участь в акті дихання, допоміжна мускулатура не задіяна, втягування надключичних ділянок не відбувається. Міжреберні проміжки не розширені.
Голосове тремтіння без ознак посилення чи послаблення. При порівняльній перкусії звук ясний, однаковий на симетричних ділянках. При топографічній
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: blue-eyedgirl (marinabuy18@gmail.com)

перкусії: висота стояння верхівок легень та ширина полів Креніга – не визначається (відповідно до віку дитини). Нижні межі легень:
Топографічна лінія
Праворуч
Ліворуч
Lin. medioclavicularis
6 ребро
-
Lin. axillaris media
8 ребро
9 ребро
Lin. scapularis
9 ребро
10 ребро
Lin. paravertebralis
На рівні остистих відростків Th11
На рівні остистих відростків Th11
Аускультативно: дихання везикулярне, хрипів, крепітації, шуму тертя плеври не визначається. Бронхофонія без ознак посилення чи послаблення.
Серцево-судинна система. Шийні вени без ознак набухання, пульсація не візуалізується. Видима пульсація в області серця та в епігастрії не спостерігається. ЧСС = 85 уд/хв. Пульс на променевих артеріях симетричний, м’який, ритмічний, задовільного наповнення, дефіцит пульсу відсутній. АТ =
100/70мм рт ст. Верхівковий поштовх локалізований у 5 міжреберї на 0.5 см назовні від лівої середньоключичної лінії, його площа становить 1 см2.
Поштовх високий, помірної сили. Симптом «котячого муркотіння» відсутній.
Перкуторно визначаються наступні межі відносної серцевої тупості: права на
0.5 см назовні від правої стернальної лінії, верхня 3 ребро, ліва на 0.5 см назовні від лівої середньоключичної лінії. Поперечний розмір притуплення 10 см. Аускультативно: серцеві тони ясні, акцентів та роздвоєнь не відзначається.
Серцеві шуми відсутні. Шум тертя перикарду відсутній.
Органи травлення. Язик рожевий, злегка обкладений. Глоткове кільце
Пирогова без патологічних змін. Слизова оболонка глотки рожева, наліт не спостерігається. Слинні залози не збільшені, не болючі, без ознак набряку.
Живіт симетричний, злегка здутий, грижових випячувань не спостерігається.
Бере участь в акті дихання. При глибокій пальпації визначається болючість та бурчання по ходу низхідної ободової та сигмоподібної кишки. Симптомів флюктуації не відзначається. Симтом Щоткіна-Блюмберга негативний. Нижня межа великої кривини шлунка розташована на 4 см вище пупка. Розміри печінки по Курлову: по правій середньоключичній лінії 10 см, по перелній серединній лінії 8 см, по лівій косій лінії 7 см. Нижній край на 2 см виступає з- під ребрової дуги, мякий, гладенький, заокруглений, не болючий. Міхурові симптоми (Кера, Мерфі, Ортнера, френікус-симптом) негативні. Болючість в точках Мейо-Робсона, Дежардена, Кача відсутня. Кал частково оформлений, з домішками крові, слизу, випорожнення 4-6 разів на добу. Селезінка не пальпується, перкуторні межі – верхня на 9 ребрі, нижня на рівні 11 ребра по середній аксилярній лінії, передня і задня межі по 10 ребру на відстані 5 см.
Органи сечовиділення. Нирки пальпації не доступні. Симптом
Пастернацького негативний з обох боків. Болючість в сечовідних точках відсутня. Висота стояння сечового міхура над лобком – 2 см. Сечовиділення безболісне, сеча солом’яного кольору. Добовий діурез 850 мл.
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: blue-eyedgirl (marinabuy18@gmail.com)

Ендокринна система. Порушень росту не відзначається, язик, кисті, стопи не збільшені. Розподіл підшкірної жирової клітковини рівномірний.
Гіперпігментації, порушень оволосіння не виявлено. При пальпації щитоподібна залоза м’яка, гладенька, без вузлуватих утворів, об’ємом 4 см.
Статеві органи розвинуті за чоловічим типом.
Нервова система. Сон спокійний, 8-9 годин на добу. Головний біль не турбує.
Свідомість не втрачав. В позі Ромберга стійкий, пальце-носову та колінно- пяткову пробу виконує. Менінгеальні симптоми відсутні. Тремор не відзначається. Ністагм не спостерігається. Дермографізм білий, не стійкий. З боку органів чуття патології не відзначається.
План обстеження
1) Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі
2) Біохімічний аналіз крові (визначення загального білка, альбумінів, СРП, активності трансаміназ, лужної фосфатази, рівня білірубіну та його фракцій, сечовини, креатиніну)
3) Серологічний аналіз крові на антитіла р-АNCA, антинуклеарні антитіла
ANA, антигладком’язові антитіла SMA, загальний IgG, HBsAg, сумарні антитіла до вірусу гепатиту А та С, RW, антитіла до ВІЛ, сумарні антитіла до лямблій. Антитіла до ентеропатогенних ієрсиній (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis), Salmonella О-комплекс, антитіла до Shigella flexneri та Shigella sonnei; загальний IgE.
4) Аналіз крові на електроліти
5) Реакція Манту.
6) Визначення рівня сироваткового заліза.
7) Копрограма.
8) Посів калу на виявлення ентеропатогенних бактерій та на дисбіоз.
9) Фекальний кальпротектин.
10) Трикратне дослідження калу на яйця гельмінтів та найпростіших.
11) Дослідження калу на антиген лямблій.
12) Зішкріб на ентеробіоз.
13) Гістологічне дослідження біоптата печінки.
14) Ендоскопічне дослідження: ректороманоскопія, колоноскопія з біопсією
(взяття матеріалу з ділянок ободової, сигмовидної, прямої кишки).
15) Гістологічне дослідження отриманих біоптатів.
16) Рентгенологічне дослідження: іригографія. Оглядова рентгенографія
ОГП.
17) УЗД органів черевної порожнини.
18) Шкірні прик-тести з специфічним алергеном (білок коров’ячого молока)
19) Визначення специфічного IgE до алергену f2 (коров’яче молоко).
20) Консультації спеціалістів: хірурга-проктолога, офтальмолога, алерголога, ревматолога, стоматолога, гастроентеролога, фтизіатра, психолога.
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: blue-eyedgirl (marinabuy18@gmail.com)

Результати додаткових методів обстеження
Загальний аналіз крові.
Показник
Результат
Референтні значення
Гемоглобін (Hb), г/л
73 110–145
Еритроцити (RBC),×10 12 кл /л
4,13 3,5–4,7
КП (МСНС), %
0.53 0,85–1,1
Ретикулоцити (RTC), проміле
5 3–10
Тромбоцити (PLT), 109 кл/л
280 150-400
ШОЕ (ESR) мм/год
26
До 15
Лейкоцити (WBC), 109 кл/л
12 4-9
Нейтрофіли паличкоядерні, %
3 0,5-5
Нейтрофіли сегментоядерні, %
60 35-65
Еозинофіли (EOS), %
2 1-5
Базофіли (BAS), %
0 0-1
Лімфоцити (LYM), %
30 28-42
Моноцити (MON), %
5 2-10
Загальний аналіз сечі
Показник
Результат
Референтні значення
Колір
Солом’яний
Від солом’яного до темно-жовтого
Прозорість
Прозора
Прозора
Відносна щільність
1,015 1,015-1,025
pH
5,4 5-7
Білок, г/л
0.012
До 0.033
Глюкоза ммоль/л
0
До 1
Кетонові тіла ммоль/л
0 0-0.5
Білірубін мксоль/л
9 0-8.5
Уробіліноген мкмоль/л
32 0-35
Гемоглобін відсутній відсутній
Бактерії (нітратний тест) відсутні
відсутні
Еритроцити
0 0-2 в полі зору
Лейкоцити
2 0-5 в полі зору
Епітеліальні клітини
0 0-5 в полі зору
Циліндри відсутні
відсутні
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: blue-eyedgirl (marinabuy18@gmail.com)

Кристали одиничні
одиничні
Дріжджові гриби відсутні
відсутні
Паразити відсутні
відсутні
Біохімічний аналіз крові
Показник
Результат
Референтне значення
Загальний білок г/л
48 60-80
Альбуміни г/л
27 38-54
АлАт Од/л
555
До 38
АсАт Од/л
348
До 36
Лужна фосфатаза Од/л
342 142 - 335
Білірубін загальний мг/дл
1.6 0,2–1,2
Білірубін прямий мг/дл
0.4 0,05–0,2
Білірубін непрямий %
75 75
СРБ мг/л
11 0-5
Сечовина мкмоль/л
48 34 - 65
Креатинін ммоль/л
3,2 2,5 - 6
Аналіз крові на електроліти
Показник
Результат
Референтні значення
Калій ммоль/л
3.2 3,5 - 5,1
Натрій ммоль/л
130 136 - 145
Хлор ммоль/л
95 98 - 107
Серологічний аналіз крові
Антитіла до p-ANCA: перевищують титр 1:40
Антитіла ANA: перевищують титр 1:40
Антититіла SMA: перевищують титр 1:40
Загальний IgG 16 (N = 5,72 - 14,74 г/л)
HBsAg: негативний.
Сумарні антитіла до вірусу гепатиту А: негативний
Сумарні антитіла до вірусу гепатиту С: негативний
RW: негативний
Антитіла до ВІЛ (реакція імунофлюорисценції): негативний.
Сумарні антитіла до лямблій: негативний.
Антитіла до ентеропатогенних ієрсиній (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis): негативний
Salmonella О-комплекс: негативний
Антитіла до Shigella flexneri та Shigella sonnei: негативний
Загальний IgE: 105 (N = 0 - 90 МЕ/мл)
Реакція Манту: негативна.
Сироваткове залізо: 2.5 (N = 9-21.5 мкмоль/л)
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: blue-eyedgirl (marinabuy18@gmail.com)

Копрограма
Показник
Результат
Референтні значення
Консистенція
Частково оформлений
Твердий, оформлений, м’який
Колір
Світло-коричневий
Світло-коричневий, темно-коричневий, жовтий, жовто-зелений
Реакція
Нейтральна
Нейтральна, слабокисла
Кров
У значних кількостях
Відсутня
Слиз
У значних кількостях
Відсутній
Змінені м’язові волокна
Невелика кількість
Велика, помірна, невелика кількість, відсутні
Незмінені м’язові волокна
Відсутні
Відсутні
Детрит
Відсутній
Відсутній, невелика, помірна, велика кількість
Перетравлювана рослинна клітковина
Відсутня
Відсутня, невелика кількість
Жир нейтральний
Відсутній
Відсутній
Жирні кислоти
Відсутні
Відсутні
Мила
Відсутні
Відсутні
Крохмаль внутрішньоклітинний
Відсутній
Відсутній
Крохмаль позаклітинний
Відсутній
Відсутній
Лейкоцити
Покривають все поле зору
Одиничні
Еритроцити
Покривають все поле зору
0-1 в полі зору
Йодофільна флора
Відсутня
Відсутня
Клостридії
Відсутні
Відсутні
Клітини кишкового епітелію
У значній кількості
Одиничні
Дріжжеподібні гриби
Відсутні
Відсутні
Посів калу: патогенні бактерії групи кишкових, патогенні стафілококи, патогенні серотипи кишкових паличок не виявлені. Спостерігаються ознаки вираженого дисбіозу.
Фекальний кальпротектин: 240 мкг/г (N = до 50 мкг/г)
Трикратне дослідження калу на яйця гельмінтів та найпростіших: негативне.
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: blue-eyedgirl (marinabuy18@gmail.com)

Дослідження калу на антиген лямблій: негативне.
Зішкріб на ентеробіоз: негативний.
Гістологічне дослідження біоптата печінки: лобулярний некроз без ознак ураження жовчовивідних шляхів, інфільтрати з лімфоцитів і плазмоцитів.
Ендоскопічне дослідження: на слизових оболонках по ходу прямої, сигмовидної, низхідної ободової кишки спостерігаються ерозії, контактна кровоточивість, геморагії.
Гістологічне дослідження біоптатів слизових оболонок уражених відділів кишки: дистрофічні та атрофічні зміни поверхневого епітелію з ділянками виразок, ерозій і мікроерозій, зміна форми крипт, зниження мітотичної активності епітеліоцитів, зменшення кількості келихоподібних клітин, слиз, нейтрофільна та еозинофільна інфільтрація, зменшення міжепітеліальних лімфоцитів.
Іригографія: порушення гаустрального малюнку (асиметрія, деформація), укорочення кишки і зміщення (згладжування) природних вигинів, після спорожнювання - стовщення складок, їхній подовжній напрямок ("причесаний рельєф"), плямистий ("мармуровий") малюнок, у місцях ерозій і виразок – скупчення барієвої суспензії.
Оглядова рентгенографія ОГП: вогнищевої патології не виявлено.
УЗД органів черевної порожнини: косий вертикальний розмір печінки 12 см, контури рівні, структура однорідна, ехогенність звичайна. Судини і жовчні протоки без особливостей. Жовчний міхур 60*17 мм, без деформацій. Стінки не потовщені, порожнина анехогенна. Підшлункова залоза 16*10*17 мм з рівними контурами, звичайної ехогенності. Площа селезінки 18 см2, однорідної структури. Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.
Результат прик-тесту позитивний.
Рівень IgE до алергену f2 (коров’яче молоко) = 15 кОдА/л (високий рівень).
Попередній діагноз і його обгрунтування
На основі:
-
Скарг хворого (на підвищення температури; нападоподібний біль у лівій здухвинній ділянці живота, частіше перед актом дефекації, випорожнення
4-6 разів на добу з домішками крові та слизу; нудоту, здуття, підвищену втомлюваність, зниження апетиту; появу на слизовій оболонці ротової порожнини дрібних болючих ерозій)
-
Даних анамнезу хвороби (встановлений у березні минулого року діагноз
«неспецифічний виразковий коліт», припинення прийому підтримуючої терапії два місяці тому )
-
Даних анамнезу життя (обтяжений сімейний анамнез, алергічні реакції на молочні продукти)
-
Результатів фізикального огляду (блідість дитини, легка набряклість обличчя, зниження ваги – ІМТ=13.6, при пальпації живота виявлено біль по ходу товстої кишки, спазмовані петлі кишечника, при огляді та
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: blue-eyedgirl (marinabuy18@gmail.com)

пальпації перианальної зони виявлено болючість, при пальцевому дослідженні прямої кишки виявляються слизово-кровянисті виділення)
-
Результатів лабораторних методів дослідження (анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШЗЕ у ЗАК; гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, підвищення рівня С-реактивного білка, зниження заліза й електролітів у біохімічному аналізі крові; підвищення рівня p-ANCA; виявлені слиз, лейкоцити, еритроцити у копрограмі; підвищення рівня кальпротектину)
-
Результатів інструментальних методів обстеження (характерні ознаки запалення та порушення цілісності слизової оболонки прямої, сигмоподібної, низхідної ободової кишки, що були виявлені після проведення ендоскопії, іригографії та гістологічного аналізу біоптатів слизових оболонок)
Можна встановити основний діагноз: неспецифічний виразковий коліт 2
(помірного) ступеня активності, Е2, S2, PUCAL 45.
На основі даних аналізу крові (зниження рівня гемоглобіну, еритроцитів,
КП, зниження рівня сироваткового заліза) можна встановити ускладнення: гіпохромна залізодефіцитна анемія середнього ступеня.
На основі даних огляду слизової оболонки ротової порожнини, враховуючи основне захворювання та після консультації стоматолога можна встановити ускладнення: афтозний стоматит середнього ступеня.
На основі:
-
Скарг хворого (слабкість, швидка втомлюваність)
-
Огляду (блідість, іктеричність шкірних покривів)
-
Даних лабораторних методів дослідження (гіпопротеїнемія, зростання рівня СРБ, підвищення рівня АлАт, АсАт, IgG, загального білірубіну за рахунок фракції прямого білірубіну, зростання титрів антитіл ANA, SMA та відсутності ознак інфікування вірусами гепатиту А, В, С)
-
Даних інструментальних методів обстеження (ознаки аутоімунного запалення у біоптаті печінки)
-
А також враховуючи основне захворювання.
Можна встановити ускладнення: аутоімунний гепатит тип 1.
На основі даних анамнезу (поява висипу та діареї після вживання молочних продуктів) та результатів додаткових методів досліджень (прик-тести, визначення рівня IgE до коров’ячого молока) та після консультації алерголога можна встановити супутній діагноз: харчова алергія.
Диференційний діагноз
Неспецифічний виразковий коліт прийнято диференціювати з:
-
Хворобою Крона. За даної патології спостерігається ураження ШКТ від ротової порожнини до прямої кишки, переважно ілеоцекального відділу, натомість у пацієнта патологічний процес локалізований тільки у товстій кишці. Для хвороби Крона характерні наступні ендоскопічні ознаки залежно від фази процесу: фаза інфільтрації (ураження глибоких шарів
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: blue-eyedgirl (marinabuy18@gmail.com)

стінки (звуження просвіту, набряк слизової оболонки, судинний рисунок визначається тільки крупними судинами, можуть бути невеликі афтозні дефекти); фаза деструкції (великі виразкові дефекти у вигляді поздовжніх тріщин, які мають напрямок уздовж або поперек кишки, рельєф у вигляді
«паперової бруківки»); фаза рубцювання (рубцеві стенози, які зумовлюють кишкову непрохідність). У хворого картина не відповідає даному опису. Гістологічні зміни, характерні для хвороби Крона: наявність поздовжньо розташованих виразок-тріщин, що проникають у м’язовий та субсерозний шари, гранульом туберкулоїдного та саркоїдного типів. У біоптаті слизової оболонки пацієнта таких змін не заходимо. Серед серологічних особливостей хвороби Крона зазначимо циркуляцію антитіл до Saccharomyces cerevisiae, однак у хворого виявляються антинейтрофільні антитіла р-АNCA. Таким чином, не зважаючи на клінічну подібність, додаткові методи обстеження дозволяють нам виключити патологію «хвороба Крона».
-
Гострими кишковими інфекціями. Цей діагноз дозволяють виключити негативні аналізи на антитіла та негативні посіви калу, що були проведені
для виявлення патогенної мікрофлори.
-
Паразитарними інвазіями. Даний діагноз не був підтверджений, оскільки антитіла до лямблій у крові, антигени лямблій у калі, яйця паразитів у калі не були виявлені; зішкріб на ентеробіоз також був негативним.
-
Туберкульозом кишечника. Оскільки реакція Манту виявилася негативною, та при рентгенологічному дослідженні ОГК не було знайдено ураження легень, характерного для туберкульозу, цей діагноз був виключений.
-
Раком товстої кишки. При ендоскопічному та рентгенологічному обстеженні не було візуалізовано пухлинних утворень, що дало змогу виключити цей діагноз.
-
Алергічним колітом. Ендоскопічна та гістологічна картина ураження слизових оболонок кишечника не дозволили підтвердити цей діагноз
(ендоскопічно за цієї патології виявляється гіперемія та набряк слизових розширення капілярів, гістологічно для алергічного коліту характерна лімфоцитарна та еозинофільна інфільтрація слизової оболонки, збільшення слизоутворюючих келихоподібних клітин) .
Заключний діагноз
Таким чином, з урахуванням скарг хворого, даних анамнезу захворювання, анамнезу життя, загального статусу, результатів лабораторних та
інструментальних методів досліджень, а також після проведення диференційної
діагностики з захворюваннями, що мають подібні ознаки, можна встановити заключний діагноз: неспецифічний виразковий коліт 2 (помірного) ступеня активності, Е2, S2, Pucal 45. Ускладнення: гіпохромна залізодефіцитна анемія
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: blue-eyedgirl (marinabuy18@gmail.com)

середнього ступеня. Афтозний стоматит середнього ступеня. Аутоімунний гепатит тип 1. Супутній діагноз: харчова алергія.
Лікування
Режим: палатний.
1. Дієта.
Повне ентеральне харчування лікувальною сумішшю з протизапальним фактором
TGF
-
β2 Modulen IBD у розрахунку 1800 ккал/добу, що відповідає 1200 мл суміші (750 мл води на 36 мірних ложок). У першу добу пацієнт повинен отримати 50% від необхідного добового калоражу, на другу добу при адекватній переносимості доза збільшується до 75%, починаючи з третьої доби – 100%. Час між прийомами суміші не повинен перевищувати 1.5 години. Харчування за допомогою суміші має здійснюватися протягом 8 тижнів, після чого раціон дитини розширюється (лікувальні столи № 5п, 5 з виключенням молочних продуктів, жирної, смаженої їжі та збільшенням відсотку білків до 15-
20% калорійності раціону), вживати суміш продовжують в дозі 400-600 мл на добу протягом 4 тижнів, надалі – в дозі 200-400 мл на добу до отримання стійкої клініко-морфологічної ремісії.
2. Патогенетична терапія.
Препарат 5-АСК месалазин у вигляді клізм 1г/добу у комбінації з месалазином для перорального прийому 50 мг/ кг/день за три вживання.
Максимальна доза призначається до появи клінічного ефекту, потім знижується на 1/3 від початкової на термін 2-3 тижні, після чого зменшується ще на 1/3 від початкової дози – і таку дозу як підтримувальну рекомендовано застосовувати до 6 місяців. Якщо при лікуванні месалазином відсутня позитивна динаміка, слід призначити прийом ГКС системної дії.
3. Антибактеріальна терапія.
Фуразолідон (10 мг/кг/добу) за 3 прийоми.
4. Симптоматична терапія.
Регідратаційна терапія: розчин електролітів перорально в розрахунку 25 мл/кг на добу.
Адсорбенти: ентеросгель 10 г 3 рази на добу за дві години до їжі/
Замісна ферментна терапія: панкреатин 10000 ОД по 1 таблетці 3р/д під час їжі.
Препарати для відновлення нормофлори: лактулоза по 5 мл 3 рази на добу.
Вітамінотерапія: вітаміни групи В (В1, В6, В12), аскорбінова кислота, альфа-токоферолу ацетат.
Корекція залізодефіциту: мальтофер 50 мг 1 р/добу.
Седативна терапія: персен по 3 таблетки 3 рази на день.
Рекомендовано постійний психологічний супровід.
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: blue-eyedgirl (marinabuy18@gmail.com)

Терапія ускладнень
1. Аутоімунний гепатит.
Преднізолон в дозуванні 0,5 мг/кг/добу, після зниження активності амінотрансфераз на 50% (протягом 2-4 тижнів) додати азатіоприн в дозі 1
мг/кг/добу. Під контролем АлАт, АсАт і IgG поступово зменшити дозу преднізолону до 10 мг/добу.
Гепатопротектори: гептрал 500 мг на добу; фосфоглів 1 капсула тричі на добу.
2. Афтозний стоматит.
Місцево дексаметазон 0,5 мг/5 мл у вигляді полоскань, двічі на день.
Хлоргексидин 0.05% у вигляді полоскань, тричі на день.
Рецепти
1) Rp: Tab. Mesalazini 0,5 №50
D.S. Приймати по 1 таблетці тричі на добу.
2) Rp: Susp. Mesalazini 6% 60 ml
D.S. Вводити в пряму кишку у вигляді клізми 1 раз на добу.
3) Rр.: Tab.Furazolidoni 0,05 № 10
D.S. Приймати по 1.5 таблетки 3 рази на добу.
4) Pastae “Enterosgeli” 270,0 №1
D.S. Приймати по 1 десертній ложці тричі на день за 2 години до прийому
їжі.
5) Rp: Tab. Pancreatini 10000OD №50
D.S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на добу під час їжі.
6) Rp: Sir. Lactulosi 67% 100 ml
D.S. Приймати по 1 чайній ложці 3 рази на добу.
7) Rp: Pulv. “Regidron Optim” 10,7 №10
D.S. Вміст одного пакетика розчинити в 0,5 л води. Вживати протягом доби.
8) Rp: Sol. Neurobioni 3 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S. По 3 мл в/м 1 раз на день протягом 10 днів.
9)Rp: Tab. Acidi ascorbici 0.05 № 50
D.S. Приймати по 1 таблетці 2 рази на день протягом 10 днів
10) Rp.: Sol. a-Tocopheroli acetatis oleosae 10 % 10 ml
D.S. Вживати по 5 крапель на добу.
11) Rp.: Tab. "Maltofer" 0,05 № 30
D.S. Вживати по 1 таблетці 1 раз на добу.
12) Rp.: Tab. "Persen" № 40
D.S. Вживати по 3 таблетки 3 рази на добу.
13) Rp: Tab. Prednisoloni 0.005 №40
D.S. Вживати по 2,5 таблетки на добу.
14)
Rp.: Tab. Azathioprini 0,05 №100
D.S. Приймати по 0.5 таблетки 1 раз на добу.
15) Rp: Tab “Heptral” 0.5 №20
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: blue-eyedgirl (marinabuy18@gmail.com)

D.S. Приймати по 1 таблетці 1 раз на добу.
16) Rp: Caps. “Fosfoglivi” №20
D.S. Приймати по 1 капсулі тричі на добу.
17) Rp: Sol. Dexametasoni 0.4%
D.t.d.№10 in ampl.
S. Вміст ампули розчинити у 200 мл води, полоскати ротову порожнину двічі на добу.
18) Rp: Sol. Chlorgexidini 0.05% 200 ml №1
D.S. Зрошувати уражені ділянки ротової порожнини 5 мл розчину тричі на добу.
Щоденники
01.06.20. Температура тіла 37.2, ЧСС=82 уд/хв, АТ = 100/70 мм рт ст. ЧД = 22.
Скарги на помірний біль перед дефекацією, слабкість, втомлюваність.
Пацієнт переведений на повне ентеральне харчування сумішшю Modulen IBD і отримує за її рахунок 100% добової калорійності. Після отримання результатів тестів на харчову алергію було вирішено провести елімінаційно-провокаційну пробу після завершення курсу харчування лікувальною сумішшю.
Об`єктивно: при аускультації легень: дихання нормальне везикулярне, без сторонніх шумів. Тони серця ритмічні, звучні. При пальпації живота в області сигмовидної кишки все ще відчувається біль, здуття знизилось.
02.06.20 Температура тіла 37.4, ЧСС = 87 уд/хв, АТ = 110/80 мм рт ст. ЧД = 25.
Скарги залишаються сталими.
Було отримано дані біопсії печінки, що дало змогу підтвердити діагноз
«аутоімунний гепатит тип 1». Розпочато відповідне лікування даного захворювання.
Об`єктивно: при аускультації легень: дихання нормальне везикулярне, без сторонніх шумів. Тони серця ритмічні, звучні. При пальпації живота в області сигмовидної кишки відчувається біль, бурчання.
Прогноз захворювання
Прогноз для одужання не сприятливий. Неспецифічний виразковий коліт належить до хронічних запальних захворювань і вимагає пожиттєвого диспансерного нагляду. Частота рецидивів після відміни препаратів 5-АСК досягає 75% протягом року. Існує високий ризик малігнізації ( як правило розвиток карциноми дистальних відділів товстої кишки). Також можуть приєднуватися позикишкові ускладнення: первинний склерозуючий холангіт, ураження очей (увеїт, ірідоцикліт та ін.), вузловата еритема, гангренозна піодермія, артрити, сакроілеїти.
Прогноз для життя сприятливий за умови дотримання правил диспансерного нагляду та профілактичного лікування.
Профілактика
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: blue-eyedgirl (marinabuy18@gmail.com)

Первинна профілактика: специфічних методів профілактики не розроблено.
Рекомендовано дотримуватися дієти з обмеженим вживанням молочних продуктів, жирної та смаженої їжі, солодких та газованих напоїв, спецій, міцного чаю та кави, тобто продуктів, які подразнюють кишечник, уникати стресових ситуацій.
Профілактика рецидивів полягає в прийомі месалазину в дозуванні 1 г/добу та регулярному проходженні медичних оглядів.
Епікриз
Хворий Савчук В. О. 2011 р.н. був госпіталізований 27.05.2020 у дитяче відділення КП “Клінічна лікарня №1 на залізничному транспорті” за направленням сімейного лікаря з діагнозом «неспецифічний виразковий коліт, стадія загострення». На момент госпіталізації висував наступні скарги: на підвищення температури; нападоподібний біль у лівій здухвинній ділянці живота, частіше перед актом дефекації, випорожнення 4-6 разів на добу з домішками крові та слизу; нудоту, здуття, підвищену втомлюваність, зниження апетиту; появу на слизовій оболонці ротової порожнини дрібних болючих ерозій. Був обстежений, проведені наступні аналізи: Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі; Біохімічний аналіз крові (визначення загального білка, альбумінів, СРП, активності трансаміназ, лужної фосфатази, рівня білірубіну та його фракцій, сечовини, креатиніну); аналіз крові на електроліти; Серологічний аналіз крові на антитіла р-АNCA, антинуклеарні антитіла ANA, антигладком’язові антитіла SMA, загальний IgG, HBsAg, сумарні антитіла до вірусу гепатиту А та С, RW, антитіла до ВІЛ, сумарні антитіла до лямблій.
Антитіла до ентеропатогенних ієрсиній (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis), Salmonella О-комплекс, антитіла до Shigella flexneri та
Shigella sonnei; загальний IgE; Визначення рівня сироваткового заліза;
Копрограма; Посів калу на виявлення ентеропатогенних бактерій та на дисбіоз;
Фекальний кальпротектин; Трикратне дослідження калу на яйця гельмінтів та найпростіших; Дослідження калу на антиген лямблій; Зішкріб на ентеробіоз;
Гістологічне дослідження біоптата печінки; Ендоскопічне дослідження: ректороманоскопія, колоноскопія з біопсією (взяття матеріалу з ділянок ободової, сигмовидної, прямої кишки); Гістологічне дослідження отриманих біоптатів; Рентгенологічне дослідження: іригографія. Оглядова рентгенографія
ОГП; УЗД органів черевної порожнини; Шкірні прик-тести з специфічним алергеном (білок коров’ячого молока); Визначення специфічного IgE до алергену f2 (коров’яче молоко). Консультації спеціалістів: хірурга-проктолога, офтальмолога, ревматолога, алерголога, стоматолога, гастроентеролога, фтизіатра, психолога.
В результаті було встановлено наступний діагноз: неспецифічний виразковий коліт 2 (помірного) ступеня активності, E2, S2, PUCAL 45. Ускладнення: гіпохромна залізодефіцитна анемія середнього ступеня. Афтозний стоматит
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: blue-eyedgirl (marinabuy18@gmail.com)

середнього ступеня. Аутоімунний гепатит тип 1. Супутній діагноз: харчова алергія.
На даний момент пацієнт лишається у відділенні, отримує наступне лікування:
Повне ентеральне харчування лікувальною сумішшю з протизапальним фактором
TGF
-
β2 Modulen IBD у розрахунку 1800 ккал/добу. Препарат 5-АСК месалазин у вигляді клізм 1г/добу у комбінації з месалазином для перорального прийому 50 мг/ кг/день за три вживання. Фуразолідон (10 мг/кг/добу) за 3 прийоми. Регідратаційна терапія: розчин електролітів перорально в розрахунку
25 мл/кг на добу. Адсорбенти: ентеросгель 10 г 3 рази на добу за дві години до
їжі. Замісна ферментна терапія: панкреатин 10000 ОД по 1 таблетці 3р/д під час
їжі. Препарати для відновлення нормофлори: лактулоза по 5 мл 3 рази на добу.
Вітамінотерапія: вітаміни групи В (В1, В6, В12), аскорбінова кислота, альфа- токоферолу ацетат. Корекція залізодефіциту: мальтофер 50 мг 1 р/добу.
Седативна терапія: персен по 3 таблетки 3 рази на день. Преднізолон в дозуванні 0,5 мг/кг/добу Гепатопротектори: гептрал 500 мг на добу; фосфоглів
1 капсула тричі на добу. Місцево дексаметазон 0,5 мг/5 мл у вигляді полоскань,
двічі на день. Хлоргексидин 0.05% у вигляді полоскань, тричі на день.
Лікування рекомендовано продовжити до повної клініко-лабораторної ремісії, після чого необхідний диспансерний нагляд на довічний термін. Нагляд з приводу основного захворювання включає: Огляд лікарем загальної практики/сімейної медицини або педіатром 2 рази на рік; дитячим гастроентерологом – 1 раз на рік; отоларинголог, стоматолог, хірург, інші спеціалісти – за потреби. Протирецидивне лікування: 2 рази на рік в умовах денного стаціонару або амбулаторно. Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: клінічний аналіз крові, сечі та копрограмма – 2 рази на рік, біохімічне дослідження кала (реакція Грегерсена, Трібуле) – 1 раз на рік, ректороманоскопія – 1 раз на рік (у разі потреби), УЗД органів черевної порожнини – у разі потреби.
З приводу аутоімунного гепатиту рекомендований нагляд протягом 2 років з лабораторною перевіркою рівня АлАт, АсАт, IgG кожні три місяці.
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: blue-eyedgirl (marinabuy18@gmail.com)