Ім'я файлу: docsity-istoriya-hvorobi-z-pediatriji-virazkova-hvoroba-dvanadcy
Розширення: doc
Розмір: 1337кб.
Дата: 11.01.2023
скачати
Пов'язані файли:
Мишанич Реферат.docx
Розширення: doc
Розмір: 1337кб.
Дата: 11.01.2023
скачати
Пов'язані файли:
Мишанич Реферат.docx
Історія хвороби з педіатрії
Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки
Педиатрия
Тернопольский государственный медицинский университет имени Я. Горбачевского (ТГМУ)
27 pag.Document shared on www.docsity.com
ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО
Кафедра дитячих хвороб
Зав. кафедри: доктор медичних наук, Боярчук О.Р
Керівник групи:
Мочульська Оксана Миколаївна
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Мосейчук Віктор Романович
(прізвище, імя, по батькові хворого)
Клінічний діагноз: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, асоційована з Нр, фаза активної виразки, середньої тяжкості. Хронічний гастрит ІІ ступеню з підвищеною кислотоутворюючою функцією, дуодено-гастральний рефлюкс ІІ ступеню, період загострення.
Оцінка за написання Куратор:історії хвороби ________ студент(ка) Ш курсу, ММ-379 групи
Вальчук Софія Олександрівна (прізвище, імя, по-батькові)
Оцінка за захист Початок курації 21.04.2021 історії хвороби _____ Закінчення курації 25.04.2021
Тернопіль — 2021
І. Загальні відомості про хвору дитину (praefatio)
Прізвище, імя, по-батькові Мосейчук Віктор Романович
Вік дитини (в роках, місяцях, днях) 14 років і 7 місяців
Дата і місце народження 16.02.2007р., м. Дубно, Пологовий будинок № 2 Адреса місця проживання м. Тернопіль, вул. Оболоня, 11, ІІ підїзд, квартира 26 Відомості про батьків (вік, місце роботи, професія):
Матір Мосейчук Алла Сергіївна, 33 роки, Тернопільський ліцей № 21, вчителька української мови та літератури
Батько Мосейчук Роман Анатолійович, 38 років, приватний підприємець
Дитячий заклад, який відвідує дитина Тернопільський ліцей № 21
Під наглядом якого лікувально-профілактичного закладу перебувала дитина
Тернопільська обласна дитяча клінічна лікарня Назва лікувального закладу, що направив хворого Дата вступу в клініку 21.04.2021р.
У якому відділенні перебуває дитина на час курації ІІ відділення
ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО (Milestia aegrotti) ПРИ ПОСТУПЛЕННІ.
ОСНОВНІ СКАРГИ: виявити скарги, з причини яких батьки і дитина звернулася за медичною допомогою. Деталізувати кожну з них
Скарги на виражений біль в гастродуоденальній ділянці, який зявляється на «голодний» шлунок, нічні болі, відчуття розпирання в епігастрії після вживання їжі, печію, відрижку тухлим, гірким.
ДРУГОРЯДНІ СКАРГИ: виявити скарги, з приводу яких батьки і дитина могли не звернутися до лікаря, якби вони були ізольованими, і які супроводжують основні скарги, впливаючи на самопочуття дитини
Скарги на загальну слабкість, швидку втомлюваність, закрепи, емоційну лабільність, порушений сон.
СКАРГИ ХВОРОГО на день курації:
Основні: виражений біль в гастродуоденальній ділянці, який зявляється на «голодний» шлунок, нічні болі, відчуття розпирання в епігастрії після вживання їжі, печію, відрижку тухлим, гірким.
Другорядні: загальна слабкість, швидка втомлюваність, закрепи, емоційна лабільність, порушений сон.
ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (anamnesis morbi).
Тривалість захворювання: теперішнє захворювання триває впродовж 1 тижня. Відомо, що дитина знаходиться на диспансерному обліку з приводу хронічного гастродуоденіту впродовж 4 років
Початок і перебіг захворювання до вступу в клініку: останнє погіршення самопочуття впродовж 1 тижня, коли зявилися вищевказані скарги ( виражений біль в гастродуоденальній ділянці, який зявляється на «голодний» шлунок, нічні болі, відчуття розпирання в епігастрії після вживання їжі, печію, відрижку тухлим, гірким) , їх інтенсивність наростала, в звязку з чим звернувся в ТОДКЛ.
Даному захворюванню передувало (сприяючі фактори) зловживання гострою їжею, енергетиками, фаст-фудом, нехтування дієтою.
Чи отримувала дитина лікування до поступлення в клініку, якщо отримувала, то яке не отримувала
Результати попереднього лікування_________________________________________________
________________________________________________________________________________ Динаміка основних симптомів протягом хвороби з детальним описанням їх змін за період перебування в клініці тиждень тому дитина почала скаржитись на біль в гастродуоденальній ділянці, який зявляється на «голодний» шлунок, нічні болі, відчуття розпирання в епігастрії після вживання їжі. Протягом тижня інтенсивність болю наростала, приєдналась печія, відрижка тухлим, гірким.
Причина госпіталізації наростання інтенсивності та вираженості болю в гастродуоденальній ділянці, який зявляється на «голодний» шлунок, нічних болей, відчуття розпирання в епігастрії після вживання їжі, печії, відрижки тухлим, гірким.
IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (anamnesis vitae).
Акушерський анамнез.
Дитина від ІІ (по рахунку) вагітності, І пологів (Якщо вагітність не перша, чим закінчились попередні? попередня вагітність закінчилась самовільним викиднем.
Вік матері на час вагітності 19 (років).
Перебіг вагітності: перебігала на фоні гестозу в І триместрі Умови праці та побуту вагітної задовільні
Шкідливі звички паління, випалювала 3-5 сигарет в день
Режим та особливості харчування матері під час вагітності: харчування збалансоване, 5-6 прийомів їжі в день
Чи знаходилась вагітна під спостереженням у жіночій консультації: так
Чи проводились допологові патронажі (так, ні)
Характеристика пологів: термінові, передчасні, стрімкі, затяжні, з медикаментозною стимуляцією, шляхом кесарського розтину, з допомогою акушерських щипців. Проводилось ручне відшарування плаценти тощо.
Характер навколоплідних вод (брудні, зелені, смердючі, чисті, прозорі, без запаху).
Дитина народилась недоношеною, доношеною, переношеною.
Тривалість пологів 5 год. Закричала відразу (так, ні). Чи були ознаки асфіксії (так, ні).
Оцінка за шкалою Апгар на 1 хв 8 балів, на 5 хв 9 балів.
Основні атропометричні дані (маса тіла 2600 г, довжина тіла 52 см,
Перебіг раннього періоду адаптації: (стан в перші години, дні) стан дитини задовільний, контакт «шкіра до шкіри» здійснений з батьком дитини, перше прикладання до грудей виконане за вимогою дитини, догляд за новонародженим перші дві доби (в звязку зі станом матері) здійснювався з допомогою медичної сестри.
Пуповинний залишок відпав на 10 день. Стан пупка на момент виписки з пологового будинку задовільний, ознак інфекції немає.
Які транзиторні стани спостерігалися? Особливості їх перебігу: фізіологічна втрата маси тіла
— на третю добу від народження відбулась втрата 150 г від маси тіла; фізіологічна жовтяниця — слизові оболонки, шкіра та склери 2-3 рази на добу набували жовтушного відтінку, при цьому колір сечі та калу не змінювався, прояви зникли на 7 день після народження; статевий криз — на 5 добу відмічено загрубіння молочних залоз без почервонінь та ущільнень. Були виписані з пологового будинку на 8 день. Захворювання періоду новонародженості: імунологічна несумісність крові за резус-фактором, груповими чи іншими антигенами, захворювання шкіри, органів дихання, травлення, септичні захворювання тощо___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ Харчовий анамнез.
Через який час після народження дитина прикладена до грудей — через 1 годину
Як ссала (мляво, повільно, активно, жадібно)?. Тривалість активного ссання грудей 20 хв. Режим харчування за вимогою дитини.
Причини переходу на штучне і змішане вигодовування: недостатнє набирання маси тіла Техніка вигодовування штучному вигодовуванні, яка суміш, годування через соску, чи з ложечки: після 3 місяців переведений на коровяче молоко, годування через соску Терміни введення фізіологічних додатків, пригодовувань, дотримання водного режиму: прикорми і харчові додатки введені з 8 місячного віку, водний режим 200 мл\добу Реакція дитини на введення нових продуктів харчування (неспокій, здуття живота, зміна характеру випорожнень, поява в них слизу, зелені тощо)_______________________________
Характер харчування до початку даного захворювання (кратність прийому їжі, її характеристика): на даний час дієти рекомендованої згідно хвороби (хронічний гастродуоденіт) не дотримується, зловживає гострою їжею, енергетиками, фаст-фудом, кратність прийомів їжі 1-2 на добу, непереносимості окремих продуктів не відмічається (Улюблені страви. Непереносимість окремих продуктів. Зловживання певними стравами. Переїдання, недоїдання).
Психомоторний розвиток.
В якому віці дитина почала:
| фіксувати голівку | 1 міс |
| Сідати | 6 міс |
| Плазувати | 8 міс |
| Стояти | 10 міс |
| Ходити | 12 міс |
| яким був розвиток рухової функції в подальшому | В 1 рік і 3 міс нахилявся, повертався при ходьбі, в 1 рік і 4 міс почав самостійно переступати через предмети, які лежать на підлозі |
| Коли почала впізнавати матір, реагувати на звуки та іграшки? | Впізнавати матір дитина почала в 4 міс, реагувати на звуки та іграшки — в 2 міс |
| фіксувати погляд | 2 міс |
| Посміхатися | 2 міс |
| Коли почала слідкувати за іграшкою, повертати голову на звук? | 2 міс |
| Якими іграшками грається зараз? | любить грати у футбол, кататися на велосипеді, подовгу грає на компютері |
Розвиток мови:
| коли почала агукати | 1 міс |
| вимовляти склади | 5 міс |
| Слова | 10 міс |
| як говорить дитина на даний час, характер мови, запас слів | Мова звязна, без затинань, говорить вільно, використовує складнопідрядні |
| | речення, словниковий запас 3-4 тисячі слів |
| Коли почала малювати, писати, запамятовувати вірші ? | В 4 р |
Для школярів. Стан успішності: середня
Улюблені заняття любить грати у футбол, кататися на велосипеді, подовгу грає на компютері
Чи займається спортом та яким саме? Футбол, велосипедний спорт
Перенесені захворювання (в тому числі інфекційні), травми, операції (перераховуються в хронологічній послідовності). Особливості перебігу перенесених захворювань: В 8 річному віці перехворів вітряною віспою, в контакті з інфекційними хворими впродовж 3 тижнів не перебував. Захворювання перебігало з середньою важкістю.
Останнє захворювання дитини, яке передувало хворобі, з якою вступила до клініки хронічний гастродуоденіт
Профілактичні щеплення: проти туберкульозу (БЦЖ), вірусного гепатиту В, кашлюка, дифтерії, правця (АКДП); поліомієліту, кору, паротитної інфекції: проводилися чи ні. Чи відмічені реакції на щеплення (Так, ні)? Результати туберкулінових проб (реакції Манту), коли ставилась проба востаннє: останній раз проводилась 1 рік тому, спостерігалась папула
3мм — негативний результат
Алергологічний анамнез.
Наявність алергічних захворювань у дитини, її батьків, близьких та родичів.
Алергічних проявів не було
Токсичні та алергічні реакції на медикаменти (включаючи антибіотики), профілактичні щеплення_______________________________________________________________________.
Можливі алергізуючі матеріально-побутові фактори___________________________________ Епідеміологічний анамнез.
Необхідно вияснити наявність контакту з інфекційними хворими, чи з хворими з клінічно схожим захворюванням впродовж передуючих госпіталізації трьох тижнів (21 дня): в контакті з інфекційними хворими впродовж 3 тижнів не перебував
Епідеміологічне оточення в дитячому закладі, який відвідує дитина: інфекційних хворих в оточенні немає.
Стан здоровя осіб з якими спілкується дитина: батько хворіє на виразкову хворобу шлунку. У бабусі по батьковій лінії гіпертонічна хвороба, дідусь по батьковій лінії помер від раку шлунку.
Дотримання санітарно-гігієнічних навичок збережене. Наявність в анамнезі гемотрансфузій та інших парентеральних втручань в терміни, що вкла-даються в тривалість інкубаційного періоду парентерально переданих інфекційних захворю-вань (вірусні гепатити, інфекційний мононуклеоз, цитомегалія тощо) не виявлені.
Сімейний анамнез. Стан здоровя і вік батьків:
Матері (вік) мати, 33 роки, здорова
Батька (вік) батько, 38 років, хворіє на виразкову хворобу шлунку.
Скільки дітей у сімї 1, їх стан здоровя, якими хворобами хворіють: хронічний гастродуоденіт. Захворювання та шкідливі звички батьків: Батьки курять: мати 33 років, батько 38 років хворіє на виразкову хворобу шлунку.
Матеріально-побутові умови сімї, де живе дитина задовільні
Дитина відвідує дитячий садок, школу ? Хто виховує дитину вдома? Батьки та бабуся
Чи має дитина окрему кімнату, куток, окреме ліжко: має окрему мебльовану кімнату Наскільки дитина забезпечена білизною, одягом за сезоном? Забезпечена усім необхідним Чи витримується режим дня? Так. Яка тривалість прогулянок 1,5 — 2 години , сну 7-8 годин? Яке фізичне та нервово-психічне (учбове) навантаження у дитини? Середньої важкості. Чи дотримується режиму харчування? на даний час дієти рекомендованої згідно хвороби не дотримується.
Генетичний анамнез.
 | Ілюструвати складанням генеалогічного дерева (родоводу). У родовід вносити дані не лише про захворювання з однаковими ознаками у родичів, але й ті, які зустрічаються у членів сімї. Родовід відображається графічно в історії хвороби (бажано до третього- четвертого покоління). |
В кінці даного ІV розділу куратор робить заключення за опитуванням, в якому оцінює динаміку розвитку дитини, умови життя, особливо виділяє виявлені передумови до захворювання, а також фактори, що сприяють розвитку хвороби.
Висновок: розвиток дитини відбувався гармонійно, згідно вікових норм. Умови життя задовільні, хворий забезпечений усім необхідним. Серед можливих факторів, що сприяють розвитку захворювання – обтяжена спадковість (батько хворіє на виразкову хворобу шлунку. У бабусі по батьковій лінії гіпертонічна хвороба, дідусь по батьковій лінії помер від раку шлунку.) та зловживання гострою їжею, енергетиками, фаст-фудом, нехтування дієтою.
V. СУБЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (status praesens subjectivus).
Шкіра, слизові оболонки, додатки шкіри.
Наявність висипу: початок_____________, локалізація___________________________, вигляд___________________________колір___________________________________________, супроводжувався болем, свербінням. Зміна пігментації шкіри блідо-рожевий колір Підвищена пітливість(так, ні). Сухість шкіри на незміненій поверхні, в ділянках патологічних змін(так, ні). Біль, свербіння видимих слизових оболонок, кровоточивість ясен (ні). Облисіння (локальне, тотальне) (так, ні). Надмірне оволосіння на обличчі, тілі (так, ні). Зміна властивостей нігтів: ламкість, потовщення, зміна форми і кольору.
Особливість у новонароджених і грудних дітей.
Ціаноз шкіри (локальний, тотальний) (так, ні). Блідість шкіри (так, ні). Гіперемія:
локальна (в місцях природніх складок, на сідницях, в інших місцях), тотальна, відсутня. Стан пупкової ранки (мокнуття, виділення, кровоточивість, суха). Стан природніх складок і сідниць (без патологічних змін, ерозії, мокнуття). Стан видимих слизових оболонок (гіперемія, нашарування, чисті, рожеві). Ріст волосся в нетипових місцях (так, ні). Периферичні лімфатичні вузли.
Болючість, набрякання, зміна кольору шкіри над периферичними лімфовузлами (так, ні). Кістково-суглобова система.
Деформація, набряк суглобів (наявна, яких суглобів___________________________________).Немає. Болі в кістках і суглобах
(локалізація, характер, інтенсивність болей: гостра, тупа, ниюча, переймоподібна, постійна, час їх виникнення, відсутність болей).
Фактори, що сприяють виникненню болю (біг, тривала хода, зміна положення тіла, тощо___________________________________________________________________________). В який час виникають? (вдень, вночі, сезонно).
Які середники знімають біль (тепло, фізичний спокій, прийом ліків, тощо).
Скутість в суглобах (в яких, коли виникає, тривалість_________________________________).
Обмеженість рухів в суглобах (так, ні).
Особливості у новонароджених і грудних дітей.
Обмеження рухів в кінцівках (так, ні), (коли виявлені, чи повязані з пологами)___________, одноманітне несиметричне положення голови (так, ні).
Збільшені або зменшені розміри черепа_____________________________________________. Зміни з боку тімячок: розміри (збільшені, зменшені), раннє чи пізнє закриття, пульсація___
________________________________________________________________________________.
Мязова система.
Мязова слабкість (наявна, відсутня). Тремор кінцівок (так, ні). Некоординовані рухи (так, ні). Зміна ходи; зміна почерку (так, ні). Судоми (так, ні).
Особливість у новонароджених.
Послаблені рухи в кінцівках або їх відсутність (так, ні).
Серцево-судинна система.
Болі в ділянці серця, за грудиною (локалізація, характер, інтенсивність, тривалість, іреадіація, умови виникнення) відсутні, серцебиття в спокої не спостерігалось
Головний біль (в ділянці потилиці) (так, ні). Запаморочення, мерехтіння перед очима, шум у вухах (підкреслити).
Ознаки недостатності кровообігу: задишка, втомлюваність, зміна апетиту, схуднення, сповільнення росту. Задишково-ціанотичні напади (так, ні).
Особливість у новонароджених і грудних дітей.
Приступи ціанозу, що спостерігаються при годуванні грудьми, пеленанні, крику, наявність акроціанозу, периорального ціанозу (так, ні).
Органи дихання.
Кашель: продуктивний чи сухий; болючість при кашлі; приступоподібний, “гавкаючий”, час виникнення (зранку, вночі, постійний), супроводжується блюванням, кровохарканням (підкреслити). Характер харкотиння, кількість_____________. Задишка: в спокої, після фізичних навантажень. Шумне дихання. Дихання через ніс - вільне, затруднене, відсутнє.
Характер виділень з носа, тривалість. Носові кровотечі. Болі в грудній клітці: під час глибокого дихання, кашлю, локалізація, посилюються при зміні положення тіла, при натисканні на ребра. Деформація грудної клітки не відзначається.
Особливість у новонароджених і грудних дітей.
Затруднене носове дихання. Кашель. Ціаноз шкіри під час годування, пеленанні, плачу. Пероральні хрипи. Ослаблений, беззвучний крик. “Пінка” в кутах рота, роздування крил носа, хитання голови в такт дихання. Неритмічне дихання, тривалі апное. Участь додаткових мязів в акті дихання (підкреслити).
Травна система.
Знижений, посилений або спотворений (тяга до неїстивного) апетит. Болі в животі: локалізація в гастродуоденальній ділянці, характер тупий, інтенсивність виражений, звязок з прийомом їжі зявляється на «голодний» шлунок, час виникнення нічні болі, звязок з фізичними навантаженнями не повязані. Присмак у роті (гіркий, неприємний), час виникнення постійно. Відрижка (повітрям, кислим, гірким, неприємним, їжею). Нудота, блювання (частота, з чим повязані) немає. Печія (так, ні). Затруднене ковтання (так, ні). Зміни частоти випорожнень, їх характеру і кольору, болі при дефекації відсутні.
Особливість у новонароджених і грудних дітей.
Зригування (їх частота, звязок з годуванням, вміст та його обєм)___________________. Блювання (звичайне, фонтаном, повязане чи ні з прийомом їжі). Мляве ссання, відмова від грудей. Здуття живота. Плач з підкулюванням ніжок до живота, часті, рідкі випорожнення з патологічними домішками чи без них (слиз, кров, гній, неперетравлені рештки їжі), закрепи. Зміни частоти, кількості, характеру, запаху випорожнень. Поганий приріст в масі або його відсутність (підкреслити).
Сечовидільна система.
Болі в попереку; внизу живота (характер, інтенсивність, звязок з сечопуском, тривалість не відмічається). Сечопуск вільний (частота 5 р/добу, потреба в напруженні, болі на початку, під час чи в кінці сечопуску, їх характер: пекучі, ріжучі). Почащений нічний сечопуск. Нетримання сечі (вдень, вночі). Зміни кольору сечі (так, ні). Набряки: відсутні локалізація____________________, час виникнення____________________________________. Особливість у новонароджених і грудних дітей.
Рідкі чи почащені сечопуски. Плач дитини під час сечопуску.
Зміни кольору сечі.
1 2 3 4