Історія хвороби, виразкова хвороба шлунка, підготувала Юсова Анастасія, група 2ФН3 Паспортна частина П.І.Б: Міхієнко Лариса Андріївна Вік: 48 років Стать: жіноча. Національність: українка Освіта: вища Сімейне положення: заміжня Домашня адреса: вул. Січових Стрільців, 56, кв 6 Професія: вчитель Скарги Хвора скаржиться на біль ниючого характеру в епігастральній ділянці, виникаючий через 0,5 – 1 годину після їжі, ірадіюючий в праве підребір’я і в спину, почуття дискомфорту. Також хвору турбує відрижка повітрям, печія, загальна слабкість, втома. Для зменшення болю приймала німесил, біль частково проходив. Також приймала омепразол, після чого біль проходив. Анамнез хвороби Захворіла 4 роки тому, коли вперше з’явився ниючий біль в епігастральній ділянці, виникаючий натще. До лікарів не зверталась, болі знімала прийомом соди. Поступово болі посилились, приєдналась печія, відрижка повітрям. Звернулась до лікаря, при обстеженні (Фіброгастродуоденоскопія, рН – метрія - 0,9–1,5 (В нормі рН шлункового вмісту в період нестимульованої секреції дорівнює 1,5 – 2,0, після вживання подразника – 1,2 – 1,7.)) виявлено гастрит (гіперацидний). Лікувалась амбулаторно. Різке погіршення стану з’явилося місяць тому, коли після стресу знову виникли болі в епігастральній ділянці, але характер їх змінився, вони виникали через 0,5- 1 годину після їжі, супроводжувались почуттям важкості і дискомфорту. Анамнез життя Народилась в 1951р. в місті Києві. В дитячому віці розвивалася нормально, у розвитку від однолітків не відставала. Почала свою трудову діяльність з 25 років вчителькою в школі, де працює протягом 23 років. З професійних шкідливостей можна виділити порушення режиму харчування і психічні перевантаження. Проживає в двокімнатній квартирі разом з чоловіком, має двох дітей, одягається по сезону. Протягом життя хворіла декілька разів застудою. Шкідливих звичок немає. Батьки живі, мати страждає виразковою хворобою. Алергологічний анамнез не обтяжений. Будь-які незвичайні реакції на ліки або хімічні речовини не виявлено. Операцій та травм не було. Об’єктивне обстеження хворого Загальний стан хворої – задовільний. Положення хворої –активне. Стан свідомості – ясний. Вираз обличчя - спокійний. Зріст, вага – зріст -165 см, маса тіла -67 кг. Конституційний тип – нормостенік. Вгодованість – достатня . Шкіра і видимі слизові оболонки – колір нормальний, розладів пігментації не виявлено. Висипки, крововиливи, рубці, пролежні відсутні. Еластичність шкіри знижена. Підшкірна клітковина розвинута задовільно. Набряки відсутні. Лімфатична система – лімфовузли підщелепні, потиличні, шийні, над- і підключичні, пахвинні, пахові, стегнові не пальпуються. М’язова система – розвиток м’язової системи задовільний, тонус знижений, біль в м’язах відсутній. Кісткова система – розлади відсутні. Суглоби - розміри і форма не змінені, рухливість активна. Болісність при пальпації і рухах не визначається. Грудна клітка нормостенічна, епігастральний кут біля 90 градусів. Дихальні рухи симетричні, їх частота 18 в хв., тип дихання грудний. Пальпація грудної клітки - болісність відсутня. Голосове дрижання нормальне. Перкусія легень - порівняльна перкусія легень: визначається ясний легеневий звук над всією поверхнею легень. Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок
Нижні межі легень
Рухливість нижнього легеневого краю: 6,0 см справа і зліва по середній пахвовій лінії. Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипи, крепітація, шум тертя плеври відсутні. Серцево-судинна система Огляд ділянки серця і судин: серцевий горб відсутній, патологічна пульсація судин не спостерігається. Верхівковий поштовх розташований в V міжребір’і на 1,5см до середини від лівої серединно-ключичної лінії, площею 2,0 см2 . “Котяче муркотіння” відсутнє. Перкусія: Межі відносної серцевої тупості: права межа - по правому краю груднини, ліва - на 1,5 см досередини від лівої серединно - ключичної лінії, верхня - верхній край III ребра. Межі абсолютної серцевої тупості: права межа по лівому краю груднини, ліва - на 1 см до середини від лівої межі відносної тупості, верхня - на рівні IV ребра. Ширина судинного пучка - 5 см. Аускультація. Ритм серця правильний. Тони серця звучні. Патології не вислуховуються. Пульс: 75 ударів за хвилину, достатнього наповнення і напруження, ритмічний. Артеріальний тиск на плечовій артерії зліва і справа 120/70 мм. рт. ст. Органи травлення Огляд ротової порожнини: неприємний запах з ротової порожнини відсутній. Губи і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Язик вологий, не обкладений. Мигдалики не збільшені. Огляд живота: здуття живота і розширення підшкірних вен відсутнє. Видима перистальтика шлунка і кишок не спостерігається. Пупок втягнутий. Післяопераційні рубці на черевній стінці і грижі відсутні. Пальпація живота: При поверхневій пальпації живота визначається болісність в епігастральній ділянці. Перітонеальний симптом Щоткіна-Блюмберга негативний (різке посилення болі в животі при швидкому знятті пальпуючої руки з передньої брюшної стінки після ндавлювання). Глибока, ковзаюча, методична, систематична, топографічна пальпація по В.П. Образцову-Н.Д.Стражеско - сигмоподібна кишка промацується у вигляді гладкого, ущільненого циліндра завтовшки до 2 см; безболісна, рідко перестальтуюча, зміщується убік на 4 см, бурчання в ній не відзначається. Нисхідна частина ободової кишки прощупується у вигляді рухливого, гладкого, безболісного циліндра до 2 см в діаметрі. Сліпа кишка – пальпується у формі гладкого, безболісного, злегка буркітливого циліндра завширшки 3-5 см, помірно напруженого і слабко рухливого з невеликим грушоподібним розширенням донизу. Висхідна частина ободової кишки пальпується у вигляді рухливого гладкого, безболісного циліндра діаметром до 2 см. Нижня межа шлунка розташована по обидві сторони від середньої лінії тіла на 2 см вище пупка. Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді рухливого гладкого, безболісного, не буркітливого циліндра діаметром до 2 см. Печінка – при пальпації край печінки не пальпується, болісність печінки відсутня. Жовчний міхур - не визначається, болістність ділянки жовчного міхура відсутня. Селезінка не пальпується. Нирки і сечовий міхур - при бімануальній пальпації нирок болісності, опущення, бугристості не визначається, симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Болісність по ходу сечівників відсутня. Болісність в надлобковій ділянці не визначається. Дані додаткових обстежень Загальний аналіз крові Гемоглобін - 136 г/л. (Норма - 120,0-140,0 г/л) Еритроцити - 4,0 х 10^12/л (Норма - 3,9-4,7 х 10^12/л) Кольоровий показник - 0,9 (Норма - 0,85-1,15) Лейкоцити - 8,4 х 109 /л (Норма - 4,0-9,0 х 10^9 /л) ШОЕ - 18 мм. / год (Норма - 2-15 мм. / год) Паличкоядерні - 2% (Норма - 1,0-6,0%) Сегментоядерні – 59% (Норма - 47,0-72,0%) Еозинофіли - 3% (Норма - 0,5-5,0%) Лімфоцити - 32% (Норма - 19,0-37,0%) Моноцити - 4% (Норма - 3,0-11,0%) Загальний аналіз сечі: Кількість - 180,0мл колір - світло-жовтий прозорість – прозора питома вага 1010 (Питома вага в нормі 1015-1025) реакція - сл. лужна, цукор, білок не виявлені. Мікроскопічне дослідження - еритроцити відсутні, лейкоцити - 0-2 в полі зору, епітелій плоский – не виявлено. Загальний аналіз кала – яйця глист не виявлені, реакція Грегерсена слабко позитивна (Реакція Грегерсена - дослідження калу, спрямоване на виявлення безсимптомного кровотечі травної системи) Біохімічні дослідження Загальний білок - 78г/ л (Норма - 65-85 г/ л) Альбумін - 64 г/л (Норма - 35-50 г/л) Глобулін α1 - 6% (Норма - 3-6 %) α2 - 8% (Норма - 6-12 %) β - 10% (Норма - 8-12%) γ - 18% к-2,0 (Норма - 15-20 % к-1,5-2,0) Білірубін загальний - 6,4мкмоль/л (Норма - 0, 85- 20,5 мкмоль/л) Натрій - 145,6 ммоль/л (Норма - 130-156 ммоль/л) Калій - 4,6ммоль/л (Норма - 3,5-5,1 ммоль/л) АЛТ - 0,74мкмоль/л (Норма - 0,1-0,6 мкмоль/л) АСТ - 0,43 мкмоль/л (Норма - 0,1-0,45 мкмоль/л) Амілаза - 19,5 г/л (Норма - До 30,5 г/л) РН –метрія: РН в тілі шлунка в базальну фазу: 1,5 (помірна гіперацидність), норма-1,6-2,0. ФГДС: оглянуті стравохід, шлунок, 12-пала кишка. В шлунку невелика кількість секреторної рідини. Слизова оболонка гіперемована, біля входу в приватник - виразковий дефект d -12мм з підритими краями з грануляціями. Дно покрито сірим нальотом (взята біопсія ). Заключення: виразкова хвороба шлунка. Біопсія із краю виразки. Мікроскопічне дослідження: в слизовій оболонці з краю виразки – фіброз, підгостре запалення. НР - + + + (різко позитивний). Консультація гінеколога: практично здорова. Флюорографія: серце і легені без патологічних змін. Заключний діагноз Хвора Міхієнко Л. А. скаржиться на болі ниючого характеру, на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, виникаючі через 0,5-1год. після іжї, ірадіюючі в праве підребір’я і спину, печію, відрижку повітрям. Анамнез хвороби: хворіє 7 років гіперацидним гастритом. Стан погіршився місяць тому після стресу, помітила зміну характеру болі, що виникали через 0,5- 1год. після їжі, супроводжувались почуттям важкості і дискомфорта в епігастральній ділянці. Анамнез життя: протягом всієї трудової діяльності – значні психоемоційні навантаження, порушення харчового режиму. Фізікальне обстеження: при пальпації живота болісність в епігастральній ділянці. Додаткові методи обстеження: в загальнім аналізі крові - підвищення ШОЕ-18 мм\год, в аналізі кала: реакція Грегерсена слабко позитивна. РНметрія –помірна гіперацидність, Рн-1,5. ФГДС: виразковий дефект перед входом в привратник d - 12 мм з підритими краями. Біопсія з країв виразки: фіброз, підгостре запалення. Заключний клінічний діагноз Виразкова хвороба шлунка, активна фаза, середнього ступеня тяжкості, гостра виразка шлунка, з вираженим больовим та диспептичним синдромами. |