Ім'я файлу: виразкова хвороба шлунка.docx
Розширення: docx
Розмір: 30кб.
Дата: 23.05.2021

Історія хвороби, виразкова хвороба шлунка, підготувала Юсова Анастасія, група 2ФН3

Паспортна частина
П.І.Б: Міхієнко Лариса Андріївна
Вік: 48 років
Стать: жіноча.
Національність: українка
Освіта: вища
Сімейне положення: заміжня
Домашня адреса: вул. Січових Стрільців, 56, кв 6
Професія: вчитель
Скарги
Хвора скаржиться на біль ниючого характеру в епігастральній ділянці, виникаючий через 0,5 – 1 годину після їжі, ірадіюючий в праве підребір’я і в спину, почуття дискомфорту. Також хвору турбує відрижка повітрям, печія, загальна слабкість, втома.
Для зменшення болю приймала німесил, біль частково проходив. Також приймала омепразол, після чого біль проходив.
Анамнез хвороби
Захворіла 4 роки тому, коли вперше з’явився ниючий біль в епігастральній ділянці, виникаючий натще. До лікарів не зверталась, болі знімала прийомом соди. Поступово болі посилились, приєдналась печія, відрижка повітрям. Звернулась до лікаря, при обстеженні (Фіброгастродуоденоскопія, рН – метрія - 0,9–1,5 (В нормі рН шлункового вмісту в період нестимульованої секреції дорівнює 1,5 – 2,0, після вживання подразника – 1,2 – 1,7.)) виявлено гастрит (гіперацидний). Лікувалась амбулаторно. Різке погіршення стану з’явилося місяць тому, коли після стресу знову виникли болі в епігастральній ділянці, але характер їх змінився, вони виникали через 0,5- 1 годину після їжі, супроводжувались почуттям важкості і дискомфорту.
Анамнез життя
Народилась в 1951р. в місті Києві. В дитячому віці розвивалася нормально, у розвитку від однолітків не відставала. Почала свою трудову діяльність з 25 років вчителькою в школі, де працює протягом 23 років. З професійних шкідливостей можна виділити порушення режиму харчування і психічні перевантаження. Проживає в двокімнатній квартирі разом з чоловіком, має двох дітей, одягається по сезону. Протягом життя хворіла декілька разів застудою. Шкідливих звичок немає. Батьки живі, мати страждає виразковою хворобою. Алергологічний анамнез не обтяжений. Будь-які незвичайні реакції на ліки або хімічні речовини не виявлено. Операцій та травм не було.
Об’єктивне обстеження хворого
Загальний стан хворої – задовільний.
Положення хворої –активне.
Стан свідомості – ясний.
Вираз обличчя - спокійний.
Зріст, вага – зріст -165 см, маса тіла -67 кг.
Конституційний тип – нормостенік.
Вгодованість – достатня .
Шкіра і видимі слизові оболонки – колір нормальний, розладів пігментації не виявлено. Висипки, крововиливи, рубці, пролежні відсутні. Еластичність шкіри знижена. Підшкірна клітковина розвинута задовільно. Набряки відсутні.
Лімфатична система – лімфовузли підщелепні, потиличні, шийні, над- і підключичні, пахвинні, пахові, стегнові не пальпуються.
М’язова система – розвиток м’язової системи задовільний, тонус знижений, біль в м’язах відсутній.
Кісткова система – розлади відсутні.
Суглоби - розміри і форма не змінені, рухливість активна. Болісність при пальпації і рухах не визначається.
Грудна клітка нормостенічна, епігастральний кут біля 90 градусів.
Дихальні рухи симетричні, їх частота 18 в хв., тип дихання грудний.
Пальпація грудної клітки - болісність відсутня. Голосове дрижання нормальне.
Перкусія легень - порівняльна перкусія легень: визначається ясний легеневий звук над всією поверхнею легень.
Топографічна перкусія.
Висота стояння верхівок




Справа

Зліва

Спереду

3 см вище за рівень ключиці

3,5 см вищеза рівень ключиці

Ззаду

на рівні остистого відростка 7 шийного хребця

0,5 см вище за рівень остистого відростка 7 шийного хребця

Ширина полів Креніга

5 см

5,5 см

Нижні межі легень




Справа

Зліва

Парастернальна лінія

Верхній край 6 ребра

3 ребро

Серединно-ключична

Нижній край 6 ребра

Нижній край 6 ребра

Передня пахвова

Нижний край 7 ребра

Нижній край 7 ребра

Серединно-пахвова

Верхній край 8 ребра

Верхній край 8 ребра

Хадня пахвова

Нижній край 8 ребра

Нижній край 8 ребра

Лопаткова

9 ребро

9 ребро

Прихребтова

На рівні остистого поперечного 11 відростка

На рівні остистого поперечного 11 відростка

Рухливість нижнього легеневого краю: 6,0 см справа і зліва по середній пахвовій лінії.
Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипи, крепітація, шум тертя плеври відсутні.
Серцево-судинна система
Огляд ділянки серця і судин: серцевий горб відсутній, патологічна пульсація судин не спостерігається. Верхівковий поштовх розташований в V міжребір’і на 1,5см до середини від лівої серединно-ключичної лінії, площею 2,0 см2 .
“Котяче муркотіння” відсутнє.
Перкусія: Межі відносної серцевої тупості: права межа - по правому краю груднини, ліва - на 1,5 см досередини від лівої серединно - ключичної лінії, верхня - верхній край III ребра. Межі абсолютної серцевої тупості: права межа по лівому краю груднини, ліва - на 1 см до середини від лівої межі відносної тупості, верхня - на рівні IV ребра. Ширина судинного пучка - 5 см.
Аускультація. Ритм серця правильний. Тони серця звучні. Патології не вислуховуються. Пульс: 75 ударів за хвилину, достатнього наповнення і напруження, ритмічний. Артеріальний тиск на плечовій артерії зліва і справа 120/70 мм. рт. ст.
Органи травлення
Огляд ротової порожнини: неприємний запах з ротової порожнини відсутній.
Губи і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору.
Язик вологий, не обкладений.
Мигдалики не збільшені.
Огляд живота: здуття живота і розширення підшкірних вен відсутнє. Видима перистальтика шлунка і кишок не спостерігається.
Пупок втягнутий. Післяопераційні рубці на черевній стінці і грижі відсутні.
Пальпація живота: При поверхневій пальпації живота визначається болісність в епігастральній ділянці. Перітонеальний симптом Щоткіна-Блюмберга негативний (різке посилення болі в животі при швидкому знятті пальпуючої руки з передньої брюшної стінки після ндавлювання).
Глибока, ковзаюча, методична, систематична, топографічна пальпація по В.П. Образцову-Н.Д.Стражеско - сигмоподібна кишка промацується у вигляді гладкого, ущільненого циліндра завтовшки до 2 см; безболісна, рідко перестальтуюча, зміщується убік на 4 см, бурчання в ній не відзначається. Нисхідна частина ободової кишки прощупується у вигляді рухливого, гладкого, безболісного циліндра до 2 см в діаметрі. Сліпа кишка – пальпується у формі гладкого, безболісного, злегка буркітливого циліндра завширшки 3-5 см, помірно напруженого і слабко рухливого з невеликим грушоподібним розширенням донизу. Висхідна частина ободової кишки пальпується у вигляді рухливого гладкого, безболісного циліндра діаметром до 2 см. Нижня межа шлунка розташована по обидві сторони від середньої лінії тіла на 2 см вище пупка. Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді рухливого гладкого, безболісного, не буркітливого циліндра діаметром до 2 см. Печінка – при пальпації край печінки не пальпується, болісність печінки відсутня.
Жовчний міхур - не визначається, болістність ділянки жовчного міхура відсутня.
Селезінка не пальпується.
Нирки і сечовий міхур - при бімануальній пальпації нирок болісності, опущення, бугристості не визначається, симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Болісність по ходу сечівників відсутня. Болісність в надлобковій ділянці не визначається.
Дані додаткових обстежень
Загальний аналіз крові
Гемоглобін - 136 г/л. (Норма - 120,0-140,0 г/л)
Еритроцити - 4,0 х 10^12/л (Норма - 3,9-4,7 х 10^12/л)
Кольоровий показник - 0,9 (Норма - 0,85-1,15)
Лейкоцити - 8,4 х 109 /л (Норма - 4,0-9,0 х 10^9 /л)
ШОЕ - 18 мм. / год (Норма - 2-15 мм. / год)
Паличкоядерні - 2% (Норма - 1,0-6,0%)
Сегментоядерні – 59% (Норма - 47,0-72,0%)
Еозинофіли - 3% (Норма - 0,5-5,0%)
Лімфоцити - 32% (Норма - 19,0-37,0%)
Моноцити - 4% (Норма - 3,0-11,0%)
Загальний аналіз сечі:
Кількість - 180,0мл
колір - світло-жовтий
прозорість – прозора
питома вага 1010 (Питома вага в нормі 1015-1025)
реакція - сл. лужна,
цукор, білок не виявлені.
Мікроскопічне дослідження - еритроцити відсутні, лейкоцити - 0-2 в полі зору, епітелій плоский – не виявлено.
Загальний аналіз кала – яйця глист не виявлені, реакція Грегерсена слабко позитивна (Реакція Грегерсена - дослідження калу, спрямоване на виявлення безсимптомного кровотечі травної системи)
Біохімічні дослідження
Загальний білок - 78г/ л (Норма - 65-85 г/ л)
Альбумін - 64 г/л (Норма - 35-50 г/л)
Глобулін
α1 - 6% (Норма - 3-6 %)
α2 - 8% (Норма - 6-12 %)
β - 10% (Норма - 8-12%)
γ - 18% к-2,0 (Норма - 15-20 % к-1,5-2,0)
Білірубін загальний - 6,4мкмоль/л (Норма - 0, 85- 20,5 мкмоль/л)
Натрій - 145,6 ммоль/л (Норма - 130-156 ммоль/л)
Калій - 4,6ммоль/л (Норма - 3,5-5,1 ммоль/л)
АЛТ - 0,74мкмоль/л (Норма - 0,1-0,6 мкмоль/л)
АСТ - 0,43 мкмоль/л (Норма - 0,1-0,45 мкмоль/л)
Амілаза - 19,5 г/л (Норма - До 30,5 г/л)
РН –метрія: РН в тілі шлунка в базальну фазу: 1,5 (помірна гіперацидність), норма-1,6-2,0.
ФГДС: оглянуті стравохід, шлунок, 12-пала кишка. В шлунку невелика кількість секреторної рідини. Слизова оболонка гіперемована, біля входу в приватник - виразковий дефект d -12мм з підритими краями з грануляціями. Дно покрито сірим нальотом (взята біопсія ). Заключення: виразкова хвороба шлунка.
Біопсія із краю виразки. Мікроскопічне дослідження: в слизовій оболонці з краю виразки – фіброз, підгостре запалення. НР - + + + (різко позитивний).
Консультація гінеколога: практично здорова.
Флюорографія: серце і легені без патологічних змін.
Заключний діагноз
Хвора Міхієнко Л. А. скаржиться на болі ниючого характеру, на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, виникаючі через 0,5-1год. після іжї, ірадіюючі в праве підребір’я і спину, печію, відрижку повітрям.
Анамнез хвороби: хворіє 7 років гіперацидним гастритом. Стан погіршився місяць тому після стресу, помітила зміну характеру болі, що виникали через 0,5- 1год. після їжі, супроводжувались почуттям важкості і дискомфорта в епігастральній ділянці.
Анамнез життя: протягом всієї трудової діяльності – значні психоемоційні навантаження, порушення харчового режиму.
Фізікальне обстеження: при пальпації живота болісність в епігастральній ділянці.
Додаткові методи обстеження: в загальнім аналізі крові - підвищення ШОЕ-18 мм\год, в аналізі кала: реакція Грегерсена слабко позитивна. РНметрія –помірна гіперацидність, Рн-1,5. ФГДС: виразковий дефект перед входом в привратник d - 12 мм з підритими краями. Біопсія з країв виразки: фіброз, підгостре запалення.
Заключний клінічний діагноз
Виразкова хвороба шлунка, активна фаза, середнього ступеня тяжкості, гостра виразка шлунка, з вираженим больовим та диспептичним синдромами.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас