Історія хвороби

1 2 3 4

Ім'я файлу: Гіпертонічна хвороба II стадія.doc
Розширення: doc
Розмір: 110кб.
Дата: 22.04.2022
скачати
Пов'язані файли:
ІНДЗ квіткотерапія.docx
історія хвороби_міома.docx
Абстинентний синдром_лікування.docx
Курсова_робота.docx
Практичне 1 Спец. пед..docx
zrazok_kol._dogovoru__ZDO.doc
ДО ДРУКУ_Звіт_Шмат Анастасія (1).docx
№2-3.docx
Історія пологів.docx
аналіз роботи мо.docx
плани сем занять історія укр.docx
Веб-квест_Хмарні сервіси.pdf
19_05_Тези роботи_Петрик .docx
Конспект по статье о головной боли.docx
Інструктаж із правил поведінки у лісі.doc
ВАСИЛЬ СУХОМЛИНСЬКИЙ – ПРО ПРОФЕСІЮ ВЧИТЕЛЯ доповідб на педраду.
Інновації (1).docx
Виховний захід_Прагнемо миру.docx
Тези роботи__Web_Quest.docx
Самост. робота.docx
Веб-квест.docx
Модуль 1 Психологія карєри.docx

Історія хвороби

Клінічний діагноз: Гіпертонічна хвороба
II стадія, високого ступеня ризику, прогресуючий перебіг, НК I ст. Хронічний обструктивний бронхіт фаза ремісії, НД 0-1 стадії, хронічний пієлонефрит фаза ремісії, ХНН 0 стадії.

Скарги
Хворий пред'являє скарги на головні болі, пов'язані з періодами підвищення артеріального тиску, періодичні запаморочення, що виникли на тлі підвищеного тиску: на задишку змішаного характеру при фізичному навантаженні, а саме підйомі на 5 поверх і при тривалому ходінні по рівній поверхні на 300 метрів. Головний біль не постійна, ниючого характеру середньої інтенсивності, захоплює, скроневі, тім'яні, потиличні області, іноді вона носить прострілюють характер від очниць до скроні. Болі вщухають при положенні хворого лежачи, купіруються прийомом однієї таблетки баралгина, найчастіше виникають після куріння.
Скарги, виявлені додатково
1. Швидка стомлюваність після читання газети, запаморочення, порушення координації.
2. Хворий частіше став не досипати, прокидатися з невідомої йому причини.
3. Погіршення зору з того часу, коли з'явилися головні болі, зниження пам'яті.
Висновок: на підставі скарг хворого на постійні головні болі ниючого характеру, періодичні запаморочення, на задишку змішаного характеру при фізичному навантаженні, а саме підйомі на сходи 5 поверху і при тривалому ходінні по рівній поверхні, можна зробити висновок, що в патологічний процес втягнута серцево-судинна система .
Anamnesis Morbi
Хворим себе вважає себе з січня 2000 року, коли з'явилися сильні тривалі головні болі. Спочатку характер болів був ниючим. Болі знімалися прийомом анальгіну. Через 2 місяці характер болю став колючим, нападоподібний. Між нападами характер болю залишався ниючим.
Стали з'являтися періодичні підвищення артеріального тиску до 170/90 мм. рт. ст. (Максимальний артеріальний тиск підвищувався до 220/110 мм. Рт. Ст.). З даним стан нікуди не звертався. При підвищеному тиску зазначав головний біль і запаморочення. Ніякі препарати самостійно не приймав, і нічим не лікувався.
Вперше лікування було призначено у квітні 2002 року дільничним лікарем: еналаприл 40 мг. на добу, кардофлекс 20 мг. на добу гипотиазид 12,5 мг. на добу. Регулярно лікування не брав.
29.10.02. терапевтом хворий був направлений до стаціонару для уточнення діагнозу і проведення лікування. В даний час хворий госпіталізований у зв'язку з погіршенням, неефективності амбулаторного лікування.
Висновок: на підставі того, що захворювання триває протягом двох років можна зробити висновок, що характер захворювання тривалий. На підставі того, що захворювання погіршилося останнім часом можна зробити висновок, що воно носить прогресуючий характер.
Anamnesis vitae
Качанов Віктор Олександрович народився 1948 року в Тальменском районі Алтайського краю в селищі Робочий в селянській родині. Ріс і розвивався нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав. Закінчив 10 класів середньої школи. Після закінчення школи вступає до професійне училище. Під час шкільної та студентської життя постійно займався спортом. З 1966 року служив в армії, в артилерійських військах. Після армії працював водієм тролейбуса, майстром, кузовщіка у першому тролейбусному депо в місті Барнаулі.
Епідемічний анамнез: туберкульоз, вірусні гепатити, венеричні захворювання заперечує. У контакті з інфекційними хворими не був. За межі краю не виїжджав.
Шкідливі звички: палить з 20 років, по 1 пачці на день, алкоголь вживає часто. SHAPE \ * MERGEFORMAT

Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових і харчових продуктів не зазначає.
Status divsens communis
Загальний стан хворого середнього ступеня важкості. Свідомість ясна, положення в ліжку активне, вираз обличчя веселе. Поведінка хворого звичайне, на питання відповідає адекватно, легко вступає в контакт. Статура правильне, конституція нормостеніческая, підвищеного харчування. Зріст 180 см, вага 85 кг. Шкіра тепла, волога, тургор зберіг. Тип оволосенения за чоловічим типом. Волосся русяве. Набряків і підшкірних емфізему немає. Периферичні лімфовузли не збільшені. Над - підключичні, ліктьові, пахвові, пахові лімфовузли не пальпуються. М'язова система розвинена задовільно, м'язи в тонусі, атрофій, дефектів розвитку, болючості при пальпації немає. Кістки черепа, хребта, кінцівок, грудної клітини без викривлень, з хорошою резистентністю. Рухи в суглобах вільні, обмежень немає. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна, з оточуючими тканинами не спаяна.
Органи дихання
Носове дихання вільно. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, тип змішаний. ЧД = 18. Пальпація: грудна клітка безболісна, резистентність хороша, голосове тремтіння проводиться з однаковою силою. При порівняльній перкусії прослуховується ясний легеневий звук по всіх точках. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень дорівнює 4,5 см справа і зліва, ширина полів Креніга зліва і праворуч дорівнює 5 см.
Аускультація: на місці зчленування рукоятки грудини з тілом, на щитовидну хрящі, на остистих відростках 1-3 шийних хребців чітко прослуховується бронхіальне дихання, а в стандартних точках порівняльної та топографічної аускультації - везикулярне дихання. Патологій не виявлено. Хрипів, шумів і крепітація немає.
Серцево-судинна система
Огляд: патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, у яремної ямки і в області судин шиї) не спостерігається. В області серця патологічної пульсації, серцевого горба не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації ущільнень по ходу вен і болючості не виявлено. Пульс на обох руках частотою 70 ударів хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень, ритм правильний, нормального наповнення, синхронний на обох руках, дефіциту пульсу немає. Артеріоли нігтьових фаланг не пульсує. Артеріальний тиск на обох руках 170/110 міліметрів ртутного стовпа. При аускультації 1 і 2 тони приглушені у всіх точках аускультації, акцент другого тону над аортою у другому м / р справа. Патологій з боку клапанного апарату серця не виявлено. Шуми також не прослуховуються. При аускультації черевної частини аорти стенотичні шум не вислуховується, при аускультації стегнових артерій подвійний тон Траубе, подвійний шум Виноградова-Дюразье не вислуховується. Симптом Серотініна-Куковерова позитивний (систолічний шум над аортою посилюється при піднятих руках). Пульс великий, повний, симетричний, ритмічний, напружений.
Верхівковий поштовх у 6-му м / р, на 1-1,5 см назовні від среднеключичнойлінії.
Перкусія: відносної тупості серця:
- Права кордон на 2,5 см назовні від правого краю грудини;
- Ліва межа на 2,0 см назовні від лівої серединно-ключичній лінії;
- Верхня - 3 м / р по l. Parasternalis sinistra.
абсолютної тупості серця:
- Права межа на 2 см назовні від l. Parasternalis sinistra.
- Ліва - 4 м / р на 2,5 см досередини від l. Medioclavicularis sinistra.
- Верхня - на 5 ребрі по l. Parasternalis sinistra.
Талія підкреслена, трикутник Боткіна за площею збільшений. Ширина судинного пучка 3,5-4 см.
Травна система
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий, без тріщин і яз'язвленій, нальотом не обкладений, сосочки НЕ гіпертрофовану.
Зубна формула

8 7 6 до до до до 0 8 7 6 5 4 3 2 1	1 лютому до до 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 0

О - відсутність зуба.
К - коронка

Зубних протезів немає. Слизова порожнини рота без особливостей. Зів не гіперемована, мигдалики не збільшені. Акт ковтання не порушений. Живіт правильної форми, симетричний, не роздутий, в акті дихання бере участь активно, видимих пульсацій, перистальтики шлунку і кишечника немає. Вибухання в правому підребер'ї відсутня.
Пальпація. Температура однакова на поверхнево-симетричних ділянках, шкіра волога. Подкожножировая клітковина добре виражена. Живіт м'який, розходження прямих м'язів живота, грижових воріт, випинань не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову - Стражеска пальпується сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого безболісного тяжа. Сліпу кишку пропальпувати не вдалося. Інші відділи товстого кишечника і шлунок не пальпуються. Підшлункова залоза і селезінка не визначаються. Нижній край печінки розташовується по краю реберної дуги, контур рівний м'яко-еластичної консистенції, безболісний. Розміри печінки по Курлову 9 / 8 / 7 см. Вільної рідини в черевній порожнині за допомогою перкусії та методу флуктуації не виявлено. При аускультації - шум перистальтики кишечника. Стілець регулярний, оформлений, без патологічних домішок, звичайного забарвлення.
Сечовидільна система
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, 3 - 4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Нейроендокринні система
Свідомість хворого ясне. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтований в просторі і в часі, товариський, мова правильна. Координація рухів не порушена. На зовнішні подразники реагує адекватно.
Вторинні статеві ознаки за чоловічим типом. Щитовидна залоза безболісна, з оточуючими тканинами не спаяна, при пальпації еластична, яскраво виражених ознак гіпо-і гіпертиреозу немає.
Висновок: на підставі об'єктивного обстеження виявлено патологію органів серцево-судинної системи: зміщення лівої межі відносної тупості серця на 2,5 см назовні від середньо ключичній лінії, акцент другого тону над аортою. Можна зробити висновок, що є збільшення відділів серця.
Попередній діагноз
ПЛАН ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
Мета: необхідно виключити всі випадки симптоматичної гіпертензії.
1. Дослідження крові (клінічний аналіз; біохімічні дослідження: сечовина, креатинін, холестерин, глюкоза крові, електроліти - калій, натрій, КЩР)
2. Дослідження сечі (загальний, за Нечипоренком, Зимницьким, добовий білок, бактеріурія, вивчення лейкоцитів)
3. ЕКГ, рентгенологічне дослідження легень, серця
4. ЕХО - КГ
5. УЗД органів черевної порожнини і нирок
6. Консультація невропатолога і окуліста.
1. Загальний аналіз крові (31.10.02.):
Гемоглобін - 147 р. / л
Лейкоцити - 8.9 * 10 / л
ШОЕ-6 мм / год

Е	п / я	с / я	Л	М
0	2	57	34	2

Висновок: Загальний аналіз крові без відхилень. Патологій не виявлено.
Загальний аналіз сечі: (5.11.02)
Кількість 500 мл.
Питома вага 1021
Колір - солом'яно-жовтий
Прозора
Реакція кисла
Білок негативні.
Лейкоцити 1-2
Еритроцити поодинокі.
Солі - оксалати + + +
Висновок: Кількість сечі відповідає нормі. Зменшення добової кількості спостерігається при гострому гломерулонефриті, недостатності кровообігу (шок), сухоеденіем. Поліурія - у хворих на хронічний гломерулонефрит, пієлонефрит, кістозної нирці, у хворих на цукровий діабет при призначенні сечогінної терапії.
Питома вага в межах норми. Зниження може бути у випадках ураження нирок з порушенням концентраційної здібностей (хр. гломерулонефрит, нефроангиосклероз при прийомі сечогінних препаратів). Підвищення - виявляється при наявності в сечі цукру, білка, хр. недостатності кровообігу.
Кислотність збільшується при рясному виділенні аніонів сірчаної та фосфорної кислот, що відрізняється в процесі обміну білка з наростанням його розпаду.
У нормі білок у сечі не визначається.
Еритроцити і лейкоцити в нормі від нуля до трьох в полі зору.
Загальний аналіз крові (6.11.02.):
Гемоглобін - 130 р. / л
Лейкоцити - 8.7 * 10 / л
ШОЕ-6 мм / год

Е	п / я	с / я	Л	М
0	2	57	34	2

Висновок: Загальний аналіз крові без відхилень. Такий аналіз може бути в клініці даної нозології.
2. Аналіз сечі по Нечипоренко (31.10.02.):
Активні лейкоцити - ні.
Неактивні лейкоцити - 5,75 * 10 / л
Еритроцити - ні.
Циліндри - ні.
Висновок: усі показники даного аналізу в нормі. Що свідчить про відсутність патології з боку функції нирок, що говорить на користь есенціальної гіпертензії.
3. Аналіз на сечовину (01.03.02.):
Сечовина - 6,2 мкмоль / л
Висновок: сечовина в межах норми, отже, видільна функція нирок не порушена.
4. Біохімічний аналіз крові (31.11.02.):
Загальний білірубін - 18.6 мкмоль / л
АЛТ - 0,13 мкмоль / л
АСТ - 0,31 мкмоль / л
Загальний холестерин - 6,3 ммоль / л
В-ліпопротеїди - 4,6 г / л

1 2 3 4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас