Ім'я файлу: Надулична Л.А.14б.docx
Розширення: docx
Розмір: 159кб.
Дата: 20.04.2021
скачати

Міністерство охорони здоров’я України

Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова

Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини

Завідувач кафедри: д.м.н., проф. Мостовой Ю.М.

Викладач: к.м.н., доц. Овчарук М.В.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

ПІБ пацієнта: Кізло Олег Олегович

Клінічний синдромальний діагноз: Недостатність мітрального клапана. Хронічна лівошлуночкова недостатність.

Студент 3 курсу медичного факультету №1, група 14-Б

ПІБ: Надулична Лілія Анатоліївна

Дата початку курації:

Дата завершення курації:

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

П.І.Б: Кізло Олег Олегович

Вік: 40 років

Стать: чоловіча

Національність: українець

Освіта: вища

Сімейний стан: одружений

Домашня адреса: м.Вінниця, вул. Заболотного буд. 87, кв. 35

Професія: менеджер

Дата госпіталізації: 08.02.20

Дата виписки з клініки: 21.02.20

Кількість проведених в стаціонарі днів: 14

ОСНОВНІ СКАРГИ:

Хворий скаржиться на серцебиття та задишку при незначному фізичному навантаженні, яка почала турбувати протягом 3-х місяців. Пацієнта турбує сухий кашель вночі, кровохаркання. Відмічає довготривалі болі в області серця ниючого характеру, не пов'язує з фізичним навантаженням. Загальна слабкість, швидка втомлюваність протягом дня.

ДЕТАЛІЗІЦІЯ СКАРГ

Дихальна система:

Голос пацієнта гучний. Неприємні відчуття болю в горлі відсутні. Нежить не турбує. Характер дихання через ніс. Кашель сухий, турбує вночі часто із кровохарканням. Біль в грудній клітці відсутній. Пацієнта турбує інспіраторна задишка. Він займає вимушене положення – ортопное.

Серцево-судинна система:

Пацієнт скаржиться на біль у ділянці серця та на відчуття перебоїв у роботі серця. Він відчуває серцебиття під час фізичного навантаження, але у спокої воно не турбує. Пацієнт відмічає щоночі напад сухого кашлю із кровохарканням. Набряки, втрата свідомості і запаморочення не відмічає. Важкість в ділянці правого підребер’я, ознаки спазму периферичних судин, такі як судоми, переміжна кульгавість або синдром Рейно, відсутні.

Шлунково-кишковий тракт:

Апетит пацієнта збережений. Сухість у роті або підвищене слиновиділення відсутні. Іноді він відчуває спрагу. Присмак в роті відсуній. Він вільно проковтує їжу. Біль, відчуття переповнення, важкість в епігастрії відсутні. Пацієнта не турбує відрижка, печія, нудота, блювання. Біль в животі, відчуття здуття або проходження газів заперечує. Випорожнення пацієнта регулярні, щодня вранці, без болю. Кал оформлений, коричневого кольору, м’який, дефекація без натуги, із звичайним запахом. Пацієнта не турбують закрепи, проноси, тенезми, домішки в калі, виділення крові і геморой. Біль у правому підребер’ї, жовтяниця, темна сеча, блідий кал, свербіж відсутні.

Сечостатева система:

Біль в ділянці попереку хворого не турбує. Сечовипускання 4–6 разів на день. Ніктурія, странгурія, болісне сечовипускання, виділення з сечовидільного каналу, зменшення струменя сечі, утруднення на початку сечовипускання, мимовільне сечовипускання відсутні. Добовий об’єм сечі становить 1,5 л. Сеча прозора, світло-жовтого кольору, без крові, без запаху.

Скелетно-м’язова система:

Біль в кістках, м’язах і суглобах заперечує. Ранкову скованість не відмічає. Припухлісь м’яких тканин і суглобів відсутня. Обмеження рухливості та болі у хребті не турбує.

Нервова система і органи чуття:

Настрій пацієнта задольний. Пам’ять не змінена. Сон і сновидіння нормальні. Періодично він відчуває малоінтенсивний, короткочасний, дифузний головний біль без запаморочення, нудоти і блювання. Шум у голові, шум у вухах, непритомності не турбують. Слабкість у кінцівках, тремтіння, судоми, підвищена пітливість, порушення чутливості шкіри: гіперчутливість або знижена чутливість — гіперестезії або гіпоестезії не відмічає. Порушення слуху, порушення зору, нюхові (запах) аномалії відсутні. Вага пацієнта не змінилася.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Хворіє з жовтня місяця 2000 року, коли після перенесеної ангіни з'явилися болі в ділянці серця ниючого характеру, серцебиття, болі і припухлість колінних і гомілкостопних суглобів, загальна слабкість. Звернувся за медичною допомогою в поліклініку за місцем проживання. Був встановлений попередній діагноз: ревматизм, гострий перебіг, СН І ст.. Направлений кардіологом на лікування в кардіологічне відділення МКЛ№1. В стаціонарі лікувався протягом 1 місяця. Потім продовжив 6 лікування в кардіо-ревматологічному санаторії протягом 1 місяця. Приймав сезонну профілактику 2 рази на рік до 25 років. Скарг не було. Через 8 років, після переохолодження, стан погіршувався поступово, раніше з'явилося серцебиття, потім приєдналася задишка при підвищеному фізичному навантажені, неприємні відчуття і перебої в роботі серця. Звернувся за допомогою до сімейного лікаря, з діагнозом ревматизм, СН І ст., був направлений на лікування в кардіологічне відділення МКЛ№1. Після проведення обстеження була діагностована мітральна вада серця. Лікувався 3 тижня, виписаний з покращенням, скарг не було. Була призначена профілактика загострень ревматизму: біцилін - 5 1,5 млн. ОД внутрішньом'язово один раз на місяць. Останнє погіршення відмічає тиждень назад, після перенесеного ГРВЗ: з'явилися болі в ділянці серця ниючого характеру, серцебиття, задишка при звичайній фізичній напрузі.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Біографічні дані: Кізло Олег Олегович народився в родині підприємців, в м.Вінниця. Єдина дитина в сім’ї. Він виріс в задовільних фінансових і побутових умовах. У дитинстві рідко хворів, зазвичай це були застудні захворювання, ангіни. Пішов у школу в 6 років. Розвивався добре. Закінчив відмінно 11 класів. Вступив в ВТЕУ, де здобув професію менеджер.

Попередня медична історія: пацієнт не мав захворювань нервової системи, психічних,ендокринних розладів, травм і операцій.

Епідеміологічний анамнез: Пронос, лихоманку, туберкульоз, венеричні захворювання, ВІЛ, гепатит заперечує. Він не виїздив за кордон або за межі регіону, де проживає протягом останніх 3-х років. Всі щеплення здійсненні згідно календаря.

Професійний анамнез: Після закінчення університету він працював менеджером у приватній компанії протягом 10 років. Потім він відкрив свою власне підприємство, де працює і зараз. Він працює увесь тиждень, і тривалість робочого дня може бути 8–14 годин. Він має доброзичливі відносини зі своїми колегами.

Соціальна історія: Пацієнт живе у власній квартирі на 5-му поверсі. Квартира зручна, тепла і суха, із задовільними санітарно-гігієнічними умовами та освітленням. У квартирі автономна система опалення. Сімейний щомісячний дохід задовільний.

Харчування: Харчування пацієнта нерегулярне. Він снідає і вечеряє вдома, але іноді нехтує своїм обідом на роботі. Пацієнт їсть різні продукти, але перевагу надає м’ясу і овочам, дуже гостру та солену, жарену їжу. Він п’є багато кави (близько 8–10 чашок на добу).

Ранкова гімнастика і фізичні вправи:

Спорт: Пацієнт робить зарядку вранці. Коли він був студентом, часто бігав зранку і займався футболом. Але тепер він цим не займається.

Шкідливі звички: Пацієнт не палить, алкогольні не вживає. Він не вживає наркотики, токсичні речовини.

Служба в армії: Пацієнт був у армії два роки, коли йому було 21-23 роки. Він не мав поранень чи контузій.

Сімейний анамнез: Пацієнт одружений. Його дружина здорова. Він має одну дитину: дочці 8 років. Вона здорова. Сім’я пацієнта не має будь-яких спадкових захворювань. Батьки живі. Мама Тетяна - 64 роки. Батько Сергій – 70 років. Мати хворіє на ревматизм. Батько хворіє на хронічну серцеву недостатність.

Алергологічний анамнез: Пацієнт немає будь-яких алергічних реакцій на харчові продукти, косметику, запахи, ліки, пил, рослини. Пацієнт трансфузії заперечує.

АНАЛІЗ АНАМНЕСТИЧНИХ ДАНИХ:

Хворий скаржиться на задишку інспіраторного характеру при фізичному навантаженні – підйом по сходах на перший поверх, сухий кашель вночі протягом 3-ьох місяців , загальна слабкість, швидку втомлюваність протягом дня, серцебиття , що вказує на фазу загострення захворювання із перенесеним ГРВЗ. Пацієнт хворіє понад 20 років, що свідчить про хронічний перебіг захворювання.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний візуальний огляд:

Стан хворого середньої важкості. Положення в ліжку на момент курації активне (при госпіталізації вимушене положення – ортопное). Свідомість - ясна. Його хода тверда, вільна і пряма. Зріст 175 см, вага 83кг. ІМТ = 27,1. Тілобудова міцна. Конституційний тип: нормостенік. Температура тіла-36,7. Шкіра пацієнта чиста, блідо-рожевого кольору, з невеликим ціанозом, тепла на дотик, помірно волога. Тургор задовільний. Нігті пацієнта мають нормальну текстуру, колір і звичайну форму. Ознаки корости відсутні. Волосся гарне, чисте, в середній кількості і розподілене відповідно до віку пацієнта. Педикульоз відсутній. У пацієнта на шкірі відсутні плями, папули, бляшки, вузлики, вузли, пухирі, пухирці, булли, пустули, ерозії, виразки, тріщини, кірки, лусочки, ліхеніфікації, атрофії, рубці, келоїди. Підшкірний жировий шар виражений рівномірно. Обличчя пацієнта овальної форми, нормального виразу, симетричне. Колір обличчя блідий з рум’янцем на щоках. Пацієнт має карі очі, середнього розміру вуха, прямий ніс і тонкі червоні губи. Колір слизової оболонки ротової порожнини пацієнта рожевого кольору. Ясна, язик рожеві й вологі. Наліт на язиці відсутній. Шия тонка, шкіра бліда із незначним ціанозом. Рубці, видима пульсація і зоб не визначаються. Лімфатичні вузли і щитовидна залоза не пальпуються.М’язова система нормально розвинена. М’язи не болючі. М’язовий тонус дещо знижений. Судоми, вузлики у м’язах не визначаються. Суглоби симетричні, не змінені, безболісні. Кістки не змінені і безболісні при пальпації, набряки відсутні.

АНАЛІЗ АНАМНЕСТИЧНИХ ДАНИХ ТА ДАНИХ ВІЗУАЛЬНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Під час візуального огляду виявлено: загальний стан середньої важкості, шкіра на обличчі блідо-ціанотична, помірно волога. Беручи до уваги симптоми захворювання серцево-судинної системи: задишку інспіраторного характеру при фізичному навантаженні – підйом по сходах на перший поверх, напади сухого кашлю вночі, загальна слабкість, швидку втомлюваність, серцебиття і дані, які були отримані під час візуального огляду, ми можемо припустити, що у пацієнта симптоми мітральної та лівошлуночкової недостатності хронічного перебігу.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

Випинання грудної клітки в ділянці серця під час візуального огляду не відмічається. Посилений, розлитий серцевий поштовх, значне випꞌячування у ділянці верхівки «серцевий горб» - за рахунок гіпертрофії та дилятації лівого шлуночка, локалізується в 6-му міжребер’ї на 1,5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії, високий, резистентний. Пульсація в епігастральній області не визначається. Розширення, набухання яремних вен не виявляється.

Перкусія серця:

Межі відносної серцевої тупості:

Межі абсолютної серцевої тупості:

Права межа - 4-е міжребер’я біля правого краю грудини.

Права межа - 4-е міжребер’я біля лівого краю грудини.

Верхня межа - На рівні 2-го ребра на 1см ліворуч лівої парастернальної лінії.

Верхня межа - На рівні 3-го ребра.

Ліва межа - 6-е міжребер’я на 1,5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії.

Ліва межа - 6-е міжребер’я на 1 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії.

Аускультація серця. Серцевий ритм правильний, тони ослаблені у всіх точках аускультації, ЧСС- 72/хв. І тон ослаблений, ІІ тон акцент над a. pulmonalis (підвищення тиску у малому колі кровообігу), розщеплення ІІ тону над a. pulmonalis (запізнення аортального компонента, яке пов’язане з подовженням періода вигнання надмірної кількості крові з лівого шлуночка) , ІІІ тон вислуховуються на верхівці серця за рахунок збільшення крові, яка поступає у лівий шлуночок та сприяє посиленню коливань стінки шлуночка. В ділянці верхівки одразу після І тону вислуховується систолічний шум, що проводиться вздовж лівого краю грудини та в підпахвинну ділянку (краще вислуховується в положенні лежачи на лівому боці із затримкою дихання). Шум тертя перикарду, плевро-перикардіальний шум не вислуховуються.

Дослідження пульсу та артеріального тиску

Пульс симетричний, задовільного напруження та повного наповнення, нерегулярний, середньої величини, швидкий і високий. Частота пульсу становить 58/хв. Артеріальний тиск 120/80 мм рт.ст. на обох руках.

Аналіз об’єктивного обстеження серцево-судинної системи

Посилений, розлитий серцевий поштовх, значне випꞌячування у ділянці верхівки «серцевий горб» - за рахунок гіпертрофії та дилятації лівого шлуночка, локалізується в 6-му міжребер’ї на 1,5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії, високий, резистентний. Під час обстеження серцево-судинної систем було виявлено зміщення меж відносної та абсолютної тупості серця вгору та вліво. Послаблення тонів в точках аускультаціії, наявність акценту ІІ тону над легеневою артерією. Виявлено систолічний шум на верхівці.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ

Візуальний огляд грудної клітки:

У пацієнта нормостенічна форма грудної клітки. Характеристика дихання: тип дихання грудний, дихання ритмічне. Частота дихання 22/хв. Права і ліва половини грудної клітки симетричні, при диханні рухаються синхронно, при пальпації безболісні. Додаткові дихальні м’язи не беруть участь в акті дихання.

Пальпація грудної клітки:

Негативний симптом Потенджера. Еластичність грудної клітини збережена. Голосове тремтіння однакове на симетричних ділянках. Визначення болючість плевральних точок негативне.

Топографічна перкусія легень:

Над ділянками легень відзначається ясний легеневий звук.

Топографічні лінії

Права легеня

Ліва легеня

L. parasternalis

V міжребер’я

-

L. medioclavicularis

VI ребро

-

L. axillaris anterior

VII ребро

III ребро

L. axillaris media

VIII ребро

IV ребро

L. axillaris posterior

IX ребро

IV ребро

L. scapularis

X ребро

V ребро

L. paravertebralis

Остистий відросток XI грудного хребця

Остистий відросток VI грудного хребця



Положення нижньої межі легень

Нормальний рух нижньої межі легень по середній пахвовій лінії — 6–8 см і по лопатковій лінії — 4–6 см симетрично

Аускультація легень:

Над легенями чути везикулярне дихання. Вологі дрібнопухирчасті хрипи. Крепітація не вислуховуються. Шум тертя плеври, шум плескоту не визначається. Бронхофонія негативна.

Аналіз об’єктивного обстеження дихальної системи

При обстеженні дихальної системи патології не виявлено.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ

Огляд живота:

Живіт овальної форми, малого розміру, симетричний, бере участь в акті дихання. Пупок не випинає. Розширення підшкірних вен живота, рубці, висипання, подряпини, видима пульсація, перистальтика, телеангіоектазії не спостерігаються.

Поверхнева орієнтовна пальпація живота:

Живіт м’який, безболісний. М’язового напруження, болючості черевної стінки, розходження прямих м’язів живота немає. Симптоми наявності вільної рідни в черевній порожнині, Щоткіна-Блюмберга та Менделя негативні.

Глибока пальпація живота:

Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці як гладкий, щільноеластичний, безболісний, рухливий циліндр, діаметром 3 см, бурчить. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці як гладкий, еластичний, безболісний, рухливий циліндр, діаметром 4 см, бурчить. Висхідна ободова кишка, низхідна ободова кишка, поперечно-ободова кишка не пальпуються. Нижня межа шлунка була визначена методом перкуторної аускультації, перкусії та пальпації. Вона розташована на 4 см вище пупка. Поверхня гладка, однорідна, безболісна, еластична. Нижній край печінки, селезінки і підшлункової залози не пальпуються.

Перкусія печінки за методом Курлова:

Перший розмір — 11 см.

Другий розмір — 9 см.

Третій розмір — 8 см.

Симптоми подразнення жовчного міхура: Кера, Ортнера, Лепене-Василенка, Mюсі-Георгієвського, Мерфі — негативні.

Аналіз об’єктивного обстеження травної системи

При обстеженні травної системи патологічних змін не виявлено.

ФОРМУЛЮВАННЯ ПОПЕРЕДНЬОГО ДІАГНОЗУ

Беручи до уваги скарги пацієнта на: серцебиття та задишку при незначному фізичному навантаженні, яка почала турбувати протягом 3-х місяців, сухий кашель вночі, кровохаркання. Довготривалі болі в області серця ниючого характеру, не пов'язує з фізичним навантаженням. Загальна слабкість, швидка втомлюваність протягом дня. Симптоми, виявлені під час місцевого огляду грудної клітки: посилений, розлитий серцевий поштовх, значне випꞌячування у ділянці верхівки «серцевий горб» , що свідчить про синдром лівошлуночкової недостатності.

Симптоми, що виявлені під час перкусії серця: зміщення меж відносної серцевої тупості вліво і доверху. Симптоми, виявлені під час аускультаці серця: І тон ослаблений (відсутність періоду закритих клапанів і нашарування на вібрацію І тона регургітації крові), ІІ тон акцент над a. pulmonalis (підвищення тиску у малому колі кровообігу), розщеплення ІІ тону над a. pulmonalis (запізнення аортального компонента, яке повязане з подовженням періода вигнання надмірної кількості крові з лівого шлуночка) , ІІІ тон вислуховуються на верхівці серця за рахунок збільшення крові, яка поступає у лівий шлуночок та сприяє посиленню коливань стінки шлуночка. В ділянці верхівки одразу після І тону вислуховується систолічний шум, що проводиться вздовж лівого краю грудини та в підпахвинну ділянку (краще вислуховується в положенні лежачи на лівому боці із затримкою дихання), можна припустити синдром мітральної недостатності.

ПЛАН ЗАГАЛЬНОКЛІНІЧНИХ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові, сечі.

2. Добовий моніторинг ЕКГ та артеріального тиску (Холтер).

3. Ехокардіографія.

4. Коронарографія і вентрикулографія.

5. Біохімічний аналіз крові.

6. Рентгенографія органів грудної клітки.

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальний аналіз крові:

Показник

Отримані дані

Еритроцити

4,7 T/L

Гемоглобін

136 g/L

Кольоровий показник

0,9

Лейкоцити

7,6 G/L

Нейтрофіли




-паличкоядерні

4%

-сегменто-ядерні

57%

Еозинофіли

1%

Базофіли

-

Лімфоцити

25%

Моноцити

7%

ШОЕ

19 мм/год

Загальний аналіз сечі:

Показники

Отриманні дані

Колір

Ясно-жовтого

Реакція

Лужна

Питома вага

1015

Білок

-

Цукор

-

Лейкоцити

1-2 в полі зору

Еритроцити

Не визначається

Епітелій плоский

1-3 в полі зору



Біохімічний аналіз крові:


Показник

Отримані дані

Загальний білок

73 г/л

Альбуміни

50,1%

α1 - глобуліни

2,3%

α2 - глобуліни

4,5%

β - глобуліни

8,3%

γ - глобуліни

24%

А/г коефіцієнт

0,9

Калій

3,7 ммоль/л

Натрій

140 ммоль/л

Креатинін

0,085 ммоль/л

Холестерин

4,6 ммоль/л

Загальний білірубін

10,65 мкмоль/л

АЛТ

0,48 млмоль/год*л

АСТ

0,42 млмоль/год*л

Глюкоза

4,4 ммоль/л

Ревмопроби:




С-реактивний білок

-

Фібриноген

4,8 г/л


Рентгенографія органів грудної клітки:

На рентгенограмі грудної клітки в прямій проекції визначається закруглений контур лівого шлуночка і збільшення розмірів лівого передсердя. Талія серця згладжена. Контур серця набуває мітральної конфігурації.



ЕКГ: RR - 0.78", PQ - 0.18", ЧСС 72/хв, QT - 0.53", QRS - 0.07". Зубець P розширений, деформований в I і II стандартних відведеннях, aVL і у відведеннях V5-6 (гіпертрофія лівого передсердя). ЕОС відхилена вліво, кут α -00. Амплітуда зубця R в V5>V4 (гіпертрофія лівого шлуночка).



ФКГ: у верхівки серця амплітуда I тону значно знижена, реєструється систолічний шум убиваючого характеру, що починається відразу за І тоном. Шум займає більше половини систоли. Через 0,16" після ІІ тону реєструється ІІІ тон. Над легеневою артерією визначається збільшення амплітуди II тону.





Висновок: Визначаються дилатація лівого передсердя і шлуночка і гіперкінетичне скорочення його стінок. Неповне зімкнення передньої і задньої стулок мітрального клапана, їх потовщення, фіброз і помірна гіпертрофія лівого шлуночка. При допплерівському дослідженні ІІ ступінь регургітації на мітральному клапані.

Можна сформулювати клінічний синдромальний діагноз: Недостатність мітрального клапана. Хронічна лівошлуночкова недостатність.

Захворювання в основі яких лежать дані синдроми:

  1. Мітральна недостатність.

  2. Ішемічна хвороба серця, зокрема післяінфарктний кардіосклероз.

  3. Дилятаційна кардіоміопатія.

скачати

© Усі права захищені
написати до нас