Історія хвороби
ПІБ: Гаврилюк Іван Сергійович
Дата народження: 03.03.2007 (14 років)
Адреса проживання: м. Київ, вул. Мармурова, буд 12, кв.10
Місце навчання: ЗОШ No 345
Контактний номер: ххххххххххххх (мати)
Скарги:
Скаржиться на нудоту, однократну блювоту, біль в епігастральній ділянці живота, закреп, періодичний стілець чорного кольору. Хворіє протягом двох років, періодично виникають скарги на гострі абдомінальні болі.
Статус при поступленні:
При об’єктивному обстеженні – астенічна будова тіла, знижене харчування, шкіра бліда, слизові оболонки блідо рожеві. В легенях аускультативно – везикулярне дихання. Тони серця при вислуховуванні звучні. При пальпації в епігастральній ділянці локальна болючість та позитивний симптом Менделя.
Попередній діагноз: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена кровотечею. Постгеморагічна анемія.
Додаткові дослідження:
ЗАК – Нв – 92 г/л., ер.– 3,2× 1012/л, Нt – 34%, тромб.- 180 х109/л (постгеморагічна анемія). Необхідне проведення загального аналізу сечі, б/х аналізу крові, копрограми, дослідження калу на приховану кров, УЗД ОЧП, ФЕГДС (виявлення пептичної виразки ДПК, виявлення ознак кровотечі з виразки) із взяттям біоптатів, подальше проведення швидкого уреазного тесту (виявлення H. Рylori як етіологічного агента) та морфологічного дослідження (виявлення гістологічних змін слизової оболонки ДПК), pH-метрія шлунка.
Заключення:
Спираючись на скарги хворого, дані об’єктивного обстеження та проведених інструментальних та лабораторних досліджень підтверджуємо попередній діагноз – виразкова хвороба дванадцятипалої кишки хелікобактерної етіології, ускладнена кровотечею з виразки та постгеморагічною анемією. За висновками ендоскопічного дослідження (стан виразки, наявність триваючої кровотечі, класифікація за Форрестом) приймається рішення про тактику лікування кровотечі (фармакологічний або ендоскопічний гемостаз, хірургічне втручання. Рекомендоване лікування: трикомпонентна ерадикаційна терапія (омепразол 20 мг 1 р/д; амоксицилін 1 г 2 р/д; кларитроміцин 500 мг 2 р/д) – 7-14 днів. Залежно від результатів pH-метрії – призначення антисекреторних чи гастропротекторних препаратів. Рекомендоване застосування прокінетиків (мотиліум – 10 мг 3 р/д за 15-30 хв. До їди) для усунення диспепсичних проявів. Терапія анемії – прийом препаратів заліза (100-200 мг заліза 2-3 р/ тиждень з контролем ефекту).