ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Паспортна частина
П.І.Б: Комарова Ксенія Володимирівна
Вік: 34 роки
Стать: жіноча
Національність: українка
Освіта: вища
Сімейне положення: заміжня
Домашня адреса: вул. Патріотична, 10
Професія: бухгалтер
Дата госпіталізації: 15.08.2020 р.
Дата виписки з клініки 25.08.2020 р.
Кількість проведених в стаціонарі днів: 10 днів.
Скарги
Хвора скаржиться на напади задишки з утрудненим видихом, супроводжуються свистячим диханням, почуттям давлення в грудній клітці, виникають 2-3 рази на тиждень, іноді вночі ( не частіше 2 разів на місяць), частіше виникають після перебування на вулиці, після фізичного навантаження. При нападі полегшує стан положенням ортопное, напад купується після використання сальбутамолу. Персистуючий сухий кашель, кашель з відходженням харкотиння слизового характеру після закінчення нападу задишки. Швидка втомлюваність, почуття закладеності носа, слизові виділення з носу.
Анамнез хвороби
Вважає себе хворою протягом 5 років, з серпня 2015 року, коли вперше виник напад задишки з подовженим видихом. Виникнення нападу пов’язує з квітненням амброзії. За рекомендацією знайомої купувала напади вдиханням сальбутамолу, після чого помічала полегшення стану, за медичною допомогою не зверталася. З того ж часу кожного року в серні-вересні місяці відмічала періодичні напади задишки, задишку при фізичному навантаженні, закладеність носа, слизові виділення з носу, швидку втомлюваність. Крім того кілька разів відмічала напади задишки під час захворювання ГРВІ. Останні 2 роки відмічає задишку при значному фізичному навантаженні, при зайнятті спортом, прискоренні ходи вгору. Теперішнє погіршення стану відмічає з початку серпня, коли напади задишки з подовженим видихом стали турбувати 2-3 рази на тиждень, з’явилися вище перелічені скарги. У зв’язку з цим звернулась до сімейного лікаря, була направлена до стаціонару для діагностики та лікування.
Анамнез життя
Народилась в 1986р. в місті Запоріжжя. Була першою дитиною в родині, має молодшу сестру. В дитячому віці розвивалася нормально, у розвитку від однолітків не відставала. До школи пішла в 7 років, вчилася легко, до навчання і колективу ставилась поважно. Почала свою трудову діяльність з 23 років бухгалтером, робота не була пов’язана з професійними шкідливостями. Проживає в двокімнатній квартирі, одягається по сезону. На протязі життя хворіла ГРВІ (2-3 рази на рік), пневмонією в 2001 р. Оперативних втручань не переносила. Венеричними хворобами, туберкульозом, хворобою Боткіна не хворіла.
Заміж вийшла в 25 років. Строк першої менструації в 13 років. Менструальний цикл не порушений. Були дві вагітності, яка закінчились двома нормальними пологами. Має дві дитини. Шкідливих звичок не має.
Сімейні захворювання у родині: у матері та сестри алергічний риніт, у матері – бронхіальна астма.
Спостерігаються алергічні реакції на пеніцилін, новокаїн. Амброзія
Об’єктивне обстеження хворого
При об’єктивному обстеженні хворої виникає напад експіраторної задишки. Опишіть клінічну картину, яка відповідає бронхообструктивному синдрому. Патології серцево-судинної системи, органів травлення, сечостатевої, ендокринної систем не виявлено
Загальний стан хворого: середньої тяжкості
Стан свідомості:
Положення хворого:
Постава і хода:
Будова тіла: Нормостенічний тип. Зріст: 170 см. Маса тіла: 60 кг.
Стан вгодованості: середній.
Огляд шкіри і видимих слизових оболонок:
Вологість шкіри:
Еластичність шкіри, її тургор:
Набряки:
Шкірні деривати:
М'язова система:
Кісткова система:
Суглоби:
Дослідження лімфатичних вузлів:
Очі:
Ніс, губи, вуха:
Шия:
Кінцівки:
Щитоподібна залоза:
Органи дихання
Огляд.
Форма грудної клітки:
Окружність грудної клітки :
Ритм дихання:
Частота дихиння:
Пальпація:
Порiвняльна перкусiя легень:
Топографiчна перкусiя легень
Визначення висоти стояння верхiвок спереду:
Визначення висоти стояння верхiвок ззаду:
Визначення ширини верхівок:
| Межi легень | ||
| Нижнi: | Праворуч | лiворуч |
| парастернальна лiнiя | | |
| серединно-ключична | | |
| передня пахвова | | |
| середня пахвова | | |
| задня пахвова | | |
| лопаткова | | |
| паравертебральна | | |
| рухомiсть нижнiх країв легень | | |
Аускультація легень:
Серцево-судинна система
Огляд ділянки серця і периферичних судин:
Пальпація ділянки серця:
Відносна серцева тупість:
права межа -
ліва межа -
верхня межа -
Абсолютна серцева тупість:
права межа -
ліва межа -
верхня межа –
Аускультація серця:
Точки аускультації серця:
| Мітральний клапан | |
| Трикуспідальнийклапан | |
| Аортальний клапан | |
| Клапан легеневої артерії | |
| Точка Боткіна-Ерба | |
Ритм серця:
Частота серцевих скорочень:
Тони серця:
Артеріальний пульс:
Частота пульса:
Напруга пульса, наповнення:
Дефіцит пульса:
Дослідження артеріального тиску:
Система органів травлення
Огляд ротової порожнини:
Язик:
Зів і глотка:
Мигдалики:
Огляд живота:
Форма живота:
Підшкірно- жирова клітковина:
Росширення підшкірних вен:
Пальпація живота:
Поверхнева пальпація живота:
Глибока, ковзна, методична, систематична, топографічна пальпація за методом В.П. Образцова і М.Д. Стражеска: (описати всі відділи):
Печінка:
Розміри печінки по Курлову:
Ділянка жовчного міхура:
Пальпація селезінки:
Перкуторний розмір тупості селезінки в довжину:
Нирки і сечовий міхур:
Симптом Пастернацького :
Попередій діагноз
Сформулюйте попередній діагноз за даними скарг, анамнезу життя, анамнезу захворювання, об’єктивного обстеження.
Дані додаткових обстежень
Загальний аналіз крові
| Показник | Отримані дані | Норма |
| Еритроцити | 4,3 T/L | 4,0-5,0 T/L |
| Гемоглобін | 145 g/L | 140-160 g/L |
| Кольоровий показник | 0,9 | 0,9-1,0 |
| Лейкоцити | 6,9 G/L | 4,0-9,0 G/L |
| Нейтрофіли: | | |
| - паличкоядерні | 4% | 2-4% |
| - сегменто-ядерні | 56% | 47-60% |
| Еозинофіли | 8% | 0,5-5% |
| Базофіли | - | 0-0,5% |
| Лімфоцити | 30% | 25-30% |
| Моноцити | 2% | 6-8% |
| ШОЕ | 11 мм/год | 6-12 мм/год |
ВИСНОВОК:
Загальний аналіз сечі:
Кількість-100,0мл.
колір - світложовтий
прозорість-прозора
питома вага – 1010
реакція - сл.лужна
цукор, білок не виявлені.
Мікроскопічне дослідження- еритроцити відсутні, лейкоцити-0-2 в полі зору, епітелій плоский 0-1 в полі зору.
ВИСНОВОК:
Біохімічні дослідження.
| Досліджувані компоненти | Результат | Норма ( в одиницях С І ) |
| Загальний білок | 82 г/ л | 65-85 г/ л |
| Альбумін | 48 г/л | 35-50 г/л |
| Глобулін | | 25-35 г/л |
| α1 | 4,1 % | 3-6 % |
| α2 | 6,3% | 6-12 % |
| β | 10% | 8-12% |
| γ | 5% | 15-20 % |
| Холестерин загальний | 3,1 | 3,0-,5,2ммоль/л |
| Білірубін загальний | 11,8 мкмоль/л | 0, 85- 20,5 мкмоль/л |
| Натрій | 136,6 ммоль/л | 130-156 ммоль/л |
| Калій | 3,9 ммоль/л | 3,5-5,1 ммоль/л |
| АЛТ | 0,48мкмоль/л | 0,1-0,6 мкмоль/л |
| АСТ | 0,21 мкмоль/л | 0,1-0,45 мкмоль/л |
| Амілаза | 21,5 г/л | До 30,5 г/л |
| Глюкоза | 4,4 ммоль/л | 3,3-5,55 ммоль/л |
ВИСНОВОК:
Ренгенографія ОГК: Вогнищевих та інфільтративних змін не виявлено. Легені підвищеного обсягу – дещо емфізематозні, низьке стояння діафрагми Легеневий малюнок підсилений, ущільнений у прикореневих та медіальних відділах. Корені не змінені. Синуси і діафрагма в нормі. Контури серця не змінені. Талія серця в нормі.
ЕКГ: Вольтаж збережений, ритм синусовий, правильний. Електрична вісь не відхилена. PQ=0,12 сек, QRS= 0,06 сек, QT= 0,34 сек. ЧСС= 86 у хвилину.
Спірографія:
"Спокойное дыхание" и "Максимальная вентиляция легких"
|
|
|
| Назв. | ед.изм. | знач. | норма | % |
| ЖЕЛ | л | 4.2 | 4.63 | 90.7 |
| РОвд. | л | 2.02 | 2.32 | 87.1 |
| РОвыд. | л | 1.32 | 1.62 | 81 |
| ФЖЕЛ | л | 3.8 | 4.26 | 89.2 |
| ОФВ1 | л | 2.6 | 3.26 | 79.7 |
| ОФВ2 | л | 3.6 | 4.17 | 86.3 |
| ОФВ3 | л | 3.9 | 4.35 | 89.6 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | % | 68.4 | >70 | |
Приріст після проби з сальбутамолом 14 %
ВИСНОВОК:
Які додаткові методи діагностики потрібні?
Заключний клінічний діагноз
Сформулюйте заключний клінічний діагнозза даними скарг, анамнезу життя, анамнезу захворювання, об’єктивного обстеження, даних додаткових обстежень.