Ім'я файлу: Історія хвороби з інфекції. Балашова С.Г. 17 група. 5 курс.pptx
Розширення: pptx
Розмір: 294кб.
Дата: 16.05.2020
скачати
Розширення: pptx
Розмір: 294кб.
Дата: 16.05.2020
скачати
Історія хвороби Пащук Олег Романович
Студентка Балашова Софія Геннадіївна 5 курс, 17 група
спеціальність «Лікувальна справа»
| 1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого | Пащук Олег Романович |
| 2. Дата народження | 08.10.1993 |
| 3. Місце проживання хворого: | Чернівецька область, Вижницький район, м. Вижниця , вулиця Миру, буд. 25 |
| 4. Місце роботи: | приватний підриємець |
| 5. Діагноз:
| Кір, типова форма, середньотяжкий перебіг, період продормальних явищ |
| - |
| Негоспітальна двохстороння нижньодольова пневмонія |
| Скарги: | Підвищення температури до 39-40°, сухий кашель, нежить, сльзотечу, почервоніння очей, світлобоязнь, плями на внутрішній поверхні щік, задишка |
| Анамнез захворювання: | Захворювання почалося гостро, підвищилася температура до 39°, з*явився кашель, нежить, сльозотеча, почервоніння очей та плями на внутрішній поверхні щік. Зі слів хворого відомо, що його дитина захворіла на кір у дитячому садку близько 10 днів тому. 12.04.2020 року звернувся зі скаргами в ОКЛ у інфекційне відділення і був госпіталізований. |
| Епідеміологічний анамнез: | Зі слів хворого відомо, що його дитина захворіла на кір у дитячому садку близько 10 днів тому. |
Об’єктивне обстеження
Загальний стан хворого середньотяжкий, обумовлений основним захворюванням. Т 39° ; ЧД – 25/хв ,ЧСС 98 уд/хв. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне.
Ріст 175см. Вага 90 кг. Менінгеальні ознаки відсутні . Наявні плями Бельського-Філатова-Копліка на внутрішній поверхні щік. Рум*янець щоки на стороні ураження, роздуті крила носа. Пальпуються підщелепні, пахвові, пахові лімфовузли, у вигляді округлих м`якоеластичних утворень, не спаяних між собою і навколишніми тканинами. При пальпації безболісні. Щитоподібна залоза незбільшена. М'язова система розвинена добре. Тонус м'язів нормальний. Болів в м'язах немає. Потовщення окістя і кісток не спостерігається. Зміни величини, форми кісток, болів немає. Патологічних викривлень хребта немає. Величина і форма суглобів не змінені. Болючості, хрускоту, флюктуації немає.Органи дихання
Грудна клітка нормостенічена, симетрична. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.
ЧД – 25/хв, тип дихання змішаний.
Пальпаторно: посилення голосового тремтіння, бронхофонія посилена в області лопаток.
Тупий перкуторний звук під час перкусії у нижніх відділах легень з обох боків.
Під час аускульптації над легенями жорстке дихання, дрібноміхурцеві хрипи. Шум тертя плеври, шум плеску Гіппократа, шум падаючої краплі відсутні.
Топографічна перкусія легень
Висота стояння верхівок легень спереду:
- права легеня – 3,5 см
- ліва 4 см.
Висота стояння верхівок правої і лівої легені ззаду відповідає рівню остистого відростка VII шийного хребця.
Ширина полів Креніга справа і зліва - 5 см.
Права легеня
Права легеня
- Lin. parasternalis dextra – верхній край VI ребра;
- lin. medioclavicularis dextra – нижній край VI ребра;
- lin. axillaris anterior dextra – верхній край VIII ребра;
- lin. axillaris media dextra - VIII ребро;
- lin. axillaris posterior dextra – нижній край VIII ребра;
- lin. scapularis dextra – IX ребро;
- lin. paravertebralis dextra - остистий відросток XI грудного хребця
Ліва легеня
- Lin. parasternalis sinistra – верхній край IV ребра;
- lin. medioclavicularis– нижній край VI ребра;
- lin. axillaris anterior– верхній край VIII ребра;
- lin. axillaris media sinistra- VIII ребро;
- lin. axillaris posterior – нижній край VIII ребра;
- lin. scapularis sinistra – IX ребро;
- lin. paravertebralis sinistra– остистий відросток XI грудного хребця.
Екскурсія нижнього краю легень - 5 см.
Обстеження
| дата | Нb, г/л | Еритро цити Т/л | КП | Лейко цити Г/л | п/я, % | с/я, % | Еозино-філи, % | Лімфо-цити, % | Моно-цити, % | ШОЕ, мм/год | Тромбо-цити, ×109/л |
| 12.04 | 150 | 4,5 | 0,9 | 3,5 | 5 | 47 | 1 | 45 | 2 | 25 | 280 |
| дата | Нb, г/л | Еритро цити Т/л | КП | Лейко цити Г/л | п/я, % | с/я, % | Еозино-філи, % | Лімфо-цити, % | Моно-цити, % | ШОЕ, мм/год | Тромбо-цити, ×109/л |
| 12.04 | 150 | 4,5 | 0,9 | 12,5 | 12 | 51 | 1 | 35 | 2 | 16 | 280 |
Заключення: лейкопенія, лімфоцитоз, підвищення ШОЕ
Заключення: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ
- колір – солом*яно-жовтий
- питома вага – 1018
- прозорість – прозора
- білок – немає
- цукор – немає
- ацетон – немає
- уробілін – немає
- еритроцити – 1-2 в полі зору
- лейкоцити – 2-3 в полі зору
- епітелій плоский – 1-2 в полі зору
- епітелій перехідний – немає
- циліндри – немає
- солі - немає
- заг. білірубін 15,0 мкмоль/л,
- тимолова проба 1,0 ОД,
- АлАТ 28 Од/л,
- АсАТ 32 Од/л,
- креатинін 91 мкмоль/л,
- сечовина 7,0 ммоль/л,
- заг. білок 75 г/л,
- альбумін 42 г/л,
- глюкоза 4,5 мкмоль/л
- Протромбіновий час – 12 сек.
- АЧТЧ – 30 сек.
- Фібриноген – 3,5 г/л
- Протромбіновий індекс - 90%
- Тромбіновий час – 15 сек.
- Група крові ІІІ, Rh+
Коагулограма(12.04):
- Цитологічне дослідження мазків-відбитків з ротоглотки (12.04): багатоядерні гігантські клітини.
- Аналіз мокротиння (12.04.2020):
- ЕКГ (12.04.2020): ритм синусовий, правильний. ЕВС не відхилена.
- Рентгенографія ОГК (12.04.2020): З обох боків в нижніх долях відмічається посилення легеневого малюнку.
- Серологічні методи: РГГА, РПГА.
Колір – сіруватий; характер – слизово-гнійний; консистенція – тягуча; еритроцити – 2 в полі зору; лейкоцити – 25-35 в полі зору; епітел. альв. 0-1; ВК не виявлені; пневмоцист немає.
Щоденник
| Дата | Дані огляду хворого | Лікування |
| 12.04.20 t° — 39,1°С ЧД – 25/хв ЧСС – 98 уд/хв АТ – 135/80 мм.рт.ст. | Загальний стан хворого середньої важкості. Хворий скаржиться на: підвищення температури до 39-40°, кашель, нежить, сльзотечу, почервоніння очей, світлобоязнь, плями на внутрішній поверхні щік, задишка, кашель з виділенням мокротиння. Грудна клітка нормостенічена, симетрична. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Пальпаторно: посилення голосового тремтіння, бронхофонія посилена в області лопаток. Тупий перкуторний звук під час перкусії у нижніх відділах легень з обох боків. Під час аускульптації над легенями жорстке дихання, дрібноміхурцеві хрипи. Шум тертя плеври, шум плеску Гіппократа, шум падаючої краплі відсутні. |
D. S. Приймати по 10 мл 3 р/д. |
| 27.04.20 t° — 36,7°С ЧД – 19/хв ЧСС – 75 уд/хв АТ – 130/80 мм.рт.ст. | Загальний стан хворого задовільний. Хворий скаржиться на: загальну слабкість, незначний кашель, незначну задишку. Результати зовнішнього огляду: пігментні плями за вухами,на обличчі та на тулубі, язик вологий. Мигдалики не збільшені, не виходять за піднебінні дужки. Аускультація: ослаблене вехикулярне дихання. |
D. S. Приймати по 10 мл 3 р/д. |
| Кір | Краснуха | Скарлатина | Вітряна віспа | |
| Етіологія | РНК-вмісний вірус Polynosa morbillarum | РНК-вмісний вірус роду Rubivirus | бета-гемолітичний стрептокок групи А | ДНК-вмісний вірус Varicella-Zoster |
| Інкубаційний період | 9-21 день | 18-23 дні | 2-7 днів (до 12 днів) | 11-21 день (14 днів) |
| Початок захворювання | гострий | гострий | гострий | гострий |
| Температура | 39–40 °С | 37–38 °С | 37–40 °С | 37-38 °С |
| Висип | поліморфний макуло-папульозний висип, що первинно виникає на ділянках скронь та за вухами, прогресує у низхідному напрямку, зникає, залишаючи по собі коричневі плями. | блідо-рожевий макуло-папульозний висип, що первинно з’являється на волосяній частині голови, за вухами, та упродовж 15–20 год поширюється по всьому тілу. | дрібнопапульозний висип на гіперемованій шкірі. У пахвинній, лобковій, сідничній ділянках, згинальних поверхнях кінцівок, обличчя. | висип на обличчі, волосистій частині голови, тулубі та кінцівках. |
| Кінець ізоляції | з 5 дня від появи висипки | з 5 дня після появи висипки | після 21 дня хвороби | після 9 дня з початку хвороби або після 5 дня з моменту появи останнього елементу висипки |
Попередній діагноз:
Скарги на: підвищення температури до 39-40°, сухий кашель, нежить, сльзотечу, почервоніння очей, світлобоязнь, плями на внутрішній поверхні щік, задишка
Під час об*єктивного обстеження : наявні плями Бельського-Філатова-Копліка на внутрішній поверхні щік.
На основі скарг, анамнезу захворювання, епідеміологічного амнезу, об*єктивного обстеження можна встановити попередній діагноз: кір, типова форма, середньотяжкий перебіг, період продормальних явищ.
Обгрунтування клінічного діагнозу:
- Епідеміологічний анамнез: відомо, що дитина хворого захворіла на кір у дитячому садку близько 10 днів тому.
- Скарги: підвищення температури до 39-40°, сухий кашель, нежить, сльзотеча, почервоніння очей, світлобоязнь, плями на внутрішній поверхні щік, задишка.
- Об`єктивне обстеження: пальпаторно: посилення голосового тремтіння, бронхофонія посилена в області лопаток. Тупий перкуторний звук під час перкусії у нижніх відділах легень з обох боків. Під час аускульптації над легенями жорстке дихання, дрібноміхурцеві хрипи. Шум тертя плеври, шум плеску Гіппократа, шум падаючої краплі відсутні.
- Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження: ЗАК (підвищення ШОЕ, лейкопенія, лімфоцитоз), ренгенографія органів грудної клітки (з обох боків в нижніх долях легень відмічається посилення легеневого малюнку), цитологічне дослідження мазків-відбитків з ротоглотки (багатоядерні гігантські клітини).
- На основі вище зазначеного встановлено клінічний діагноз:
- основний: Кір, типова форма, середньотяжкий перебіг, період продормальних явищ.
- супутній: -
- ускладнення: Негоспітальна двохстороння нижньодольова пневмонія
Лікування
- Режим ліжковий
- Дієта
- Затемнене приміщення
- Антипіретики (парацетамол)
- Цефалоспорини ІІІ покоління (цефтріаксон)
- Макроліди (кларитроміцин)
- Амброксол
- Rp.: Sol. Naphthisini 0,1% - 10,0 D. S. Закапувати в кожну ніздрю по 1–3 краплі 3 р/д.
- Вітамін A, С
Rp: Tab. Paracetamoli 500 mg D.t.d. №10 S. Приймати по 1-2 табл.
Rp.: Сeftriaxoni 1,0 D.t.d. № 10 in flac. S. Вміст флакону розвести в 10 мл стерильної води для ін*єкцій, вводити в/в 1 р/д.
Rp: Tab. Clarithromycini 0, 5 D.t.d: №7 in tab. S: Приймати по 1 таблетці 1 р/д.
Rp.: Sir. Ambroksolі 100 ml
D. S. Приймати по 10 мл 3 р/д.