Ім'я файлу: Історія хвороби з інфекції. Балашова С.Г. 17 група. 5 курс.pptx
Розширення: pptx
Розмір: 294кб.
Дата: 16.05.2020

Історія хвороби Пащук Олег Романович


Студентка Балашова Софія Геннадіївна 5 курс, 17 група

спеціальність «Лікувальна справа»

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого

Пащук Олег Романович

2. Дата народження

08.10.1993

3. Місце проживання хворого:

Чернівецька область, Вижницький район, м. Вижниця , вулиця Миру, буд. 25

4. Місце роботи:

приватний підриємець

5. Діагноз:
  • Основний





Кір, типова форма, середньотяжкий перебіг, період продормальних явищ
  • Супутній



-
  • Ускладнення





Негоспітальна двохстороння нижньодольова пневмонія

Скарги:





Підвищення температури до 39-40°, сухий кашель, нежить, сльзотечу, почервоніння очей, світлобоязнь, плями на внутрішній поверхні щік, задишка

Анамнез захворювання:







Захворювання почалося гостро, підвищилася температура до 39°, з*явився кашель, нежить, сльозотеча, почервоніння очей та плями на внутрішній поверхні щік. Зі слів хворого відомо, що його дитина захворіла на кір у дитячому садку близько 10 днів тому. 12.04.2020 року звернувся зі скаргами в ОКЛ у інфекційне відділення і був госпіталізований.

Епідеміологічний анамнез:





















Зі слів хворого відомо, що його дитина захворіла на кір у дитячому садку близько 10 днів тому.

Об’єктивне обстеження

Загальний стан хворого середньотяжкий, обумовлений основним захворюванням. Т 39° ; ЧД – 25/хв ,ЧСС 98 уд/хв. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне.

Ріст 175см. Вага 90 кг. Менінгеальні ознаки відсутні . Наявні плями Бельського-Філатова-Копліка на внутрішній поверхні щік. Рум*янець щоки на стороні ураження, роздуті крила носа. Пальпуються підщелепні, пахвові, пахові лімфовузли, у вигляді округлих м`якоеластичних утворень, не спаяних між собою і навколишніми тканинами. При пальпації безболісні. Щитоподібна залоза незбільшена. М'язова система розвинена добре. Тонус м'язів нормальний. Болів в м'язах немає. Потовщення окістя і кісток не спостерігається. Зміни величини, форми кісток, болів немає. Патологічних викривлень хребта немає. Величина і форма суглобів не змінені. Болючості, хрускоту, флюктуації немає.

Органи дихання


Грудна клітка нормостенічена, симетрична. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.

ЧД – 25/хв, тип дихання змішаний.

Пальпаторно: посилення голосового тремтіння, бронхофонія посилена в області лопаток.

Тупий перкуторний звук під час перкусії у нижніх відділах легень з обох боків.

Під час аускульптації над легенями жорстке дихання, дрібноміхурцеві хрипи. Шум тертя плеври, шум плеску Гіппократа, шум падаючої краплі відсутні.

Топографічна перкусія легень

Висота стояння верхівок легень спереду:

  • права легеня – 3,5 см
  • ліва 4 см.
  • Висота стояння верхівок правої і лівої легені ззаду відповідає рівню остистого відростка VII шийного хребця.

    Ширина полів Креніга справа і зліва - 5 см.

Права легеня

Права легеня

  • Lin. parasternalis dextra – верхній край VI ребра;
  • lin. medioclavicularis dextra – нижній край VI ребра;
  • lin. axillaris anterior dextra – верхній край VIII ребра;
  • lin. axillaris media dextra - VIII ребро;
  • lin. axillaris posterior dextra – нижній край VIII ребра;
  • lin. scapularis dextra – IX ребро;
  • lin. paravertebralis dextra - остистий відросток XI грудного хребця

Ліва легеня

  • Lin. parasternalis sinistra – верхній край IV ребра;
  • lin. medioclavicularis– нижній край VI ребра;
  • lin. axillaris anterior– верхній край VIII ребра;
  • lin. axillaris media sinistra- VIII ребро;
  • lin. axillaris posterior – нижній край VIII ребра;
  • lin. scapularis sinistra – IX ребро;
  • lin. paravertebralis sinistra– остистий відросток XI грудного хребця.

Екскурсія нижнього краю легень - 5 см.

Обстеження


дата

Нb, г/л



Еритро

цити

Т/л

КП

Лейко

цити

Г/л

п/я, %

с/я, %

Еозино-філи, %

Лімфо-цити, %

Моно-цити, %

ШОЕ, мм/год

Тромбо-цити, ×109/л

12.04

150

4,5

0,9

3,5

5

47

1

45

2

25

280

дата

Нb, г/л



Еритро

цити

Т/л

КП

Лейко

цити

Г/л

п/я, %

с/я, %

Еозино-філи, %

Лімфо-цити, %

Моно-цити, %

ШОЕ, мм/год

Тромбо-цити, ×109/л

12.04

150

4,5

0,9

12,5

12

51

1

35

2

16

280

Заключення: лейкопенія, лімфоцитоз, підвищення ШОЕ

Заключення: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ
  • колір – солом*яно-жовтий
  • питома вага – 1018
  • прозорість – прозора
  • білок – немає
  • цукор – немає
  • ацетон – немає
  • уробілін – немає
  • еритроцити – 1-2 в полі зору
  • лейкоцити – 2-3 в полі зору
  • епітелій плоский – 1-2 в полі зору
  • епітелій перехідний – немає
  • циліндри – немає
  • солі - немає
  • заг. білірубін 15,0 мкмоль/л,
  • тимолова проба 1,0 ОД,
  • АлАТ 28 Од/л,
  • АсАТ 32 Од/л,
  • креатинін 91 мкмоль/л,
  • сечовина 7,0 ммоль/л,
  • заг. білок 75 г/л,
  • альбумін 42 г/л,
  • глюкоза 4,5 мкмоль/л
  • Коагулограма(12.04):

  • Протромбіновий час – 12 сек.
  • АЧТЧ – 30 сек.
  • Фібриноген – 3,5 г/л
  • Протромбіновий індекс - 90%
  • Тромбіновий час – 15 сек.
  • Група крові ІІІ, Rh+
  • Цитологічне дослідження мазків-відбитків з ротоглотки (12.04): багатоядерні гігантські клітини.
  • Аналіз мокротиння (12.04.2020):
  • Колір – сіруватий; характер – слизово-гнійний; консистенція – тягуча; еритроцити – 2 в полі зору; лейкоцити – 25-35 в полі зору; епітел. альв. 0-1; ВК не виявлені; пневмоцист немає.

  • ЕКГ (12.04.2020): ритм синусовий, правильний. ЕВС не відхилена.
  • Рентгенографія ОГК (12.04.2020): З обох боків в нижніх долях відмічається посилення легеневого малюнку.
  • Серологічні методи: РГГА, РПГА.

Щоденник


Дата

Дані огляду хворого

Лікування

12.04.20

t° — 39,1°С

ЧД – 25/хв

ЧСС – 98 уд/хв

АТ – 135/80 мм.рт.ст.

Загальний стан хворого середньої важкості.

Хворий скаржиться на: підвищення температури до 39-40°, кашель, нежить, сльзотечу, почервоніння очей, світлобоязнь, плями на внутрішній поверхні щік, задишка, кашель з виділенням мокротиння.

Грудна клітка нормостенічена, симетрична. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.

Пальпаторно: посилення голосового тремтіння, бронхофонія посилена в області лопаток.

Тупий перкуторний звук під час перкусії у нижніх відділах легень з обох боків.

Під час аускульптації над легенями жорстке дихання, дрібноміхурцеві хрипи. Шум тертя плеври, шум плеску Гіппократа, шум падаючої краплі відсутні.
  • Режим ліжковий
  • Затемнене приміщення
  • Rp: Tab. Paracetamoli 500,0 D.t.d. №10   S. Приймати по 1-2 табл.
  • Rp.: Сeftriaxoni 1,0 D.t.d. № 10 in flac. S. Вміст флакону розвести в 10 мл стерильної води для ін*єкцій, вводити в/в 1 р/д.
  • Rp: Tab. Clarithromycini 0, 5 D.t.d: №7 in tab. S: Приймати по 1 таблетці 1 р/д.
  • Rp.: Sir. Ambroksolі 100 ml 

  • D. S. Приймати по 10 мл 3 р/д. 
  • Rp.: Sol. Naphthisini 0,1% - 10,0 D. S. Закапувати в кожну ніздрю по 1–3 краплі 3 р/д.
  • Вітамін А, С

27.04.20

t° — 36,7°С

ЧД – 19/хв

ЧСС – 75 уд/хв

АТ – 130/80 мм.рт.ст.

Загальний стан хворого задовільний.

Хворий скаржиться на: загальну слабкість, незначний кашель, незначну задишку.

Результати зовнішнього огляду: пігментні плями за вухами,на обличчі та на тулубі, язик вологий.

Мигдалики не збільшені, не виходять за піднебінні дужки. Аускультація: ослаблене вехикулярне дихання.
  • Режим ліжковий
  • Rp.: Сeftriaxoni 1,0 D.t.d. № 10 in flac. S. Вміст флакону розвести в 10 мл стерильної води для ін*єкцій, вводити в/в 1 р/д.
  • Rp: Tab. Clarithromycini 0, 5 D.t.d: №7 in tab. S: Приймати по 1 таблетці 1 р/д.
  • Rp.: Sir. Ambroksolі 100 ml 

  • D. S. Приймати по 10 мл 3 р/д. 
  • Вітамін А, С

Кір

Краснуха

Скарлатина

Вітряна віспа

Етіологія

РНК-вмісний вірус Polynosa morbillarum

РНК-вмісний вірус роду Rubivirus

бета-гемолітичний стрептокок групи А

ДНК-вмісний вірус Varicella-Zoster

Інкубаційний період

9-21 день

18-23 дні

2-7 днів (до 12 днів)

11-21 день (14 днів)

Початок захворювання

гострий

гострий

гострий

гострий

Температура

39–40 °С

37–38 °С

37–40 °С

37-38 °С

Висип

поліморфний макуло-папульозний висип, що первинно виникає на ділянках скронь та за вухами, прогресує у низхідному напрямку, зникає, залишаючи по собі коричневі плями.

блідо-рожевий макуло-папульозний висип, що первинно з’являється на волосяній частині голови, за вухами, та упродовж 15–20 год поширюється по всьому тілу.

дрібнопапульозний висип на гіперемованій шкірі.

У пахвинній, лобковій, сідничній ділянках, згинальних поверхнях кінцівок, обличчя.

висип на обличчі, волосистій частині голови, тулубі та кінцівках.

Кінець ізоляції

з 5 дня від появи висипки

з 5 дня після появи висипки

після 21 дня хвороби

після 9 дня з початку хвороби або після 5 дня з моменту появи останнього елементу висипки

Попередній діагноз:

Скарги на: підвищення температури до 39-40°, сухий кашель, нежить, сльзотечу, почервоніння очей, світлобоязнь, плями на внутрішній поверхні щік, задишка

Під час об*єктивного обстеження : наявні плями Бельського-Філатова-Копліка на внутрішній поверхні щік.

На основі скарг, анамнезу захворювання, епідеміологічного амнезу, об*єктивного обстеження можна встановити попередній діагноз: кір, типова форма, середньотяжкий перебіг, період продормальних явищ.

Обгрунтування клінічного діагнозу:

  • Епідеміологічний анамнез: відомо, що дитина хворого захворіла на кір у дитячому садку близько 10 днів тому.
  • Скарги: підвищення температури до 39-40°, сухий кашель, нежить, сльзотеча, почервоніння очей, світлобоязнь, плями на внутрішній поверхні щік, задишка.
  • Об`єктивне обстеження: пальпаторно: посилення голосового тремтіння, бронхофонія посилена в області лопаток. Тупий перкуторний звук під час перкусії у нижніх відділах легень з обох боків. Під час аускульптації над легенями жорстке дихання, дрібноміхурцеві хрипи. Шум тертя плеври, шум плеску Гіппократа, шум падаючої краплі відсутні.
  • Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження: ЗАК (підвищення ШОЕ, лейкопенія, лімфоцитоз), ренгенографія органів грудної клітки (з обох боків в нижніх долях легень відмічається посилення легеневого малюнку), цитологічне дослідження мазків-відбитків з ротоглотки (багатоядерні гігантські клітини).
  • На основі вище зазначеного встановлено клінічний діагноз:
  • основний: Кір, типова форма, середньотяжкий перебіг, період продормальних явищ.
  • супутній: -
  • ускладнення: Негоспітальна двохстороння нижньодольова пневмонія

Лікування

  • Режим ліжковий
  • Дієта
  • Затемнене приміщення
  • Антипіретики (парацетамол)

  • Rp: Tab. Paracetamoli 500 mg D.t.d. №10   S. Приймати по 1-2 табл.
  • Цефалоспорини ІІІ покоління (цефтріаксон)

  • Rp.: Сeftriaxoni 1,0 D.t.d. № 10 in flac. S. Вміст флакону розвести в 10 мл стерильної води для ін*єкцій, вводити в/в 1 р/д.
  • Макроліди (кларитроміцин)

  • Rp: Tab. Clarithromycini 0, 5 D.t.d: №7 in tab. S: Приймати по 1 таблетці 1 р/д.
  • Амброксол

  • Rp.: Sir. Ambroksolі 100 ml 

    D. S. Приймати по 10 мл 3 р/д. 
  • Rp.: Sol. Naphthisini 0,1% - 10,0 D. S. Закапувати в кожну ніздрю по 1–3 краплі 3 р/д.
  • Вітамін A, С

Список використаної літератури:

1. Сокол А.М.,Богачик Н.А.,Москалюк В.Д.,Венгловська Я.В., Трефаненко А.Г.,Давиденко О.М.,Давиденко І.С.,Хилько І.М., Мироник О.В. ,Рандюк Ю.О.,Саєнко Т.Є. Інфекції дихальних шляхів.

2. Голубовська О.А. М.А. Андрейчин.,А.В. Шкурба видавництво «Медицина» 2018 рік

3. В.М. Козько ,Г.О. Соломенник ,К.В Юрко, видавництво «Медицина» 2019 рік


скачати

© Усі права захищені
написати до нас