ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»
Кафедра___________________________________________________
Викладач Андрійців Зоряна Степанівна
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор:
Студент медичного факультету, ІV курсу, 31* групи
Макійчук Марія Вадимівна
Час курації: з ”_____“ _____________________________201__ р
по ”_____“ _____________________________201__ р
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Дата госпіталізації 25.09.2020
Дата виписування 10.10.2020
Відділення гематологічне
Переведений у відділення_____________________________________________
Проведено ліжко-днів 16
Група крові ІІІ (ВО) Резус-фактор.
Побічна дія ліків (непереносність) відсутня непереносимість
Прізвище, ім'я, по батькові Пилипюк Романа Василівна
Дата і рік народження (вік) 15.06.1970
Стать жін.
Постійне місце проживання __ м.Івано-Франківськ, вул.. Довга 25/65. 0687896252
(написати адресу, вказуючи область, район, населений пункт, адресу родичів і номер телефону)
Місце роботи, професія або посада: МЦ Франкомед, адміністратор
Ким направлено хворого: самозвернення
Доставлено в лікарню за терміновими показаннями: ні
Діагноз установи, що направила хворого
Діагноз під час госпіталізації анемія нез’ясованого характеру
Діагноз клінічний__ В12фоліодефіцитна анемія тяжкого перебігу. Ускладнена фунікуляним мієлозом
Діагноз остаточний клінічний: В12фоліодефіцитна анемія тяжкого перебігу. Ускладнена фунікуляним мієлозом
а) основне захворювання В12 фоліодефіцитна анемія тяжкого перебігу
б) ускладнення основного захворювання. Фунікулярний мієлоз
в) супутні захворювання. Хронічний панкреатит, хронічний гастрит
Госпіталізований у цьому році з приводу вказаного захворювання: вперше
Хірургічні операції, методи знеболення і післяопераційні ускладнення. - відсутні
Інші види лікування -
Помітка про видачу листка непрацездатності: №2584
З 25.09.2020р. по 10.10.2020.
Наслідок захворювання: виписаний після поліпшення
Працездатність знижена,
Для тих, хто поступив на експертизу, висновок ____________________________ ______________________________________________________________________
Особливі помітки _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лікар (куратор) __________________________________________ _______________ ( підпис)
Скарги
Хвора скаржиться на тупий тиснучий головний біль, без чіткої локалізації, який посилюється при зміні положення тіла ( з горизонтального на вертикальне ), запаморочення, задишку, яка виникає при незначному фізичному навантаженні, виражену загальну слабкість, швидку втомлюваність, погіршення апетиту. Також скарги на порушення чутливості нижніх кінцівок, відчуття поколювання і депресивний настрій.
Історія даного захворювання
Захворювання виникло поступово, анемічний синдром спостерігається з 2005р., почався із задишки, загальної слабкості. В лікувальні установи не зверталась. Погіршення стану відмічає протягом останнього місяця. Після раптового запаморочення і потемніння в очах вирішила звернутися до лікарні.
РОЗПИТУВАННЯ ЗА ОРГАНАМИ ТА СИСТЕМАМИ ЗАГАЛЬНИЙ СТАН
Самопочуття: погане.
Загальна слабкість: помірно виражена. Приблизно 2 дні
Працездатність: знижена
Схуднення: на 5 кг, за 2міс.
Підвищення температури тіла: відсутнє
Пітливість: відсутня
Свербіння шкіри: відсутнє
Порушення трофіки: випадіння волосся, ламкість нігтів
ОРГАНИ ДИХАННЯ
Дихання через ніс: вільне
Виділення з носа: відсутнє
Носові кровотечі: відсутні
Зміна голосу відсутня
Кашель: відсутній
Харкотиння: відсутнє
Біль у грудній клітці: відсутній
Задишка: періодична, змішана, при незначному навантаженні.
Напад ядухи: відсутня
СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА
На болі в ділянці серця (cardialgia) не скаржиться. При фізичному навантаженні або психічному збудженні з’являється незначне серцебиття (palpitatio cordis), що швидко проходить. Перебої в роботі серця (cor palpitationis) хвора заперечує. Має місце змішана задишка (dyspnoe) при незначному фізичному навантаженні. На ядуху (asthma), набряки (oedema), та переміжну кульгавість (claudicatio intermittens) скарг не було.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
Апетит (appetitus) – поганий. Спраги (sites), слинотечі (salivatio), сухості та гіркоти в роті (siccitas et amarities in ore) нема. Смак збережений. Є відчуття печії в язиці. За добу випиває близько 0.5 л води, в основному у вигляді чаю. Ковтання їжі не затруднене. Проходження твердої та рідкої їжі по стравоходу вільне. На болі в животі, блювоту (vomitus), нудоту (nausea), відригування (regurgitatio) та печію (pirosis) не скаржиться. Здуття живота (meteorismus) не відмічається. Акт дефекації самостійний, відходження газів вільне, стілець оформлений, звичайного кольору, без домішок крові, слизу та гнійних виділень. Свербіння та болі в ділянці заднього проходу не відмічає.
Сечова система
Болей в ділянці попереку та над лобком не відмічається. Сечопуск вільний, сеча світло-жовтого кольору. Скаржиться на нетримання сечі, особливо у нічний час.
ОПОРНО-РУХОВА СИСТЕМА
На болі в кістках та м’язах не скаржиться. Припухлість та деформація суглобів не відмічається. На болі при рухах в хребті не скаржиться.
НЕРВОВА СИСТЕМА
Працездатність знижена. Корчі, парестезії відмічаються, на втрату свідомості не скаржиться, є скарги на запаморочення при незначному фізичному навантаженні та зміні положення тіла. Скаржиться на повзання мурашок, оніміння пальців нижніх кінцівок. Апатичний настрій, депресивні погляди, втрата інтересу до навколишнього світу
Характер спокійний, врівноважений. Пам’ять хороша, сон спокійний, поверхневий.
ОРГАНИ ЧУТТЯ
Зір: знижений, далекозорість
Слух: добрий
Біль і шум у вухах відсутні
Відчуття запахів: нормальне
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Жила і розвивалась в задовільних матеріально-побутових умовах. Туберкульоз, венеричні захворювання заперечує, під час навчання в школі перенесла хворобу Боткіна. Спадковий анамнез не обтяжений. Пологів – 2; Аборти відсутні. Має двоє дітей – 25 і 20 років. В 2000р., після останніх пологів, відмічала появу гемороїдальних вузлів, а періодами, при закрепах, появу свіжої крові на калі. Алергії на ліки, харчові продукти та побутові алергени хвора не має.
ФІЗИЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД ХВОРОГО
Загальний стан: тяжкий.
Стан свідомості:, затьмарена (неясна)
Затьмарена (неясна свідомість) - хворий загальмований, байдуже ставиться до свого стану, на запитання відповідає переважно правильно, але із запізненням, інколи - невлад.
Положення: активне.
Постава (визначається у хворих, які ходять); звичайна (пряма, струнка)
Вираз обличчя: байдужий
Зріст: середній ( 165см)
Маса тіла 55 (кг). Вгодованість: знижена (індекс Брока нижчий за 90%); а саме 55,25%
Конституційний тип: нормостенічний
Температура тіла (в градусах за Цельсієм) 36.7 .
Шкіра бліда, з незначною жовтушністю. Висипки та новоутворів на шкірі не виявлено. Волосяний покрив розвинутий по жіночому типу, шкіра помірно волога, еластична. Нігті потовщені, ламкі
Слизові оболонки: повік – рожево-червоні, без ерозій та сльозотечі. Слизова рота – блідо-рожева, без висипок та виразок. Ясна – блідо-рожевого кольору, тверді, не кровоточать.
Підшкірна жирова клітковина – товщиною в 1 см біля пупка, під лопатками – такої ж товщини, рівномірно розподілена, набряків та пастозності не виявлено.
Лімфатичні вузли: пальпуються підборідні, підщелепні, задньо-шийні, аксилярні. Поодинокі, 0,3-0,4 см, нещільні, рухомі, неспаяні з іншими вузлами та оточуючими тканинами.
М’язи добре розвинені, тонус знижений. При пальпації болючості, ущільнень не відмічалось. М’язова сила зменшена.
Кістки кінцівок симетричні, череп відповідає нормоцефалічному типу, деформацій хребта не виявлено. Патологічної рухомості і болючості при рухах, пальпації і перкусії кісток – теж.
Суглоби звичайної конфігурації, без вип’ячувань та згладження контурів. Активні та пасивні рухи виконуються в повному об’ємі. Болючості при пальпації та рухах не виявлено.
Обличчя симетричне, шкіра бліда, без висипання. Очні щілини середньої величини. Набряку повік не спостерігається. Склери білого кольору, зіниці симетричні. Ніс невеликий. Вуха бліді.
ОРГАНИ ДИХАННЯ СТАТИЧНИЙ ОГЛЯД ГРУДНОЇ КЛІТКИ
Грудна клітка відповідає нормостенічному типу тілобудови, трапецієподібна, лопатки добре прилягають до неї. Грудний тип дихання, з участю обох половин грудної клітки. Дихання ритмічне, 20 на хвилину, не глибоке. Міжреберні проміжки не розширені, при глибокому вдиху збільшуються.
Пальпація (palpatio): грудна клітка не болюча. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове, проводится добре. Грудна клітка не ригідна, в диханні допоміжні м’язи не беруть участі.
При порівняльній перкусії (percussio comparativa) – ясний легеневий звук, однакової гучності, одинаково вислуховується на симетричних ділянках. В просторі Траубе тимпанічний звук збережений.
Топографічна перкусія (percussio topographica): Верхівки легень – на рівні VII шийного хребця. Поля Креніга з обох боків 5 см.
Нижня межа легень: справа зліва
по парастернальній лінії – VІ міжребер’я -----------
по середньоключичній лінії – VІ ребро -----------
по передній аксилярній лінії – VІІІ ребро VІІІ ребро
по середній аксилярній лінії – ІХ ребро ХІ ребро
по задній аксилярній лінії – Х ребро Х ребро
по лопатковій лінії – ХІ ребро ХІ ребро
по паравертебральній лінії – ХІІ грудний хребець ХІІ грудний хребець
Сумарна рухомість країв легень по середній паховій лінії – 6 см.
Аускультація легень (auscultatio pulmonum): При порівняльній аускультації в обох легенях везикулярне дихання. Шум тертя плеври не вислуховується. Бронхофонія збережена.
Проба Штанге – 30 с.
Проба Генча – 20 с.
СЕРЦЕВО-Судинна система
Пульс на симетричних артеріях однаковий, м’який, ритмічний, частота – 76 уд/хв, помірного напруження, порожній, рівномірний, малий, повільний.
Огляд і пальпація серцевої ділянки (inspectio et palpatio praecordii). В межах серця вип’ячувань немає, верхівковий поштовх слабкий, величиною 1.5х1.5 см, розміщений в V міжребер’ї на 1 см вправо по лівій середньоключичній лінії. В епігастральній області пульсації не виявлено. Тремтіння грудної клітки не визначається. На грудній клітці, передній черевній стінці та на кінцівках поверхневі вени не розширені. Пульсації вен не виявлено.
Перкусія (percussio cordis):
| Серцева тупість: | Межі: | ||
| права | ліва | верхня | |
| Відносна | в ІV міжребер’ї на 1 см вправо від правого краю грудини. | в V міжребер’ї на 1см вправо від лівої середньоключичної лінії | нижній край ІІІ ребра по лівій парастернальній лінії. |
| Абсолютна | в ІV міжребер’ї по правому краю грудини. | в V міжребер’ї на 1см вправо від лівої середньоключичної лінії | верхній край V ребра по лівій парастернальній лінії. |
Аускультація (auscultatio cordis): тони серця приглушені. На верхівці і в точці Боткіна вислуховується систолічний шум. Шум тертя перикарду не вислуховувався.
Артеріальний тиск:
Систолічний – 100 мм рт.ст.
Діастолічний – 70 мм рт.ст.
Пульсовий – 30 мм рт.ст.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
Язик вологий, не збільшений, не обкладений, червоного кольору, блискучий, “полірований” з невираженими сосочками. Виразки та тріщини не відмічаються.
1 2 3