Історія хвороби Київ 2020 Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця

I. Паспортна частина
ПІБ
Олійник Олександр Миколайович
Дата народження «__30___»______червня_____ 1990___ Вік _30 років
Стать :чоловіча
Дата поступлення «__23___»______12________ 2020_____ ,
по швидкій допомозі в плановому порядку.
Ким направлений
:
дільничим офтальмологом
Професія:
Водій
II. Опитування
Скарги: хворий скаржиться на біль в правому оці, печіння, свербіж, головний біль, набряклість верхньої повіки.
Anamnesis morbi :Виникнення захворювання хворий пов‘язує з їздою на автомобілі з відкритим вікном. До лікаря звернувся 23.12.2020. Після обстеження було призначено антибактеріальні краплі «Левоміцетин».
Anamnesis vitae:
Народився в м. Боярка Київської області. У дитячому віці розвиток без особливостей. Закінчив
9 класів, після отримав середньо-технічну освіту . На даний момент офіційно працевлаштованих водієм маршрутного транспорту. Матеріальне забезпечення задовільне, житлові умови задовільні. Неодружений, дітей не має. Зниженого харчування. Курить протягом
10 років. Алкоголем не зловживає. Наркотичні речовини не приймав. Хворий запречує наявність спадкових захворювань. У дитинстві переніс вітряну віспу, паротит, вітрянку.
Туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання заперечує. Алергічний анамнез не обтяжений. Відходження члеників гельмінтів заперечує. За останній 2 роки не здійснював виїзд за кордон, медичні маніпуляції не виконувалися. Наявність хронічних захворювань заперечує.
III. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS COMMUNIS
Загальний стан : Задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний. Тілобудова – мезоморф. Температура тіла на момент курації - 36,9 оС.
Шкіра, опорно-рухова система:
Без особливостей. Оволосіння за чоловічим типом, рівномірне. Висипання відсутні.
Видимі слизові оболонки рожевого кольору, вологі, без висипань. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно.
Лімфатичні вузли без особливостей
Серцево-судинна система:
Пацієнт скаржиться на тиснучий біль за грудиною, серцебиття, задишку змішаного типу, що виникають під час фізичного навантаження.

Пульс однаковий на обох променевих артеріях, помірної частоти.
AТ
__134______
/
____75_____
мм.рт.ст
Аускультація серця. Тони приглушені. Ритм серцевих скорочень неправильний
Дихальна система:
Носове дихання вільне. Виділень з носа немає. ЧДР 21 в хвилину. Дихання ритмічне. При порівняльній перкусії визначається ясний легеневий звук над усією поверхнею легень в симетричних ділянках. При аускультації – везикулярне дихання.
Травна система:
Апетит добрий. Спрага, сухість у роті не турбують. Жування, ковтання та проходження їжі по стравоходу вільне. Печія, нудота, блювота не відмічаються. Стілець регулярний, акт дефекації безболіний, відходження газів вільне.
Нервова система :
У місці, часі і особистості орієнтований. Дермографізм білий, нестійкий. Запахи та смак відчуває. Гострота слуху нормальна. Розладів мови не виявлено. Координація рухів не порушена.

Ендокринна система:
Підвищеного потовиділення немає. Вторинні статеві ознаки розвинені нормально. Видимого збільшення щитовидної залози немає. При пальпації щитовидна залоза не збільшена, пальпується м’ягкоеластичної консистенції.
Сечостатева система:
Сечовипускання вільне. Болей в області нирок немає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
VI. РЕЗУЛЬТАТИ ОФТАЛЬМОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ
#
Пункт
Праве око (OD)
Ліве око (OS)
1 Гострота зору (без корекції, з корекцією)
1,0 корекції
1,0 без корекції
2
Клінічна рефракція
Еметропія
Еметропія
3 Поле зору
(контрольним методом або на периметрі)
4 Кольоровий зір
Трихромазія
Трихромазія

5 Бінокулярний зір
Бінокулярний зір
Бінокулярний зір
6 Темнова адаптація
Не порушена
Не порушена
7 Очна щілина (позиція, розміри)
Рогівковий синдром хворого ока - очна щілина звужена, за рахунок набряку
● Ліве око:
очна щілина мигдалевидної форми, ширина 14
мм.
● повіки щільно прилягають до очного яблука,
рухомість збережена,
шкіра не гіперемована. Товщина вільних країв повік 2 мм, при змиканні
вони щільно прилягають.
Мейбомієві залози без патології.
Ріст вій правильний.
8 Повіки (положення, ріст вій)
9 Сльозні органи (стан, можливість дренування, тести).
При пальпації сльозоутворюючої залози болючість відсутня. Секреторна функція в нормі, спостерігається сльозотеча.
Сльозні точки на слізних сосочках щільно прилягають до очного яблука в області слізного озера. Сльозні канальці в нормі, прохідність не порушена. Шкіра в області залягання слізного мішка не змінена. Кольорова проба позитивна.
При пальпації сльозоутворюючої залози болючість відсутня. Секреторна функція в нормі, спостерігається сльозотеча.
Сльозні точки на слізних сосочках щільно прилягають до очного яблука в області слізного озера. Сльозні канальці в нормі, прохідність не порушена. Шкіра в області залягання слізного мішка не змінена. Кольорова проба позитивна.
10 Очне яблуко (положення, рухомість, конвергенція)
Величина звичайна, форма куляста, положення в орбіті правильне. Рухи збережені в повному об’ємі.
Величина звичайна, форма куляста, положення в орбіті правильне. Рухи збережені в повному об’ємі.
11 Внутрішньо очний тиск
Виміряємо пальпаторно.
Т +
20 мм рт. ст. (за даними тонометрії)
12 Кон’юнктива ( колір, рухомість, судини)
Рожева, гіперемована, блискуча, гладенька, зі перикорнеальною ін’єкцією.
Блідо-рожева, блискуча, гладенька, ін’єкції немає.

13 Рогівка (прозорість, чутливість, розміри, кривизна)
Набрякла, в оптичній ділянці наявний інфільтрат округлої форми сіруватого кольору з дефектом епітелію, на 4 годину.
Сферичної форми, розміром 8 мм, прозора, гладенька, волога, блискуча, чутливість не порушена. Судини в рогівці відсутні.
#
Пункт
Праве око (OD)
Ліве око (OS)
14 Лімб (ширина, зміни)
Набряк ендотелію, складки десцеметової оболонки, дрібні преципітати.
Без новоутворень і дистрофічних змін, ширина 1,5 мм
15 Склера (колір, судини)
Жовтуватого кольору, поверхня гладка, без локальних інфільтрацій, пальпація безболісна
Біла, з гладенькою поверхнею, без локальних інфільтрацій.
Пальпація безболісна.
16 Передня камера (стан рідини, глибина, розміри)
Передня камера середньої глибини, волога прозора.
Передня камера середньої глибини, волога прозора.
17 Райдужка
(колір, вигляд, форма)
Зеленого кольору, круглої форми
Малюнок чіткий, сіро-блакитного кольору.
18 Зіниця
(пряма і сумісна реакція на світло, реакція конвергенції і акомодації)
Зіниця чорного кольору, 3,5 мм.
Симптом тремтіння негативний. Реакція зіниці на світло пряма та співдружня збережені. Акомодація
і конвергенція збережені.
Зіниця чорного кольору, 3,5 мм.
Симптом тремтіння негативний. Реакція зіниці на світло пряма та співдружня- збережена. Акомодація і конвергенція збережені.
19 Циліарне тіло (болючість, чутливість)
Болючість та підвищена чутливість не відмічаються.
Болючість та підвищена чутливість не відмічаються.
20 Кришталик (прозорість, розташування)
Початкове помутніння.
Початкове помутніння.
21 Склисте тіло (прозорість)
Прозоре
Позоре
22 Рефлекс очного дна (колір, яскравість, правильність)
Рефлекс нормальний рожевий, дно офтальмоскопується.
Рефлекс нормальний рожевий, дно офтальмоскопується.
23 Картина очного дна:
Диск зорового нерва - колір, розмір, форма, розташування
Судини сітківки – калібр, хід, співвідношення а\в
Центральна зона: ділянка жовтої плями, рефлекс
Периферія. Фокальні зміни

VII. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальні аналізи
Кров
Загальний аналіз крові від 15.12.20:
Гемоглобін 120 г/л, Еритроцити 4,0*10
12
/л,
Лейкоцити 5,3*10
9
/л, П 4%, С 61%, Е 3%, Л 24%, М 8%, ШОЕ 12 мм/год.

Біохімічний аналіз крові від 16.12.20:
Глюкоза 4,6 ммоль/л, сечовина 5,0 ммоль/л, загальний білок 71 г/л, загальний холестерин 5,6 ммоль/л
Сеча
Загальний аналіз сечі від 16.12.20:
Кількість 150 мл, Колір солом’яно-жовтий, прозора, питома вага 1015, рН 6,0, Лейкоцити 1-3 в п-з, Епітелій 1-2 в п-з
Рентгенівське дослідження, MРT

:

не проводилося
УЗД: не проводилося
Консультації (терапевт, ЛОР, невролог, ітд.): консультація терапевта, ендокринолога, стоматолога: протипоказань до проведення операції по видаленню катаракти не виявлено.
Флуоресцентний тест
Не проводився
______________________________________________________________
Тест Ширмера:
18 мм «+» на правому оці; 18 мм «+» на лівому оці
Поденна тонометрія, мм.рт.ст:
Диск зорового нерва - блідо-рожевого кольору, межі чіткі, артерії вузькі, склерозовані.
Судини сітківки в нормі
Центральна частина без змін
Периферія – фокальні зміни відсутні
Диск зорового нерва
-блідо-рожевого кольору, межі чіткі, артерії вузькі, склерозовані.
Судини сітківки в нормі
Центральна частина без змін
Периферія - фокальні зміни відсутні.
День
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
OD
21 20 20 21 22 21 20 20 22 21
OS
18 19 18 20 21 22 20 19 20 21

VIII. ДІАГНОЗ
Враховуючи скарги пацієнта (
біль в правому оці, печіння, свербіж, головний біль, набряклість верхньої повіки), дані історії захворювання
(Виникнення захворювання хворий пов‘язує з довготривалою прогулянкою на морозі. До лікаря звернувся 23.12.2020. Після обстеження було призначено антибактеріальні краплі «Левоміцетин»), даних об‘єктивного обстеження ( набряк верхньої повіки, гіпертермія цієї ділянки, почервоніння, болючість та печіння)
Клінічний діагноз.
Ячмінь верхньої повіки.

X. ПРОГНОЗ ДЛЯ ЗОРУ І РЕКОМЕНДАЦІЇ
Лікування ячменю завершується виділенням ексудату з повіки. Прогноз позитивний, ніякої загрози для зору немає.
Профілактика ячменю полягає у захисті очей від поривистого вітру, зміцнення та підтримання імунітету, прийом протизапальних препаратів при появі фурункулів та різного роду запалень.
XІ.ЩОДЕННИКИ
23.12.2020р. Хворий Олійник Олександр Миколайович 30.06.1990 р. року народження поступив до відділення по направленню чергового офтальмолога.
Скарги при поступленні: біль в правому оці, печіння, свербіж, головний біль, набряклість верхньої повіки.
24.12.2020р. Стан задовільний. Скарги на біль в правому оці, набряклість верхньої повіки, печіння, свербіж. Дихання в легенях везикулярне.
ЧДР 18 в хвилину Тони серця не змінені, ЧСС
67 ударів в хвилину. Видимих пульсацій сонних, підключичних та інших артерій немає. Надчеревна пульсація відсутня.
Живіт м‘який, безболісний. Печінка не збільшена. Стілець в нормі. Діурез в нормі.
АТ – 120/80 Ps – 67 уд. В хв. Т – 36,6. Дослідження очей:
OD- очна щілина звужена за рахунок набряку. Шкіра повік гіперемована.
Кон‘юктива повік гіперемована, набрякла.
Положення очного яблука в орбіті без зміщення, рухи не обмежені, не болючі.
Лікарем призначене медикаментозне лікування з подальшим контрольним прийомом.
Підпис студента _________________