Ім'я файлу: історія.docx
Розширення: docx
Розмір: 34кб.
Дата: 23.02.2021
скачати


Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця

Кафедра внутрішньої медицини № 3

Викладач - асистент Е. М. Бодак

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

(Грішина Анна Володимирівна)
Куратор-студент групи 7122, 4 курсу,

медичного факультету №1

Кривда Віктор Костянтинович


Київ 2021

І. Розпитування хворого. Анамнез.

1. Паспортна частина

П.І.Б: Грішина Анна Володимирівна

Вік: 57 років

Стать: жіноча

Національність: українка

Освіта: вища

Сімейне положення: заміжня

Домашня адреса: м.Київ

Професія: бугалтер

Дата госпіталізації: 1.02.2021

Дата виписки з клініки: 8.02.2021

Кількість проведених в стаціонарі днів: 8

2. Скарги


Слабкість, запаморочення, серцебиття, задишка, ломкість нігтів, випадіння волосся, спотворення смаку та запаху, тріщини в кутках рота, біль в язиці, дисфагія.

3. Анамнез хвороби


Вважає себе хворою понад 10 років, коли почала помічати безпричинну слабкість, запаморочення. Потім з’явилась задишка та серцебиття при незначних фізичних навантаженнях, напади непритомності. Звернула увагу на випадіння волосся, ломкість нігтів, появу тріщин в кутках рота. Пізніше з’явився біль в язиці, тимчасові утруднення при ковтанні. Багато років має спотворення смаку.

4.Анамнез життя


Народилась в м.Києві першою в сім’ї. Стан здоров’я батьків при народженні дитини був добрий. В дитячому віці розвивалась без ускладнень, закінчила середню школу. Має вищу освіту по спеціальності бугалтер. Трудова діяльність не була зв’язана з професійними шкідливостями.Менструації почались в 12 років, кровотечі були великі. Було 4 вагітності, 2 з яких закінчилися нормальними пологами, а 2 штучно були перервані. Крововтрата в пологах була звичайна. Діти знаходились на грудному вигодовуванні до 1 року. В клімактеричному періоді спостерігались метрорагії. Менопауза з 48 років.

Умови проживання задовільні. Особливих хвороб на протязі життя не було. Туберкульоз та венеричні захворювання заперечує.

Шкідливих звичок не має.

Сімейні захворювання (ожиріння, подагра, діабет) заперечує.

Причина смерті батьків: матері – серцево-судинне захворювання, батька – рак легенів.

Алергологічний анамнез відсутній.



Об’єктивне обстеження хворої


ІІ. Загальний огляд хворого

Загальний стан задовільний, положення активне, свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний, очні щілини рівномірні, достатньої ширини. Зіниці рівномірні. Зріст 168 см, вага 75 кг, тілобудова міцна. ІМТ – 27,0. Конституційний тип – нормостенік. Шкіра бліда, вологість та тургор знижені, крововиливів та виразок немає. Є тріщини на стопах. Нігті плоскі (ложкоподібні), слоїсті. Волосся сиве, ламкість його збільшена. Підшкірна клітковина розвинена задовільно. Товщина шкірної складки – 2 см. Набряки відсутні. Лімфовузли периферичні не збільшені. М’язова система розвинена помірно, тонус її знижений, ущільнення та болі відсутні.

Кісткова система та суглоби не змінені.

ІІІ. Дослідження окремих систем.

Органи дихання. Грудна клітка циліндрична, симетрична, над- і підключичні ямки відсутні. Міжреберні проміжки не видні, лопатки прилягають до грудної клітки. Окружність грудної клітки 95 – 110 – 90.

Число дихальних рухів – 16 в хв.

При пальпації грудна клітка безболісна, еластичність її знижена, голосове тремтіння нормальне.

Перкусія легень. При порівняльній перкусії ясний легеневий звук над всією поверхнею легень.

Топографічна перкусія легень:

Висота стояння верхівок

Справа Зліва

Спереду 3см вище рівня ключиці 3,5см вище рівня ключиці

Ззаду на рівні остистого відростка 0,5 см вище рівня

VII шийного хребця остистого відростка

VII шийного хребця






Ширина поля Креніга справа – 5 см, зліва – 5,5 см





Нижні межі легень

Топографічні лінії

Справа



Зліва

Білягрудинна

п'яте

міжребір’я





Серединно-ключична



VI ребро



Передня пахвова

VII ребро



VII ребро

Середня пахвова

VIII ребро

VIII ребро



Задня пахвова

IX ребро

IX ребро



Лопаткова

X ребро



X ребро

Біляхребтова



остистий відросток

XI грудного хребця

остистий відросток

XI грудного хребця



Активна рухливість легеневого краю справа – 7 см, зліва – 8 см.

Аускультація легень – везикулярне дихання над всією поверхнею легень. Патологічних дихальних шумів немає.

Серцево-судинна система. Прекардіальна ділянка без змін. Верхівковий та серцевий поштовх відсутні. Пальпаторно верхівковий поштовх знаходиться в V міжреберному проміжку по середнинно-ключичній лінії, 2 см2 по площі, задовільної висоти та сили. Зайвої судинної пульсації немає. Набухання яремних вен та їх пульсація відсутні.

Перкусія. Межі відносної серцевої тупості: права – на 1 см зовні від правої стернальної лінії, ліва – по лівій серединно-ключичній лінії, верхня – III ребро. Абсолютна серцева тупість: права – по лівій стернальній лінії, ліва – на 1 см вправо від серединно-ключичної лінії, верхня – IV ребро. Ширина судинного пучка – 6 см.

Аускультація. Серцевий ритм правильний, тони серця гучні, акценту IIго тону немає. Систолічний шум м’якого тембра на верхівці та в V точці, слабшає після фізичного навантаження, краще вислуховується в положенні лежачі на спині. Інші шуми не вислуховуються. «Шум вовчка» відсутній.

Пульс: 86 уд./хв., задовільного наповнення та напруження, ритмічний, середньої величини.

Артеріальний тиск 140/90 мм. рт. ст.зліва та справа.

Система органів травлення. Неприємний запах з ротової порожнини відсутній, видимі слизові оболонки бліді, тріщини в кутках рота.

Більшість зубів штучні. Язик вологий, обкладений білуватим нальотом. Сосочки язика згладжені. Зів і глотка бліді, нальоту немає.

Огляд живота – овальної форми, симетричний, не збільшений, активно бере участь у диханні. Підшкірні вени не розширені, видима перистальтика відсутня. Пупок втягнутий. Грижі відсутні.

Пальпація живота. При поверхневій пальпації брюшна стінка м’яка, безболісна. Симптом Щоткіна - Блюмберга відсутній.

Глибока пальпація. Сигмовидна кишка прощупується на протязі 20-25 см у вигляді гладкого, ущільненого циліндра товщиною в 2 см, безболісного при пальпації, не буркітливого, дуже в'яло і рідко перистальтуючого, що зміщується убік на 4 см.

Нисхідна частина ободової кишки пальпується у вигляді ущільненого циліндра товщиною 2 см, безболісного при пальпації, не буркітливого, зміщується убік на 2 см.

Сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого, безболісного, злегка буркітливого циліндра, шириною 3 см, помірковано напруженого і слабко рухливого з невеликим грушоподібним розширенням донизу, що зміщується убік на 2 см.

Висхідна частина товстої кишки прощупується у вигляді ущільненого, безболісного, не буркітливого циліндра товщиною 2 см, слабко рухливого.

Нижня межа шлунка розташована по обидві сторони від середньої лінії тіла, на 2 см вище пупка, у вигляді валика, що лежить на хребті і з боків від нього.

Поперечно-обідна кишка пальпується на 2 см нижче великої кривизни шлунка у вигляді ущільненого, безболісного, не буркітливого циліндра товщиною 2 см, мало рухлива.

Печінка: розміри по Курлову9 – 8 – 7, край біля реберної дуги, закруглений, безболісний, м’який. Симптом Курвуаз’є та френікус - симптом негативні. Селезінка не пальпується. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Надлобкова ділянка без особливостей.

ІV.Результати додаткових обстежень

Загальний аналіз крові:

гемоглобін – 70 г/л (норма 120,0 – 140,0 г/л)

еритроцити – 3,5·1012/л (норма 3,9 – 4,7 ·1012/л) кольоровий показник – 0,6 (норма 0,85 – 1,15) ретикулоцити – 0,6% (норма 0,2 – 1,0 %)

лейкоцити – 5,6· 109/л (норма 4,0 – 9,0·109/л )

п – 4% (норма 1,0 – 6,0%)

с – 58%(норма 47,0 – 72,0%)

мон – 8% (норма 3,0 – 11,0%)

лімф – 30% (норма 19,0 – 37,0%)

ШОЕ – 25 мм/год (норма 5 – 15 мм/год)

тромбоцити - 250·109/л (норма 180,0 – 320,0·109/л).

Анізоцитоз + +,

пойкілоцитоз + +.

Мазок периферичної крові: Залізодефіцитна анемія. Гіпохромія, пойкілоцитоз, анізоцитоз і мікроцитоз еритроцитів.

Мієлограма:

Мієлокаріоцити - 80·109/л (N-50·109/л - 150·109/л).

Еритропоез – 35% (N-25-30%).

Збільшена кількість базофільних і поліхроматофільних еритроцитів за рахунок зменшення оксифільних форм. Кількість мегакаріоцитів в межах норми.

Залізо сироватки 5,4 мкмоль/л (N – 12,5 – 30,4 мкмоль/л).

Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки – 110 мкмоль/л (N – 30,6 – 84,6 мкмоль/л).

Ферритин сироватки – 7 нг/мл (N – 12 – 300 нг/мл) (у жінок – 34 нг/мл, у чоловіків – близько 94 нг/мл).

Рівень рецепторів трансферрина сироватки 12 міліграм/л (N –5,36 ± 2,67 міліграм/л).

Загальний аналіз сечі без особливості.

Аналіз калу – реакція Грегерсена негативна.

ЕКГ – синусовий ритм.

ЄВС не відхилене, кут α 600. R-R – 0,7"; PQ – 0,16"; QRS – 0,09"; Q-T – 0,34"; ЧСС – 85 за 1 хв.; СП – 44% (N-45%).

ФГДС - слизова оболонка шлунку та 12-палого кишківника бліда. Судинний малюнок прослідковується погано. Складки слизової оболонки шлунку зглажені.

Висновок – хронічний атрофічний гастрит.

Консультації спеціалістів

Гастроентеролога – хронічний гастрит, тип А

Проктолога – хронічний геморой

Гінеколога – клімакс.



V.Заключний діагноз


Таким чином, спираючись на: слабкість, запаморочення, серцебиття, задишку, спотворення смаку та запаху, ломкість нігтів та випадінні волосся, біль в язиці, утруднення при ковтанні їжі, тріщини в кутках рота.

Анамнез хвороби. Вважає себе хворою понад 10 років, коли почала помічати безпричинну слабкість, запаморочення. Потім з’явилась задишка та серцебиття при незначних фізичних навантаженнях, напади непритомності. Звернула увагу на випадіння волосся, ломкість нігтів, появу тріщин в кутках рота. Пізніше з’явилась біль в язиці, тимчасові порушення при ковтанні. Багато років має спотворення смаку.

Анамнез життя. Менструації почались в 12 років, кровотечі були великі. Було 4 вагітності, 2 з яких закінчилися нормальними пологами, а 2 штучно були перервані. Крововтрата в пологах була звичайна. Діти знаходились на грудному вигодовуванні до 1 року. В клімактеричному періоді спостерігались метрорагії. Менопауза з 48 років.

Об’єктивні дані: кожа та видимі слизові оболонки бліді. Тріщини на стопах.Нігті ложкоподібні, слоїсті. Збільшена ламкість волосся. Функціональний систолічний шум над серцем. Тріщини в кутах рота. Сосочки язика згладжені.

Дані додаткових досліджень:гипохромна анемія, в міелограмі порушено дозрівання еритроцитів, а також збільшена частка еритропоезу, знижене залізо сироватки та підвищена залізозв’язуюча здатність сироватки, знижений феритин сироватки, ФГДС – ознаки хронічного атрофічного гастриту.

Таким чином заключний діагноз: Хронічна залізодефіцитна анемія, хронічний гастрит.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас