Ім'я файлу: Історія_хвороби_Ільїна_О_А_7117_групи.docx
Розширення: docx
Розмір: 35кб.
Дата: 21.10.2020
скачати
Розширення: docx
Розмір: 35кб.
Дата: 21.10.2020
скачати
Національний медичний університет імені О.О.Богомольця
Кафедра дерматології та венерології
Завідувач кафедри: д.мед.н., проф. Степаненко Віктор Іванович
Викладач: к.мед.н., доц. Іванов Сергій Володимирович
Історія хвороби дерматологічного хворого
Поворотюк Ірина Павлівна, 39 років.
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Червоний плоский лишай шкіри передпліч та кистей
Ускладнення основного захворювання: немає;
Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба.
Дата курації: 19.10.2020
Куратор: студентка 4 курсу
1 медичного факультету
7117 групи
Ільїна Ольга Андріївна
Київ - 2020
І. Паспортна частина
1. П.І.П. – Поворотюк Ірина Павлівна
2. Вік – 39 років (18.05.1981)
3. Стать – жіноча
4. Освіта – вища
5. Професія – Науковий співробітник
6. Місце роботи – НВК «Міжнародний ліцей МАУП»
7. Місце проживання – м. Київ, проспект Валерія Лобановського 150А
8. Дата і час поступлення в стаціонар – 19 жовтня 2020 року
9. Клінічний діагноз – Червоний плоский лишай шкіри передпліч та кистей
10. Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба.
ІІ. Скарги хворого
На день курації хвора пред'явила скарги на шкірні висипання і сильне свербіння в місцях ураженої шкіри – на згинальних поверхнях передпліч та кистей обох рук. Відчуття печіння і свербіж носять постійний характер, іноді турбують ночами. Сверблячка дещо вщухає після прикладання до місць ураження вологої марлі або мазі «Фторокорт». Іншими лікарськими засобами свербіж не купірується і іноді набуває нестерпний характер.
III. Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi)
Зі слів хворої у 2019 році в її житті була стресова ситуація, після якої хвора відзначила незначна кількість висипань локалізованих на згинальних поверхнях рук і незначний свербіж в місцях висипань. Хвора без жодних консультацій з лікарем, скористалася маззю «Фторокорт», в результаті всі елементи і свербіж зникли, і настав тривалий період ремісії. У травні 2020 року хвора знову відчула сильну стресову ситуацію на соціально-побутовому грунті. В результаті після тривалого періоду ремісії настав рецидив захворювання: осередок висипу з'явився знову на руках та супроводжуввався помірним свербіжом. Влітку хвора поїхала відпочивати у Карпати, де на тлі лікування беталоном і яблучним оцтом, а також активної інсоляції прояви захворювання регрессировали: свербіж зник, нові висипання з'являлися рідше (локалізація колишня), на місці перших елементів залишилися гіперпігментовані плями. На початку вересня хвора повернулася у Київ, де відновився свербіж і знову стали з'являтися елементи висипу в області кистей рук. Хвора звернулася у лікарню за місцем проживання, де після збору анамнезу та огляду їй був поставлений діагноз: «Червоний плоский лишай передпліч та кистей рук».
IV. Історія життя (Anamnesis vitae)
Народилася від других фізіологічних пологів. Ускладнень після народження не було. Друга дитина у сім`ї (має старшу сестру 1970 р.н.). Росла та розвивалася в задовільних умовах. У психічному, нервовому та фізичному розвитку не відставала від своїх однолітків. Заміжня, має 1 дитину, житлово-побутові умови задовільні. Статеве дозрівання почалося вчасно, місячні – у 14 років, їх перебіг болючий, циклічний. У ранньому дитинстві перехворіла на вітряну віспу.
Вірусний гепатит, туберкульоз, ЗПСШ, онкозахворювання заперечує.
Супутні захворювання - гіпертонічна хвороба.
Відмічає алергію на хутро тварин, яйця, цитрусові та пил.
Мати і бабуся пацієнта хворіли на ІХС.
Непереносимість лікарських засобів хвора заперечує. Наявність шкідливих звичок заперечує.
V. Дані об'єктивного обстеження (Status praesens)
1.Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Положення: активне.
Будова тіла гіперстенічна. Ріст – 174см, вага – 81 кг. Температура 36,4°с. Пульс – 90/хв. ЧД – 18/хв. АТ – 124/86 мм рт.ст.
Шкіра блідо-рожева, видимі слизові оболонки бліді. Вологість знижена. Еластичність знижена. Набряки, рубці, деформації відсутні. Малюнок шкіри- рельєф шкірного малюнка посилений
Волосся: депігментовані, тонкі, підвищеного випадіння волосся не зазначено
Нігті: присутній симптом "полірованих нігтів", що характерно для наявності сверблячки.
Підшкірно-жирова клітковина помірно виражена. В області поразки відзначений набряк і потовщення підшкірного жирового шару.
Лімфовузли безболісні, не візуалізуються. Щитоподібна залоза не збільшена.
М’язи розвинені нормально, безболісні, без ущільнень. Деформацій кісток і суглобів немає, болючості немає.
2. Система органів дихання:
Огляд: дихання носом вільне, виділення з носа немає. Надключичні та підключичні ямки виражені помірно. Лопатки щільно пристають до грудної клітки з обох боків. Грудна клітка симетрична, форма нормостенічна. Хребет має фізіологічні вигини. Обидві половини грудної клітки приймають однакову участь в акті дихання. Тип дихання грудний. Частота дихальних рухів 19 за хвилину. Підшкірної емфіземи, крепітації, шуму тертя плеври не виявлено. Задишка відсутня.
Пальпація: грудна клітка при пальпації не болюча, еластична, голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках.
Перкусія:
Порівняльна: над легенями вислуховується ясний легеневий звук. Рухливість легеневих країв нормальна. Висота стояння верхівки спереду: справа на 3 см вище ключиці, зліва – на 3 см вище ключиці. Ззаду: справа та зліва на рівні остистого паростка VII шийного хребця.
Топографічна:
| Лінії | Справа | Зліва |
| l. parasternalis | Нижній край 5 ребра | Нижній край 4 ребра |
| l. medioclavicularis | Нижній край 6 ребра | Не визначається |
| l. axillaris anterior | Нижній край 7 ребра | Не визначається |
| l. axillaris media | Нижній край 8 ребра | Нижній край 8 ребра |
| l. axillaris posterior | Нижній край 9 ребра | Нижній край 9 ребра |
| l. scapularis | Верхній край 10 ребра | Верхній край 10 ребра |
| l. paravertebralis | На рівні остистого відростка Т11 | |
Аускультація: над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, побічні дихальні шуми не прослуховуються. Хрипів немає. Патологічного дихання немає. Дихання через ніс вільне. Бронхофонія: однакова над симетричними ділянками легень.
3.Серцево-судинна система:
Огляд: ділянка серця не змінена, видимої пульсації артерій немає, яремні вени не набухлі. Верхівковий поштовх не зміщений. Межі серця не розширені.
Пальпація: при пальпації ділянки серця відчувається позитивний верхівковий поштовх у V міжребер’ї на 1 см від лівої серединно-ключичної лінії, площею 1 см2 середньої висоти, помірної сили.
Перкусія: судинний пучок не виходить за край грудини. Талія серця у вигляді тупого кута
| Межі серця | Відносної тупості | Абсолютної тупості |
| Права | В 4 міжребер'ї. на 2 см правіше від правого краю груднини | По лівому краю груднини |
| Ліва | Верхній край 3 ребра | 3 міжребер`я по лівій парастернальній лінії |
| Верхня | В 5 міжребер'ї. на 2 см назовні від лівої середньоключичної лінії | В 5 міжребер'ї. на 2 см назовні від лівої середньоключичної лінії |
Аускультація: тони серця ясні, чисті, звучні, ритмічні, інтенсивність І тону на верхівці і біля основи мечоподібного паростка однакова. Інтенсивність ІІ тону на аорті і легеневій артерії однакова. Пульс однаковий, ритмічний, 96 за одну хвилину, задовільного наповнення та середнього напруження, дефіциту пульсу немає. Артеріальний тиск на плечових артеріях справа 120/80, зліва 120/80 мм. рт. ст.
4. Системи органів травлення та сечовиділення:
Огляд: язик сухуватий, обкладений білим нальотом. Зуби не змінені. Ясна рожеві, чисті, не кровоточать. Зів чистий, білдий. Мигдалики звичайних розмірів, бліді, нашарувань немає. Задня стінка глотки гладка, бліда. Живіт звичайної овальної форми, симетричний, не збільшений в об’ємі, приймає участь в акті дихання нерівномірно – відстає права здухвинна ділянка.
Печінка – при пальпації нижній край печінки по краю ребрової дуги, еластичний, загострений, рівний, не болючий, поверхня його гладка.
Точка жовчного міхура не болюча. Жовчний міхур не пальпується. Підшлункова залоза не пальпується, ділянка пальпації не болюча.
Поперечник селезінки перкуторно визначається між IX та XI ребрами. Селезінка не пальпується.
Дефекти в черевній порожнині відсутні. Стул оформлений, 1 раз в день.
Аускультація: вислуховується кишкова перистальтика. Шуму плескоту немає.
Перкусія: печінкова тупість збережена, вільна рідина в черевній порожнині не визначається.
Пальпація: визначається дефанс в правій здухвинній ділянці, в тій же ділянці болісність. Симптом Воскресенського, Раздольського, Образцова, Сітковського, Бартом`є-Міхельсона, Ровзінга позитивні. Симптом подразнення очеревини позитивний локально в правій здухвинній ділянці. Пальцеве дослідження прямої кишки: без патологій. Акт дефекації безболісний, кал оформлений, звичайного кольору.
Сечовипускання вільне, безболісне. Ділянка нирок не змінена.
Пальпація: нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовий міхур не пальпується. Зовнішні статеві органи розвинені
5.Нервово-психічна сфера:
Порушень психіки не виявлено. Вогнищевої симптоматики немає. Сухожильні рефлекси симетричні, чутливість збережена, патологічних рефлексів не виявлено. В просторі та часі орієнтується правильно. Маячних ідей та суїцидальних думок не проявляє, галюцинацій не виявлено. Поведінка адекватна, мислення логічне. Увага та пам'ять не порушені.
VI. Місцевий статус (Status localis):
Ураження шкіри носять хронічний - запальний характер. Висипання мізерні, представлені кількома осередками папул.
Локалізація: переважно на згинальній поверхні передпліч та кистях. Висипання асиметричні, представлені мономорфнимі папульозний елементами, які в деяких місцях зливаються, утворюючи бляшки. Папули за своїми розмірами коливаються від мільярдних до лентікулярних розмірів, полушаровидная форма, полігональні обриси, кордони різко окреслені, колір рожево-фіолетовий, поверхня блискуча. Більшість елементів розташовуються в місцях найбільшого контакту і тертя з одягом - феномен Кебнера.
Волосся і нігті без видимої патології.
У місцях висипань хвора відчуває невеликий свербіж.
VII. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Аналіз калу на яйця глистів.
4. Аналіз крові на цукор.
5. Реакція Васермана.
6. Оглядова рентгенографія органів грудної клітини.
7. Мікробіологічне дослідження виділень з рани.
VIII. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНШИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ.
Загальний аналіз сечі: 19.10.20
кількість 90 мл
колір – салатовий
прозорість – прозора
питома вага 1026
білок – від'ємний
цукор – від'ємний
лейкоцити – 1-3 в полі зору
еритроцити – немає в полі зору
епітелій – наявний у великій кількості
Загальний аналіз крові: 19.10.20
Гемоглобін – 158 г / л
ШОЕ – 6 мм / год
Еритроцити – 4.9 Т / л
Лейкоцити – 4.3 Г / л
Еозинофіли – 5%
Лімфоцити – 45%
Моноцити – 14%
Паличкоядерні – 0%
Сегментоядерние – 38%
Біохімічний аналіз крові 19.10.20
білірубін загальний – 12.6 ммоль/л
білірубін прямий – 0 ммоль/л
креатинін – 0.10
АлАТ – 0.64
АсАТ – 0.64
ЕКГ: 20.10.20.
Електрична вісь серця розташована горизонтально. На тлі синусової брадикардії - суправентрикулярні екстрасистоли. ЧСС - 57 уд / хв. Вогнищева внутрішньошлуночкова блокада, гіпертрофія лівого шлуночка з явищами перевантаження.
Реакція Вассермана: 19.10.20
Результат негативний
Аналіз сечі на діастазу: 19.10.20.
діастази сечі - 47 г / л
Езофагогастродуоденоскопія: 19.10.20
Стравохід, розетка кардії без патології. Шлунок звичайних розмірів і форми, містить слиз. Слизова шлунка рожевого кольору, блискуча, без дефектів і явищ запалення, рівномірно стоншена на всьому протязі. Кут не деформований. Цибулина дванадцятипалої кишки звичайної форми і розмірів. Слизова дванадцятипалої кишки на всьому протязі рожева, блискуча.
КОНСУЛЬТАЦІЇ ФАХІВЦІВ.
Терапевта: 19.10.20
Скарги на запаморочення, слабкість, головний біль, серцебиття, свербіж шкіри.
Об'єктивно: помірна блідість, слизові рожеві. Тони серця глухі, чути акцент II тону над аортою. Живіт сильно роздутий. Печінка виступає за край реберної дуги на 1 см, безболісна, край її рівний. На ЕКГ - біфасцікулярная блокада.
Висновок: ІХС, гіпертонічна хвороба.
IX. Попередній діагноз
На підставі скарг хворої (на висипання на згинальних поверхнях передпліч та кистей обох рук, сильне свербіння і лущення), історії розвитку захворювання (з'явилося після перенесеного стресу, почалося з появи червоних плям і свербіння, потім плями еволюціонували в папули, а свербіж посилився), анамнезу і об'єктивного обстеження (знайдені характерні морфологічні елементи у вигляді папул полігональної форми червоно-фіолетового кольору з незначним лущенням і сіткою Уікхема на поверхні, з пупкоподібне вдавлення в центрі і отрутствіем 3 псоріатичних феноменів) можна припустити діагноз:
Червоний плоский лишай шкіри передпліч та кистей
Для підтвердження даного діагнозу необхідно виключити подібні захворювання.
Х. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Дане захворювання необхідно диференціювати з псоріазом, рожевим позбавляємо Жибера, папульозні сіфіліди та обмеженим нейродермітом.
Елементами подібності даної патології з псоріазом є:
Мономорфность висипу і синхронність її появи
Одночасна регресія всіх елементів висипу при правильному лікуванні
Наявність лущення на поверхні папул
Відмінності від псоріазу:
1.Форма папул при червоному плоскому лишаї полігональна (при псоріазі окремі папули мають округлу форму)
2.Шелушеніе при червоному плоскому лишаї менш виражено
3.Цвет папулезних висипань - фіолетово-червонуватий (при псоріазі - рожевий різної інтенсивності)
4.При червоному плоскому лишаї в центрі папул є пупкоподібне вдавлення
5.Відсутність трьох феноменів псоріазу
6.При червоному плоскому лишаї елементи висипу розташовуються переважно на згинальних поверхнях кінцівок
При червоному плоскому лишаї на поверхні папул присутній сітка Уікхема
Схожість з рожевим позбавляємо Жибера полягає у:
Наявності лущення на поверхні плям.
Наявності свербіння в місцях ураження шкіри.
Відмінності:
1.Висипка при рожевому лишаї має морфологічним елементом пляма, а не папулу.
2.Елементи висипки при рожевому лишаї виникають не синхронно (спочатку з'являється материнська бляшка, а через 2-3 тижні - дочірні).
3.Колір висипань при рожевому лишаї - блідо-рожевий з жовтуватим відтінком.
4.Форма висипки при лишаї Жибера - овальна й довгим діаметром елементи розташовуються по лініях Лангера
Подібність червоного плоского лишаю з папульозні сіфіліди:
1.Морфологический елемент висипу - папула
2.На поверхні папул є лущення
3.Сіфілітіческіе папули, як і папули червоного плоского лишаю, залишають після себе гіперпігментацію шкіри
Відмінності:
1.Форма сифилитических папул - напівкуляста
2.Папули червоного плоского лишаю мають характерний блиск і сітку Уікхема
3.Папули червоного плоского лишаю мають характерне пупкоподібне вдавление в центрі
4.Висип при червоному плоскому лишаї має схильність до утворення бляшок
5.При червоному плоскому лишаї відзначається сильне свербіння
6.Колір сифилитических папул - мідно-червоний, а папул червоного плоского лишаю - рожево-фіолетовий
7.Сіфілітична висипка може мимовільно регресувати без лікування.
8.Сіфілітична висипка поліморфна.
9.Прі сифілісі відзначається позитивний симтом Ядассона
Схожість з обмеженим нейродермітом:
Сильний болісний свербіж, турбує хворих і ночами
Часто вовчечени в процес згинальні поверхні великих суглобів
Морфологічний елемент висипу - папула
Папульозні елементи висипу схильні до угруповання і злиття
Відмінності:
1.Папули при нейродерміті мають більш щільну консистенцію
2.Папули при нейродерміті покриті висівкоподібному лусочками і мають шорстку поверхню
3.На місці папул при нейродерміті вдруге виникає лихенификация
4.При нейродерміті є чітке виділення 3 зон: лихенификации, ізольованих папул, периферичну зону гіперпігментації
XI. Лікування
1.Rp.: Tab.Tetracyclini 0,1 №60
D.S. По 2 таблетки 4 рази на добу протягом 7 днів
2.Rp.: Diazolini 0,1 №20
D.S. По 1 таблетці 2 рази на добу протягом 10 днів
3.Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% 10 ml
D.t.d. №1 in ampl.
S. Ввести внутрішньовенно 10 мл при гіпертонічного кризі.
4.Rp.: Tab. Nazepami 0,005 №20
D.S. По 1 таблетці вранці і ввечері протягом 10 днів.
5.Rp.: Tab. Clophellini 0,00015 №20
D.S. По 1 таблетці 2 рази на добу через 12 годин
6. Rp.: Sol. Natrii tiosulfatis 30% 10 ml
D.t.d. №10 in ampl.
S. По 10 мл внутрішньовенно 1 раз на день протягом 10 днів
Рекомендовано по можливості необхідно уникати стресових ситуацій, провести санацію вогнищ хронічної інфекції в організмі. Потрібно дотримуватися гіпоалергенну дієту, виключити з раціону сенсибілізуючі продукти. Поза загостренням захворювання показано санаторно-курортне бальнеологічне лікування (сірководневі, родонові ванни).
XII. Прогноз.
За умови правильного лікування прогноз відносно: життя - сприятливий, здоров’я – прогноз сприятливий, працездатності - сприятливий.
XIII ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ.
Дата: 18.09.20.
Перебіг захворювання: хвора пред'являє скарги на сильний свербіж, на шкірі в ділянці на згинальних поверхнях передпліч та кистей є елементи папульозного висипу з лущеною поверхнею.
Загальний стан задовільний, АД-124/86 мм рт ст, сон спокійний, з боку внутрішніх органів турбують болі в животі.
Дата: 22.10.20.
Перебіг хвороби: стан хворої покращився - свербіж майже не турбує. Характер шкірної висипки не змінився, нових елементів не з’явилося.
Загальний стан задовільний, сон спокійний, настрій врівноважене. АД-130/80 мм рт ст, пульс - 50 уд/хв, дихання везикулярне.
Дата: 26.10.20.
Перебіг хвороби: з боку шкіри стан покращився. Свербіж хвору більше не турбує. Нових єлементів висипки не зявилося. АД-140/90 мм рт ст, пульс 64 уд/хв, дихання прискорене, везикулярне.
XIV. Епікриз
Хвора хвора протягом 2 місяців. У дерматологічну клініку надійшла 19 жовтня 2020 р зі скаргами на сильний свербіж у ділянці кистей, що носить нестерпний характер, турбують протягом всієї доби. Сверблячка не купірувався призначеними медикаментозними препаратами.
Встановлено діагноз "червоний плоский лишай шкіри передпліч та кистей ".
Отримувала лікування:
тетрациклін 0.1 - по 2 таб. 4р/день.в протягом 7 днів
діазолін 0.1 - по 1 таб. 2р/день. протягом 10 днів
магнію сульфат 25% - по 50 мл всередину 3р/день
назепам 0.005 - по 1 таб 2р/день протягом 10 днів
клофелін 0.00015 - по 1 таб 2р/день вранці і ввечері
натрію тіосульфат 30% - по 10 мл в / в 1р/день
За час курації виявилася позитивна динаміка в перебігу шкірного захворювання: хвору значно менше турбує свербіж, елементи шкірної висипки не прогресують.
Загальний стан хворої залишалося нормальним, появилися скарги на біль у животі нерізкого, ниючого характеру. При об'єктивному дослідженні всіх систем значних відхилень від норми виявлено не було.