Ім'я файлу: âêÅ ûìæ.docx
Розширення: docx
Розмір: 31кб.
Дата: 23.03.2020
скачати


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, тяжелое течение, острый период, синдром угнетения ЦНС, судорожный синдром

Анамнез заболевания

Анамнез заболевания

В первые минуты после рождения отмечалось отсутствие эффективного дыхания и сердечной деятельности, в первые 5 минут шкала Апгар ниже 4, шкала Downes 8 баллов, центральный цианоз, тонические судороги. В связи с апноэ а также ЧСС меньше 60/мин проведена реанимация. В очень тяжелом состоянии реанимационной бригадой 28.11.2016 доставлена в Запорожскую ОДКБ в отделение анестезиологии и интенсивной терапии новорожденных. При госпитализации находилась под ИВЛ (тяжелое апноэ, тяжелая ГИП) , SpО2 96%, АД 68/29 мм.рт.ст., ЧСС 144/мин, тяжесть состояния обусловлена отсутствием сознания (при тяжелой ГИП), дыхательной недостаточностью и неврологической симптоматикой. При поступлении отмечалась судорожная готовность, отсутствие физиологических рефлексов. Назначена интенсивная терапия в режиме полного парентерального питания (вводились кальция глюконат 10% 5,8 мл, магния сульфат 25% 0,3 мл, глюкоза 10% 104,9 мл со скоростью введения 4,6 мл/ч) а также терапия: цефтриаксон 125 мг в/в, этамзилат натрия 0,25 мл в/в, фенобарбитал 0,005 мг per os, атропин 2 капли в глаз, дофамин 0,5% 3 мкг/кг/мин. После лечения состояние ребенка с положительной динамикой, отключена от аппарата ИВЛ через 8 суток и переведена в отделение патологии новорожденных.

Антенатальный период

Наблюдение за беременной начато с 17 недели. Настоящая беременность по счету первая. Роды на 39 неделе. Дата последних месячных 29.02.2016. На 20 неделе перенесла пневмонию, лечилась стационарно. В конце 38 недели 27.11.2016 поступает в стационар ******** ЦРБ с преэклампсией средней тяжести (АД 170/100 мм.рт.ст., протеинурия 3,5 г/л, отеки на лице). 28.11.2016 развивается эклампсия (судорожные припадки, кома, АД 160/100 мм.рт.ст., протеинурия 4,5 г/л) в связи с чем проведена экстренная операция кесарева сечения под общим наркозом с ИВЛ. Околоплодные воды желтого цвета. Плацента обычная.

Сведения о новорожденном

Оценка по шкале Апгар на 1 минуте – 2 балла, на 5 минуте – 4 балла, на 10 минуте – 5 баллов

Антропометрические данные при рождении

Масса тела

Длина тела

Окружность груди

Окружность головы

2500

50

32

33

Масса, длина тела и окружность головы находятся в промежутке от 10 до 90 перцентилей, что соответствует гестационному возрасту.

БЦЖ, гепатит B – не привита по причине отсутствия вакцины.

Эпидемиологическая ситуация родильного отделения благоприятная.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Вскармливание было отсрочено в связи с постреанимационными мероприятиями. В первые сутки назначена инфузионная терапия 70/мл/кг/сут 10% р-ра глюкозы и 2,0 мл/кг 10% раствор кальция глюконата. На 2 день начато энтеральное питание искусственной смесью Nestogen, 45 мл через зонд.

Объективное исследование (на день курации)

На момент осмотра ребенку 15 дней.

Общее состояние средней степени тяжести за счет неврологической симптоматики.

Масса тела

Длина тела

Окружность груди

Окружность головы

2560

51

32

33

Оценка по шкале Баллард – 45 баллов, что соответствует 42 неделям гестационного возраста.

По центильным таблицам показатели длины тела и окружности головы находятся между 10 и 90 перцентилями, что соответствует гастационному возрасту. Показатель массы ниже 10 перцентилей в связи с состоянием ребенка и его послереанимационной адаптацией.

Кожа: бледно-розового цвета, бархатистая, умеренно-влажная; сыпи, шелушения, кровоизлияния, экхимозы не выявлены; опрелости в области бедренно-паховых складок; эластичность кожи снижена, тургор снижен.

Подкожная клетчатка: истончена; отеков нет; лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система: мышцы развиты слабо, равномерно с обеих сторон; при пассивных движениях наблюдается вялость, однако периодически мышечный тонус возрастает (дистония).

Костная система: развита достаточно, видимые деформации конечностей отсутствуют; позвоночник ровный; укорочения конечностей не наблюдаются; форма черепа брахицефалическая, преобладание мозговой части над лицевой; большой родничок открыт, 2х2 см, на уровне костей черепа, не напряжен, без пульсации; малый родничок и сагиттальный шов закрыт; кости черепа не податливы;

Суставы: обычной формы, безболезненны; движения в полном объеме.

Органы дыхания: голос без патологических изменений, дыхание свободное через нос; ЧД– 45/мин, дыхание ритмичное, без участия дополнительной мускулатуры; одышка отсутствует; грудная клетка цилиндрическая, упруго-эластичная при пальпации, нижняя апертура развита, ребра симметричны, приближаются к горизонтальному положению; при перкуссии - над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук; при аускультации – дыхание пуэрильное, над легкими проводится равномерно, хрипов нет.

Органы кровообращения: ЧСС 146/мин, пульс ритмичен, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках; при осмотре сердечной области визуально определяется верхушечный толчок, при пальпации 1х1 см в IV межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, сердечный горб отсутствует, патологической пульсации периферических сосудов не обнаружено; при перкуссии границы относительной сердечной тупости:

левая: 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

правая: правая парастернальная линия

верхняя: II ребро

при аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет

АД 70/35 мм.рт.ст

Органы пищеварения: при осмотре слизистая оболочка ротовой полости влажная, чистая, бледно-розовая, язык влажный, чистый и розовый; живот округлый, симметричный, активно участвует в акте дыхания; при аускультации умеренные перистальтические шумы; при проведении поверхностной пальпации не плачет, живот мягкий, подвздут, передняя брюшная стенка эластичная и упругая; при глубокой пальпации печень безболезненна, нижний край выступает из под реберной дуги на 2 см, острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненная; желчный пузырь не пальпируется; селезёнка не пальпируется; стул регулярный, кашицеобразный, желтый

околопупочная область: пупочная ранка сухая и чистая, пупочные сосуды не пальпируются

Мочеполовая система: наружные половые органы сформированы по женскому типу, большие половые губы закрывают малые; почки, мочевой пузырь не пальпируются; мочеиспускание регулярное, безболезненное, свободное в подгузник; моча желтая, прозрачная;

Нервная система:

Ребенок не коммуникабелен– контакт «глаза в глаза» отсутствует, малоподвижен при осмотре, и не проявляет к нему интерес, слабый крик.

Состояние ЧМН:

I – обонятельный – ребенок отворачивается от источника резкого запаха

II – зрительный – смыкает веки и зажмуривает лицо на свет, фиксирует взгляд на лицо куратора;

III, IV, VI – глазодвигательный, блоковый, отводящий – длительный горизонтальный нистагм, стойкое сходящееся косоглазие, реакция зрачка на свет сохранена, при взгляде вниз между веком и радужкой белая полоса склеры (симптом Грефе)

V – тройничный - нижняя челюсть плотно примыкает к верхней, акт сосания слабый

VII – лицевой – лицо симметрично

VIII – преддверно-улитковый – поворачивается в сторону источника звука

IX, X – языкоглоточный и блуждающий – глотание не нарушено, голос ясный, крик громкий

XI – добавочный – защитный рефлекс сохранен

XII – подъязычный – язык расположен по средней линии, присасывается слабо

Состояние двигательной сферы – поза ребенка полуфлексорная - конечности ребенка слегка согнуты, голова не прилежит к груди, кисти умеренно согнуты; активные движения наблюдаются в незначительном количестве, симметричные, носят некоординированный характер; на резкие звуки и касания отмечаются подергивания уголка рта слева

Оценка чувствительности – на температурные и болевые раздражители реагирует увеличением активных движений и криком.

Состояние физиологических рефлексов:

Ладонно-ротовой Бабкина (надавливание на область ладони вызывает открывание рта и сгибание головы) – ослаблен, быстро угасает.

Поисковый рефлекс Куссмауля (при поглаживании кожи в области угла рта ребенок поворачивает голову в сторону раздражителя) - положительный

Рефлекс Моро (вызывается ударом по поверхности, на которой лежит ребенок; новорожденный отводит руки в стороны и открывает кулачки — I фаза рефлекса Моро; через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение - II фаза рефлекса Моро) – ослаблен.

Рефлекс Бабинского (при проведении кончиком пальца по наружному краю подошвы в направлении от пятки к пальцам, они веерообразно разгибаются) – отрицательный.

Рефлекс опоры (поставленный на ножки ребенок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе) – отрицательный

Рефлекс автоматической ходьбы (если поставленного на опору новорожденного слегка наклонить вперед, он делает шаги) – слабый

Защитный рефлекс (если ребенка положить на живот, то происходит рефлекторный поворот головы в сторону) – сохранен

Рефлекс Бауэра (при укладывании на живот, к подошвам приставляют ладонь, ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползет)– отрицательный

Рефлекс Переса, Галанта (слегка надавливая по остистым отросткам (Переса) или по паравертебральным линиям вдоль (Галанта) позвоночника от копчика к шее, ребенок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности.) – не проводилися

Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, с-м Брудзинского верхний, средний и нижний) отрицательны.

Предварительный диагноз

На основании данных

анамнеза заболевания: в антенатальном периоде тяжелое акушерское осложнение у матери (эклампсия), а также значительное нарушение состояние ребенка после рождения (оценка по шкале Апгар в течение первых 5 минут меньше 4 баллов, шкала Downes 8 баллов, тонические судороги); в раннем неонатальном периоде тонические судороги, тяжелое апноэ (находился под ИВЛ), при госпитализации кома, судорожная готовность, отсутствие физиологических рефлексов;

объективного исследования: дистония, длительный горизонтальный нистагм, стойкое сходящееся косоглазие, симптом Грефе, слабый акт сосания, отсутствие коммуникабельности, полуфлексорная поза, подергивание уголка рта слева на касание и резкие звуки, угнетение физиологических рефлексов (ослаблены рефлексы Моро, ладонно-ротовой Бабкина, отсутствуют рефлексы Бабинского, опоры, Бауэра)

можно предположить гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Подобная клиническая картина может наблюдаться при таких заболеваниях, как билирубиновая энцефалопатия, гидроцефалии, геморрагическом инфаркте. В дифференциальной диагностике помогут биохимический анализ крови, данные нейросонографии.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Глюкоза крови

4. Группа крови, резус-принадлежность

5. Общий анализ мочи

6. Нейросонография

7. МРТ
8. ЭЭГ

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови от 28.11.2016, 06.12.2016

Эритроциты – 6,4 5,6 1012/л (7.2-5,4)

Гемоглобин – 215 195 г/л (220-180)

ЦП – 1,1 1 (0.9-1.2)

Тромбоциты – 250 150 109/л (150-300)

Лейкоциты – 12 10,1 109/л (30-10)

палочкоядерные 3 2 % (3-5)

сегментоядерные 61 41 % (от возрастного количества нейтрофилов отнять количество палочкоядерных – 1 день норма 65 – 3 = 62; с 5 дня норма 45 – 2 = 43)

Лимфоциты – 23 43 % (1 день 25, с 5 дня 45)

Моноциты – 6 7 % (6-10)

Заключение: общий анализ крови от 28.11.2016 без отклонения, 06.12.2016 – без отклонений, первый физиологический перекрест лейкоцитов

Биохимический анализ крови 28.11.2016, 07.12.2016:

Общий билирубин 15 9 мкмоль/л (8,5 – 20,5)

прямой 5 2 мкмоль/л (2,05-5,1)

Общий белок 55 41 г/л (47-65)

Креатинин 90 59 мкмоль/л (44-100)

Мочевина 4,5 2,6 ммоль/л (2,5-8,3)

Альбумин 30 - % (56,5-66,8)

АлТ 24 - (менее 41 ед/л)

АсТ 31 - (менее 37 ед/л)

Заключение: биохимический анализ от 28.11.2016, 07.12.2016 без отклонений

Глюкоза крови (норма 2,6 – 5,5 ммоль/л)

28.11.2016 – 3 ммоль/л

07.12.2016 – 3,5 ммоль/л

Заключение: содержание глюкозы в крови в норме

Группа крови, резус-принадлежность

Заключение: Группа крови 0(I), Rh+

Общий анализ мочи от 28.11.2016, 13.12.2016

цвет светло-желтый светло-желтый (светло-желтый)

pH слабокислая (5,5) слабокислая (6,5) (в неонатальном периоде слабокислая рассматривается как норма)

удельная плотность 1015 1010 (1018)

белок м/м м/м (отсутствует, или не больше 0,033%)

лейкоциты 1-3 в п/з 0 (до 3 в п/з)

эритроциты 1-2 в п/з 0 (0-2 в п/з)

цилиндры отсутствуют отсутствуют (не больше 1 на 2-3 п/з)

Заключение: общий анализ мочи за 28.11 и 13.12 без отклонений

Нейросонография от 01.12.2016

Большой родничок достаточного размера.

Смещения срединных структур нет. Рисунок борозд и извилин выражен достаточно, четкий, без повышения эхогенности борозд. Боковые желудочки головного мозга не расширены. III желудочек не расширен. IV желудочек не расширен. Межполушарная щель не расширена. Субарахноидальные пространства конвекситальных поверхностей полушарий не расширены.

В области каудо-таламической вырезки единичные кисты 1,5 – 2 мм с обеих сторон. Базальные ганглии не изменены. Сосудистые сплетения боковых желудочков не расширены. Перивентрикулярно – массивные гиперэхогенные зоны с обеих сторон, неоднородной структуры. Большая цистерна не расширена. Полость прозрачной перегородки не определяется.

Заключение: УЗ – признаки ишемического поражения паренхимы, перивентрикулярная лейкомаляция, субэпендимальные кисты с обеих сторон.

Дневники

12.12.2016

m 2560-30

ЧД 45/мин

ЧСС 146/мин

АД 70/35 мм.рт.ст

t 36,8

14.12.2016

m 2580+20

ЧД 42/мин

ЧСС 151/мин

АД 65/32 мм.рт.ст

t 37,0


16.12.2016

m 2600+20

ЧД 43/мин

ЧСС 137/мин

АД 68/36 мм.рт.ст

t 36,9

Состояние ребенка средней степени тяжести за счет неврологической симптоматики. Сосёт вяло, в массе не прибавляет. Большой родничок вровень с костями черепа, не напряжен.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, умеренно-влажные, бархатистые. Менингеальные знаки отрицательны, мышечный тонус дистоничен, угнетение рефлексов, мышечные подергивания на резкие звуки, касания.

Аускультативно над легкими дыхание проводится равномерно с 2х сторон, хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены.

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации.

Мочится. Стул желтый, кашицеобразный.
Состояние ребенка средней степени тяжести за счет неврологической симптоматики. Сосёт активно, перешла на бутылочку, начала прибавлять в массе. Большой родничок вровень с костями черепа, не напряжен.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, умеренно-влажные, бархатистые. Менингеальные знаки отрицательны, мышечный тонус дистоничен, угнетение рефлексов, мышечные подергивания на резкие звуки, касания.

Аускультативно над легкими дыхание проводится равномерно с 2х сторон, хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены.

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации.

Мочится. Стул желтый, кашицеобразный.
Состояние ребенка удовлетворительное. Сосёт активно, прибавила в массе. Большой родничок вровень с костями черепа, не напряжен.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, умеренно-влажные, бархатистые. Менингеальные знаки отрицательны, мышечный тонус дистоничен, восстановление рефлексов (рефлексы Бабкина и опоры положительны, Моро ярко выражен), за период осмотра мышечные подергивания не отмечались.

Аускультативно над легкими дыхание проводится равномерно с 2х сторон, хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены.

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации.

Мочится. Стул желтый, кашицеобразный.


Назначения: депакин 75 мг/сут, пирацетам 100 мг/кг/сут, тиамина хлорид 12,5 мг/кг/сут, галантамина гидробромид 0,5 мг/кг/сут

Питание: Nestogen-1 80 мл через зонд


Назначения: депакин 75 мг/сут, пирацетам 100 мг/кг/сут, тиамина хлорид 12,5 мг/кг/сут, галантамина гидробромид 0,5 мг/кг/сут

Питание: Nestogen-1 80 мл в бутылочке


Назначения: депакин 75 мг/сут, пирацетам 100 мг/кг/сут, тиамина хлорид 12,5 мг/кг/сут, галантамина гидробромид 0,5 мг/кг/сут

Питание: Nestogen-1 80 мл

Дифференциальный диагноз

У курируемой пациентки выделяются следующие ведущие синдромы:

синдром угнетения ЦНС, который проявлялся угнетением физиологических рефлексов, мышечной дистонией, длительным сходящимся косоглазием, горизонтальным нистагмом, симптомом Грефе, слабым актом сосания, сниженной коммуникабельностью; судорожный синдром, который проявлялся наличием тонических судорог в анамнезе.

Угнетение физиологических рефлексов, тонические судороги встречаются при билирубиновой энцефалопатии, однако при этом заболевании характерна мышечная гипертония и крик высокой тональности, тогда как у нашей больной мышечная дистония и при объективном исследовании крик был ослаблен. лабораторные данные не показали!!!

Такие симптомы как мышечная дистония, угнетение физиологических рефлексов, длительное сходящееся косоглазие, горизонтальный нистагм, симптом Грефе характерны для гидроцефалии. Однако, для неё также характерны выбухающий напряженный большой родничок, непропорциональное увеличение окружности головы, расхождение швов черепа, признаки гипертензионноликворного синдрома на УЗИ (расширение межполушарной щели (до 9 мм) и субарахноидальных пространств (до 6 мм) с обеих сторон), что не наблюдается у нашей больной.

Тонические судороги, горизонтальный нистагм, длительное сходящееся косоглазие, симптом Грефе, угнетение физиологических рефлексов, слабый акт сосания, мышечная дистония а также наличие гиперэхогенных участков на нейросонографии могут навести на мысль о кровоизлиянии в полушария мозга (геморрагический инфаркт), однако у нашей больной массивные гиперэхогенные зоны перивентрикулярно, тогда как при кровоизлиянии наблюдаются различные по величине и локализации ассиметричные гиперэхогенные участки, к тому же не наблюдаются перивентрикулярная лейкомаляция и субэпендимальные кисты, которые были обнаружены у нашей больной.

Такие факторы риска, как тяжелое акушерское осложнение матери (эклампсия), а также значительное нарушение состояние ребенка после рождения (оценка по шкале Апгар в течение первых 5 минут меньше 4 баллов, шкала Downes 8 баллов, тяжелое апноэ) являются характерными для неонатальной энцефалопатии. Угнетение физиологических рефлексов, дистония, длительный горизонтальный нистагм больше 20 сек, стойкое сходящееся косоглазие, симптом Грефе, слабый акт сосания, отсутствие коммуникабельности, полуфлексорная поза, подергивание уголка рта на касание и резкие звуки, угнетение физиологических рефлексов являются признаком гипоксически-ишемического поражения головного мозга, а наличие тонических судорог при рождении является вероятным диагностическим признаком. При дополнительных методах исследования, на УЗИ были обнаружены УЗ – признаки ишемического поражения паренхимы, а также перивентрикулярная лейкомаляция и субэпендимальные кисты с обеих сторон, что является типичным проявлением ГИП ЦНС. Тяжесть течения обусловлена тяжелым апноэ и отсутствием сознания при поступлении в ЗОДКБ, судорогами в анамнезе, нарушением стволовых рефлексов (длительный горизонтальный нистагм, длительное сходящееся косоглазие, слабый акт сосания), а также УЗ-признаки ишемического поражения паренхимы. На момент курации заболевание длится уже 15 день, что говорит об остром периоде.

Заключительный диагноз

На основании данных

анамнеза заболевания: в антенатальном периоде тяжелое акушерское осложнение у матери (эклампсия), а также значительное нарушение состояние ребенка после рождения (оценка по шкале Апгар в течение первых 5 минут меньше 4 баллов, шкала Downes 8 баллов, тонические судороги); в раннем неонатальном периоде тонические судороги, тяжелое апноэ (находился под ИВЛ), при госпитализации кома, судорожная готовность, отсутствие физиологических рефлексов;

объективного исследования: дистония, длительный горизонтальный нистагм, стойкое сходящееся косоглазие, симптом Грефе, слабый акт сосания, отсутствие коммуникабельности, полуфлексорная поза, подергивание уголка рта слева на касание и резкие звуки, угнетение физиологических рефлексов (ослаблены рефлексы Моро, ладонно-ротовой Бабкина, отсутствуют рефлексы Бабинского, опоры, Бауэра)

данных дополнительных методов исследования: на нейросонографии УЗ – признаки ишемического поражения паренхимы, перивентрикулярная лейкомаляция, субэпендимальные кисты с обеих сторон

данных дифференциального диагноза: исключены билирубиновая энцефалопатия, гидроцефалия, геморрагический инфаркт; выделены ведущие синдром угнетения ЦНС и судорожный синдром; определено тяжелое течение в остром периоде

можно поставить заключительный диагноз: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, тяжелое течение, острый период, синдром угнетения ЦНС, судорожный синдром

Лечение

Поскольку повреждение головного мозга у новорожденных часто являются необратимыми, лечение должно быть направлено на предотвращение развития вторичных осложнений и восстановление функций мозга. Основными направлениями лечения являются:

1. устранение гипоксии и ишемии головного мозга (обеспечение адекватной вентиляции и перфузии головного мозга)

2. поддержание нормальной температуры тела и нормального состояния метаболизма (в частности, уровень глюкозы крови, кальция и кислотно-основного балланса)

3. контроль и устранение судорог

Обеспечение адекватной оксигенации осуществляется повышением содержания кислорода в кислородно-воздушной смеси, или настройка вентиляции таким образом, чтобы парциальное напряжение кислорода в артериальной крови было в пределах 60-80 мм.рт.ст.

Парциальное напряжение углекислого газа должно находится в пределах нормы, поскольку гиперкапния приводит к расширению мозговых сосудов и, таким образом, усилению кровотока в неповрежденных участках мозга наряду с относительной ишемией поврежденных (феномен обкрадывания). Это приводит к расширению зоны инфаркта мозга. Затем, компенсаторный чрезмерный кровоток в поврежденных зонах может приводить к геморрагиям. Гипокапния может ослаблять мозговой кровоток. Гипервентиляция нецелесообразна.

Важным направлением терапии является поддержание перфузии головного мозга. Церебральное перфузионное давление должно поддерживаться в узких границах, поскольку снижение его может приводить к ишемическому повреждению, а повышение – приводить к геморрагиям в области поврежденных сосудов с развитием субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний. Необходимо постоянно следить за АД поддерживая его на уровне 45-50 мм.рт.ст у доношенных, 35-40 мм.рт.ст – у недоношенных с массой 1000-2000 г, 30-35 мм.рт.ст – менее 1000 г. Поддерживать центральное венозное давление (ЦВТ) на уровне 4-6 см.вод.ст, у недоношенных 3-5 мм.вод.ст. Компенсировать потери ОЦК, чтобы избежать лактат-ацидоза.

Для поддержания достаточного обеспечения мозга глюкозой уровень её в крови следует поддерживать в пределах 2,6-8,3 ммоль/л. Для коррекции вводят 10% раствор глюкозы из расчета 50-80 мл/кг/сут.

При тяжелой ГИП если ребенку меньше 6 часов жизни, гестационный возраст больше 35 недель, масса при рождении больше 1800 г, отсутствуют аномалии развития, а также факторы риска неонатальной инфекции у матери в анамнезе применяют лечебную гипотермию. Цель – достигнуть необходимой температуры тела (33,0-34,0 С) новорожденного в течение 1 часа. Идея состоит в том, что охлаждение замедляет процессы, которые его повреждают. Общая длительность – 84 часа. В этот период происходит 2 фазы: активное охлаждение (72 часа от начала охлаждения), согревание (12 часов активного постепенного согревания после 72 ч охлаждения).

Для устранения судорог, если они не обусловлены гипогликемией, назначают фенобарбитал per os 20 мг/кг. При неэффектиности можно использовать диазепам 0,1-0,3 мг/кг/дозу, тиопентал 10-15 мг/кг в 0,9% р-ре натрия хлорида.

Обеспечение стабильной гемодинамики осуществляется поддержанием ЧСС на уровне 110-160/мин, а среднее артериальное давление – выше уровня, соответствующего гестационному возрасту новорожденного в неделях. Если возникает артериальная гипотензия начинают инфузию допамина из расчета 5 мкг/кг/мин. При отсутствии эффекта дозу удваивают. При неэффективности допамина вводят 0,9% р-р натрия хлорида, после чего назначают добутамин (10 мкг/кг/мин), либо адреналин (0,5 мкг/кг/мин).

Поскольку курируемая пациентка находилась в послереанимационном периоде в отделении патологии новорожденных, основным направлением лечения будет медикаментозная терапия и физическая реабилитация при двигательных расстройствах, коррекция судорожного синдрома, восстановление трофических процессов в головном мозге, улучшение миелинизации.

1. Так как у ребёнка присутствуют остаточные судорожные проявления в виде подергиваний, необходимо назначить противосудорожный препарат. Препарат вальпроевой кислоты – депакин - стимулирует ГАМКергические механизмы за счёт ингибирования фермента ГАМК-трансферазы, что приводит к увеличению содержания ГАМК в ЦНС (ГАМК препятствует пре- и постсинаптическим разрядам, что предотвращает развитие судорожной активности. Депакин в сиропе назначают в дозе 30 мг/кг/сут. 1 мл содержит 57,64 мг действующего вещества.

Rp.: Sirupus Depakini 150 ml

D.S. По 1 мл 1 раз в сутки во время еды с помощью

дозировочной ложки до исчезновения подергиваний

2. Для улучшения энергообеспечения мозга, стимуляции пластических процессов, улучшения мозгового кровотока применяют церебропротекторы и ноотропы. Пирацетам - улучшает синаптическую проводимость в коре, стимулирует пластические и биоэнергетические процессы в нервной ткани, ускоряет обмен нейромедиаторов, повышает устойчивость мозговой ткани к гипоксии и токсическим воздействиям, усиливает синтез ядерной РНК и фосфолипидов. Пирацетам в виде раствора назначается внутримышечно. 1 мл ампулы содержит 200 мг вещества. Дозировка для ребенка 100 мг/кг/сут.

Rp.: Sol. Piracetami 20% 1 ml

D.t.d.N. 10 in ampullis

S. 1 ампула в сутки, в/м в течение 10 дней

3. Улучшению процессов миелинизации способствует витамин В1. 1 ампула тиамина хлорида содержит 50 мг действующего вещества в 1 мл раствора для инъекций. Дозировка детям 12,5 мг/сут/

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 5% 1 ml

D.t.d.N 10 in ampullis

S. Треть ампулы вводить в/мв течение недели

4. Коррекция мышечной дистонии – галантамин - ингибирует ацетилхолинэстеразу, усиливает и пролонгирует действие эндогенного ацетилхолина, облегчая проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах. Галантамина гидробромид выпускают в ампулах 0,5% раствор. Дозировка 0,18 мг/кг/сут.

Rp.: Sol. Galanthamini hydrobromidi 0,5 % 1 ml

D.t.d.N. 10 in ampullis

S. Подкожно 0,5 мг в сутки до исчезновения дистонии

5. Наиболее важная роль восстановления после перенесенной ГИП принадлежит физическим методам реабилитации. К ним относят различные способы массажа, упражнения в воде, лечение положением (специальные укладки для конечностей, валики, «бублики»). Все эти методы носят комплексный характер, оптимизируют регулирующие функции ЦНС и метаболические процессы в целом, стимулируют деятельность всех функциональных систем организма ребенка. К новым и нетрадиционным методам относят – методу «кенгуру» и музыкотерапия.

На день курации вес ребенка составил 2560. Со дня рождения прошло 15 дней, поэтому долженствующая масса составляет 2500 + 15х20 = 2800.

Вскармливание искусственное, через зонд в связи с состоянием ребенка и плохим сосанием, 7-кратное через каждые 3 часа.

Расчет питания:

объемным методом: 1/5 х 2800 = 560 г/сут

560/7 = 80 мл на одно кормление

калориметрическим: 120 ккал/кг х 2,8 = 336 ккал/сут

336/7 = 48 ккал

Данные энергетические потребности покроет смесь Nestogen 1.

Режим кормления: 06:00, 09:00, 12:00, 15:00, 18:00, 21:00, 00:00

Эпикриз

С. родилась 28.11.2016, пребывала в стационаре во время курации с 12.12.2016 до 16.12.2016 с диагнозом: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, тяжелое течение, острый период, синдром угнетения ЦНС, судорожный синдром.

Состояние ребенка в первый день курации средней степени тяжести за счет неврологической симптоматики. Ребенок некоммуникабельный, мышечная дистония, полуфлексорная поза, остаточные судорожные проявления, угнетение физиологических рефлексов. Сосал плохо, пребывал на искусственном вскармливании через зонд, в весе набирал плохо. Гестационному возрасту по шкале Баллард, центильным таблицам соответствовал.

Было проведено лечение: депакин 30 мг/кг/сут, 150 мг/кг в/м, витамин В1 12,5 мг/сут в/м, галантамин 0,18 мг/кг 0,5% р-р п/к.

Состояние с положительной динамикой. Ребенок стал активнее сосать, перешел на бутылочку, начал прибавлять в весе, уменьшилась неврологическая симптоматика – исчезли подергивания, начали восстанавливаться физиологические рефлексы.

Рекомендации:

  1. Продолжать приём пирацетама: 20% 1 ампула в сутки в течение месяца, половину ампулы разбавлять в смеси утром и вечером

  2. Массаж

  3. Физические упражнения в воде

  4. Ортопедическая укладка: валики под ноги, ортопедические подушки

  5. Осмотр участкового педиатра на первые сутки после выписки, далее в течение первого месяца каждый 5 день.

  6. Осмотр невропатолога на 2 месяц.

Группа здоровья новорожденного - 3
скачати

© Усі права захищені
написати до нас