Министерство охраны здоровья украины национальный медицинский университет имени а.а. Богомольца
Кафедра педиатрии №1
Преподаватель группы:.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: Полищук Тимофей Олегович
04.02.2007 г.р.
Основной диагноз: Гепатит как реализация BYI (CMV)
Осложнение основного диагноза: Поверхностный гастродуоденит
Сопустствующий диагноз: -
Киев - 2022
I. Паспортная часть:
ФИО: Полищук Тимофей Олегович
Возраст: 04.02.2007 д.р.
Домашний адрес: м.Київ, Дарницкий р-н, Харьковская 43а, кв. 28
Дата поступления в стационар: 14.03.07
Дата выписки из стационара: 30.03.07
II. Жалобы:
Ребенок поступил с жалобами на иктеричность кожи и склер, сонливость, что изменяется неспокойствием, нарушением ночного сна. Объективно при поступлении: общее состояние средней тяжести, интоксикация, желтуха, выраженная иктеричность кожи и склер, кожа сухая, тургор и влажность кожи умеренно снижены, живот поддутый, печень +2, селезенка у края.
III. Анамнез болезни (Anamnesis morbi):
Болеет с рождения (месяц и 10 дней), желтуха не уменьшается, наблюдается гепатоспленомегалия.
IV. Анамнез жизни (Anamnesis vitea):
1. Первый ребенок в семье, от первой беременности.
2. Беременность прошла без осложнений, здоровье матери удовлетворительное, токсикоз первой половины отличался тошнотой и рвотой. Инфекционных заболеваний не наблюдалось. Условия жизни нормальные, труд умственный, питание и режим адекватны.
3. Роды срочные, физиологические, продолжались 8 часов, без вмешательств и осложнений.
4. Масса при рождении 3,600, длина 54 см. Ребенок доношен, обнаружен гепатит как реализация цитомегаловируса. Оценка по шкале Апгар – 7 баллов.
5. Ребенок был приложен к груди через пол часа после рождения, сосал активно. Физиологическая потеря веса составила 252 г (7% от веса при рождении). Пуповина отпала на 5 день жизни, пупочная утра зажила на 12 день. Ребенок был выписан из роддома на 3 день жизни с весом 3348 г.
6. Вес при рождении 3,400 г, длина тела 54 см, окружность головы 35 см.
7. Ребенок находится на грудном вскармливании.
8. Вакцина: вакцина против гепатита В в 1 день после рождения, БЦЖ-вакцина против туберкулеза на 3 день после рождения.
9. Условия жизни: жилищно-бытовые удовлетворительные, режим нормальный, воспитание отличное. Уход за ребенком осуществляется матерью и отцом, ребенок часто находится на свежем воздухе, спит в собственной комнате, купается 1 раз в день.
V. Семейний анамнез. Матери 30 лет, Отцу 32. Состояние их здоровья и здоровье их близких родственников удовлетворительное. У матери была обнаружена инфекция цитомегаловирусом. 1 ребенок в семье.
VI. Эпидемиологический анамнез: Гепатит как реализация цитомегаловирусной инфекции.
VII. Данные объективного обследования (Status praesens)
1.Общий вид больного:
Общее состояние больного средней тяжести.
Температура тела 38.5. Положение ребенка пассивное. Выражение лица - угрюмое, беспокойное. Ребенок часто и много плачет.
Состояние кожного покрова - желтуха, выраженная иктеричность кожи и склер, кожа сухая, тургор и влажность кожи умеренно снижены.
Цвет видимых слизистых оболочек – бледно-розовые.
Подкожная жировая клетчатка: развита удовлетворительно.
Периферические лимфатические узлы - увеличены. Болезненность отмечается. Лимфатические узлы овальные, мобильные, не спаянные с близлежащими тканями.
Состояние ногтей: удовлетворительное.
Состояние волос: удовлетворительное.
Костно-мышечная система: форма суставов обычная, деформаций нет. Смена походки, утренняя скованность в движениях, дрожание конечностей, судороги – отсутствуют. Деформаций, отечностей, болезненности – не отмечается, активные и пассивные движения в физиологическом объеме.
Система органов дыхания:
Дыхание носом свободно, ЧД 45 в минуту. Характер дыхания – поверхностное, ритмичное, выделений нет. Выраженность надключичных и подключичных ям – умеренная.
Форма грудной клетки: нормостеническая. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, без деформаций с физиологическими изгибами. Участие в акте дыхания – одинаковое участие обеих половин. В акте дыхания не участвуют вспомогательные мышцы. Позвоночник без особенностей.
Тип дыхания брюшной. Одышки нет. При пальпации грудной клетки эластичность ее не снижена, голосовая дрожь симметрична, выражена умеренно; обе стороны все равно участвуют в акте дыхания. При глубокой пальпации – болезненность не проявляется.
Характер голоса не изменен. Кашель отсутствует. Мокроты нет.
Аускультация: Дыхание везикулярно по всей поверхности легких. Патологических дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками лёгких выслушивается одинаково. Шум трения плевры, крепитация – не определяются.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс достаточного заполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.
Частота пульса 140 ударов/мин.
Артериальное давление 120/85 мм.
Выпячивание в области сердца и больших сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастрального участка нет. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 0,5 см внутрь от средне ключичной линии, средней силы, локализован. Симптома "кошачьего мурлыкания" не обнаружено. Пульс наполнен, равномерен, ритмичен.
Пределы относительной и абсолютной тупости соответствуют норме. Аускультативно: тона сердца звучны, ритмичны. Шумов нет.
Системы органов пищеварения и мочеотделения:
Аппетит понижен, боли при жевании нет. Стул 3 раза в день, оформленный, патологические примеси не определяются. Имеются эпизоды блевоты в течение 3 последних дней. Слизистая щек влажная, розовой окраски, без язв. Ясная не кровоточащая. Живот симметричный, поддутый. Перистальтических шумов нет. Пальпаторно живот напряженный, болезненный. Расхождение мышц передней брюшной стенки не определяется. В левом подвздошном участке пальпируется сигмовидная кишка, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3 см, эластичная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного гладкого цилиндра, ворча при надавливании, безболезненного и умеренно подвижного в пределах 2 см. Концевой отдел подвздошной кишки и червеобразный отросток не пальпируются. Восходящая ободочная кишка и поперечная ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, мягкого, эластичного цилиндра, не урчит, пальпация безболезненна. Малая кривизна желудка и вратарь не пальпируются.
Нижняя граница печени проходит ниже правой реберной дуги на 2 см, печени увеличена. Нижний край печени болезненный, ровный, эластичный. Болезненность в точке Керра не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненность при пальпации не определяется. Селезенка не пальпируется.
Нейропсихическая сфера:
Психическая деятельность: настроение – угнетенное. Поведение неспокойное. Сон плохой. Психически ребенок развит соответственно возрасту. Сознание ясно. Зрачковый рефлекс в норме. Сухожильные рефлексы симметричны, сохранена чувствительность, патологические рефлексы не определяются. Зрение, слух, обоняние, вкус не нарушены. Состояние темечка в норме.
Клинических симптомов поражения эндокринных желез не обнаружено. Нарушение роста не отмечается. Состояние щитовидной железы: не увеличена, без локальных уплотнений, безболезненно при пальпации.
План обследования:
1. Общий анализ крови, лейкоцитарная формула
2. Биохимический анализ крови
3. Глюкоза крови
4. ОАМ
5. Копрограмма
6. Иммунограмма
7. Кровь в ИФА на обнаружение Ig CMV
8. УЗИ органов брюшной полости и почек
Результаты анализов:
Общий анализ крови:
| | | | | | | Лейкоцитарная формула, % | ||||||
| Дата | Le, г/л | Er, г/л | Hb, г/л | Tr, г/л | СОЕ, мм/ч | Ю | П | С | Л | М | Б | Е |
| 14.03 | 7,2 | 4,33 | 139 | 415 | 3 | | 1 | 19 | 61 | 8 | | 10 |
| 19.03 | 10,2 | 4,01 | 127 | 485 | 8 | | 1 | 28 | 60 | 3 | | 8 |
Результат анализа: относительный лимфоцитоз, являющийся признаком вирусной инфекции.
Биохимический анализ крови:
| Дата | Билирубин мкмоль/л | | АЛТ, U/I | АсT, U/l | |
| | Связанный | Прямой | непрямой | | |
| 14.03 | 132 | 10 | 122 | 42 | |
| 19.03 | 110 | 10 | 100 | 55 | 64 |
| 26.03 | 30 | 3 | 27 | 46 | 53 |
Результат анализа: увеличение общего уровня билирубина, за счет непрямого. Умеренное увеличение показателей АЛТ и АСТ
Глюкоза(26.03): 3,4 ммоль/л
ОАМ (19.03): без особенностей
Копрограмма (14.03): без особенностей
Посев кала (14.03) : рост патогенной флоры не выявлен.
Имунограмма (20.03): IgG – 439, IgA – 15 , IgM – 80
ИФА сыворотки (21.03): Ig CMV 3.2 IU/ml при <0,4
УЗД органов брюшной полости и почек (19.03): печень увеличена, ПЗР правой доли 73 мм, паренхима однородная, сосудистый рисунок без изменений. Воротная вена 4 мм в диаметре. Желчный пузырь овальной формы. Селезенка 50/25/31 мм. Почки, надпочечники возрастных размеров, без эхоструктурных изменений.
RRS (19.03) : поверхностный проктосигмоидит
Интерпретация анализов: наблюдается увеличение уровня билирубина, что свидетельствует о нарушении выведения билирубин печенью, также увеличены ALT и AcT, что говорит о разрушении клеток печени (цитолиза) и высвобождении ферментов в кровь. Имунограмма подтверждает диагноз гепатита ассоциированного с ЦМВ инфекцией, так как найдены увеличенные показатели Ig CMV.
Лечение:
1. Инфузионная детоксикационная терапия из глюкозо-солевыми растворами 50 мл/кг, электролиты, реосорбилакт
2. люминал 0,025 2 р/д
3.симбитер 1/2фл 2р/д
4.в/в человеческий имуноглобулин 1,25 №1;
5. виферон 150 тис. 2р/д 20 дней
6. карсил 1/3 капс. 2р/д
Рекомендовано:
Наблюдение у участкового педиара, симбитер 1/2фл 2р/д, люминал 0,025 2 р/д, виферон 150 тис. 2р/д 20 дней; карсил 1/3 капс. 2р/д.
Прогноз для жизни и заболевания:
Течение болезни может быть острым (35%) и заканчиваться выздоровлением с восстановлением функционального состояния печени в сроки от 1 до 3 мес. У 65% пациентов в результате манифестного цитомегаловирусного гепатита заболевание приобретает хроническое течение.
При соблюдении лечения и рекомендаций врача прогноз благоприятный.
Список литературы, использованной куратором:
1. Пропедевтическая педиатрия / Под ред. акад. НАМН, проф. В. Г. Майданника – Винница: Новая книга, 2018 . – 872с. 4
2. Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми Винница-Киев-2006. С.792.4
3. Методические разработки кафедры педиатрии №4