ХАРЬКОВСКОЙ НАЦИОНАЛЬНИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра общей хиругии №1 Заведующий кафедры Профессор Шевченко Р.С. Преподаватель Доцент Циганенко О.С. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Коваль Марина Алексеевны, 30 Клинический диагноз: Основновное заболевание: апластическая анемия Осложнение основного заболевание: калиевая интоксикация Работа виполнена Студенткой 3 курсу І медицинского 5 группы Каримова М. А Харьков І. АНАМНЕЗ (INTEROGATIO) I. Паспортная часть 1. Ф.И.О Коваль Марина Алексеевна 2. Возраст: 30 лет 3. Пол: женский 4. Семейное положение: замужем 5. Профессия: химик-исследователь 6. Место работы: химическая фабрика 7. Место жительства: Харьков 8. Дата поступления в стационар: 5.03.2020 г. 10:45 9. Диагноз направившего лечебного учреждения: Апластическая анемия. 10. Предварительный диагноз при поступлении: Апластическая анемия, сверхтяжелая форма. 11. Усложнение основного заболевания: калиевая интоксикая в результате переливание крови II. Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика При поступлении: на выраженную общую слабость, одышку при физической нагрузке, головные боли, субфебрильную температуру тела. Расспрос по системам органов: Система органов дыхания Отмечает одышку при физической нагрузке. Боли в грудной клетке нет. Кашель, отделение мокроты не отмечает. Носовых и легочных кровотечений нет. Сердечно-сосудистая система Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Система органов пищеварения. Жалоб не предъявляет. Аппетит, насыщаемость обычные. Тошноты,рвоты, боли в животе нет. Стул обычный,регулярный. Система органов мочевыделения Болей в поясничной области нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Опорно-двигательная система Боли в конечностях и суставах отрицает. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет. Эндокринная система Вес: 74 кг, рост: 170 см. Развитие по женскому типу обычное, волосяной покров умеренный. Нервная система, органы чувств Сознание ясное, сон нормальный. Слух и зрение в норме. Лихорадка Температура тела повышена умеренно (37,3-37,5) III. История развития настоящего заболевания (Anamnes morbi) Считает себя больной с февраля 2020 года, когда впервые возникли симптомы заболевания (выраженная общая слабость, одышка при физической нагрузке, головные боли, субфебрильная температура тела). С 1 марта наблюдалась в гематологическом отделении. 5.03.20 была направлена для уточнения диагноза в 17 клиническую больницу города Харькова, где был поставлен диагноз апластическая анемия, сверхтяжелая форма. С 1 августа принимает циклоспорин 300 мг утром и 300 мг вечером, преднизолон 3 таблетки утром и 3 таблетки в обед (30 мг). Госпитализирована для продолжения лечения. IV. История жизни пациента (Anamnes vitae) Родилась первым ребёнком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту. Не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии. Замужем, имеет двух детей. Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. V. Объективное исследование или состояние больного (Status praesens) Состояние больной удовлетворенное. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больной соответствует возрасту и полу. Рост 170 см, вес 74 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Костно-мышечно-суставная система Степень развития мышц нормальная, тонус в норме. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет. Система органов дыхания Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание через нос свбодное, глубокое, ритмичное. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Сердечно-сосудистая система При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной не обнаружено. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Пульс 73 ударов в минуту одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии на 1,5 см, площадь 1 см, средней высоты, резистентный. Аускультация Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. АД – 125/80 мм рт. ст., ЧСС-73. Над сосудами патологических шумов не выявлено. Аорта и сосуды. Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не определяется. Пульс: синхронный, ритмичный одинакового наполнения на обеих руках, частота 79 в мин. Система органов пищеварения Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, бледно-розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Pancreas не пальпируется, что является нормой Органы мочевыделения Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. VI. Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов ОАК: Эритроциты 1,62*1012/л Гемоглобин 50г/л цветной показатель 0,9 0,85 - 1,05 Лейкоциты 2,6*109/л Палочкоядерн. 2% 2 - 4% Сегментоядерн. 26% 40 - 70% Моноциты 1% 2 - 8% Эозинофилы 0,5% 0-1% Тромбоциты 20*109/л 180 - 320*10 /л СОЭ 42мм/ч 1 -15мм/ч Заключение: количество эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, гранулоцитов сильно снижено, ускоренная СОЭ ОАМ: Показатели 06.09.12 норма Цвет соломенно-желтая светло-желтая Плотность 1019 1004 - 1024 Клетки эпителия 3-5 в п/з 0-3 в п/з Лейкоциты 1-2 в п/з до 4 в п/з Эритроциты Отсутствуют 0-1 в п/з Реакция Кислая нейтр-слабокислая Белок Отсутствуют до 0,033% Заключение: в пределах нормы. Биохимический анализ крови: 06.09.12г. общий белок 60г/л норма: 65г/л глюкоза 5,3 ммоль/л норма: 50-70% мочевина 10,9 ммоль/л норма: 2,51 - 8,35 ммоль/л общий билирубин 22,1 ммоль/л норма: 8,5 - 20,5 ммоль/л АлАТ 70 Ед норма: 8-56 Ед АсАт 44 Ед норма: 5-40 Ед креатинин 0,088 ммоль/л норма: 0,044 -0, 1 ммоль/л Заключение: увеличено содержание общего билирубина, мочевины и креатинина. VII. Окончательный клинический диагноз и его обоснование На основании объективного статуса и дополнительных методов исследования поставлен диагноз: Апластическая анемия, сверхтяжелая форма. Осложнение основного заболевание: калиевая интоксикая Диагноз апластическая анемия, сверхтяжелая форма можно поставить вследствие наличия следующих диагностических критериев: выраженная общая слабость, одышка при физической нагрузке, головные боли, субфебрильная температура тела; количество эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов сильно снижено, ускоренная СОЭ; увеличено содержание общего билирубина, мочевины и креатинина. Из-за резкого снижение эритроцитов, пациент нуждается в переливание эритроцитарной массы. Вследсвие того произошла калиевая интоксикация. Гиперкалиемия может возникнуть при переливании длительно хранившейся эритроцитарной массы . Для клинической картины характерны: 1.Брадикардия, 2. Аритмия, 3. Атония миокарда вплоть до асистолии. При биохимическом анализе крови подтверждают гиперкалиемию. VIII. Дифференциальная диагностика Апластическую анемию следует дифференцировать с острым лейкозом, при котором так же может возникать анемия, лейкопения, тромбоцитопения с геморрагическим диатезом. Характерным признаком острого лейкоха является появление бластов в периферической крови и костном мозге, чего не бывает при апластической анемии. У больных с мегалобластной формой анемии также может иметь место умеренная панцитопения в периферической крови, иктеричность кожных покровов в результате внутрикостномозгового разрушения эритрокариоцитов. Однако при мегалобластной анемии возникает гиперплазия кроветворной ткани, в костном мозге выявляются мегалобласты, гиперсигментированные нейтрофилы, чего нет при апластической анемии. При агранулоцитозе в отличие от апластической анемии, при которой имеет место подавление всех ростков кроветворения, в первую очередь эритропоэтической линии, подавлен только миелоидный росток, а эритроидный и мегакариоцитарный сохранены. Для агранулоцитоза не характерны тромбоцитопения, геморрагический синдром. Клиническую картину агранулоцитоза формируют преимущественно инфекционные, септические осложнения, вызванные глубокими нарушениями иммунитета при этом заболевании. При миелодиспластическом синдроме, так же как и при апластическом синдроме, снижается количество форменных элементов в периферической крови, уменьшается насыщенность костного мозга клеточными элементами. Вместе с тем, при этом заболевании в костном мозге выявляются признаки мегалобластного эритропоэза, дефекты созревания эритроцитов, увеличение количества бластных клеток, нарушается структура мегакариоцитов при сохранении их количества, чего не бывает при апластической анемии. IX. Лечение и его обоснование Tab. Prednisolone 3 таблетки утром, 3 таблетки в обед. 2. Экворал 150 мг утром и 150 мг вечером. 3. С целью компенсации анемии переливание эритроцитарной массы А (II) Rh(+) 500 мл. Лечение. Для устранения гиперкалиемии применяют внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция и 0,9% раствора хлорида натрия, 40% раствора глюкозы с инсулином, кардиотонических средств. |