История болезни гастрит

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
Кафедра педіатрії №1
Завідувач кафедри, доктор медичних наук В.С. Березенко
Викладач, асистент Загородня Я.М.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Миколаєнко Анастасії Ігорівни, 07.08.2008
Клінічний діагноз: гострий гастрит
Основне захворювання_________________________________
Ускладнення основного захворювання____________________
Супутні захворювання__________________________________
Куратор – студентка 3 курсу
7127 групи, 1 медичного факультету
Довбах Анна Михайлівна
Дата курації: 03.03.2020
Київ 2020
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: mobidick231 (drobotboba@gmail.com)

I.
Паспортна частина
ПІБ: Миколаєнко Анастасія Ігорівна
Вік: 11 років
Адреса: м. Київ, вул. Соборна,21, кв. 34
Дата і година поступлення: 03.03.2020, 13:40
Дитина відвідує гімназію №237
ІІ. Скарги хворого
Болі і тяжкість в животі в епігастральній області, відсутність апетиту, нудота,
відрижка, нестійкі випорожнення, загальна слабкість.
ІІІ. Анамнез даного захворювання (ANAMNESIS MORBI)ANAMNESIS MORBI)
Вважає себе хворою з 26.02.2020, коли вперше висунула скарги на болі в епігастральній ділянці, нудоту, відрижку. Появу болю ні з чим не пов'язує. Болі загострювалися з періодичністю протягом дня. 19.05.14 хворий була викликана швидка допомога з приводу скарг на сильні болі в епігастральній ділянці, здуття, нудоту, хвора була доставлена працівниками швидкої допомоги на обстеження і лікування в дитяче відділення.
IV. Анамнез життя (ANAMNESIS MORBI)ANAMNESIS VITAE)
Одна дитина в сім’ї, від першої вагітності. Стан здоров'я матері під час вагітності
задовільний. Захворювань під час вагітності не було. Умови життя задовільні,
харчування збалансоване, режиму дотримувалася. Дівчинка доношена, народилася шляхом природного розродження
Маса тіла дитини при народженні 3100г,
вроджених вад не виявлено, захворювань, а також патології, пов'язаної з актом народження немає. Вперше була прикладена до грудей відразу після народження,
смоктала активно. Фізіологічна втрата ваги 170г. Термін відпадання пуповини та загоювання пупкової ранки до 3 тижня. Після народження була фізіологічна жовтяниця новонародженого. Була виписана з пологового будинку на 5 день з вагою 3070г
Фізичний розвиток дитини:
При народженні: маса 3100, довжина тіла 53см, окружність голови 35см та грудної
клітки 33см.
В 1 рік: маса 9,4кг, довжина тіла 74см, окружність голови 46см та грудної клітки
47см.
Вигодовування до 1 року життя: природне. Після 1 року режим та якість харчування були задовільні. Проте, коли дитина пішла в школу, режим харчування не був налагодженим та збалансованим.
Перенесені захворювання: вітряна віспа в 2012р. Алергічні реакції відсутні.
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: mobidick231 (drobotboba@gmail.com)

Профілактичні щеплення: щеплена віком. Остання реакція Манту – негативна.
Умови життя: житлово-побутові задовільні, режим є, належне виховання. Догляд за дитиною здійснюється переважно мамою, дитина гуляє на свіжому повітрі, спить в окремій кімнаті, регулярно купається.
V. Сімейний анамнез
. Вік матері 33 роки, вік батька 36 років, стан їхнього здоров'я хороший. Захворювань, що спостерігаються у дитини, яка обстежується немає.
VI. Епідеміологічні дані.
Під час останніх 3 тижнів в осередках інфекційного захворювання не перебувала.
В школі та вдома інфекційних вогнищ не виявлено.
VII. Стан хворого
на даний час (ANAMNESIS MORBI)STATUS PRAESENS OBJEKTIVUS)
Загальний стан хворої: задовільний
Температура тіла 36,8
Свідомість збережена, ясна. Положення активне. Голова правильної форми. Вираз обличчя спокійний. Шия звичайної форми, постава пряма. Статура нормостенічна.
Вага 41 кг, зріст 155 см. Фізичний розвиток відповідає віку.
Шкірні покриви: блідо-рожевого кольору, еластичні, помірної вологості, чисті,
лущення і ціанозу не спостерігається. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, вологі.
М'язова система: загальний розвиток м'язової системи задовільний. Атрофії і
гіпертрофії м'язових груп не відзначається. Хворобливості при пальпації м'язів немає.
Ущільнень не виявлено. М'язовий тонус збережений.
Кісткова система: порушення постави не виявлено. При огляді кісток черепа, грудної
клітки, хребта, кінцівок деформацій не виявлено. Хворобливість при пальпації немає.
Суглобова система: При огляді суглобів променезап'ясткових, плечових, ліктьових,
тазостегнових, колінних, гомілковостопних припухлостей і деформацій не виявлено.
Шкірні покриви над ними без зовнішніх ознак запалення. Пальпація безболісна. Обсяг активних і пасивних рухів у суглобах збережений повністю.
Лімфовузли: Лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, потиличні, надключичні,
підключичні, пахвові, ліктьові) не візуалізується, не пальпуються, безболісні, не пов'язані з навколишніми тканинами.
Дихання через ніс вільне. Носових кровотеч немає.
Грудна клітка нормостенічного типу, симетрична. Викривлення хребта немає.
Над-і підключичні ямки помірно виражені, однакові по обидва боки.
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: mobidick231 (drobotboba@gmail.com)

Тип дихання - грудний. Дихання правильне, ритмічне, частота дихання 18/хв,
обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання.
Міжреберні проміжки простежуються, набухань або западання при глибокому диханні немає. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає.
Пальпація грудної клітки: Грудна клітка помірно еластична, цілісність ребер не порушена. Пальпація безболісна. Голосове тремтіння в нормі. Тертя плеври не відчувається. Над легеневими полями вислуховується ясний легеневий звук.
Аускультація легень: дихання везикулярне. Хрипів і крепітації немає.
Серцево-судинна система:
Частота пульсу 80 уд/хв, ритмічний, доброго наповнення. АТ - 110/70 мм рт. ст.
Верхівковий поштовх в 5 міжребер'ї.
Аускультація: Тони ритмічні, досить гучні. Систолічний і діастолічний шум, шум тертя перикарда відсутні.
Система органів травлення:
Смакові відчуття незмінні. Ковтання вільне, безболісне.
Запах з рота відсутній. При огляді губи рожеві, помірно сухі. Тріщин і виразок немає.
Слизова порожнини рота блідо-рожевого забарвлення.
Язик звичайної величини і форми, рожевого забарвлення, вологий, обкладений білим нальотом. Зів не гіперемований. Мигдалики не збільшені.
Ясна, м'яке і тверде небо забарвлені блідо - рожевим. Виразки, геморагії, наліт,
некрози, хворобливість відсутні.
Прикус змінний, відповідає віку.
При огляді живіт округлої форми, симетричний. Не роздутий, не бере участі в акті
дихання. Вени не розширені. Висипу, пігментації немає.
При пальпації живіт м'який, болючий в епігастрії в правому підребер'ї. Грижових випинань не відзначається. Присутні захисні напруження м'язів передньої черевної
стінки.
При перкусії печінки розміри - по середньої ключичній лінії справа 7 см, по передній серединній лінії 6 см, по лівій реберної дузі 5 см. Жовчний міхур, селезінка не пальпуються.
Аускультація: вислуховується активна перистальтика кишечника.
При пальпації печінка по консистенції щільна, безболісна, поверхня гладка.
Стул регулярний, оформлений, схильність до закрепів.
Сечовидільна система:
Візуально область нирок не змінена, набряклості і гіперемії немає.
Сечовипускання вільне, безболісне, 6-7 разів на день.
Нирки не пальпуються.
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: mobidick231 (drobotboba@gmail.com)

Симптом XII ребра негативний з обох сторін. Хворобливості по ходу сечоводу немає.
Дизуретичних розладів немає.
Нервово - психічний статус:
Свідомість ясна. Пацієнтка нормально орієнтуються в часі, просторі і власної
особистості. Легко йде на контакт. Мова не порушена. Порушень температурної і
тактильної чутливості немає. Ригідності потиличних м'язів немає. Порушення ходи немає. Іноді головний біль. Непритомності немає.
Ендокринна система:
Порушення росту, статури і пропорційності частин тіла немає. Щитовидна залоза не пальпується.
Заключення: На підставі скарг: біль в животі, нудота, відрижка, нестійкі
випорожнення. На підставі даних об'єктивного обстеження: при пальпації живіт м'який,
болючий в епігастрії, присутній захисні напруження м'язів передньої черевної стінки.
Можна поставити діагноз: гострий гастрит.
План подальшого обстеження дитини:
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Капрологічне дослідження.
Зішкріб на ентеробіоз.
Аналіз калу на яйце глист.
УЗД органів черевної порожнини.
Біохімічний аналіз крові - цукор, білірубін, АЛТ, АСТ, загальний білок і білкові
фракції, загальний холестерин, С-реактивний білок, сіалові кислоти, тимол,
серомукоїди, лужна фосфатаза
ЕКГ
ФГС
дуоденальне зондування
Підпис куратора
Список літератури, використаної куратором
1. Емпендіум. Внутрішні хвороби 2018/19 2. Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми 2006
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: mobidick231 (drobotboba@gmail.com)