ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА,ГІНЕКОЛОГІЇ ТА ДИТЯЧОЇ ГІНЕКОЛОГІЇ
Реферат на тему:
Істміко-цервікальна недостатність
Виконав:
інтерн 1-го року навчання
Дресвянкін А.С.
Зав. кафедри:
д.мед.н., проф. Тучкіна І.О.
Харків 2020
Актуальність теми
Важливими показниками репродуктивного здоров'я є невиношування вагітності (НВ), яка має тенденції до їх зниження в усьому світі. За даними аналізу останніх трьох років невиношуванням закінчується кожен десятий вагітність, як наслідок високої частоти абортів [>С.О. Іванюта, 2006],ЗПСШ, ендокринної патологи тощо. Прямі репродуктивні втрати від НВ України щорічно налічують 36–40 тисяч ненароджених бажаних дітей [О.М. Лук'янова,1999].Можливість втрати вагітності після одного викидня становить 13–17 %, після двох – 36–38 %, при звичному невинашивані – до 45 % [С.І. Жук, 2007]. Діти, які народилися в 23–27 тижнів гестации, зумовлюють до 50 % перинатальної смертності [>Д.О.Добрянський, 2008].В Україні, як і в інших країнах світу, з 2007 року розпочато реєстрацію передчасних пологів (ПП) вже з 22 тижнів вагітності.
Серед с причин, що призводять до передчасного перериванню вагітності у II–IIIтриместрах, особливу роль грає істміко-цервікальна недостатність (>ІЦН). Проблема неспроможності шийки матки (>ШМ) при вагітності відома з 19-го століття як причина 15–40 % пізніх самовільних абортів (ПСА) і по 30 % ПП [С.П.Писарєва таспівавт., 2002; В.М.Сидельникова, 2005;A.G.Edlow et al.,2007].
Дані літератури залишаються спірними, низку запитань залишається відкрити, а діагноз Істміко-цервікальна недостатність» є діагнозом винятку, або ж виставляється ретроспективно і вимагає докладного аналізу при наступних вагітностях.
У той самий час саме своєчасна діагностика, і ефективне лікування ІЦН здебільшого дозволяє попередити невиношування вагітності й народити доношенну та здорову дитину.
Визначення
Істмико-цервікальна недостатність– недостатність перешийку та шийки матки, яка веде до мимовільного викидню у II чи III триместрі вагітності. ІЦН практикується в 15,0–42,7 % жінок, котрі страждають невиношуванням вагітності.
Етіологія та патогенез
До істміко-цервікальної недостатності можуть призвести:
ушкодження м'язової тканини у сфері внутрішнього зіва каналу шийки матки (– органічна (чи посттравматична, вторинна)
попередні вишкрібання слизової оболонки матки, які супроводжувались механічною дилатацією шийки матки
глибокі розриви шийки матки при патологічних пологах (накладення акушерських щипців ,плодоруйнівні операції, та ін.)
зміну співвідношення між сполучною і м'язовою тканиною в шийкіматки, і навіть порушення нейрогуморальних впливів на шийку матки
Патогенез функціональної ІЦН складний й не дуже вивчений. Вважають, що функціональна ІЦН є наслідком порушення співвідношень між м'язовою і сполучною тканинами шийки матки, і навіть результатом змін реакції її структурних елементів нанейрогуморальні подразники. При гістологічному дослідженні тканини шийки матки в жінок з функціональною ІЦН виявляють збільшення кількості м'язової тканини до 50 % (м'язова тканина не перевищує 15 % маси шийки матки), що веде до раннього розм'якшення шийки матки при вагітності та розвитку її недостатності. Функціональна ІЦН спостерігається при гіпофункції яєчників, приблизно в 1/3 хворих гіперандрогенией. Найчастіше зустрічається вроджена ІЦН у жінок з гіпоплазією матки,генітальним інфантилізмом, пороками розвитку матки.
У розвитку функціональної ІЦН певну роль грають a-андренорецептори. Активація a-адренорецепторів веде до зменшення м'язів матки та сприяє розширенню перешийка, а активація b-адренорецепторів надає зворотнеу дію. Чутливість a-адренорецепторів посилюється при гіперестрогениї, а-bадренорецепторів – у разі підвищення рівня прогестерону. Роздратування a-адренорецепторів і гальмування b-адренорецепторов призводять до розвитку функціональної ІЦН.
Механізм самовільного переривання вагітності при органічній і функціональній ІЦН у тому, що пов`язане з укороченням і розм'якшенням шийки матки, зяянням внутрішнього зіва і каналу шийки матки плодове яйце позбавляється фізіологічної опори в нижньому сегменті матки. При збільшенні внутрішньоматкового тиску з розвитком вагітності плодові оболонки випинаються в розширений канал шийки матки,інфікуюься і розкриваються, після чого відбувається вигнання плідного яйця з порожнини матки.
Клінічна ситуація і діагностика
Суб'єктивні симптоми при ІЦН поза вагітності й у I триместрі вагітності відсутні. У II–III триместрі вагітності відбувається мимовільний викидень.
Діагноз ІЦН під час вагітності може бути встановлений під час огляду шийки матки за допомогою піхвових дзеркал та пальцевому дослідженні. Виявляют спочатку розм'якшення і скорочення шийки матки, пізніше – зяяння зовнішнього зіва шийки матки і пролабування плідного міхура. У сумнівних випадках проводять ультразвукове дослідження матки.
Для ІЦН при терміні вагітності більш 11–12тиж. характерно розширення внутрішнього зіва і каналу шийки матки,пролабування плідного міхура.
За відсутності вагітності органічну ІЦН можна діагностувати з допомогою рентгеноконтрастного дослідження матки.
Метросальпингографию проводять на другу фазу менструального циклу (>20–24й день циклу). На гістерограмах у разі визначаються розширені перешийок (діаметр більш 0,5 см) і канал шийки матки. Що стосується функціональної ІЦН ширина перешийку та каналу шийки матки відповідає нормі.
Останніми роками за моніторингом станом шийки матки при вагітності застосовують трансвагінальноеехографічне дослідження. З метою оцінки стану істмічного відділу шийки матки й у прогностичних цілях, відповідно по літературним даним, треба враховувати такі моменти:
Довжина шийки матки, рівна 3 см, є критичною для загрози переривання вагітності упершововагітних і в повторновагітних при терміні менш 20 тижнів і вимагає інтенсивного контролю над жінкою з зарахуванням їх у групу ризику.
Ще замалий вплив при багатоплідній вагітності до 28 тижнів нижню межу норми становить довжина шийки матки, рівна 3,7 см для першовагітної і 4,5 см для повторновагітних (при трансвагінальному скануванні).
У повторновагітних жінок нормальна довжина шийки матки в 13–14 тижнів становить 3,6–3,7 см,вказує на іцн скорочення шийки матки в 17–20 тижнів до 2,9см.
Довжина шийки матки, рівна 2 см, є абсолютною ознакою істміко-цервикальної недостатності і потребує відповідної хірургічної корекції.
Оцінюючи інформативность довжини шийки матки необхідно враховувати спосіб її виміру, оскільки результати трансабдомінального ультразвукового дослідження від результатів трансвагінального навіть переверщують в середньому 0,5 см.
Ширина шийки матки лише на рівні внутрішнього зіва поступово зростає 10та по 36тий тиждень від 2,58 до 4,02 см.
Прогностична ознака загрози переривання вагітності – зниження відповідності довжини шийки матки до її діаметру лише на рівні внутрішнього зіва до 1,16±0,04 за норми 1,53+0,03.
На зміну розглянутих вище параметрів шийки матки значно впливають низьке розташування плаценти і тонус матки.
Якщо важко оцінити клінічну ситуацію і діагноз незрозумілий, Є.Guzman і співавт. (1994) пропонують під час УЗД натиснути на дно матки – якщо, є недостатність шийки, можна бачити при тиску розширення внутрішнього зіва.
Необхідно вкотре підкреслити, що діагноз ІЦН лише з даним УЗД недостатньо, можливо коротка, але щільна шийка матки. Більше точна інформація може бути отримана лише за огляді шийки матки в дзеркалах і мануальное дослідження при піхвовому дослідженні – виявлення м'якої та короткої шийки матки.
Лікування ІЦН поза і під час вагітності
При виявленні ІЦН поза вагітності лікування проводиться з урахуванням причин ІЦН.
Так, при грубих анатомічних змінах шийки матки, обумовлених старими розривами (якщо це єдина причина невиношувания), необхідно оперативне лікування поза вагітності (пластика шийки матки).
До хірургічного втручання необхідно ретельне бактеріологічне дослідження і як профілактика антибактеріальне лікування, бо здебільшого порожнна матки інфікована у зв'язку з відсутністю запирательной функції істмичного відділу шийки матки.
Вперше поза вагітності операцію на шийки матки щодо ІЦН запропонували Lasha і співавт. (1950). Операція полягає в висіканні овального шматка тканини з єдиною метою видалення рубцевої тканини, щоб відновити фіброзно-мязову цілісність шийки матки.
Нині відомо кілька модифікацій методу Лаша.
Оригінальний метод реконструктивно-пластичної операції шийки матки запропонований В.І.Ельцовим-Стрелковим і співавт. (1979). Операція складається з п'ятьох етапів:
1Розсікання шийки.
2. Розшарування шийки.
3. Формування каналу шийки матки.
4. Формування зовнішнього зіва.
5. Остаточне формування шийки матки.
При наступній вагітності після пластичної операції шийки матки доцільно пологове вирішення шляхом операції кесаревого розтину.
При функціональнальній ІЦН або за анатомічної, але з що вимагає реконструктивної операції, перший етап підготовки до наступній вагітності – ретельне бактеріологічна дослідження і антибактеріальна терапія з урахуванням збудника протягом 2–3 менструальних циклів у поєднані із фізіотерапією. Після цього потрібен імунологічний і гормональний контроль іпатогенетическая терапія з урахуванням даних. Гормональная підготовка – завершальний етап лікування перед вагітністю.
Хірургічну операцію з приводу істміко-цервикальної недостатності проводять при вагітності.
Свідчення про хірургічне лікуванню ІЦН:
його присутність серед анамнезі самовільних викиднів і передчасних пологів (уII-Ш триместрі вагітності);
прогресуюча, за даними клінічного обстеження, недостатність шийки матки: зміна консистенції, поява дряблості, скорочення, поступове збільшення «зяяння» зовнішнього зіва і лише каналу шийки матки і розкриття внутрішнього зіва.
Протипоказання до хірургічного лікування ІЦН:
захворювання і патологічні стани, є протипоказанням для збереження вагітності (важкі форми захворювань серцево-судинної системи, печінки, нирок, інфекційні, психічні і генетичні захворювання);
підвищена збуджуваність матки, не зникаюча під впливом медикаментів;
вагітність, ускладнена кровотечею;
пороки розвитку плоду, наявність завмерлої вагітності за даними об'єктивного дослідження (>УЗ-сканування, результати генетичного обстеження);
III–IV ступінь чистоти піхвової флори та наявність патогенної флори в виділеннях каналу шийки матки. Слід зазначити, що ектопія шийки матки - протипоказання до хірургічної корекції ІЦН.
Хірургічна корекція зазвичай проводится в період від 13 до 27 тижнів вагітності. Термін операції слід визначати індивідуально залежно від часу виникнення клінічних проявів. Результати мікробіологічних досліджень показують, що з хірургічної корекції пізніше 20 тижнів, і навіть припролабуванні плідного міхура у кожному терміні вагітності умовно-патогені мікроорганізми висіюються з каналу шийки матки значно частіше, ніж в прооперированих в 13–17 тижнів вагітності.
З метою профілактики внутрішньоматкової інфекції є доцільним проводити операцію в 13–17 тижнів, коли відсутнє значне скорочення і розкриття шийки матки. Зі збільшенням терміну вагітності недостатність запирательної функції істмуса веде до механічного опускання і пролабування плідного міхура. Це створює умови для інфікування нижнього полюса висхідним шляхом – з нижніх відділів статевих шляхів і натомість порушення бар'єрної антимікробної функції вмісту каналу шийки матки. До того ж, плодовий міхур, сприяє подальшому розширенню церві кального каналу. У зв'язку з цим оперативне втручання у пізніший термін вагітності при виражених клінічних проявах істміко-цервікальних недостатності менш ефективно.
Найбільшого поширення отримали методи хірургічної корекції ІЦН:
1. Методзашивания шийки матки круговим кисетним швом поMacDonleTs (1957). В асептических умовах шийку матки оголюють з допомогоювлагалищних дзеркал.Щипцами Мюзо захоплюють передню і задню губи шийки матки і підтягують їх до переду і донизу. На кордоні переходу слизової оболонки переднього зводу піхви на шийку матки накладають кисетний шов, кінці ниток зав'язують вузлом в передньому зведенні піхви. Для шовного матеріалу можна використовувати лавсан, шовк, хромований кетгут. З метою запобігти прорізування тканин при затягуваннікисетного шва доцільно вводити на канал шийки матки розширювач Гегара № 5.
2. П-подібні шви на шийку матки методом А.І.Любімовой і М.М.Ма-медалиевой (1981). У асептических умовах шийку матки оголюють з допомогою піхвових дзеркал.Щипцами Мюзо захоплюють передню і задню губи шийки матки і підтягують їх в перед і донизу. На кордоні переходу слизової оболонки переднього зводу піхви на шийку матки, відступивши 0,5 див середньої лінії справа, шийку матки проколюють голкою з лавсановою ниткою крізь усю товщу, провівши викол у заднюму зведенні. Потім кінець нитки переводять їх у бічний звід зліва, голкою проколюють слизову оболонку і частина товщі шийки матки звиколом в передньому зведенні лише на рівні перешийка. Кінці нитки беруться на затиск. Другу лавсановую нитку проводять також крізь усе товщу шийки матки, роблячи вкол на 0,5 см зліва середньої лінії. Кінець другий лавсановою нитки переводять їх у бічний звід справа, потім проколюють слизову оболонку і частина товщі шийки матки звиколом в передньому зведенні. Кінці нитки затягують і зав'язують трьома вузлами в передньому зведенні. У піхву на 2–3 год вводять тампон.
3. Лікування істміко-цервикальной недостатності при грубих розривах шийки матки з одного чи обох сторін (метод лікування, запропонований Сидельниковой В.М. і співавт., 1988). При бічному (чи бічних) розривах шийки матки доцільно створити дупликатуру розірваної частини шийки матки.
Перший кисетний шов накласти методом McDonald, починаючи кисет трохи вище розриву шийки матки. Потім другий шов проводять так: нижче першого циркулярного шва на 1,5 см, через товщу стінки шийки матки від одного краю розриву до іншого циркулярно по сферичної окружності. Один кінець нитки вколюється всередині шийки матки в задню губу і, підхопивши бічну стінку шийки матки,викол роблять на передньому зведенні, закручуючи як равлика розірваний передню губу шийки матки. Другою половиною нитки проколюють бічну стінку шийки матки, виводять у передній звід. Нити зв'язують.
Ведення післяопераційного періоду при ІЦН без пролабування плідного міхура
При операції шийки матки (метод Макдональда), накладення П-образних швів на шийку матки (метод Любимовой А.І.) дозволяється встати і далі ходити відразу після операції. Протягом 2–3 діб з метою призначають спазмолітики: свічки з папаверином, но-шпу . Що стосується підвищеної збуджуваності матки доцільно використовувати індометацин в таблетках чи свічках по 100 мг 1 разів у день 5–6 днів. З профілактичної метою можна рекомендувати проведення електрофорезу магніто та голкорефлексотерапію.
У перші 2–3 дні після операції проводять огляд шийки з допомогою дзеркал, обробку піхви і шийки матки анинесептиком, 3 % розчином перекису водню, розчином фурациліну 1: 5000,міромістином.
Антибактериальную терапію з урахуванням чутливості мікрофлори до антибіотиків призначають при інфекції в анамнезі, великої ектопиї і за появи палочкоядерного зсуву у формулі крові. Необхідно враховувати можливість несприятливого дії лікарських засобів на плід. За такого стану препаратами вибору є напівсинтетичніпеницилліни, які знаходять найбільш широке використання у акушерської практиці. Але й використовувати такожцефалоспорини,макроліди. Найчастіше хворим призначають ампіцилін в дозі 2,0г/сут протягом 5–7 днів. При неускладненому перебігу
післяопераційного періоду вагітна через 5–7 днів після операції може бути виписана під амбулаторне спостереження. У амбулаторних умовах огляд шийки матки виробляють кожні 2 тижня. Лавсанові шви знімають у 37–38 тижнів вагітності. Після зняття швів на шийки визначають щільнефіброзное кільце.
Ведення післяопераційного періоду при ІЦН з пролабуванням плідного міхура
При пролабуванні плідного міхура методом вибору при хірургічної корекції ІЦН є метод накладення П-оподібних швів. Методика операції таж сама, що описана вище, але плодовий міхур заправляють вологим тампоном. Бережно накладають лавсанові шви і, підтягуючи їх, обережно прибирають тампон. Після операції призначають постільний режим щонайменше на 5–6 днів. Для зменшення тиску предлеглої частини й плідного міхура на нижній сегмент матки ножний кінець ліжка піднімають на 25–30 см.
Деякі дослідники пропонують використовувати фолоневский катетер, який наповнюють 50 мл фізіологічного розчину, щоб відсунутипролабированний міхур, накладають шви, та перед затягуванням прибирають катетер. Деякі пропонують зробити амниоцентез і певна кількість навколоплідних вод, аби знизити напругу оболонок, а води використовувати для з'ясування інфікування (>Aarts et al., 1995;Scheerer L. et al., 1989).
У зв'язку з тим, що з пролабуванням плідного міхура складаються сприятливі умови для інфікування його нижнього полюси, всім вагітним проводять антибактеріальну терапію. Антибіотик вибирають з урахуванням чутливості щодо нього виділених бактерій. При міикробіологічному дослідженні в останній момент пролабування плідного міхура найчастіше можна знайти 2–3 вида мікроорганізмів:ешерихии,ентерококк, мікоплазми, стрептококи групи А чи У,клебсиелли та інших.
Арсенал антибактеріальних препаратів при вагітності обмежений внаслідок несприятливого впливу дна плід. Слід зазначити, що антибактеріальна терапія часто дає короткочасний ефект. При повторних дослідженнях нерідко спостерігається зміна одних умовно патогенних видів бактерій іншими. Очевидно, за умов тривалої госпіталізації і натомість зниженого імунологічного статусу створюються умови, сприятливі для селекції госпітальних штамів мікроорганізмів.Еламінація одних видів мікроорганізмів за допомогою лікарських засобів створює умови для заселення біотопу не звичайній умовно-патогенною флорою, а стійкими до застосовуваним препаратів госпітальними штамами умовно патогенних мікроорганізмів. Поруч із антимікробними засобами варто використовувати імуноглобулін в дозі 25,0 мл внутрішньовеннокапельно № 3 через день. При зниженні рівняIgA може бути алергічні реакцію імуноглобулін. Для зниження алергічних реакцій можна використовувати імуноглобуліни, такі як октагам в дозі 2,5 р 2 разу з інтервалом в 1–2 дня,інтраглобін 50 мл 2–3 разу з інтервалом 1–2 дня. Для профілактики ускладнень призначають рясне питво (чай, соки, мінеральну воду). Перед запровадженням імуноглобуліну доцільно запровадити антигістамінні препарати. Для нормалізації імунітету доцільно застосовувати імунофан по 1,0 мл в.м 1 р у день 5–10 днів.
Крім антибактеріальної терапії призначають щоденну санацію піхви, обробку шийки матки актенисептом, 3 % розчином перекису водню, розчином фурациліну 1: 5000 та інших. Для обробки шийки матки можна використовуватисинтомициновую емульсію ,цигерол,бороглицерин, через 5–6 днів – олію шипшини, обліпихи. Для профілактики скоротливої діяльності матки при термінах вагітності більш 25–26 тижнів можна використовувати bадреномиметики внутрішньовенно капельно протягом 2 діб, потім призначають ніфедипин. При підвищеному тонусі матки за термінах вагітності менш 25 тижнів доцільно провести лікування індометацином в таблетках чи свічках,ніфедипином, сульфатом магнію. Для профілактики ранніх передчасних пологів доцільно щотижня вводити по 2,0 мл 12,5 %1 7оксипрогестеронкапронат (ОПК)в.м. Хвора з цією патологією має перебувати в стаціонарі 2–3 тижня, залежно від протікання вагітності і можливих ускладнень. Надалі амбулаторно спостерігають за течією вагітності: кожні 2 тижня оглядають шийку матки в дзеркалах; шви знімають у 37–38 тижнів вагітності.
Посляопераційні ускладнення
Найчастіше ускладнення після хірургічної корекції ІЦН з допомогою лавсанових, шовкових, капронових швів – прорізування тканин шийки матки ниткою. Це можливо, по-перше, у разі, якщо виникає скоротлива активність матки, а шви не зняті; по-друге, якщо технічно операцію виконано неправильно і шийка матки перетягнена швами; по-третє, якщо тканину шийки матки вражена запальним процесом.
У таких випадках при накладенні кругових швів поМакдональду можливо утворення пролежнів, надалі свищів, поперечних чи кругових відривів шийки матки. При прорізуванні П-образних швів розрив шийки матки відбувається задній губі, де шви перетинаються. Що стосується прорізування шви потрібно зняти. Лікування рани на шийки матки проводять із застосуванням тампонів з цигеролом,синтоміциновой емульсією, олією шипшини, обліпихи.
За наявності патогенної мікрофлори в посівах вмісту каналу шийки матки призначають антибіотики з урахуванням чутливості до них виділених мікроорганізмів.
Для профілактики запального процесу у післяопераційному періоді можна використовувати препарат, у якого одночасно антисептичним ірепаративним дією –Депантол®,суппозиторії вагінальні. Препарат рекомендується призначати за схемою 1 супозиторій 2р у день була в протягом 7–10 днів.
Надалі при загоєнні рани на шийки матки операція то, можливо зроблена повторно.
Нехірургічні методи корекції ІЦН
При неможливості повторної хірургічної корекції показано консервативна терапія, яка полягає у тривалій дотриманні постільного режиму (ліжко мусить бути з при піднятим ножним кінцем; піднімати ножній кінець ліжка не можна при інфікуванні, явищах кольпіту) та призначення медикаментозних кпрепаратів, вкладених у зняття збуджуваності матки. Останніми роками описані нехірургічні методи корекції. Для цього він використовують різноманітні песариї. Можна також використовувати кільце Гольджи.
Нехірургічні методи корекції ІЦН мають низку переваг: вони безкровні, надзвичайно прості та застосовні в амбулаторних умовах. Обробку піхви і кільця пессария слід проводити фурацилином кожні 2–3 тижня для профілактики.
Ці методи можна використовувати:
при функціональній ІЦН
якщо спостерігається лише розм'якшення і скорочення шийки матки, але канал шийки матки закритий;
при підозрі на ІЦН, для профілактики розкриття шийки матки. При виражених проявах ці методи малоефективні. Про те, кольцевиднийпесарій і можна використовувати після зашивания шийки матки для зменшення тиску шийки матки і профілактики важчих наслідків ІЦН (свищі, розриви шийки матки).
Висновки
Отже, своєчасна діагностика ІЦН і раціональна етиотропна терапія за допомогою медикаментозних і немедикаментозних методів, які використовують для зняття симптомів загрози переривання, сприяють пролонгуванню вагітності. Важко нині уникнути передчасних пологів, оскільки вони визначаються як ІЦН, а й мірою інфікування, проте можна пролонгувати вагітність й одержати сприятливіший результат для вагітності і плоду.
До того ж деякі практичні рекомендації ведення вагітних жінок:
1) Нормативні значення функціонального стану ШМ за даними трансвагінального УЗД: довжина ЦК > чи = 35 мм; ширинаШМ < 42 мм; розкриття внутрішнього зіва відсутня чи < або = 1,0 мм; феномен fanneling відсутня чи < або = 8 мм; глибина funneling < 15 %;ЦИ < або = 2,0; товщина нижнього маткового сегмента до 20 тижнів – щонайменше 9,0 мм, а 29–36 тижнів – 7,0 мм.
2) Типи шийки матки при вагітності:
· I тип – фізіологічний;
· II тип –істмічна недостатність;
· III тип – функціональна ІЦН (відносна недостатність внутрішнього зіва)
· IV тип – органічна ІЦН (абсолютна недостатністьВЗ).
3) під час складання індивідуального плану контролю над вагітними, необхідно враховувати анамнестичні і клінічні чинники ризику із формування ІЦН, і навіть тип шийкиматки(ШМ).
4) У пацієнток з групи низького й середнього ризику по невиношування УЗ-оцінка з визначенням типу шийки матки показано в терміні УЗ-скринінга в 16–21 і 31–34 тижня. При ускладненому перебігу вагітності необхідні додаткові дослідження до і після лікування, особливо у критичні періоди – 22–26 і 28–32 тижня.
5) Ще замалий вплив висого ризику при ускладненому перебігу вагітності, і навіть за наявності даних, які свідчить про ІЦН в анамнезі, необхідне додаткове оцінка стану ШМ у критичні періоди ризику: 16–18, 22–24, 26–28 і 32 тижня.
6) Серед опитаних жінок із звичним невиношуванням вагітності доцільно об'єднати терміни проведення пренатального УЗ-скрининга з критичними періодами із формуванняИЦН: в 12–14, 16–18, 21–24, 26–28 і 32 тижня вагітності.
7) Виявлення IV типу функціонального стану ШМ чи динамічних спостережень як переходу II–III–IV в жінок з великим ризиком із формування ІЦН при вагітності є абсолютним показанням для накладення шва на ШМ.
8) Періодичність обстеження вагітних групи ризику по невиношуванню здійснюватися за такою формулою: (4 – тип ШМ = періодичність спостережень в тижнях)
9) Після хірургічної корекції динамічне спостереження показане з періодичністю у два (1–3) тижня, залежно від клінічної ситуації та типу ШМ. Критичними періодами є: 20–22, 24–26 і, особливо, 28–32 тижня вагітності.
Список використаної літератури
1.Бібліогр.:Бодяжина В.І., Любимова А.І. і Розовський І.С. Звичний викидень, з. 136, М., 2009.
2.Васеленко В.В.Авторефератдисертации. «Стан шийки матки у вагітних жінок із ризиком формування істміко-цервикальної недостатності та не виношування вагітності». –Київ, 2012.
3.Запорожан В.М.,ЦегельськийМ.Р.Акушерство та гінекологія. –Київ:Здоров'я, 2011.
4.Сидельнікова В.М.Невиношування вагітності, 290 з, М., 2009.
5.Теория і практика ендокринної гінекології. / Під ред.З.М.Дубоссарскої. – Дніпропетровськ:ЛІРА, 2010. – 460 з.