1   2
Ім'я файлу: теорія.docx
Розширення: docx
Розмір: 7465кб.
Дата: 15.03.2022
скачати
Пов'язані файли:
94455.docx
Model_metod_TPR.pdf
Реферат1-WPS Office.docx
Колірна система PANTONE.docx
116987.pptx

№1. ПАЛЬПАЦИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

2. ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

3. ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА, ХАРАКТЕРИСТИКИ ПУЛЬСА.

4. ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.

5. ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА.

6.ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.

7.МЕТОДИКА ПАЛЬПАЦИИ И ПЕРКУССИИ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ.

8.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОТЕКОВ.

9.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПУЛЬСАЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ.

10.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.

11.МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ И НАВЫКИ ИНТЕРПРИТАЦИИ ЭКГ, ЭХО-КГ.

12.ПРОВЕДЕНИЕ ГЛЮКОМЕТРИИ

13.БОНУС САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

14.ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И КРИЗ

15. КОМЫ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

2. Пальпація щитовидної залози

Види: передня\бокова\задня ------» залежно від позиції лікаря стосовно пацієнта

Положення: сидячи\лежачи\стоячи ------» залежно від стану пацієнта

Виконання: пацієнт у зручному для нього положенні---»нахиляє голову вперед----» розслабляє плечовий пояс

Оцінюємо: розмір

Рухливість

Консистенцію

Болючість

наявність утворень(вузлів)




  1. Пальпація лімфатичних вузлів

NB! Нормальні, незмінені лімфатичні вузли не візуалізуються, не паль­пуються.

В нормі можуть -----»підщелепні пахвові і пахові
1. покласти пальці або всю кисть долонною поверхнею на шкіру досліджуваної ділянки. Не відриваючи пальців, ковзати ними разом зі шкірою по підлеглих щільних тканинах (м' язах чи кістках), злегка натискуючи на них. Рухи пальців можуть бути поздовжніми, поперечними чи круговими. Великий палець звичайно в пальпації участі не бере.

  1. Пальпацію лімфовузлів проводити в такому порядку:

- потиличні

- привушні

- шийні

- піднижньощелепні;

- надключичні і підключичні;

- пахвові;

- ліктьові;

- пахвинні;

- підколінні.
3. За допомогою пальпаторного обстеження визначають:

- величину вузлів;

- консистенцію;

- болючість;

- рухомість;

- спаяність зі шкірою, між собою, з нижчерозташованими тканина­ми;

- характер поверхні;

- флюктуацію;

- наявність рубців.
4. Оцінити характер збільшених лімфовузлів:

загальний, поширений процес — збільшення кількох груп лімфо­вузлів, що спостерігається при лімфогранульоматозі, лейкозі, особливо при хронічному лімфолейкозі, синдромі набутого імунодефіциту (СНІД);
місцевий процес — локальне збільшення периферійних лімфа­тичних вузлів, спостерігається за наявності ракових метастазів у цих вузлах (наприклад, метастаз Вірхова є характерним симпто­мом при раку шлунка. Це щіль­ний збільшений лімфатичний вузол, що пальпується між ніжками груднинно-ключично-соскоподібного м’яза і верхнім краєм ключиці)
1.Затылочные лимфатические узлы. Для пальпации руки располагают плашмя на затылке. Круговыми движениями ощупывают всю поверхность затылочной кости.
2) Околоушные лимфатические узлы. Для определения тщательно ощупывают область сосцевидного отростка, а также область кпереди от мочки уха и наружного слухового прохода.

3) Подчелюстные лимфатические узлы. Для пальпации голову ребенка несколько наклоняют вниз. Четыре пальца полусогнутой кисти, повернутой ладонью вверх, подводят под ветви нижней челюсти и медленно выдвигают. Обычно эти лимфатические узлы легко пальпируются (размером до 0,5см в диаметре) и легко захватываются пальцами.
4) Подбородочные лимфатические узлы. пальпируются при движении пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области.
5) Переднешейные лимфатические узлы. можно пропальпировать,

перемещая пальцы по передней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы сверху (от уровня угла нижней челюсти) вниз преимущественно в верхнем шейном треугольнике.
6) Заднешейные лимфатические узлы. Заднешейные лимфоузлы пальпируют по задней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, также перемещая пальцы сверху вниз по ходу мышечных волокон, преимущественно в нижнем шейном треугольнике.
7) Надключичные лимфатические узлы. Для пальпации надключичных лимфоузлов необходимо, чтобы ребенок опустил плечи и несколько наклонил голову вниз, чтобы добиться расслабления мышц. Пальцы рук помещают в надключичную область латеральнее грудинно-ключичнососцевидной мышцы. В норме эти узлы не прощупываются.
8) Подключичные лимфатические узлы. Для выявления проводят пальпацию в подключичной области по ходу верхних ребер. В норме они не пальпируются.
9) Подмышечные лимфатические узлы. Для пальпации просят отвести руки в стороны. Исследователь вводит пальцы как можно глубже и выше в подмышечные впадины, после чего ребенок должен опустить руки вниз. Скользящим движением смещают пальцы сверху вниз. Эта группа лимфоузлов обычно хорошо пальпируется.
10) Локтевые лимфатические узлы. Для исследования руку ребенка сгибают в локтевом суставе под прямым углом, удерживая ее за кисть пальцами одной руки, а пальцами другой прощупывают желобок двуглавой мышцы в области локтя и несколько выше. У здоровых детей эти узлы пальпируются не всегда.
12) Паховые лимфатические узлы. пальпируются по ходу паховой связки. У здоровых детей могут пальпироваться.
13) Подколенные лимфатические узлы. Для пальпации ногу ребенка сгибают в коленном суставе и ощупывают мягкие ткани в области подколенной ямки. В норме они не пальпируются

  1. Дослідження пульсу

Пульс - це поштовхи коливання стінок судин, що виникають під час руху крові при вигнанні його із серця. Пульс досліджують шляхом притискання у місцях поверхневого розташування судин. У терапевтичній практиці найчастіше пульс промацують на променевій артерії, якщо дослідження на ній утруднено, можливе визначення пульсу на сонній, стегнової, скроневої артерії та ін.

При дослідженні пульсу визначають у чіткій послідовності його характеристики:

симетричність, ритмічність, частоту, наповнення та напруга, форму пульсової хвилі.

1. Симетричність - це однакові пульсові коливання, що визначаються на симетричних

променевих артеріях. У нормі пульс симетричний, а асиметричний при патології. Пульс(Pulsus differens) визначається при різниці в його величині або в часі його появи на правій та лівій руці. Причини: здавлювання артерії рубцем, пухлиною, інфільтратом,збільшеними л/вузлами (пахвовими, над- та підключичними

2. Ритмічність – це тимчасовий проміжок між пульсовою хвилею. Якщо вони однакові, то пульс ритмічний (pulsus regularis), якщо різні, то пульс аритмічний (pulsus irregularis) та пов'язаний з такими патологічними станами, як дихальна аритмія - пульс частішає на вдиху та сповільнюється при видиху; екстрасистолія - ​​окремі пульсові хвилі менші за розміру, виникають раніше за свій звичайний час (передчасні скорочення) та супроводжуються тривалішою паузою (компенсаторна пауза)

3. Частота пульсу – це число пульсових хвиль, зареєстрованих протягом 1 хв. При правильному ритмі пульсу частоту його підраховують протягом 15 с і множать отриманезначення на 4. При неправильному ритмі частоту пульсу необхідно підраховувати протягом 1 хв. У нормі вона становить 60-80 за 1 хв. У дітей пульс частіше: норма для новонароджених приблизно 140 уд/хв, до кінця першого року життя частота пульсу знижується до 110-130 уд/хв, до 6 років - приблизно до 100 уд/хв, а до 16-18 років вона наближається до нормальної для дорослої людини.

4. Напруга пульсу визначається опором артерій натисканню пальцем та залежить від величини АТ. При визначенні цієї властивості пульсу лікар намацує променеву артерію.хворого трьома пальцями (II-IV), що поступово збільшує тиск проксимально розташованим пальцем і визначає момент, коли дистально розташований палець перестаєвідчувати пульсові коливання. При цьому оцінюється сила, яку необхідно пальцюдля зникнення пульсу: слабка сила – пульс м'який (pulsus mollis) середня сила – пульс звичайний, висока сила - твердий (нестисний, провідний, pulsus durus) пульс.

5. Наповнення визначається коливанням максимального та мінімального обсягу артерії та залежить від величини ударного об'єму, ОЦК та розподілу крові. Для оцінки наповненнялікар обмацує променеву артерію трьома пальцями і, змінюючи силу тиску на артерію,намагається вловити крайні її стани, від падіння до самого наповнення. При відчутті наповнення артерії говорять про повний пульс (pulsus plenus), при протилежному стані -про порожню (pulsus vacuus).

4. Вимірювання тиску

Методика:

1. За півгодини до процедури виключити прийом їжі, кофеїну та куріння, фізичне/емоційне навантаження. Вимірювання проводити в комфортній обстановці при кімнатній температурі та після 5-х хвилин відпочинку.

2. При вимірюванні АТ пацієнт повинен сидіти у зручній позі з обов'язковою опорою на спинку стільця (виключає підвищення АТ за рахунок скорочення м'язів) і розслабленими, не схрещеними ногами. Руку при цьому повністю розслабити та тримати нерухомо до кінця виміру, зручно розташувавши на столі поруч зі стільцем, положення руки на вазі або у висячому положенні не допускається.

3. Висота столу має бути такою, щоб при вимірюванні АТ накладена на плече манжета перебувала лише на рівні серця (приблизно четверте межреберье). Кожні 5 см усунення серединиманжети щодо рівня серця можуть призводити до підвищення (рука опущена) абозниженню (рука піднята) АТ на 4 мм рт.ст.

4. Використання стандартних манжет трьох розмірів з огляду на те, що манжета повинна охоплювати не менше 80% кола плеча (якщо пацієнт тримає вільною рукою липучку манжети, вона йому не підходить).

5. Манжету накладають на плече таким чином, щоб між нею та поверхнею плеча залишалося відстань розміром з палець, а нижній її край був на 2 - 2,5 см вище за ліктьову ямку. Не рекомендується накладати манжету на одяг, але закочувати рукави теж не можна.стискаючі складки тканини призведуть до спотвореного результату.

6. Нагнітати повітря в манжетку потрібно швидко, випускати – повільно (2-3 мм рт.ст. за секунду). Повітря в манжетку нагнітають за допомогою груші доти, доки тиск у манжетці не перевищить орієнтовний (попередньо визначений за пульсом) систолічний АТ приблизно 30 мм рт.ст. Занадто високий тиск у манжеті може викликати біль та підвищення АТ, що перевищить результат. Прослуховувати тони краще за стетоскоп, але можна і фонендоскоп.з комплекту із тонометром. Головку слід фіксувати, не натискаючи надто сильно на шкіру.

7. При скиданні повітря поява тону (1-я фаза тонів Короткова) відповідає систолічному АТ, повне зникнення тонів при подальшому вислуховуванні (5-а фаза тонів Короткова)діастолічному.

8. Вперше АТ рекомендують вимірювати на обох руках, надалі – на тій, де вона вища. АТ вимірюється двічі з інтервалом 1-2 хв і підрахунком середнього значення двох вимірювань.

9. При стійкій асиметрії на обох руках (САД/ДАТ> 10/5 мм рт.ст.) вимірювання проводять на тій руці, де цифри вищі, за відсутності асиметрії – на неробочій руці.

10. У літніх, діабетиків та при підозрі на ортостатичну гіпотензію АТ необхідно вимірювати у положенні стоячи через 1 та 5 хвилин

5.Перкусія і аускультація серця

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

ДЛЯ ЧЕГО? ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ И КОНФИГУРАЦИИ СЕРДЦА, РАЗМЕР

СОСУДИСТОГО ПУЧКА

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРКУССИИ:

1. ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО – СИДЯ ИЛИ СТОЯ, У ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ – ЛЕЖА

2. ПАЛЬЦЕВАЯ ПЕРКУССИЯ

3. СИЛА ПЕРКУТОРНОГО УДАРА ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА – ТИХАЯ, ПРИ АБСОЛЮТНОЙ – ТИШАЙШАЯ

4. ПЕРКУССИЮ ПРОВОДЯТ ОТ ЯСНОГО ЛЕГОЧНОГО ЗВУКА ДО ПРИТУПЛЕННОГО (ОТНОСИТЕЛЬНАЯ) И ДО ТУПОГО (АБСОЛЮТНАЯ)

5. ГРАНИЦЫ СЕРДЦА ОТМЕЧАЮТ ПО НАРУЖНОМУ КРАЮ ПАЛЬЦА-ПЛЕССИМЕТРА

6. ПАЛЕЦ-ПЛЕССИМЕТР УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ПАРАЛЛЕЛЬНО ИСКОМЫМ

ГРАНИЦАМ
ОТНОСИТЕЛЬНАЯ СЕРДЕЧНАЯ ТУПОСТЬ істинні розміри

ПРАВАЯ ГРАНИЦА – ОБРАЗОВАНА ПРАВЫМ ПРЕДСЕРДИЕМ, НАХОДИТСЯ В IV МЕЖРЕБЕРЬЕ НА 1,5 СМ ОТ ПРАВОГО КРАЯ ГРУДИНЫ

ЛЕВАЯ ГРАНИЦА – ОБРАЗОВАНА ЛЕВЫМ ЖЕЛУДОЧКОМ, НАХОДИТСЯ В V

МЕЖРЕБЕРЬЕ НА 1,5-2 СМ КНУТРИ ОТ ЛЕВОЙ СРЕДНЕКЛЮЧИЧНОЙ ЛИНИИ

ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА – ОБРАЗОВАНА ДУГОЙ АРТЕРИИ И УШКОМ ЛЕВОГО

ПРЕДСЕРДИЯ, НАХОДИТСЯ В III МЕЖРЕБЕРЬЕ ПО ЛЕВОЙ ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ ЛИНИИ
ПОПЕРЕЧНЫЙ РАЗМЕР

ЛИНЕЙКОЙ ИЗМЕРЯЮТ РАССТОЯНИЕ МЕЖДУ КРАЙНИМИ ТОЧКАМИ

ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ ДО СРЕДИННОЙ ЛИНИИ.

 ОТ ПРАВОЙ ГРАНИЦЫ: 3-4 СМ

 ОТ ЛЕВОЙ ГРАНИЦЫ: 8-9 СМ

 СУММА: 11-13 СМ
АБСОЛЮТНАЯ СЕРДЕЧНАЯ ТУПОСТЬ частина серця не прикрита легенями

ПРАВАЯ ГРАНИЦА: IV МЕЖРЕБЕРЬЕ ПО ЛЕВОМУ КРАЮ ГРУДИНЫ

ЛЕВАЯ ГРАНИЦА: IV РЕБРО СЛЕВА

ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА: V МЕЖРЕБЕРЬЕ НА 1,5 СМ КНУТРИ ОТ ГРАНИЦЫ

ОСТ/СОВПАДАЕТ
СОСУДИСТЫЙ ПУЧОК

ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ВО II МЕЖРЕБЕРЬЕ ТИХОЙ ПЕРКУССИЕЙ. ПАЛЕЦ ПЛЕССИМЕТР СТАВЯТ СПРАВА ПО СРЕДНЕКЛЮЧИЧНОЙ ЛИНИИ ВО ВТОРОМ МЕЖРЕБЕРЬЕ И ПЕРЕДВИГАЮТ К ГРУДИНЕ ДО ПОЯВЛЕНИЯ ПРИТУПЛЕННОГО ЗВУКА. ТАКЖЕ ПРОВОДИТСЯ СЛЕВА.В НОРМЕ – 6 СМ.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

1. ТИХОЕ, ТЕПЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ

2. ПРОВОДИТСЯ В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ, ВЕРТИКАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ; ПРИ

НЕОБХОДИМОСТИ – ПОСЛЕ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК

3. ВЫСЛУШИВАЮТ ПРИ СПОКОЙНОМ ДЫХАНИИ, И ПРИ ЗАДЕРЖКЕ ПОСЛЕ

МАКСИМАЛЬНОГО ВДОХА

4. ПРИ ПАТОЛОГИИ: МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА – ЛЕЖА НА ЛЕВОМ БОКУ,

АОРТАЛЬНОГО – ВЕРТИКАЛЬНО, НАКЛОНИВШИСЬ ВПЕРЕД И ПОДНЯТЬ РУКИ
ТОЧКИ АУСКУЛЬТАЦИИ – МЕСТА НАИЛУЧШЕГО ВЫСЛУШИВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА:

1. МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН - ВЕРХУШКА СЕРДЦА 5 МІЖРЕБЕРЯ ЗЛІВА

2. АОРТАЛЬНЫЙ – II МЕЖРЕБЕРЬЕ СПРАВА ОТ ГРУДИНЫ

3. ЛА – II МЕЖРЕБЕРЬЕ СЛЕВА ОТ ГРУДИНЫ

4. ТРЕХСТВОРЧАТЫЙ – ОСНОВАНИЕ МЕЧЕВИДНОГО ОТРОСТКА

5. ТОЧКА БОТКИНА-ЭРБА – МЕСТО ПРИКРЕПЛЕНИЯ III-IV РЕБЕР К ГРУДИНЕ СЛЕВА
ТОНЫ СЕРДЦА – ЗВУКОВОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА (СОКРАЩЕНИЕ МИОКАРДА И ЗАХЛОПЫВАНИЕ КЛАПАНОВ).

1 ТОН – СИСТОЛИЧЕСКИЙ, МЫШЕЧНЫЙ

ВЫСЛУШИВАЕТСЯ НАД ВСЕЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ СЕРДЦА, МАКСИМАЛЬНО ВЫРАЖЕН НА ВЕРХУШКЕ (ОБЛАСТЬ ПРОЕКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА). ОБРАЗУЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЗАКРЫТИЯ КЛАПАНОВ И ДВИЖЕНИЯ МИОКАРДА ВО ВРЕМЯ СИСТОЛЫ.

2 ТОН – ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ, КЛАПАННЫЙ

НАД ВСЕЙ ОБЛАСТЬЮ СЕРДЦА, БОЛЬШЕ НА ОСНОВАНИИ. ВОЗМОЖНО

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ РАСЩЕПЛЕНИЕ ВТОРОГО ТОНА, ЧТО СВЯЗАНО С АСИНХРОННОЙ РАБОТОЙ ПРАВОЙ И ЛЕВОЙ ПОЛОВИН СЕРДЦА, А ТАКЖЕ ЗАВИСИТ ОТ ФАЗЫ ДЫХАНИЯ.

3 ТОН

СЛАБЫЙ, ГЛУХОЙ ЗВУК. ЛУЧШЕ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ

АУСКУЛЬТАЦИЕЙ УХОМ В ОБЛАСТИ ВЕРХУШКИ СЕРДЦА.

4 ТОН – ПРЕДСЕРДНЫЙ

ПЕРЕД СИСТОЛИЧЕСКИМ ПЕРВЫМ ТОНОМ

6. Перкусія і аускультація легень

    • Аускультацию проводят в тёплом помещении, необходимо, чтобы соблюдалась тишина, так как появление мышечной дрожи будет мешать выслушиванию.

    • Тело больного должно быть обнажено, так как трение одежды может вызвать побочные шумы.

    • Следует обаращать внимание на волосяной покров тела, так как трение инструмента о волосы имитирует типичные патологические аускультативные явления. Волосы на месте выслушивания или смочить или намылить, чтобы избежать побочных шумов.

    • Раструб стетоскопа или фонендоскопа должен быть плотно, но не сильно приложен к выслушиваемой поверхности (прикладывать к выслушиваемой поверхности равномерно, плотно, но легко).

    • Положение врача и больного должно быть удобным.

    • К твердому стетоскопу в момент выслушивания рукой лучше неприкасаться во избежании побочных звуков и уменьшения звукопроводимости.

    • Врач при выслушивании в стоячем или сидячем положении больного свободной рукой должен обхватить (обнять) так, чтобы они составили единое целое.

    • Не давить стетоскоп, дабы не причинить больному боли.

    • При выслушивании системы дыхания управлять дыханием обследуемого.

    • Выслушивать систематически, настойчиво.

    • Необходимо привыкнуть отвлекаться от всего окружающего. С этой целью полезно при выслушивании закрыть глаза и затыкать свободное ухо (для устранения лишних звуковых и зрительных раздражений).

    • Обычно проводится сравнительная аускультация, при которой порядок выслушивания тот же самый, что и при сравнительной перкуссии.

    • Выслушивают на симметричных участках и поочерёдно то на одной, то на другой стороне, сопоставляя каждый раз данные выслушивания в следующем порядке: верхушки,

передняя поверхность лёгких сверху вниз на симметричных участках, боковые поверхности (от подмышечных ямок книзу, лучше при закинутых за голову руках),

задняя поверхность в над-, меж- и подлопаточных областях.

    • Сначала выслушивают дыхательные шумы, которые называются основными, то есть определяютхарактер дыхания,его интенсивность,соотношение вдоха ивыдоха. Затем обращают внимание на побочные шумыилихрипы,крепитацию,шумтренияплевры,затемпроводятвыслушиваниеголос.











7. Пальпація і перкусія печінки і селезінки

Перкуссияпечени.

Перкуссия печени позволяет составить представление о размерах этого органа и его верхней и нижней границе. При перкуссии той части печени, которая прикрыта нижним краем правого легкого определяется притупление перкуторного звука. Это так называемая относительная тупость печени, верхняя граница которой соответствует истинной границы органа и уровню купола диафрагмы. При нанесении перкуторных ударов над областью печени, не прикрытые правым легким, выслушивается абсолютно тупой (бедренный) звук. Это абсолютная тупость печени, верхняя граница которой совпадает с нижними границами правого легкого.

При перкуссии печени принято определять верхнюю и нижнюю границы абсолютной тупости печени, размеры которой немного меньше истинных размеров этого органа; При определении границ абсолютной тупости печени следует наносить тихие перкуторные удары.

Существует несколько способов перкуторного определения верхней и нижней границы абсолютной тупости печени.

ПометодуМ.Г.Курлова границы печени определяют по трем линиям: правой средне- ключичной, передней срединной линиям и по левой реберной дуге.



Пальпацияпечени.

Пальпация печени позволяет уточнить нижние границы этого органа, его консистенцию, болезненность, характер поверхности печени и ее нижнего края. Пальпация печени проводится после перкуторного определения ее границ, по общим правилам пальпации органов брюшной полости.

Больной занимает положение на спине с низким изголовьем и вытянутыми ногами. Плечи должны быть плотно прижаты к туловищу, а руки положены на грудь. Этим достигается некоторое ограничениереберногодыхания и, соответственно, увеличениеэкскурсиидиафрагмыпривдохеивыдохе.

Левой рукой врач охватывает область правой реберной дуги и сдавливает ее. При этом II и III пальцы левой руки располагаются на задней поверхности IX и X ребер, IV и V пальцы в поясничной области, сразу под реберной дугой, а большой (I палец) на правой реберной дуге впереди. Сжатия левой рукой правой реберной дуги помогает ограничить реберный дыхание, увеличить дыхательную экскурсию диафрагмы и немного подать вперед заднюю брюшнуюстенку.

I момент пальпации: правую руку кладут плашмя в правом подреберье латеральнее наружного края прямых мышц живота на уровне найденной ранее нижней границы печени. Четыре пальца руки, сложенные вместе, располагают так, чтобы их кончики находились на одной линии.

II моментпальпации: во время вдоха кожу смещают немного вниз.

IIIмоментпальпации: во время выдоха руку постепенно погружают в правое подреберье создавая своеобразную карман с брюшной стенки.

IVмоментпальпации: больного просят сделать глубокий вдох, во время которого печень опускается вниз под действием диафрагмы, сокращается. При этом правая рука выталкивается вверх, а кончики пальцев, сделав небольшое движение вперед (распрямляясь в полусогнутых фалангах), встречаются с краем, печени, который опускается. Последний упирается в мякоть концевых фаланг пальцев и затем ускользает, обходя их.

Перкуссияселезенки.
Селезенка располагается в брюшной полости, в области левого подреберья, на уровне от IX доXI ребра. Селезенка имеет удлиненную овальную форму, ее длинная ось совпадает с ходом Xребра.Перкусия селезенки проводится с целью определения ее размеров. Применяют тихую перкуссию. Больной занимает положение лежа на правом боку.

Палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно к X ребра. Перкуссию слабой силы ведут непосредственно по X ребру сначала от левой реберной дуги по направлению к позвоночнику, а затем от задней подмышечной линии по направлению вперед. С появлением притупление перкуторного звука отмечают две границы длинной оси селезинки. Из ее середины проводят перпендикуляры к X ребра и перкутируют по ним, нанося тихие удары и определяя таким образом границыдиаметраселезенки.

Пальпацияселезенки.

Пальпация селезенки является основным физическим методом исследования этого органа. Больной должен лежать на правом боку, его голова немного наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, а левая - согнута в коленном и тазобедренном суставе.

8.Визначення прихованих набряків
Общие отеки становятся заметны при задержке в организме не менее 2 литров жидкости. Скрытые отеки выявляются с помощью ежедневного измерения массы тела и объема выпитой ивыделенной жидкости. Проводится тщательный осмотр больного. Степень отеков варьирует от пастозности к анасарки.

При исследовании отеков определяют их наличие, локализацию, консистенцию, степень выраженности, симметричность, цвет кожи над ними и плотность, а также сопутствующие заболевания.

При исследовании отеков на лице проводится обзор с акцентом на область периорбитальной зоны, пациента просят открыть и закрыть глаза. Оценивают наличие отеков на верхних конечностях, особенно дистальных участках, располагая большой палец на внутреннюю часть предплечья и нажимая 3-мя пальцами на костную основу. Далее в положении лежа на спине путем осмотра и пальпации проводится исследование отеков нижних конечностей. Большими пальцами обеих рук мягкие ткани прижимаются к кости в симметричных участках снизу вверх в следующем порядке: тыл стоп, внутренние лодыжки, нижняя, средняя и верхняя трети голени - по передней поверхности большеберцовой кости путем нажатия, при нажатии в течение не менее 20 секунд и дальнейшем проведении в этой области пальцем для выявления ямки. Для пациентов, которые длительное время находятся в горизонтальном положении проводим исследования отеков по задней поверхности голеней и в области крестца. При генерализованных отеках по типу анасарки определяется увеличенный живот при асците.

9. Визначення пульсації периферичних артерій

Частоту сердечных сокращений и периферической пульсации можно определять с помощью устройств, чаще всего медицинских. С научной точки зрения, это называют пульсометрия.

С диагностической целью пульс исследуют на сонной, височной, подключичной, лучевой, подколенной, задней большеберцовой артериях. Самым простым методом исследования пульса является ощупывание в участках, где артерии расположены ближе к поверхности тела. Конечно места исследования пульса является одновременно точками надавливания артерий для остановки артериального кровотечи внаслидок прилегания артериальных сосудов до костей в этих местах.

Легче всего исследовать пульс на лучевой артерии, расположенной поверхностно и легко пальпируетсямеждушиловиднымиотросткомлучевойкостиисухожилиемвнутреннейлучевой мышцы. Исследуя пульс на лучевой артерии, ладонь размещают выше лучезапястного сустава таким образом, чтобы большой палец находился на тыльной поверхности предплечья, а остальные пальцы - на лучевой артерии у основания первого пальца больного.

Исследование пульса начинают на обеих руках.Пульс на правой руке исследуют левой и наоборот. Пальпацию пульса проводят вторым, третьим и четвертым пальцами, которыми умеренно прижимают артерию к внутренней стороне лучевой кости. Для их определения подсчитывают количество пульсовых волн за ЗО секунд и полученную величину умножают на

При неправильном ритме подсчет ведут в течение 1 минуты.
Сравнивают величину и синхронность появления пульсовых волн на правой и левой лучевой артериях. Разную величину пульсовых волн на этих артериях наблюдается при аномалиях развития, сужении или сдавливании извне одной из артерий. При наличии разницы пульса исследования проводят на той лучевой артерии, где пульсовые волны проявляют лучше.

Кроме лучевой артерии, пульс исследуют и на других сосудах. На сонных артериях исследуют пульс поочередно с каждой стороны без сильного давления на артерию. При значительном давлении на сонную артерию возможно резкое замедление сердечной деятельности вплоть до остановки сердца и снижение артериального давления. В обследуемого может возникнуть головокружение, судороги.

Пульс на бедренной артерии исследуют в паховой области при выпрямленном и несколько возвращенном наружу бедре. На подколенной артерии пульс исследуют в подколенной ямке в положении больного лежа на животе. Пульс на артериях тыльной стороны стопы пальпируют на тыльной поверхности стопы в проксимальной части первого мижплюсневого пространства.

Результаты исследования пульса записывают в историю болезни или амбулаторную карту, указывая ритм. Частоту пульса ежедневно отмечают красным карандашом в индивидуальном температурном листке. Соединение точек, которые отвечают отмеченной частоте пульса, называют пульсовой кривой, при аритмии ее изображают переривною линией.

10.Визначення периферичної чутливості

11.ЕКГ

1. Перед снятием ЭКГ не рекомендуется есть, употреблять чай и кофе, курить., заниматься физической нагрузкой. ЭКГ снимают в положении пациента лёжа, кожу перед накладыванием электродов обезжиривают спиртовым раствором. На предплечья обеих рук и левую ногу накладывают смоченные в физрастворе салфетки, поверх них – электроды, причём таким образом, чтобы регистрировать потенциал из двух точек с разноимённым зарядом. От электродов к аппарату отходят разноцветные провода (правая рука – красный, левая – жёлтый, левая нога – зелёный, правая нога – чёрный, выполняющий функцию заземления)

2. Усиленные отведения – аVR (правая рука), аVL (левая рука), аVF (левая нога)

3. Схема расположения грудных отведений: V1 и V2 – 4е межреберье справа (1) и слева (2) от грудины; V3 – «изгой», между V2 и V4; V4,V5 иV6 – 5е межреберье слева от грудины по среднеключичной, передней подмышечной и средней подмышечной линией соответственно.

4. По цветам – красный, жёлтый, зелёный, коричневый, чёрный, фиолетовый (для личного удобства можно объединить в предложение, например, Каждая Женщина Злая Как Чёрт с Фиолетовым носом)

5. Определение ЭОС – смотри по зубцу R: в норме он во втором стандартном отведении выше, чем в первом. Если зубец Rвыше всего в первом стандартном отведении – это левограмма, соответственно, это даст подсказку, что патология именно в левых отделах сердца. Если зубец R выше всего в третьем отведении – это правограмма и проблема с правой стороной сердца.

6. Признаки гипертрофии предсердий – смотреть по зубцу Р (при гипертрофии правого предсердия он будет высоким и заострённым – Р-пульмонале, часто встречается также и при легочной патологии, отсюда и название; при гипертрофии левого предсердия зубец Р будет двугорбым, похожим на букву М – Р-митрале, часто встречается при митральных пороках)

7. Признаки гипертрофии желудочков – правый: высокий R вV1-V2 (больше 7 мм), глубокий SвV5-V6. При этом сумма R(V1)+S(V5) больше 11 мм. Левый: R(V6)>R(V5)>R(V4), глубокий S(V1), S(V2)>12мм.

8. ТЭЛА – Q1, S3, T3

9. Вольфа-Паркинсона-Уайта - расширенный комплекс QRS и дельта-волна (как бы ступенька на зубце R, из-за чего он выглядит двугорбым)

10. Предсердная экстрасистолия – «лишний» комплекс QRS (не расширенный, не деформированный), зубец Р есть (отрицательный или положительный), интервал R-Rперед экстрасистолой меньше, чем перед нормальным сокращением.

11. Желудочковая экстрасистолия – тоже «лишний» комплекс, но уже расширенный и деформированный, интервал R-R перед экстрасистолой меньше, чем перед нормальным сокращением, зубец Р отсутствует.

12. Фибрилляция и трепетание предсердий – при фибрилляции волны маленькие, при трепетании – большие, пилообразные.

13. Фибрилляция и трепетание желудочков – огромные, частые, деформированные комплексы.

14. АВ-блокады -АВ-блокада 1й степени: R-R одинаковы, QRS не изменен, PQ > 0,20 с. Клинически не проявляется, требует наблюдения в динамике и часто встречается у спортсменов. АВ-блокада 2й степени тип Мобитц-1: постепенное удлинение интервала PQс последующим выпадением неизменённого комплекса QRS; АВ-блокада 2 степени тип Мобитц-2: выпадение комплексов QRS, они расширены, деформированы, а интервал PQ при этом постоянный; АВ- блокада 3 степени – брадикардия, десинхронизация возбуждения предсердий и желудочков, они сокращаются независимо друг от друга, т.е. интервал Р-Р одинаковый, но не после каждого зубца Р при этом следует желудочковый комплекс.

15. Блокады ножек пучка Гиса – правая (основной признак): в V1-V2 QRS типа rSR', (М- образные), причем R'>r. Левая передняя - QRS в отведениях I, aVL типа qR, III, aVF, II типа rS. Левая задняя - QRS в отведениях I, aVL типа rS, III, aVF типа qR.

16. Ишемия миокарда – депрессия сегмента ST; аналогично выглядит и стенокардия, но вазоспастический тип стенокардии – исключение и характеризуется не депрессией, а элевацией сегмента ST.

17. Инфаркты – патологический Q (необязательно), значительная элевация ST, при этом зубец Т отрицательный (коронарный), зубец R может вообще отсутствовать (инфаркт – некроз миокарда, следовательно, импульс не генерируется и на ЭКГ не отображается). Все эти признаки проявляются в разных отведениях в зависимости от локализации ИМ:

• V1-V3 – переднеперегородочный ИМ;

• V3-V4 – передневерхушечный ИМ

• I, aVL, V5 и V6 – переднебоковой ИМ

• I, aVL, V1-V6 – распространённый передний ИМ;

• II, III, aVF – заднедиафрагмальный (нижний) ИМ;

• II, III, aVF, V5, V6 – заднебоковой ИМ

ЭХО-Кг:

1. Цель – исследование работы сердца в динамике и регистрация структурных изменений. Исследование проводят в горизонтальном положении, для лучшего контакта датчика с телом используют гель.

2. Режимы – В-режим (двухкамерный) – двухмерное изображение сердца со всеми его структурами и их работой в динамике; М-режим – одномерный, но качество изображения, движение и измерение структур сердца видно лучше; допплер – количественная и качественная характеристика внутри- и внесердечных потоков крови. В практике используют все три.

3. Доступы –парастернальный (область III-V межреберьяслева от грудины), субкостальный (область под мечевидным отростком), верхушечный (зона верхушечного толчка), супрастернальный (югулярная ямка)

4. Чрезпищеводная ЭХО-Кг –делают при помощи введения датчика в пищевод для обследования митрального клапана, подозрении на наличие абсцесса или тромба в левом предсердии, аневризме аорты, ДМПП. Противопоказана при варикозе вен пищевода, диафрагмальной грыже и остеохондрозе

12. ПРОВЕДЕНИЕ ГЛЮКОМЕТРИИ.

Для проверки уровня сахара в крови необходимо предварительно продезинфицировать руки если вы не дома, особенно – место прокола (наиболее подходящее – подушечка безымянного пальца любой руки). Обязательно подождите пока спирт, или другой дезинфектор, полностью испарится. Если вы дома, дезинфекция не нужна, так как она дубит кожу. Никогда не протирайте место прокола влажной салфеткой, химические вещества ее пропитки очень искажают результат. Согрейте руки, если они холодные.

В глюкометр до щелчка вставляется тест-полоска, при этом аппарат должен включится (если этого не произошло, процедуру включения нужно произвести самостоятельно).

Далее ланцетом производится прокол до появления капли крови, к которой прикладывается тест- полоска.

Первую каплю пропустите, так как она содержит много межклеточной жидкости. Капайте каплю, а не размазывайте по полоске.

Благодаря чипу, который встроен в каждую тестовую полоску, в аппарат поступает информация, необходимая для анализа, и, через 10-50 секунд на экран устройства выводится уровень сахара в крови.

Во многих современных глюкометрах регулируется глубина прокола. Помните, чем глубже, тем больнее. Но если у вас грубая и толстая кожа, стоит увеличить глубину прокола, чтобы получить полноценную каплю крови.

Капля должна появляться легко, без усилий. Любые усилия над пальцем добавляют в кровь межклеточную жидкость, которая искажает результат.

Для завершения процедуры полоску следует изъять и утилизировать, при этом прибор выключится самостоятельно (или же его нужно будет выключить вручную). Данный метод анализа называется «электрохимический».

Альтернативный вариант исследования (фотометрический) подразумевает определение уровня сахара в крови с помощью полосок с разноцветными тест-зонами, которые меняют свой цвет благодаря заранее нанесенному на них лекарственному компоненту. Данный метод считается устаревшим.

При проведении глюкометрии следует помнить, что нормальное содержание сахара в крови до приема пищи составляет 3,5-5,5 ммоль/л, после еды – 7,0-7,8 ммоль/л

БОНУС – САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

1.Отличия СД1 и СД2



2. Маркеры для диагностики СД

  • глюкоза плазмы крови натощак ≥ 126 мг/дл (7,0 ммоль/л);

  • - или глюкоза плазмы крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы);

  • - или глюкоза плазмы крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) в случайном анализе при наличии классических признаков гипергликемии;

  • - или гликированный гемоглобин HbA1C ≥ 6,5 %.

  • Критерии дифференциальной диагностики 1 и 2 типов СД:



СД 1 тип




СД 2 тип

Инсулин и С-пептид

Снижен или

определяется

не

Повышен или норма (в начале болезни)

Снижен (при прогрессировании болезни)



4. Глюкозотолерантный тест

Когда назначается исследование?

    • В случае сомнительных значений гликемии для уточнения состояния углеводного обмена;

    • при обследовании пациентов с факторами риска развития сахарного диабета:

    • возраст более 45 лет;

    • ИМТ более 25 кг/м2;

    • семейный анамнез сахарного диабета (родители или сибсы с сахарным диабетом 2-го типа);

    • привычно низкая физическая активность;

    • наличие гликемии натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе;

    • гестационный сахарный диабет или рождение плода более 4,5 кг в анамнезе;

    • артериальная гипертензия (любой этиологии);

    • нарушение липидного обмена (уровень ЛПВП ниже 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов выше 2,82 ммоль/л);

    • наличие любого заболевания сердечно-сосудистой системы.



Когда целесообразно выполнять пероральный глюкозотолерантный тест в целях скрининганарушений углеводного обмена

Возраст

Группы, в которых

Частота обследования

начала

скрининга

проводится скрининг




> 45 лет

С нормальной массой тела при отсутствии факторов риска

При нормальном результате – 1 раз в 3 года

Любой взрослый

С ИМТ > 25 кг/м2 +

1 из факторов

риска

При нормальном результате – 1 раз в 3 года

Лица с нарушением толерантности к глюкозе, гликемией натощак – 1 раз в год

Когда нельзя проводить пероральный глюкозотолерантный тест?

  • На фоне любого острого заболевания, в том числе инфекционного.

  • На фоне приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-блокаторы, оральные контрацептивы). Требуется (по рекомендациям врача) отмена за 3 дня до проведения теста.



Фруктозамин (гликозилированный белок) – это продукт взаимодействия глюкозы с белками плазмы крови. Лабораторный анализ на фруктозамин широко применяется для диагностики и определения стадии течения (компенсация/декомпенсация) сахарного диабета, а также для контроля за эффективностью проводимого лечения этого заболевания. Также данный тест назначается с целью краткосрочного мониторинга сахара крови у беременных женщин и новорожденных. МІСЯЧНИЙ ВМІСТ

Показания

    • Направление на определение уровня фруктозамина может выдать эндокринолог, нефролог, терапевт, педиатр, семейный врач, хирург и т.д.

    • Основное направление анализа крови на фруктозамин – контроль гипергликемии (повышенный уровень сахара крови) у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Кроме того, данный тест назначается в следующих ситуациях:

    • изменение схемы лечения сахарного диабета (анализ позволит оценить эффективность новой терапии за короткий период времени);

    • наблюдение беременных с сахарным диабетом (изменения в организме, связанные с вынашиванием плода, могут спровоцировать частые колебания сахара);

    • назначение инсулинотерапии (подбор оптимальной дозы инсулина);

    • разработка индивидуального плана питания для больных сахарным диабетом;

    • контроль уровня сахара крови у пациентов с нарушениемсекреции инсулина, заболеваниями поджелудочной железы и т.д.

    • контроль за уровнем гликемии у пациентов на гемодиализе1;

Расшифровка результатов

Оценка эффективности терапии у больных с сахарным диабетом предполагает расшифровку результатов:

    • 286-320 мкмоль/л – компенсированный диабет (лечение эффективно регулирует уровень сахара в крови);

    • 321-370 мкмоль/л – субкомпенсированный диабет (промежуточное состояние, свидетельствует о недостаточности терапии);

    • более 370 мкмоль/л – декомпенсированный сахарный диабет (опасное повышение уровня глюкозы в результате неэффективного лечения).



Глюкозотолерантный тест ( метод «сахарной нагрузки» или построение «сахарных кривых»)



Повышение толерантности наблюдается при:

низкой скорости всасывания глюкозы в ЖКТ, обусловленной его заболеваниями; гипотиреозе; гипофункции надпочечников; избыточной секреции инсулина поджелудочной железой.

Понижение толерантности наблюдается при: неспособности организма утилизировать глюкозу (сахарный диабет); тиреотоксикозе; гиперфункции надпочечников (стероидный диабет); поражении гипоталамической области; беременности; общей интоксикации при инфекционных заболеваниях; поражении почек.

Оценка результатов гликемического профиля

Для сахарного диабета I типа уровень глюкозы считается компенсированным, если ее концентрация натощак и в течение суток не превышает 10 ммоль/л. Для данной формы заболевания допустима небольшая потеря сахара с мочой – до 30 г/сут.

Сахарный диабет II типа считается компенсированным, если концентрация глюкозы в крови утром не превышает 6,0 ммоль/л, а в течение дня – до 8,25 ммоль/л. Глюкоза в моче определяться не должна.

С-пептид

Нормальная концентрация в сыворотке крови — 0,5-3,0 нг/мл. После нагрузки глюкозой отмечается 5-6 кратное увеличение уровня С-пептида, которое сохраняется значительно дольше, чем инсулина

HbA1C. Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbA1c 6,0-6,4% (42-47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.

  1   2

скачати

© Усі права захищені
написати до нас