Інформація про подію, що має ознаки страхового випадку. Еmail: Тип події: нещасний випадок, Дата і час настання події: 20 р год хв дата народження : Дата народження: Відношення до Застрахованої Особи: Застрахована Особа

Місце події (вказати адресу):
Обставини (детально – перебіг події, діагноз, лікування, наслідки):
Дата звернення: Дата виписки:
Назва медичного закладу:
Т ак /
Ні
Назва установи:
Адреса установи:
Поліція
:
Прокуратура:
Судмедекспертиза:
Інше:
_______________
ЗАЯВА
ПРО ЗДІЙСНЕННЯ СТРАХОВОЇ ВИПЛАТИ
1. Заявник
*, ПІБ:
2. Договори страхування, за якими подається Заява.
3. Інформація про подію, що має ознаки страхового випадку.
Еmail:
Тип події: нещасний випадок,
Дата і час настання події:
20
р.
год.
хв.
дата народження
:
Дата народження:
Відношення до Застрахованої Особи:
Застрахована Особа,
Страховий поліс (поліси) №
ПІБ Застрахованої Особи, у якої настала подія, що має ознаки страхового випадку:
(вулиця, будинок, квартира, місто, район, область, індекс)
Чи мало місце звернення до медичних закладів:
Т ак /
Ні
Ні
захворювання, смерть Застрахованої Особи
Законний представник Вигодонабувача / Застрахованої Особи:
(ПІБ
)
Страхувальник,
Вигодонабувач,
Спадкоємець,
4. Спосіб перерахування коштів Страхової Виплати.
Сторона 1
*
Для Заявника – Застрахованої особи віком понад 14 років
Чи мало місце хірургічне втручання у зв’язку із заявленою подією:
Дата
:
Назва втручання:
Чи було встановлено групу інвалідності:
Так (яка група ________ ),
Номер
Ідентифікаційний номер:
Паспорт: Серія
Моб. тел.:
Домашня адреса:
Додаткова адреса:
прошу змінити в моїх контактних даних мій номер телефону прошу змінити в моїх контактних даних мій Е-mail:
Грошовий переказ за системою «Аваль Експрес» у АТ «Райффайзен Банк »
Переказ коштів на розрахунковий рахунок у банку
Увага! Необхідно надати довідку з банку з реквізитами рахунку
Підпис Заявника _
_________________

5. Декларація.
Я, ________________________________________________________________(ПІБ), підтверджую, що на всі питанняцієї Заяви дав/дала повні та правдиві відповіді згідно з інформацією, яка мені відома. Я усвідомлюю, що надання помилкової інформації, що стосується події, яка може бути визнана страховим випадком, може бути підставою для відмови у здійсненні страхової виплати. Я також розумію, що подання цієї
Заяви не означає автоматичного виникнення права на отримання страхової виплати або на звільнення від сплати страхових премій за договором страхування.
�
Підписанням цієї Заяви надаю ПрАТ «МетЛайф» право отримувати будьяку інформацію про обставини та наслідки події, що може бути визнана страховим випадком, включаючи (але не обмежуючись) інформацію про стан здоров’я Застрахованої Особи, звернення до медичних закладів, лікувальні та діагностичні процедури та їх результати. Цим також уповноважую медичні заклади, органи державної влади, судовомедичної експертизи, страхові компанії, інші юридичні та фізичні особи, які володіють такою інформацією, надавати її ПрАТ «МетЛайф» .
Копія цієї Заяви має таку саму чинність, як оригінал. Також надаю дозвіл ПрАТ «МетЛайф» та компаніямпартнерам на зберігання та обробку моїх особистих (персональних) даних, а також особистих (персональних) даних осіб, інформацію про яких на піставі їх власної згоди наведено у цій
Заяві або у інших документах, які потрібні для прийняття рішення за цією Заявою, для обліку, обробки Страховиком статистичних та маркетингових даних.
Інформація про обробку персональних даних міститься на інтернетсторінці Страховика: www.metlife.ua у розділі «Підтримка клієнтів» —
«Повідомлення про захист персональних даних» та «Повідомлення про передачу персональних даних» або за посиланням http://www.metlife.ua/uk/Individual/SupportCentre/index.html. Я прочитав цю інформацію про обробку персональних даних та повністю погоджуюсь з її змістом.
Я
належу / не належу
[обрати необхідне]
до національних, іноземних публічних діячів та діячів, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях, їх близьких осіб або пов'язаних з ними осіб у відповідності та в розумінні закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення»
\ № 361-ІХ від 06.12. 2019 р. У разі якщо Вигодонабувач має статус вищезазначених категорій осіб, він зобов’язаний впродовж 1 робочого дня повідомити про це Страховика.
Добровільно
додаю /
не додаю, бо вважаю цю інформацію конфіденційною
[обрати необхідне]
декларацію про майно, доходи, витрати і зобов'язання фінансового характеру (або податкову декларацію).
6. Додатки.
Надаю ПрАТ «МетЛайф» cвій дозвіл надавати будьяку інформацію щодо розгляду цієї Заяви та прийнятого рішення моєму консультанту:
________________________________________________________________, тел.:
(____)____________
Всю інформацію, що стосується ходу розгляду цієї Заяви та прийнятого рішення прошу повідомляти лише мені особисто.
ПІБ консультанта
Інформація щодо документів, які необхідно долучити до цієї Заяви залежно від випадку, що має ознаки страхового.
Крім того, Товариство залишає за собою право запросити інші документи, необхідні під час розгляду заяви про здійснення страхової виплати, а також направити застраховану особу на обстеження до медичного консультанта Товариства.
Сторона 2
Надішліть email на адресу:
claims@metlife.ua
Відвідайте наш головний офіс за адресою:
м. Київ, вул. Жилянська 110.
Напишіть листа за адресою:
Відділ врегулювання страхових випадків ПрАТ «МетЛайф»
01032, м. Київ, вул. Жилянська 110.
Зателефонуйте до Контакт центру за номером:
0 800 305 301
Завітайте на сайт:
www.metlife.ua
Випадок
Смерть Застрахованої Особи (ЗО) / Страхувальника
Смерть ЗО внаслідок нещасного випадку
Непрацездатність внаслідок нещасного випадку
Діагностування критичного захворювання
Госпіталізація/Хірургічне втручання
Переломи або опіки / Тілесні ушкодження
Які документи необхідно долучити (№)
1, 2, 3, 4, 5, 9 1, 2, 3, 4, 5, 7 6, 7,
6, 8, 9 6, 9 6, 7,
1. Оригінал Страхового поліса та додатків до нього.
2. Оригінал або нотаріально засвідчена копія Свідоцтва про смерть.
3. Довідка про причину смерті та/або лікарське свідоцтво про смерть (копія).
4. Ксерокопії всіх сторінок паспорта та Довідки про присвоєння ідентифікаційного номера платника податку (ідентифікаційний код)
вигодонабувача (-ів), засвідчені власноруч. Якщо вигодонабувачем є малолітня особа – за переліком необхідних для надання документів зверніться, будь ласка, до Відділу врегулювання страхових випадків.
5. Документ, який посвідчує ступінь споріднення вигодонабувача (-ів) із застрахованою особою/ страхувальником (свідоцтво про одруження, свідоцтво про народження тощо) – копія.
6. Медичні довідки з медичного закладу із зазначенням діагнозу на дату настання події та дат госпіталізації (оригінал або копія,
засвідчена закладом, який видав документ).
7. Довідка з поліції (оригінал або копія, засвідчена закладом, який видавав документ).
8. Довідка про присвоєння застрахованій особі групи інвалідності, у разі такого присвоєння, із зазначенням висновку про рекомендовані умови та характер праці (оригінал або копія, засвідчена закладом, який видав документ).
9. Медична карта амбулаторного хворого застрахованої особи (оригінал).
Дата «____» ___________ 20____ р. ___________ /______________________________ /
ПІБ особи, яка подає Заяву про здійснення страхової виплати
Підпис
Звільнення від сплати страхових премій
6, 7, 8, 9