ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної
політики України
13 липня 2018 року № 1005
| АКТ оцінки потреб сім’ї/особи | № повідомлення/інформації ____ від __ ___ ________ Організація ____________________________________ Фахівець, відповідальний за проведення оцінки потреб ______________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові) Початок ______________ Завершення ____________ |
1. Загальна інформація про членів сім’ї / особу за місцем проживання (на момент оцінювання) _________________________________________________________________
Місце проживання (адреса) _________________________________________________
| № з/п | Прізвище, ім’я, по батькові | Дата народження | Родинний зв’язок | Інвалідність | Дієздатність | Місце роботи/ навчання, посада | Реєстрація за місцем проживання | Контактний телефон | |
| так | ні | ||||||||
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
2. Стан та потреби особи* __________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)в
| 1) cамопочуття особи, її зовнішній вигляд | Ознаки СЖО**: відсутні, наявні, невідомо | |
| вага, зріст відповідають віку, часто хворіє, інвалідність, хворобливий вигляд, синці, гематоми, опіки, порізи, занедбаний вигляд, одяг відповідає сезону, одяг брудний, не дотримується особистої гігієни, педикульоз, висипи на шкірі, має чисту постільну білизну | ||
| має медичну картку, проходить профілактичний огляд, перебуває на диспансерному обліку | ||
| Інформація від особи | | |
| Інформація від батьків (сім’ї) | | |
| Інше | | |
| 2) харчування | Ознаки СЖО: відсутні, наявні, невідомо | |
| відповідає віку, нерегулярне, часто буває голодна, отримує гаряче харчування в школі | ||
| Інформація від особи | | |
| Інформація від батьків (сім’ї) | | |
| Інше | | |
__________
*За наявності ознак жорстокого поводження з дитиною, її занедбаності спеціаліст має негайно повідомити службу у справах дітей.
** СЖО — складні життєві обставини.
| 3) навчання та досягнення, робота | Ознаки СЖО: відсутні, наявні, невідомо | |
| Працює: - працює на постійній роботі, - не працює, - постійно змінює місце роботи, - втратив нещодавно роботу, - інше Відвідує: дитячий садок, школу, заклад професійно-технічної освіти, навчається за індивідуальним планом, інше; пропускає заняття без поважних причин: інколи, регулярно, постійно; успішність: відмінна, добра, задовільна, незадовільна; займається в: спортивній секції, гуртках, не відвідує гуртки, інше; наявні: підручники, зошити, іграшки, дитячі книжки | ||
| Інформація від особи | | |
| Інформація від батьків (сім’ї) | | |
| Інше | | |
| 4) емоційний стан | Ознаки СЖО: відсутні, наявні, невідомо | |
| урівноважена та спокійна, активна, радісна, сумна, надмірно збуджена, виявляє агресію, пригнічена, виявляє страх чи тривожність, говорить про наміри суїциду, замкнута і мовчазна | ||
| Інформація від особи | | |
| Інформація від батьків (сім’ї) | | |
| Інше | | |
| 5) шкідливі звички та ознаки девіантної поведінки | Ознаки СЖО: відсутні, наявні, невідомо | |
| курить, вживає алкоголь, вживає наркотичні чи психотропні речовини, має комп’ютерну чи ігрову залежність, конфліктує з однолітками, не ночує вдома без попередження, утікає з дому, бродяжить, б’ється, нищить майно, скоїла злочин | ||
| перебуває на внутрішньошкільному профілактичному обліку, перебуває на обліку в службі у справах дітей, перебуває під слідством, інше (зазначити) _______________________________ | ||
| Інформація від особи | | |
| Інформація від батьків (сім’ї) | | |
| Інше | | |
| 6) сімейні та соціальні стосунки | Ознаки СЖО: відсутні, наявні, невідомо | |
| любить та поважає обох батьків, довірливі стосунки з дідусями, бабусями, має друзів, негативні стосунки з одним із батьків, негативні стосунки з обома батьками, конфліктує з братами, сестрами, конфліктує у школі, не має друзів; - любить і поважає дружину, - любить дітей, - має добрі стосунки з родичами, - має друзів, - неодружений (незаміжня) | ||
| Інформація від особи | | |
| Інформація від батьків (сім’ї) | | |
| Інше | | |
| 7) самообслуговування | Ознаки СЖО: відсутні, наявні, невідомо | |
| вміє одягатися, може самостійно їсти, доглядає за особистими речами, не вміє доглядати за собою (одягатися, митися, їсти), не доглядає за особистими речами, не вміє приготувати просту їжу, - дотримується порядку в житловому приміщенні, - дотримується особистої гігієни | ||
| Інформація від особи | | |
| Інформація від батьків (сім’ї) | | |
| Інше | | |
| 8) інша важлива інформація | ||
| | ||
3. Стан сім’ї / особи на момент оцінювання
| 1) здоров’я | Прізвище, ім’я, по батькові --------------- --------------- | Прізвище, ім’я, по батькові ---------------- --------------- | Коментарі |
| Здоровий(а) | | | |
| Має: інвалідність: з порушенням опорно-рухового апарату та центральної і периферичної нервової системи, органів слуху, органів зору, внутрішніх органів, з психічними захворюваннями та розумовою відсталістю, з онкологічними захворюваннями (підкреслити); тяжкі захворювання, у тому числі соціально небезпечні хвороби (ВІЛ/СНІД, туберкульоз, гепатит С); інше ______________________________________ Висновок щодо стану здоров’я задовільний; незадовільний; невідомо | | | |
| 2) емоційний стан | | | Коментарі |
| Стабільний, урівноважений | | | |
| Виявляє: замкнутість; страх, тривожність; неконтрольованість поведінки; агресію; сплутаність думок, погану концентрацію. Висловлюється про: наміри суїциду; загрозу життю та здоров’ю інших; про те, що чує голоси; інше ______________________________________ Висновок щодо емоційного стану задовільний; незадовільний; невідомо | | | |
| 3) шкідливі звички, прояви ознак девіантної поведінки | | | Коментарі |
| Відсутні | | | |
| Має ознаки вживання: алкоголю; наркотичних засобів чи психотропних речовин. Має надмірну схильність до: азартних ігор; комп’ютерних ігор. Бродяжить. Вчиняє правопорушення. Має небезпечні захоплення, хобі. Інше _______________________________________ | | | |
| Висновок щодо наявності ознак девіантної поведінки відсутні; наявні; невідомо | | | |
| 4) соціальні контакти | | | Коментарі |
| Має достатнє коло спілкування; має підтримку рідних/близьких | | | |
| 5) соціальна історія | | | Коментарі |
| Був/була (чи є): одиноким(ою); одруженим(ою); вихованцем закладу інституційного догляду та виховання; позбавлений(а) батьківських прав; засудженим(ою), перебував(ла) в місцях позбавлення волі; мігрантом, переселенцем; жертвою насильства, торгівлі людьми; жертвою стихійних лих, катастроф. Перебуває під слідством. Інше _______________________________________ Має дорослих дітей, які з ним/нею не проживають. Має дорослих дітей, з якими втрачено зв’язки. Висновок щодо впливу соціальної історії позитивний; негативний; невідомо | | | |
| 6) зайнятість | | | Коментарі |
| Постійна робота у денний час; позмінна робота, в тому числі нічна; офіційно оформлена трудова зайнятість; непостійна (сезонна) робота; дистанційна робота; робота на присадибній ділянці; безробітний(а), нещодавно втратив(ла) роботу; не бажає працювати; перебуває на обліку в центрі зайнятості; пенсіонер; інше _______________________________________ Висновок щодо впливу зайнятості на життєзабезпечення позитивний; негативний; невідомо | | | _____________ Чи не перешкоджає зайнятість виконанню батьківських обов’язків |
| 7) самообслуговування/ здатність до незалежної життєдіяльності | | | Коментарі |
| Має навички самообслуговування; навички самообслуговування втрачено (через вік, стан здоров’я); має охайний вигляд; може виконувати посильну роботу; вміє планувати свій бюджет; говорить про свої потреби; вміє користуватися телефоном; доглядає за житловим приміщенням; самостійно готує їжу; самостійно придбаває продукти харчування; вміє читати, писати, рахувати; вміє користуватись громадським транспортом. | | | |
| Висновок щодо здатності до самообслуговування здатний(а); частково здатний(а); нездатний(а) | | | |
| 8) виконання батьківських обов’язків (не заповнюється для одиноких громадян) | | | Коментарі |
| Фактично доглядає за дитиною; щодня спілкується з дитиною; хвалить дитину, заохочує до розвитку; відводить дитину до школи/дитсадка; допомагає виконувати домашні завдання/ контролює їх виконання; застосовує фізичні покарання до дитини; примушує до найгірших форм дитячої праці; забороняє спілкуватись з однолітками; часто конфліктує з дитиною; залишає дитину/дітей дошкільного віку саму/ самих вдома, на вулиці чи на осіб у стані алкогольного сп’яніння чи наркотично залежних, недієздатних. Висновок щодо стану виконання батьком/ матір’ю батьківських обов’язків виконує; частково виконує; не виконує | | | |
4. Фактори сім’ї та середовища
| 1) мережа соціального супроводу сім’ї (дитини, дорослої особи) | відсутня, наявна, невідомо | |
| у сім’ї/особи є близькі родичі, опікуни, сусіди, знайомі, які можуть надати підтримку; надають підтримку спеціалісти | ||
| Коментарі | | |
| 2) соціальні стосунки сім’ї/особи в громаді | задовільні, незадовільні, невідомо | |
| сім’я має позитивні стосунки з членами громади; існують конфлікти: між дорослими членами сім’ї, з родичами, сусідами, вчителями, лікарями, спеціалістами соціальних закладів, установ, міжрелігійні, міжетнічні, інше | ||
| Коментарі | | |
| 3) основні доходи сім’ї, в тому числі державна допомога, компенсації, пільги | задовільні, незадовільні, невідомо | |
| заробітна плата, заробіток від домашнього господарства, пенсія, аліменти, гуманітарна допомога, державна соціальна допомога малозабезпеченим сім᾽ям, державна допомога сім’ям з дітьми, державна соціальна допомога особам з інвалідністю, допомога по безробіттю, допомога по догляду, інше | ||
| Коментарі | | |
| 4) борги | відсутні, наявні, невідомо | |
| з оплати за житло (у тому числі комунальні послуги), перед банками, кредиторами, перед сусідами, родичами, інше | ||
| Коментарі | | |
| 5) члени сім’ї, інші особи, які проживають разом із сім’єю/особою і потребують підтримки, захисту, соціального обслуговування | відсутні, наявні, невідомо | |
| одинокі похилого віку, особи з інвалідністю, бездомні, особи з нарко-, алкозалежністю, соціально небезпечними хворобами, інші | ||
| Коментарі | | |
| 6) помешкання та його стан | задовільний, незадовільний, невідомо | |
| у помешканні: дотримуються санітарно-гігієнічні норми, холодно, брудно, наявні ознаки сирості, грибка, є гризуни, таргани, блощиці, помешкання аварійне; будівля/приміщення пристосоване до потреб дітей/осіб з інвалідністю; умови для дитини: є окреме ліжко, немає постійного придатного місця для сну та відпочинку, облаштовано місце для гри, навчальних занять, немає місця для виконання домашніх завдань, гри, помешкання безпечне для дитини, небезпечні предмети (дуже дрібні, гострі, колючі), ліки зберігаються в місцях, недоступних для дитини дошкільного віку, дитина має доступ до побутової хімії, територія навколо помешкання безпечна для дитини, інше | ||
| Коментарі | | |
5. Класифікація випадку: простий, середньої складності, складний, екстрений
Визначається згідно з Критеріями визначення типу складності випадку (таблиця 6.1 до Соціальної картки сім’ї/особи, затвердженої наказом Міністерства соціальної політики України від 13 липня 2018 року № 1005).
За результатами оцінки потреб сім’ї/особи складається висновок за однією з форм відповідно до додатків 1, 2 до цього Акта.
1 2