Адрес регистрации
Индекс:
Город:
Область: Район:
Улица: Дом: Корпус: Кв:
Почтовый адрес, на который будет отправлено уведомление:
Индекс:
Город:
Область: Район:
Улица: Дом: Корпус: Кв:
Электронный адрес, на который будет отправлено уведомление:
Дата рождения:
Контактные телефоны:
Заявление
Прошу вас предоставить мне __________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя отчество)
сыну, дочери, в т.ч, лицу находящемуся на иждивении военнослужащего
(необходимо подчеркнуть)
моей жене,мужу__________________________________________(фамилия,имя,отчество члена семьи, дата рождения(число, месяц, год)
| | | | | | | | | | | |
СНИЛС
______________________________________ фамилия, имя ,отчество члена семьи, дата рождения(число, месяц ,год)
| | | | | | | | | | | |
СНИЛС
(фамилия ,имя ,отчество, дата рождения ребенка(число месяц, год)
путевку в военный санаторий/дом отдыха/базу отдыха
наименование санаторно-курортной организации
(предполагаемый период лечения/отдыха)
Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении)в текущем году не пользовались санаторно-курортным лечением и оздоровительным отдыхом в санаториях, домах отдыха, центрах активного отдыха (туристических базах) Министерство обороны, в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение по взаимно обмену и не совершали туристических по льготной оплате стоимости. Противопоказаний для нахождения в СКО не имеем
Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) согласны на обработку и использование уполномоченным органом(организацией) Министерства обороны Российской Федерации предоставленных данных в целях приятия решения о предоставление мне и членам моей семьи путевки (путевок).
Подпись заявителя и ФИО
Подписи совершеннолетних членов семьи --------------------------------------
«__»________ _____»
Для каждого указанного в заявлении члена семьи