Прізвище, ім’я студента Вергелес Іван Володимирович , курс V, група 7
ІІ.Протокол обстеження пацієнта
2. Прізвище, ім’я Стримбович Екатерина Вікторівна (вік) 35 років (відділення) інфекційне
2.1. Скарги:
Хвора скаржиться на виражену загальну слабість, головні болі, зниження гостроти зору, неможливість читання звичайного тексту, двоїння предметів, утруднене ковтання твердої їжі, сухість в роті, нудоту, блювоту, закрепи. Блювота виникала 4 рази, після чого упродовж години наставало незначне полегшення. Постійні колючі болі в правому підребер'ї посилюються при глибокому диханні, кашлі і пальпації, кашель з виділенням слизової мокроти, задишка, слабкість.
2.2. Анамнез:
Анамнез захворювання:
Захворювання пов'язує із споживанням у неділю 08.11.2020 близько 13 години м'ясної консерви, виготовленої в домашніх умовах і яка була герметично закрита. Через день (9.11.2020) з самого ранку у хворої з'явились нудота і різка слабість, які поступово наростали, упродовж доби 4 рази виникала блювота, після якої наставало деяке полегшення. Хвора вжила активоване вугілля і викликала бригаду ШМД. Лікар ШМД призначив консервативне лікування в домашніх умовах (левоміцетин, карбален). На наступний день (10.11.2020), не зважаючи на проведені лікувальні заходи, стан залишався без змін. До того ж почали турбувати зниження гостроти зору, двоїння в очах, неможливість читати звичайного тексту, утруднене ковтання, сухість в роті. Однак блювота вже не виникала. Лише через день (11.11.2020) хвора вдруге викликала бригаду ШМД. Останніми був запідозрений ботулізм і вони госпіталізували жінку в міську інфекційну лікарню, де жінка пройшла дообстеження і продовжує лікуватись по сьогоднішній день.
Анамнез життя:
Анамнез життя
Народилась в 1985 р. в м. Тернопіль, росла і розвивалась в задовільних соціально-побутових умовах. В школу пішла в 6 років. Від своїх ровесників у фізичному і розумовому розвитку не відставала. Після закінчення школи навчалася в Львівському політехнічному інституті. Після закінчення інституту і по сьогоднішній день працює майстром в м. Тернопіль. Одружена, мати двох дітей.
Хворіла ангінами, ГРВІ, кором та вітряною віспою. Травми, туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит у себе та у родичів заперечує.
Зазначає, що лікується амбулаторно, оскільки 2.11.2020 підтвердили діагноз Госпітальна правобічна нижньочасткова пневмонія. Також зазначає що 3 роки тому перенесла міокардит.
Спадковий анамнез не обтяжений. Спостерігається підвищена чутливість до норфлоксацину.
Епідеміологічний анамнез
Вважає, що поштовхом для розвитку захворювання стало споживання у неділю, 08.11.2020 року близько 13 години м'ясної консерви, виготовленої в домашніх умовах, попередньо герметично закритої. Окрім пацієнтки консерву спожили її чоловік і молодший син. У чоловіка подібної симптоматики не спостерігалось, а молодший син також захворів, однак клініка хвороби розгорнулась на 7 днів пізніше, ніж у нашої пацієнтки.
2.3. Дані об’єктивного обстеження (вказати патологічні зміни):
Загальний стан середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Конституція нормостенічного типу. Шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті, вологі. Тургор шкіри нормальний. Периферичні лімфовузли не пальпуються.
Дихання через ніс вільне, ритмічне, ЧД - 18/хв. При огляді грудна клітка - без особливостей. При пальпації грудна клітка еластична, визначається болючість в правому підребер'ї при диханні, пальпації і кашлі. Голосове тремтіння симетричне, не змінено. Порівняльна перкусія: Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук і притуплення в нижніх відділах. Аускультація Над аускультативним точками вислуховується жорстке дихання. Вислуховуються вологі дріднопузирчасті хрипи в нижніх відділах.
При огляді ділянки серця патології не виявлено. Верхівковий поштовх та межі відносної та абсолютної серцевої тупості - в межах норми. При аускультації тони серця ритмічні, послаблені, чисті, частота їх складає 85/хв.
Пульс ритмічний, симетричний, задовільного наповнення та напруження, частота його складає 85 /хв. АТ 130/90 мм рт. ст.
Живіт округлої форми. В правій здухвинній ділянці наявний післяопераційний рубець блідо-рожевого кольору. При поверхневій пальпації живіт м'який, не болючий. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско патології з боку відрізків товстої кишки не виявлено. Перкуторно над животом тимпанічний звук. Симптом Щоткіна-Блюмберга та симптом флюктуації від'ємні. При аускультації живота прослуховуються кишкові шуми з частотою 10/хв.
Перкуторно межі печінки по Курлову складають 9/8/7 см. Нижній край печінки по l. medioclavicularis dextra не пальпується. "Жовчні" симптоми (Кера, Ортнера, Лепене, Мерфі, Мюссі) від'ємні. Болючості в зонах Шоффара та Губергріца не виявлено. Симптом Мейо-Робсона від'ємний. Розміри селезінкової тупості складають 8/7 см. Селезінка не пальпується.
Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний з обидвох сторін.
випорожненення порушені: упродовж трьох діб спостерігається закреп.
Неврологічний статус. Очні щілини S>D, зіниці S=D, наявний мідріаз, реакція зіниць на світло жвава, рухи очних яблук не обмежені. Акомодація та конвергенція не порушені. Дещо обмежеа рухливість піднебіння. Порушена фонація (голос дещо охриплий) . Рухи в кінцівках здійснюються у повному об'ємі. Сухожилкові рефлекси S=D. Чутливість збережена. Патологічних рефлексів та менінгіальних симптомів не виявлено.
Патології в області психічної та ендокринної сфер не виявлено.
2.4. Попередній діагноз:
На підставі: скарг хворої на виражену загальну слабість, головні болі, зниження гостроти зору, неможливість читання звичайного тексту, двоїння предметів, утруднене ковтання твердої їжі, сухість в роті, нудоту, 4-охразову блювоту, закрепи;
анамнезу захворювання (раптовий початок захворювання, динаміка наростання симптоматики від виникнення диспептичних і інтоксикаційних розладів і до появи розладів зору, ковтання і мови);
епідеміологічного анамнезу (зв'язок між хворобою і споживанням м'ясної консерви, виготовленої в домашніх умовах і попередньо герметично закритої, виникнення захворювання у ще одного члена сім'ї, наявність інкубаційного періоду терміном в 2 доби);
даних об'єктивного обстеження (виявленої неврологічної семіотики): очні щілини S>D, зіниці S=D, наявний мідріаз, реакція зіниць на світло жвава, рухи очних яблук не обмежені, акомодація та конвергенція не порушені, дещо обмежена рухливість піднебіння, порушена фонація (голос дещо охриплий) , рухи в кінцівках здійснюються у повному об'ємі, сухожилкові рефлекси S=D, чутливість збережена, патологічних рефлексів та менінгіальних симптомів не виявлено,- можемо поставити попередній діагноз: Ботулізм, тип Е.
2.5. План обстеження:
1. Консультація окуліста
2. Консультація невропатолога
3. Консультація ЛОР
4. Загальний аналіз крові
5. Загальний аналіз сечі
6. Аналіз калу на я/г
7. Аналіз крові на цукор
8. Аналіз крові на RW
9. Біохімічний аналіз крові
10. Методи мікробіологічного дослідження - бактеріологічне дослідження- посів досліджуваного матеріалу (ймовірно недоброякісні продукти, промивні води, блювотні маси, сеча, випорожнення) на поживні середовища (бульйон Хотінгера, середовище Кітта-Тароцці) з подальшою ідентифікацією збудника та його токсину шляхом бактеріоскопії та реакції нейтралізації на білих миша
2.6. Інтерпретація лабораторних та інструментальних обстежень курованого хворого:
1. Консультація окуліста від 10.11.2020
Двобічний мідріаз. Конвергенція не порушена. Очне дно - диск зорового нерва інтенсивно рожевий, межі чіткі, екскавація звужена. Вени розширені, нерівні. Артерії звивисті, нерівномірно звужені.
Заключення: Мідріаз двобічний. Ангіопатія сітківки обидвох очей.
2. Консультація невропатолога від 10.11.2020
Очні щілини S>D, зіниці S=D, наявний мідріаз, реакція зіниць на світло жвава, рухи очних яблук не обмежені. Акомодація та конвергенція не порушені. Дещо обмежеа рухливість піднебіння. Порушена фонація (голос дещо охриплий) . Рухи в кінцівках здійснюються у повному об'ємі. Сухожилкові рефлекси S=D. Чутливість збережена. Патологічних рефлексів та менінгіальних симптомів не виявлено.
4. Загальний аналіз крові від 10.11.2020
Гемоглобін 90 г/л,
Еритроцити 3,0 1012 /л,
КП 0,9 ,
Лейкоцити 5,8 109 /л,
П 4%,
С 65%,
Е 0%,
Л 26%,
М 5%,
ШОЕ
10 мм/год.
5. Загальний аналіз сечі від 10.11.2020
Кількість 150 мл,
Колір с/ж, прозора
Питома вага 1001
рН > 7
Лейкоцити 3-5 в п-з
Епітелій 4-6 в п-з
6. яйця та гельмінти в калі відсутні.
7. Цукор крові від 3.03.98 - 3,3 ммоль/л
8. Аналіз крові на RW від 10.11.2020 - реакція від'ємна
2.7 Виділення основного (провідного) синдрому і перелік патологій для диференційної
1.Офтальмоплегічного (зниження гостроти зору, диплопія, мідріаз, різна ширина очних щілин S>D);
2. Фагоплегічного (дисфагія,обмежена рухомість м'якого піднебіння);
3. Фоноларингоплегічного (порушення фонації у вигляді охриплості голосу);
4. Диспептичного (нудота, блювота, закрепи)
5. харчовий (позбавлення апетиту)
6. фоноларингоплегічний(осиплість голосу)
7. асфіктичний(затруднене ковтання та дихання)
2.8.Діагноз клінічний (згідно класифікацій).
Основне захворювання: Ботулізм, тип Е, харчовий, фоноларингоплегічний, асфіктичний синдроми, тяжкий перебіг.
Ускладнення: Госпітальна правобічна нижньочасткова пневмонія.
Супутні захворювання: Міокардит.
2.9. План лікування даного пацієнта: дієта, режим, медикаментозне (з випискою рецептів): 1.Режим ліжковий
2.Дієта стіл 13
3. Негайна госпіталізація, режим ліжковий, стіл 13
4. Промивання шлунку
5. Висока сифонна клізма
6. Сорбенти (активоване вугілля, ентеросорб, сіллард М)
7. Протиботулінічна антитоксична сироватка (тип А- 10000 АО, тип В - 5000 АО, тип Е - 10000 АО)- за методом Безредки
8. Дезінтоксикаційні засоби (солеві розчини, 5% глюкоза, гемодез, реополіглюкін)
9. Антибактеріальна терапія (попередження утворення вегетативних форм збудника в організмі і подальшого токсиноутворення)- левоміцетин, тетрациклін
10. Глюкокортикостероїди
11. В період реконвалесценції- прозерин, галантамін.
12. Гіпербарична оксигенація.
2.10. Рекомендації при виписці (амбулаторне лікування, «Д» спостереження, санаторно-курортне лікування, вторинна профілактика ) підкреслити і розписати:
1.Режим ліжковий
2.Дієта стіл 13
3. Сорбенти (активоване вугілля, ентеросорб, сіллард М)
4. Дезінтоксикаційні засоби (солеві розчини, 5% глюкоза, гемодез, реополіглюкін)
5. Антибактеріальна терапія (попередження утворення вегетативних форм збудника в організмі і подальшого токсиноутворення)- левоміцетин, тетрациклін
6. Глюкокортикостероїди
7. В період реконвалесценції- прозерин, галантамін.
8. Гіпербарична оксигенація.
Консерви, що приготовлені в домашніх умовах і зберігаються в герметично закритих банках, перед вживанням треба просмажити чи проварити 15-20 хвилин а токсин при термічній обробці зруйнується.
Уникати копчених продуктів домашнього виготовлення, без попередньої термічної обробки.
Не купувати на ринках консервів домашнього приготування рибу чи м'ясо домашнього соління чи копчення.
Живу рибу потрібно якнайшвидше обробити, не купляти снулу рибу.
У домашніх умовах забороняється герметична консервація грибів, зеленого горошку і інших продуктів у лужному середовищі. Гриби краще маринувати чи солити у відкритому посуді, а сіль повинна бути не менше 10 відсотків. У компотах повинно бути не менше 55 відсотків цукру. Маринад повинен містити не менше 2 відсотків оцтової кислоти.