Ім'я файлу: Історія Хвороби .docx
Розширення: docx
Розмір: 57кб.
Дата: 29.12.2020

І. Паспортні дані:

ПІБ Михайло Борисович Петренко
Вік 65 років
Стать чоловіча
Сімейний стан одружений
Освіта інженер - електрик
Професія головний інженер
Місце праці Науково-виробниче об’єднання (НВО) "Термоприлад"
Домашня адреса
м.Львів вул. Героїв УПА 25
Час поступлення 01.12.2020 о 16:00
Діагноз при поступленні Пузирчатка

ІІ. Скарги.

Пацієнт скаржиться на біль в області слизової оболонки щоки зліва і м'якого піднебіння, пузирі, наповнені прозорою рідиною. На місці тріснутих пузирів виникли ерозїї яскраво- червоного кольору, подекуди з білуватим нальотом, оточені залишками епідермісу і супроводжуються відчуттям печіння на слизових ротової порожнини, що дуже утруднює ковтання. Хворобливість при вживанні їжі і розмові.

Ш. Анамнез хвороби (Anamnesis morbi).

Захворювання розвивалося поступово. Перші ознаки захворювання проявилися приблизно 10 днів тому. Пацієнтка зазначила утворення пухирів в області щоки і м'якого піднебіння, які швидко лопнули і на їх місці утворилися червоні плями. Проводила домашнє лікування: полоскання розчинами ромашки, шавлії. Лікування не дало позитивного результату. За 1-2 до появи захворювання пацієнтка зазначила осиплість голосу. Раніше подібних проявів в порожнині рота не зазначає.

ІV. Анамнез життя (Anamnesis vitae).

Народилася у Львові , ріс і розвивався відповідно до віку, від однолітків невідставав. Закінчив 10 класів, здобув вищу освіту. В даний час працює головним інженером.

Пацієнт заперечує наявність інфекційних трансмісивних захворювань (вірусний гепатит, малярія, СНІД та ін.), контагіозних захворювань (туберкульоз, черевний тиф, дифтерія та ін.), венеричних та онкологічних захворювань.

  1. Алергологічний анамнез: наявність алергічних реакцій на медикаменти або продукти харчування пацієнт заперечує.

2. Перенесені захворювання й травми:

  • Кір у 3 роки – консервативне, самолікування, ефективне;

  • Вітрянка у 5 років – консервативне,самолікування, ефективне;

  • Краснуха 10 років – консервативне,самолікування, ефективне;

  • ГРВІ – періодичні 1 у два роки – консервативне, самолікування, ефективне;

  • Грип – у 30 років – консервативне, самолікування, ефективне;

  • Травми та хірургічні втручання пацієнт заперечує;


3. Пацієнт заперечує введення гемо – та плазмо трансфузій.
Проведені вакцинації:

  • АКДП;

  • Туберкульоз;

  • Дифтерія і правець;

  • Поліомієліт;



  1. Шкідливі звички:

  • Вживання наркотичних засобів пацієнт заперечує;

  • Вживання алкоголю : вживає алкоголь періодично, у міру (близько 0,5- 1 л протягом місяця) , проблем із вживанням алкоголю заперечує;

  • Курить із 20 років, близько 2 сигарет на день;

  • Шкідливості на виробництві пацієнт заперечує;




  1. Спадковий анамнез – необтяжений.

  • природжені вади – пацієнт заперечує;

  • спадкові захворювання – Дальтонізм;

  • злоякісні новоутвори – на момент опису історії хвороби дані патології не виявлені, а також пацієнт заперечує їх наявність;

  • алергічні захворювання - на момент опису історії хвороби дані патології не виявлені, а також пацієнт заперечує їх наявність;

  • ендокринні захворювання – цукровий діабет І типу діагностований у 16 років.

  • виразкова хвороба - на момент опису історії хвороби дана патологія не виявлена, а також пацієнт заперечує їх наявність;

  • патологія крові – спадкову патологію крові пацієнт заперечує.

  • схоже захворювання у родичів заперечує.

6. Побутовий анамнез:

Умови життя добрі.Одружений, 2 дорослих дочок ( 35 та 42 роки), 2 внучки та 1 внук. Харчування 3 рази на день, регулярне. Чистить зуби 2 рази на день зубною пастою «Blend-a-med», «Colgate» і щіткою середньої жорсткості. Знаходиться на диспансерному обліку з приводу хронічного тонзиліту.

V. Об’єктивні дані. Теперішній стан хворого (Status pracesens communis).

Загальний огляд.

  • Загальний стан задовільний;

  • Свідомість ясна;

  • Положення активне;

  • Будова тіла пропорційна;

  • Конституція гіперстенічна;

  • Постава пряма;

  • Ходьба вільна;

  • Ріст 170 см

  • Маса тіла 110 кг

  • Стан шкіри:

Шкіра блідо – рожева, суха. Еластичність збережена , температура 36,8 С ; гарячка – відсутня, висипка - відсутня;

  • Похідні шкіри:

Нігті округлі, блідо- рожеві; без грибкових змін. Волосся на голові м’яке, рідке (наявна лисина у тім’яно-потиличній ділянці), чисте.Ознаки педикульозу відсутні. Дерматографізм – білий. Чутливість шкіри без порушень.

  • Видимі слизові:

Видимі слизові блідо-рожеві, вологі, крововиливів немає; Повне змикання губ (ротовий дихання відсутнє). Відкривання рота в повному обсязі. Висота нижнього відділу не знижена. Кути рота не опущені, симетричні, ротова щілина звичайних розмірів, губи правильної форми. Червона облямівка губ без видимої патології. Підборіддя і подніжнечелюстние лімфатичні вузли не пальпуються.

  • Підшкірно-жирова клітковина розвинена надмірно, наявне Ожиріння І ступеня ( коефіцієнт маси тіла 34) .


Стан порожнини рота

  • Прикріплення вуздечок верхньої і нижньої губи відповідає нормі. Глибина передодня 1 см. На слизовій щік на рівні 2-го верхнього моляра розташовується сосочок, в вершину якого відкриває протока привушної слинної залози, при стимуляції залози слина виділяється вільно, прозора, без включень.

  • Тверде небо куполоподібної форми, рельєф виражений, слизова оболонка блідо-рожева, без змін. В області м'якого піднебіння на тлі незміненої слизової розташовуються ерозії овальної форми розмірами 0,5- 1 см, кількість ерозій - 8, при пальпації болючі, м'які по консистенції, наліт відсутній. По периферії ерозій видно обривки покришки бульбашок, при потягуванні за які спостерігається симптом Нікольського.

  • Десна блідо-рожева, без патологічних змін. На слизовій оболонці щоки зліва в ретромолярной області відмічається ерозія овальної форми розмірами 0,6-0,8 см на тлі незміненої слизової, при пальпації болюча, м'яка по консистенції, наліт відсутній. По периферії ерозії видно обривки покришки бульбашок, при потягуванні за які спостерігається симптом Нікольського.

  • Мигдалини не виступають за край піднебінних дужок. Слизова дужок рожева і чиста. Зів чистий.

  • На зубах визначається невелика кількість м'якого зубного нальоту.
    0ППСКІК087654321123456780ПККПСПК0
    КПУ=13
    Індекс Гріна-Вермильйона нальоту=0.46, каменю=0.
    Цілісність зубних рядів порушена, відсутня 2.5
    Верхня щелепа у формі напівеліпса, нижня - параболи. Прикус ортогнатичний.


Лімфатична система

  • підщелепні лімфатичні вузли: величиною з велику горошину – дещо збільшені, не фіксовані між собою,еластичної консистенції, помірно рухомі не болючі.

  • пахвинні лімфатичні вузли: розміром з грецький горіх - збільшені та фіксовані між собою, еластичної консистенції, помірно рухомі не болючі.

  • пахові лімф. вузли: величина менше горошини, не фіксовані між собою,еластичної консистенції, помірно рухомі не болючі.

  • надключичні лімфатичні вузли – величиною з горошину - не збільшені, фіксовані між собою,еластичної консистенції, помірно рухомі не болючі.

  • підключичні лімфатичні вузли - величиною з велику горошину – трішки збільшені, не фіксовані між собою,еластичної консистенції, помірно рухомі не болючі.

Стан органів дихання:

  • Ритмічне дихання;

  • Поверхневе;

  • Частота 18-20 разів/хв.;

  • Тип дихання - черевний;

  • Участь м’язів в акті дихання однакова з обох боків;

  • Хребет: наявні фізіологічні вигини - шийний і поперекові лордоз, грудний і крижовий кіфоз;

  • Наявність патологічних типів дихання – на момент опису історії хвороби, дані патології не відзначаються;

  • Наявність задишки - на момент опису історії хвороби, дані патології не відзначаються;

  • Форма грудної клітки - астенічна, деформації – не відзначаються; над- і підключичні ямки – слабо виражені, міжреберні проміжки –непомітні;


Пальпація: грудна клітка при пальпації не болюча, еластична.

Характер голосу: грубий, гучний; кашель відсутній.
Перкусія:

Наявний ясний легеневий звук.

Верхні межі легень.

Висота стояння верхівок

  • спереду: справа 3 см вище ключиці; зліва 3 см вище ключиці;

  • ззаду: справа остис. Відр. XIІ груд.хр.; зліва остис. Відр. XIІ груд.хр ;

  • Ширина полів Креніга – 5 см

Межі нижніх країв легень:

Топографічні лінії

Справа

Зліва

Пригрудинна

Нижній край V ребра

Нижній край ІV ребра

Серединно-ключична

Нижній край VІ ребра

- (не визначається)

Передня пахвова

Нижній край VII ребра

- (не визначається)

Середня пахвова

Нижній край VIII ребра

Нижній край VIII ребра

Задня пахвова

Нижній край IX ребра

Нижній край IX ребра

Лопаткова

Верхній край X ребра

Верхній край X ребра

Прихребтова

Остис. Відр. XI груд.хр.

Остис. Відр. XI груд.хр.

Ескурсія (рухомість) нижнього краю легені по лопатковій лінії

6, 5 см

6, 5 см


Аускультація:

  • характер дихання - везикулярне, хрипи - відсутні, крепітації - відсутня, шуму тертя плеври - відсутній.

  • бронхіальне дихання добре чути над гортанню, трахеєю та у ділянці ручки грудини і місці сполучення її з тілом грудини, а також у міжлопатковому просторі на рівні III—IV грудних хребців;

  • бронхофонія – в нормі;

голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках;

Серцево-судинної системи:

  • Пульс: частота в 150 уд/хв, ритмічний, напруження задовільний наповнення задовільний, порівняння на обох руках – на лівій руці пульс не палькується, периферична пульсація відсутня.

  • АТ 118/74 мм.рт.ст. Пульсації на стегнових, підколінних, великогомілкових та тильних артеріях ступнів на обох кінцівках – наявні, ритмічні, напруженість задовільна, синхронні на обох кінцівках.


Пальпація: верхівковий поштовх – у V міжребер'ї на 1 см досередини від серединно- ключичної лінії, сильний,високий.

пульсація в епігастрії – не визначається; "котяче муркання"- відсутнє;
Перкусія:

Межі відносної тупості:

  • Верхня нижній край лівого ІІІ ребра;

  • Ліва V міжребер'ї на 1 см досередини від серединно- ключичної лінії;

  • права на 1 см ззовні від правого краю грудини у IVміжребровому проміжку;

Межі абсолютної серцевої тупості:

  • Верхня нижній край лівого ІV ребра

  • Ліва V міжребер'ї на 0.5 см досередини від серединно- ключичної лінії;

  • Права лівий край грудини у IVміжребровому проміжку.

Аускультація:

  • тони серця чисті;

  • серцеві шуми – відсутні; шум тертя перикарду - відсутній;


Вени: в нормі.

Cистема органів травлення: запах, стан ясен, язика, живіт (форма, дані пальпації).

  • Запах з ротової порожнини відсутній.

  • Стан ясен - колір – блідо-рожевий; пігментації - відсутня; вираз кування – відсутнє; , рубці- відсутні; нашарування – відсутні; висипання та інші патологічні утвори – відсутні;

  • Язик: колір звичайний - блідо-рожевий, сухий, не обкладений.

  • Живіт: форма півгрушеподібний - виражений випираючий живіт; симетричний;, вип'ячування окремих ділянок - відсутня; видима перистальтика – відсутня; симптом Валя (-), пупок запалий, здуття відсутні, розширення підшкірних вен - відсутні , участь передньої черевної стінки в акті дихання - наявна.

Перкусія:

При порівняльній перкусії над симетричними відділами живота виявляється тимпанічниц звук різної висоти.

  • Верхня межа відносної печінкової тупості: по правій серединно-ключичній лінії на рівні V ребра, а по передній пахвовій лінії — на рівні VI ребра.

  • Верхня межа абсолютної печінкової тупості :
    Права парастернальна лінія - біля верхнього краю VI ребра
    Права середньоключична лінія - VI ребро
    Права передня пахвова лінія - VII ребро



  • Нижня межа абсолютної тупості печінки :

Права парастернальна лінія - на 2 см нижче нижнього краю реберної дуги Права середньоключична лінія - по нижньому краю реберної дуги
Права передня пахвова лінія - X ребро

  • Визначення меж печінки за М.Г. Курловим:

1 точка – у п’ятому міжребровому проміжку по середньоключичній лінії.
2 точка – рівень краю ребрової дуги по середньоключичній лінії;
3 точка - на передній серединній лінії на рівні першої точки.
4 точка - по передній серединній лінії тіла розташована між верхньою і середньою третиною відстані між мечоподібним відростком і пупком.
5 точка - на рівні VIII ребра по лінії лівої ребрової дуги розташована;

  • Вимірювання трьох розмірів печінки:

Перший ( між 1 і 2 точками) 11 см.
Другий ( між 3 і 4 точками) 9 см.
Третій (косий, між 3 і 5 точками) 8см

  • Симптоми Мерфі, Ортнера, Георгієвського-Мюссі негативні. Симптоми Ківуля, Склярова негативні.

  • Селезінка не пальпується – не збільшена.



Аускультація: перистальтичні шуми не виявлені, нижня границя шлунка – розміщена 2 см вище від пупка.

Поверхнева пальпація: болючість відсутня; м’язи передньої стінки м’які; дефекти передньої черевної стінки – відсутні , розходження прямого м'яза живота – відсутнє; , стан пахвинного, стегнового та пупкового кілець – в нормі;, наявність рідини та патологічних утворів у черевній порожнині – відсутні; , симптоми Блюмберга-Щоткіна – відсутній;

Глибока пальпація:

  • сигмоподібна кишка (не болюча, слоборухома);

  • сліпа кишка (неболюча, рухомість, слоборухома, бурчання відсутні);

  • болючість в ділянці червоподібного паростка – відсутнє;

  • шлунок та дванадцятипала кишка (неболючі, шум плеску відсутній);

  • тонка кишка ( неболюча, симптом Ківуля (-), синдром Склярова (-));

  • печінка (неболюча, край печінки він еластичний, рівний, не болючий, помірно гострий);

  • болючість в ділянці жовчевого міхура - відсутня, симптом Курвуаз'є (-);

  • селезінка – не пальпується;

Система органів сечовиділення: пальпація нирок. Симптом Пастернацького.

Сечовипускання в нормі ( 4-5 разів на добу), об’єм близько 330 мл.

При пальпації нирки неболючі, гладкі, не збільшені, рухливі.

Симптом Пастернацького від’ємний;

Сеча солом’яного забарвлення, без запаху .
Нервово-психічна сфера: поведінка, орієнтація в просторі, часі, настрій, рух очних яблук, зіниці, реакція на світло. Наявність патологічних рефлексів. Зір, нюх, смак, слух.

  • Зіниці : розширені, симетричні, реакція на світло – пряма;

  • Поведінка: активний, спокійний.

  • Орієнтування в просторі та часі без відхилень; маячні ідеї, галюцинації та суїцидальні думки відсутні;

  • Настрій: позитивно налаштований.

  • Рух очних яблук: симетричний у повному обсязі.

  • Чутливість шкіри – в нормі; ділянки порушення чутливості – відсутні; дермографізм білий, нестійкий . Болючість при натисканні за ходом периферійних нервів – відсутня.

  • Рефлекси (сухожилків – в нормі; колінний – в нормі ; ахілесів - в нормі). Патологічні рефлекси відсутні;

  • Мова – ясна, не сплутана, середньої швидкості;

  • Патологічних симптомів - Бабінського, Керніга, ригідності потиличних м'язів - не виявлено.

  • Сон непорушений – в нормі;

  • Пам’ять у нормі, комунікаційні здібності – в нормі; мислення ясне, не сплутане.

  • Нюх, слух – в нормі патологій не виявлено.

  • Смак – знижений, наявна болючість при ковтанні.

Ендокринна система: щитовидна залоза, наднирники (пігментація шкіри і слизових), гіпофіз (акромегалія).

Очні симптоми

- екзофтальм - відсутній.

- симптом Елінека- відсутній.

- симптом Грефе - відсутній.
- симптом Штельвага - відсутній.

- симптом Кохера - відсутній.

- симптом Мебіуса - відсутній.

- симптом Дельрімпля - відсутній.

- симптом Жоффруа - відсутній.


  • Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають віку.

  • Оволосіння за чоловічим типом.

  • Акромегалія – відсутня;

  • Гіперпігментація шкіри, яка може свідчити про патологію наднирників – відсутня.

VІ. Опис вогнища ураження (Status localis)

Клінічний огляд хворого необхідно проводити в приміщенні при + 18 до + 22 С, при денному освітленні і проводити огляд окрім ураженої ділянки всього шкірного покрову. При загальному огляді звертаємо увагу на розповсюдженість висипки по всьому шкірному покриві (дифузна, генералізована) чи на обмеженій ділянці, оглядаючи при деяких нозологіях типові ділянки локалізації; симетричність, асиметричність, розташування по ходу нервових волокон. Відмічаючи форму та межі вогнища визначають відношення вогнища до здорової шкіри, на фоні зміненої шкіри.

Далі описуємо повну характеристику висипки, починаючи з найсвіжіших первинних морфологічних елементів. При цьому звертаємо увагу на величину, відзначаємо моно-, поліморфність (істинна, несправжня) висипки. Величина (в мм. Чи см.), колір (червоний, бурий, синюшний і ін.); обриси (неправильні); межі (чітка, не чітка, не має меж, виражається в межах нормальної шкіри); описують положення елементів до рівня шкіри); описують положення елементів до рівня шкіри, вказуючи форму (плоска, конічна, напівкругла, западає в центрі); характер поверхні (гладка, ерозивна, виразкова, бородавчата); периферичний ріст (відсутність, є); динаміка розвитку (зникають безслідно, залишають рубець, рубцеву атрофію); оточуюча шкіра (не змінена, гіперемована і т.д.). Характеристика вторинних морфологічних елементів (кірки: серозні, гнійні, геморагічні; рубці: втягнуті, плоскі, гіпертрофічні і ін.; луски: висівкоподібні, пластинчаті (м’які, великі); вторинні плями: пігментні і депігментовані; ліхеніфікація, вегетація тощо. Далі відзначаємо моно,- поліморфність (істинна, несправжня) висипки.

VІІ. Попередній діагноз та його обгрунтування.

Вульгарна пухирчатка
Діагноз вульгарна пухирчатка був поставлений на підставі:

  • Скарг хворого на біль в області слизової оболонки щоки зліва і м'якого піднебіння, пузирі, наповнені прозорою рідиною. На місці тріснутих пузирів виникли ерозїї яскраво- червоного кольору, подекуди з білуватим нальотом, оточені залишками епідермісу і супроводжуються відчуттям печіння на слизових ротової порожнини, що дуже утруднює ковтання. Хворобливість при вживанні їжі і розмові.

  • Анамнезу захворювання: Перші ознаки захворювання проявилися приблизно 10 днів тому. Пацієнтка зазначила утворення пухирів в області щоки і м'якого піднебіння, які швидко лопнули і на їх місці утворилися червоні плями. Проводила домашнє лікування: полоскання розчинами ромашки, шавлії. Лікування не дало позитивного результату. За 1-2 до появи захворювання пацієнтка зазначила осиплість голосу.

  • На підставі даних анамнезу життя: Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні хвороби заперечує. Аллергоанамнез не обтяжений. Харчування 3 рази на день, регулярне. Чистить зуби 2 рази на день зубною пастою «Blend-a-med», «Colgate» і щіткою середньої жорсткості. Знаходиться на диспансерному обліку з приводу хронічного тонзиліту. Подібні захворювання у родичів заперечує.

  • Даних об'єктивного обстеження: Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, без патологій. Симетрія особи не порушена. Повне змикання губ (ротовий дихання відсутнє). Відкривання рота в повному обсязі. Висота нижнього відділу не знижена. Кути рота не опущені, симетричні, ротова щілина звичайних розмірів, губи правильної форми. Червона облямівка губ без видимої патології. Підборіддя і подніжнечелюстние л/в не пальпуються. Прикріплення вуздечок верхньої і нижньої губи відповідає нормі. Глибина передодня 1 см. На слизовій щік на рівні 2-го верхнього моляра розташовується сосочок, в вершину якого відкриває протока привушної слинної залози, при стимуляції залози слина виділяється вільно, прозора, без включень. Тверде небо куполоподібної форми, рельєф виражений, слизова оболонка блідо-рожева, без змін. В області м'якого піднебіння на тлі незміненої слизової розташовуються ерозії овальної форми розмірами 0,5- 1 см, кількість ерозій - 8, при пальпації болючі, м'які по консистенції, наліт відсутній. По периферії ерозій видно обривки покришки бульбашок, при потягуванні за які спостерігається симптом Нікольського. Десна блідо-рожева, без патологічних змін. На слизовій оболонці щоки зліва в ретромолярной області відмічається ерозія овальної форми розмірами 0,6-0,8 см на тлі незміненої слизової, при пальпації болюча, м'яка по консистенції, наліт відсутній. По периферії ерозії видно обривки покришки бульбашок, при потягуванні за які спостерігається симптом Нікольського. Мигдалини не виступають за край піднебінних дужок. Слизова дужок рожева і чиста. Зів чистий.

  • На основі додаткової діагностики: Симптом Нікольського позитивний. Цитологічний метод дослідження: виявлення в мазках-відбитках акантолітичних клітин.

VІІІ. Дані лабораторних та спеціальних дерматологічних методів дослідження.
Загальний аналіз крові:

Показник

Значення

Норма

Еритроцити (RBC)

4.5* 1012

4,0-5,5 * 1012

Гемоглобін (HGB)

140 г/л

130,0-160,0 г/л

Колірний показник

0,90

0,85—1,05



Тромбоцити (PLT)

350 * 109

150-450 * 109

Лейкоцити (WBC)

8,0 * 109

4,0-9,0 * 109

Відносна кількість лімфоцитів (LYM%)

20%

19,0 - 40,0 %


Відносна кількість моноцитів (MONO%) -

3 %

3,0-11,0 %

Відносна кількість нейтрофілів (NEUT%)
• паличкоядерні
• сегментоядерні

70%

5%
65%

47,0-72,0 %

1—6%
42—72%

Відносна кількість еозинофілів (EO%)

1%

1,0-5,0 %

Відносна кількість базофілів (BAS%)

0%

норма 0-1,0%

ШОЕ

6 мм/год

2—10 мм/год

Загальний аналіз сечі:

Показник

Значення

Норма

Колір

солом’яно-жовтий

солом’яно-жовтий

Прозорість

прозора

прозора

Відносна густина

1024

1018 - 1024



Білок

нема

немає

Глюкоза

немає

немає

Лейкоцити

2 в полі зору

1 – 3 в полі зору

Еритроцити

1 в полі зору

1 – 3 в полі зору

Циліндри

немає

немає

Клітини епітелію нирок

немає

немає

Бактерії

немає

немає

Солі (урати, фосфати, оксалати)

немає

немає

Глюкоза крові – 3,3 ммоль/л;
Аналіз крові на реакцію Васермана – негативний результат;
Група крові, резус приналежність ІІ (А) – друга группа крові ; Rh+ - позитивний резус фактор;
Аналіз калу на яйця глист – яйця глист не виявлені;
Аналіз сечі на глюкозу – глюкоза у сечі не виявлена;
Коагулограма

Показник

Значення

Норма

Тривалість кровотечі за Дюке

3 хв

до 4 хв

Час згортання крові за Лі–Вайтом

6 хв

5—10 хв

Час рекальцифікації (активований)

60 с

60—70 с

Фібринолітична активність плазми

4 год

3—4 год

Фібриноген плазми

4 г/л

2—4 г/л

Протромбіновий індекс

85 %

80—100%

Тромбіновий час

30с

28—32 с

Толерантність плазми до гепарину

8 хв.

7—11 хв

Ретракція кров’яного згустку

50%

44—65 %

індекс ретракції

0,4

0,3—0,5

Біохімічний аналіз крові.

Показник

Значення

Норма

Білірубін крові
(метод Єндрашика—Клеґгорна)
Вільного

20 мкмоль/л


70%

8,55—20,52 мкмоль/л

75%

Загальний білок

70 г/л

60—80 г/л

Глюкоза цільної крові (глюкозооксидазний метод)

3,3 ммоль/л;

3,3—5,5 ммоль/л

Загальний холестерин

5,0 ммоль/л

3,0—6,2 ммоль/л;

Креатинін

0,100 ммоль/л

0,088—0,176 ммоль/л

Сечова кислота

0,4 ммоль/л

0,118—0,413 ммоль/л

С-реактивний протеїн

відсутній

відсутній

Альбуміни

56%

56—67%

Глобуліни

α1

α2

β
γ

44 %
6%
8%
11%
20%

33—44%
3—6 %
7—11%
7—13%
13—20%

Симптом Нікольського позитивний.
Цитологічний метод дослідження: виявлення в мазках-відбитках акантолітичних клітин.

ІХ. Диференційний діагноз.

Вульгарну пузирчатку необхідно відрізняти від власне неакантолітичної пузирчатки (бульозний пемфігоїд Левера), бульозної форми герпетиформного дерматиту Дюрінга, бульозного різновиду багатоформної ексудативної еритеми, хронічної родинної доброякісної пузирчатки, пузирчатки очей (рубцюючий пемфігоїд), доброякісної неакантолітичної пузирчатки слизової оболонки порожнини рота, афтозного стоматиту, токсичного епідермального некролізу Лайелла, бульоззного епідермо лізу, медикаментозної алергії.

  • Бульозний пемфігоїд Левера відрізняється клінічними особливостями. Пузирі в більшості випадків напружені, з щільною покришкою, локалізуються переважно на шкірних покривах і відносно рідко на слизових оболонках, симтом Нікольського – від’ємний, акантолітичні клітини в мазках відбитках – відсутні. При імунофлюоресценції фіксовані Ig G виявляються в ділянці базальної мембрани, а не в міжклітинних проміжках епідермісу, як при вульгарній пузирчатці.

  • Бульозна форма герпетиформного дерматиту Дюрінга розвивається в осіб будь-якого віку (часто молодого і середнього) і клінічно характеризується виникненням напружених дрібних міхурців, переважно на набряклому еритематозному фоні, схильних до групування, циклічного, нападоподібного розвитку, супроводжується печією (печінням) і свербежем. В протилежність вульгарній пузирчатці висипання при бульозному герпетиформному дерматиті Дюрінга дуже рідко зустрічаються на слизових оболонках. У мазках-відбитках з дна ерозій не виявляють акантолітичних клітин, але виявляють еозинофіли у великій кількості. Симптом Нікольського негативний. При гістологічному дослідженні виявляють субепідермальні пузирі, рідше внутрішньоепідермальні (в процесі еволюції). Проте в них відсутні акантолітичні клітини, але містяться еозинофіли. IgA локалізуються в дермо-епідермальній зоні або в сосочковому шарі дерми. На відміну від вульгарної пузирчатки при бульозній формі герпетиформного дерматиту Дюрінга проба Ядассона позитивна.

  • Бульозна форма багатоформної ексудативної еритеми на відміну від вульгарної пузирчатки характеризується гострим клінічним перебігом, наявністю бульозних елементів із зоною еритеми по периферії, набряклих еритематозних круглих осередків ураження із западанням в центрі і загальними явищами (нездужання, підвищення температури тіла, артралгія). В випадку локалізації на слизовій оболонці порожнини рота висипання при багатоформній ексудативній еритемі мають характер болючих афт, поряд з якими можуть виникати напружені пузиріна набряклому еритематозному фоні. Симптом Нікольського негативний, акантолітичні клітини не виявляють. Гістологічно виявляють субепідермально розташовані пузирі, але в старих висипаннях внаслідок еволюції можуть спостерігатися і внутрішньоепідермальні міхурі.

  • Гостра лихоманкова пузирчатка, в протилежність вульгарній пузирчатці зустрічається рідко, відрізняється від неї імовірно інфекційною природою, гострим перебігом, підвищенням температури тіла (лихоманка), що характеризується, нездужанням, збільшенням лімфатичних вузлів. Розвиток пузирів при лихоманковій пузирчатці, супроводиться свербежем. Дрібні ерозії, що кровоточать, утворюються після вскриття міхурів, різко болючі. Симптом Нікольського може бути позитивним безпосередньо в зоні ерозії, але на ділянках здорової шкіри негативний. Гістологічно спостерігається субепідермальний міхур. На відміну від вульгарної пузирчатки лихоманкова пуирчатка закінчується летально через 3-4 тижні.

  • Хронічна родинна доброякісна пузирчатка Гужеро-Хейлі-Хейлі відрізняється від вульгарної пузирчатки тривалим перебігом, відсутністю порушення загального стану і сприятливим прогнозом. В протилежність вульгарній пузирчатці хронічна родинна доброякісна пузирчатка виникає в осіб молодого віку (аутосомно-домінантний тип успадкування) і відрізняється розвитком пузирів невеликих розмірів, що швидко вскриваються, схильні до злиття з утворенням еритематозних бляшок з нерівними контурами, які локалізуються переважно в складках (пахвові, пахові, під молочними залозами), а також на шиї. Симптом Нікольського при хронічній родинній доброякісній пузирчатці може бути позитивним на ділянках шкіри, безпосередньо прилеглих до осередків ураження в період розвитку міхурів. У мазках-відбитках з дна ерозій виявляють акантолітичні клітини, але на відміну від вульгарної пузирчатки вони не схильні до дегенеративних змін. Гістологічно при родинній пузирчатці міхурі виявляють усередині епідермісу і в надбазальному шарі, в них містяться акантолітичні клітини з явищами дискератозу.

  • Доброякісна неакантолітична пузирчатка слизової оболонки порожнини рота відрізняється від вульгарної пузирчатки тривалим, але сприятливим перебігом, локалізацією пузирів лише на слизовій оболонці порожнини рота, відсутністю акантолітичних клітин, гістологічно виявляють субепітеліально розташовані пузирі.

  • Афтозний стоматит відрізняється від вульгарної пузирчатки розвитком обмежених округлої форми болючих ерозій, покритих серозно- гнійними плівками, які локалізуються переважно на слизовій оболонці щік і твердого піднебіння. На відміну від вульгарної пузирчатки при афтозному стоматиті не знаходять залишків покришки пузирів по краю ерозій і на їх поверхні не виявляють акантолітичних клітин.

  • При токсичному епідермальному некролізі Лайелла на відміну від вульгарної пузирчатки відмічається важкий загальний стан хворого, лихоманка, поліморфізм висипань і гострий розвиток процесу, незрідка пов'язаний з прийомом лікарських препаратів. Не дивлячись на виявлення позитивного симптому Нікольського і виявлення акантолітичних клітин при синдромі Лайелла, саме вказані вище клінічні особливості розвитку захворювання дозволяють порівняно легко диференціювати його від вульгарної пузирчатки.

  • При вульгарній пузирчатці якій на відміну від пузирчатки очей (рубцюючого пемфігоїду) наявні акантолітичні клітини, позитивний симптом Нікольського, відсутність рубцевих змін на слизовій порожнини рота та коньюктиви. При рубцюючому пемфігоїді характерне субепідермальне розташування пузиря.

  • При медикаментозному ураженні шкіри зв'язком появи висипань з прийомом лікувальних засобів і наявністю сильного свербежу, печіння. Пузирі майже завжди оточені еритематозним вінчиком. Крім них на уражених ділянках спостерігаються еритематозні плями та уртикарні елементи. Симптом Нікольського від'ємний.


Х. Остаточний діагноз (клінічний, ускладнення основного захворювання) та його обґрунтування.

На основі даних морфологічного, клінічного етапів діагностики та враховуючи лабораторні, спеціальні дерматологічні методи і методики обстеження етіопатогенетичного етапу виставляється остаточний діагноз – Вульгарна пухирчатка (Pemphigus Vulgaris) ; розповсюдженість та локалізація – слизова оболонка ротової порожнини, зокрема щоки зліва і м'якого піднебіння.

Супутнє захворювання: хронічний тонзиліт.

ХІ. Етіологія і патогенез захворювання (у даного хворого конкретно).

Причиною даної патології у пацієнта можна вважати використання зубної щітки середньої жорсткості, яка систематично ( 2 рази на день) здійснювала механічне пошкодження слизової оболонки ротової порожнини, а стресові ситуації ( пацієнт є головним інженером великого підприємства), у свою чергу, сприяли зниженню опірної здатності організму, зниженню імунітету, що і маніфестувало у формі пухирів ротової порожнини.

ХІІ. План лікування (загальне і зовнішнє). Призначаючи зовнішнє лікування виписати рецепти латинською мовою.

Загальне:

  • Призначення кортикостероїдів (Преднізолон)

Обгрунтування: Чинить протизапальну, протиалергічну, імунодепресивну, протишокову та антитоксичну дію. У відносно великих дозах пригнічує активність фібробластів, синтез колагену, ретикулоендотелію і сполучної тканини (гальмування проліферативної фази запалення), затримує синтез і прискорює катаболізм білка у м’язовій тканині, але підвищує його синтез у печінці. Протиалергічні та імуносупресивні властивості лікарського засобу зумовлені гальмуванням розвитку лімфоїдної тканини з її інволюцією при тривалому застосуванні, зниженням кількості циркулюючих Т- і В-лімфоцитів, пригніченням дегрануляції тучних клітин пригніченням продукування антитіл.

Tab. Prednisoloni 0,5
D.t.d: №30 in tab.
S. по 10 таб. 3 рази на день ( 7 год./12 год,/18 год.) перорально , протягом 10 днів

  • Для профілактики ускладнень препарати калію (калію аспарагинат і магнію аспарагинат = Панангин)

Обгрунтування: Одна з найбільш важливих функцій іонів калію полягає в підтримці мембранного потенціалу нейронів, міоцитів і збудливих структур тканини міокарда. Магній є важливим кофактором понад 300 ферментативних реакцій, включаючи енергетичний метаболізм і синтез білків і нуклеїнових кислот.

Rp.: Dr. Рanangini №30
D.S. перорально по 1 драже 3 рази на добу, після прийомів їжі.

  • Для профілактики гіпокальціємії препарати кальцію (глюконат кальцію)

Обгрунтування:
Посилення виведення Са2+ наявне при : тривалий постільний режим, хронічна діарея, гіпокальціємія при тривалому прийомі діуретиків, протиепілептичних лікарських засобів, глюкокортикостероїдів. Кальцію глюконат, крім усунення гіпокальціємії, зменшує проникність судин, чинить протиалергічну, протизапальну, гемостатичну дію, а також зменшує ексудацію.

Rp. Calcii gluconici 0,5
D. t. d. N. 20 in tabulettis
S. По 1таблетці 3 рази на день, перорально перед прийомом їжі.

  • Вітаміни (C, A, E,)
    Обгрунтування:

Вітамін С - Вона має виражені відновлювальні властивості. Необхідна для згортання крові, синтезу проколагену, колагену, міжклітинної речовини, регенерації сполучної та кісткової тканин, має виражені антиоксидантні властивості.

Вітамін А - Посилює розмноження епітеліальних клітин шкіри, омолоджує клітинну популяцію та зменшує кількість клітин, що йдуть шляхом термінальної диференціації, гальмує процеси кератинізації, посилює синтез глікозаміногліканів, активує взаємодію імунокомпетентних клітин між собою та з клітинами епідермісу. Стимулює регенерацію шкіри.

Вітамін Е - бере участь у біосинтезі гему і білків, проліферації клітин та в інших найважливіших процесах клітинного метаболізму, покращує споживання тканинами кисню. Чинить ангіопротекторну дію, впливаючи на тонус і проникність судин, стимулюючи утворення нових капілярів.
Rp.: Acidi ascorbinici 0,05
D. t. d. № 30 in tabul.
S. По 1 таблетки 3–5 рази в день.

Rp.; Tab. Retinoli palmitatis N.,20
D. S. По 1 таблетки 2 рази в день, перорально

Rp: Tocopheroli acetas 0,2
D.t.d. №10 in caps.
S.: По 1 капсулі перорально 2 раза в день.

  • Спостереження у дерматолога.

Місцеве:

  • Знеболювання (Лідокаїн)

Обгрунтування: При збільшеному больовому відчутті яке унеможливлює прийом їжі, ковтання. Місцево приймати лідокаїн.
Rp.: Sol. Lidocaini hydrochloridi 2% - 5 ml

D.t.d № 10 in amp.

S. Крапельно наносити ліокаїн на ділянки ураження і болю.


  • Полоскання порожнини рота окисними антисептиками (Перикись водню)

Обгрунтування: За наявності уражень слизової оболонки порожнини рота з порушенням її цілісності (ерозії, виразки тощо) виникає потреба певною мірою захистити ці позбавлені епітелію ділянки від впливу травмівних чинників, позитивний ефект у терапії посідають препарати, які пригнічують анаеробну мікрофлору, тобто є такими антисептиками, що виділяють кисень.
Rp.: Hydrogenii peroxydi 3 % — 100 ml

D. S. 1 столову ложку 3% розчину водню пероксиду на склянку води розвести у дистильованій воді, 5-8 разів на день полоскати ротову порожнину..

  • Глюкокортикоїди ( Гідрокортизон ацетат)

Обгрунтування: Чинить протизапальну, протиалергічну, антитоксичну дію.

Rp: Ung. Hydrocortisoni 0,5% - 3.0
D.S. Наносити на ділянки ураження в ротовій порожнині, 2 – 3 рази на день ( на ніч, після проведеної гігієни ротової порожнини, зранку після прийняття їжі та проведеної гігієни ротової порожнини, протягом дня при можливості)

  • З моменту появи ознак епітелізації замінити глюкокортикостероїдні препарати на кератопластики (масляний розчин вітаміну А)


Rp.: Sol. Retinoli palmitatis oleosae 5,5%-15 .

D. S. По 2-3 каплі наносити на ділянки ураження в ротовій порожнині, 2 – 3 рази на день ( на ніч, після проведеної гігієни ротової порожнини, зранку після прийняття їжі та проведеної гігієни ротової порожнини, протягом дня при можливості) .

  • Санація порожнини рота (після настання стадії ремісії)

ХІІІ. Прогноз захворювання у хворого відносно життя, одужання, працездатності, перебігу хвороби.

Прогноз життя і працездатності сприятливий. Для позитивної динаміки необхідний: регулярний гігієнічний догляд за полотен рота, використання м'якою зубною щіткою; диспансерне спостереження, також необхідно підтримувати стан імунної системи. По можливості, захистити себе від стресових ситуацій, дотримуватися дієти (підвищений вміст білків і збалансована кількість вуглеводів) та запобігати механічним пошкодженням порожнини рота.

ХІV. Епікриз.

Пацієнт Михайло Борисович Петренко, 65 років, звернувся зі скаргами на біль в області слизової оболонки щоки зліва і м'якого піднебіння, пузирі, наповнені прозорою рідиною. На місці тріснутих пузирів виникли ерозїї яскраво- червоного кольору, подекуди з білуватим нальотом, оточені залишками епідермісу і супроводжуються відчуттям печіння на слизових ротової порожнини, що дуже утруднює ковтання. Хворобливість при вживанні їжі і розмові.На основі даних анамнезу,cкарг хворого, об'єктивного обстеження і лабораторних даних був поставлений кінцевий клінічний діагноз : Вульгарна пухирчатка (Pemphigus Vulgaris), супутнє захворювання: хронічний тонзиліт. Призначене загальне та місцеве лікування.

ХV. Використана література (учбова, наукова, методична).

1)Методичні рекомендації від кафедри дерматології, венерології/Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького/

2)Дерматологія, венерологія за загальною редакцією О.О. Сизон

3)Коляденко В.Г. Шкірні та венеричні хвороби / В.Г. Коляденко, В.І.Степаненко, П.В.Федорич, С.І.Скляр. – Нова книга: Вінниця, 2006.

4) Дерматовенерологія [Електронний ресурс]: метод. посібник до практ. занять: (для викладачів вищ. мед. навч. закладів) / В. П. Адаскевич.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас