Ім'я файлу: хірургія історія хвороби.docx
Розширення: docx
Розмір: 42кб.
Дата: 07.05.2021

Клінічний діагноз:

Основне захворювання: Жовчокам'яна хвороба , гострий гангренозний калькульозний холецистит
Супутнє захворювання: Супутні ішем серця, гіпертонічна хв 3 ст

І.Паспортна частина
1.Маланчук Микола Сергійович
2.70 років, українець
3.Не працює, пенсіонер
4.Вінниця
5.11:30 29.03.2021
6.05.04.2021
7.Жовчокам'яна хвороба
8.Ховчокам'яна хвороба. Гострий холецистит
9. Основне захворювання: Жовчокам'яна хвороба, гострий гангренозний калькульозний холецистит
Супутнє захворювання: Супутні ішем серця, гіпертонічна хв 3 ст
10.
11. 30.04.2021 о 10:00 під місцевим знеболенням була виконана черезшкірна, черезпечінкова мікрохолецистостомія під ультразвуковим контролем.
12.Кінець хвороби – покращення
13.
14.
15.

ІІ.Скарги хворого
1. Хворий скаржиться на дуже сильні болі у правому підребер'ї, які з'явились після прийому жирної їжі, біль поширюється у епігастральну ділянку, нудоту, блювоту, яка не приносить полегшення, підвищення температури до 37.5 градусів
2.Апетит хороший, нормальне відчуття насиченості після їди, сухість у роті, підвищене слиновиділення, спрага відсутні, присмак у роті звичайний, порушення ковтання їжі немає, печія не турбує, відрижки немає, здуття живота немає, проносів, закрепів немає, біль у правому підребер'ї , який поширюється у епігастральну ділянку, виникають після прийому жирної їжі.
3.
Сечостатева система:
Болі в попереку немає, мочиться 3-4 рази на добу, сечовипускання трохи болісне, утруднене, інколи болі в області промежини, ніктурії немає, добовий діурез в нормі 1.6 л, дизурії немає, сеча у нормі, мимовільних виділень немає

Скелетно-м'язова система:
Болей у кістках, м'язах, суглобах незначні, пов'язані із змінами погоди, припухлості м'яких тканин і суглобів немає, рухливість суглобів збережена, болі у хребті незначні

Нервова система:
Незначне погіршення пам'яті, сон хороший, спокійний, часті головні болі, запаморочення, шуми в голові, підвищена стомлюваність, зниження зору

Дихальна система:
Носове дихання спокійне, рівне, не утруднене, кашлю немає. Задишка змішаного характеру, що підсилюється при незначному фізичному навантаженні, кровохаркання немає
Органи кровообігу:
Серцебиття, перебої у роботі серця, підвищення АТ, болі в області серця ниючого характеру, набряків немає
Волосяний покрив нормальний. Хворий скаржиться на деякий ожиріння.

ІІІ. Історія хвороби

Вважає себе хворим з 28.03.2021, коли вперше відчув дуже сильні болі у правому підребер'ї, які з'явились після прийому жирної їжі, біль поширювався у епігастральну ділянку, прийняв таблетку «Спазган», стан не покращився, на наступний день з'явилась нудота, блювота, яка не приносить полегшення, підвищення температури до 37.5 градусів. 29.03.2021 вранці була викликана бригада швидкої медичної допомоги.

ІV. Історія життя
В детстве переболел ветряной оспой, болел ангиной, гриппом, ОРВИ.
Туберкулез, инфекционный гепатит, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: скурює по 1 пачки сигарет в день, інколи вживає алкоголь.

Аллергологический анамнез не отягощен.
Хворіє з 2015 року на ішемічну хворобу серця, гіпертонічна хворобу 3 стадії. Пенсіонер.

V. Стан хворого на даний час

Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение: гиперстеничное. Рост больного 169 см, вес 83 кг. Температура тела на момент курации 37,6оС.
Кожные покровы телесного цвета, сухие. Эластичность кожи сохранена. Сыпи нет. Ногти нормальной формы.

видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы блед­но-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Подкожно-жировая клетчатка выражена надмірно. Места наибольшего отложения жира на животе. Периферических отёков нет.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, консистенция эластичная, болезненность отсутствует, подвижность в норме, с кожей и окружающей клетчаткой не спаяны.
Подкожные вены не расширены.
Форма головы овальная, нормоцефалия, положение головы прямое.
Шея не искривлена, щитовидная железа нормальной формы, не увеличена в размерах, равномерной эластичной консистенции, болезненность отсутствует.

Костно-мышечная система – без особенностей

Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Нервова система

Сознание ясное, легко вступает в контакт, настроение спокойное, речь без изменений. Чувствительность сохранена, зір незначно погіршений, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений.

Сечостатева система

сечовипускання трохи болісне, утруднене, інколи болі в області промежини

Осмотр – обе половины поясничной области симметричные, гиперемии и набуханий нет

Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия – болезненных участков не выявлено
Система дихання. Форма грудної клітки правильна, обидві половини беруть участь в диханні, безболісна, нееластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів. Дихання везикулярне, рівне, глибоке, 20 дихальних рухів у хвилину, ослаблене в нижніх відділах легенів. Тип дихання черевний. При порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук. Дихання через ніс. Виділень з носа немає. Аускультація легень: - Дихання жорстке, середньопухирчасті хрипи, які чути на відстані

Топографічна перкусія:


Верхні межі легень

Права легеня (см)

Ліва легеня (см)

Висота стояння верхівок

4

4

Ширина полів Креніга

6

6

Нижні межі легень

Пізнавальні лінії

Права легеня (см)

Ліва легеня (см)

Парастернальних

5 м / р

-

Среднеключичной

6 м / р

-

Переднеаксілярная

7 м / р

7 м / р

Среднеаксілярная

8 м / р

8 м / р

Заднеаксілярная

9 м / р

9 м / р










Паравертебрально

Остистий відросток
хребця

XI грудного

Дослідження органів кровообігу
Огляд області серця і судин:
При огляді області серця дефигурация не виявлено.
Верхівковий поштовх візуально не визначається.
Серцевий поштовх не видно.

Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї на 1 см назовні від лівої среднеключичнойлінії, площею 3 смІ (розлитої), сильний, високчй.

Пульс на променевих артеріях синхронний, частота пульсу 90 ударів на хвилину, пульс ритмічний (рівномірний, регулярний), твердий, повний, великий, швидкий, дефіциту пульсу немає.
Перкусія:
Межі відносної й абсолютної тупості серця:

Межі

Відносна

Абсолютна

Права

4 м / р по правому краю грудини

4 м / р по лівому краю грудини

Ліва

У 5 м / р на 1 см назовні від лівої среднеключичнойлінії

У 5 м / р на 1 см назовні від лівої среднеключичнойлінії

Верхня

3 м / р на 1 см назовні від лівого краю грудини

4 м / р на 1 см назовні від лівого краю грудини

Артеріальний тиск:


Систолічний


150 мм.рт.ст.


Діастолічний


90 мм.рт.ст.


Травна система
Слизистая рта бледно-розовая, признаков патологии не выявлено. Дёсны розовые, их кровоточивость повышена. Больной высовывает язык свободно, цвет языка розовый, величина не изменена, язык сухой, частично обложен белым налётом, сосочки выражены умеренно.
Відзначається напруження м’язів у правому підребер’ї. симптомы Грекова-Ортнера, Мёрфи, Кера положительные.

Методическая глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско):

Сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, умеренно подвижный, не урчит.

Слепая кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, умеренно подвижный, урчит.

Восходящая ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется как мягкий безболезненный валик.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук, свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет

Аускультация – выслушивается умеренно выраженная перистальтика кишечника, шумов со стороны брюшной аорты и почеч­ных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует

VI.Попередній діагноз

На основі скарг на дуже сильні болі у правому підребер'ї, які з'явились після прийому жирної їжі, який поширюється у епігастральну ділянку, нудоту, блювоту, яка не приносить полегшення, підвищення температури до 37.5 градусів

На основі об’єктивного обстеження: Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Відзначається напруження м’язів у правому підребер’ї. симптомы Грекова-Ортнера, Мёрфи, Кера положительные

Можна поставити попередній діагноз гострий холецистит
VII.План обстеження

Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Біохімічний аналіз крові(глюкоза, биллирубин, общий белок, мочевина, креатинин,АлАТ, АсАТ, холестерин)
Коагулограма
ЕКГ
УЗД печінки та жовчного міхура

VIII. Оцінка результатів дослідження
Загальний аналіз крові


Еритроцити, *1012

3.7

Гемоглобін, г/л

122

Колірний показник

0.86

Лейкоцити, *109

14

Тромбоцити

250 х109

ШОЕ, мм/год

17







Общий анализ мочи:

Цвет – солом-желт

Прозрачность - прозр

Относительная плотность – 1010

Реакция - кислая

Лейкоциты – 6-7 в поле зрения
Эритроциты– 3-4в поле зрения
Соли не обнаружены
Слизь ++
Бактерии +


Биохимический анализ крови
Общий белок 70 г/л
Билирубин общий 24 мкмоль/л
Билирубин прямой 8 мкмоль/л
Билирубин непрямой 16 мкмоль/л
С-реактивний білок – 10 мг\л
α-амилаза 55 МО/л
Креатинин 116 мкмоль/л
Мочевина 9,1 ммоль/л

Холестерин – 7.3 ммоль\л
АЛТ – 43 ОД\л
АСТ – 41 ОД\л

Коагулограма

Протромбиновый час 16 сі

Фибриноген 6 г/л

АЧТВ 38,9 с
ЕКГ:
Ритм синусовый. Фібриляція передсердь. ЧСС = 90 уд. / Хв. Гіпертрофія міокарда

лівого шлуночка з порушеннями процесів реполяризації.

УЗД печінки та жовчного міхура
Печень: КВР 161мм, ККР 81мм, контур ровный, край закруглен, структура мелкозернистая, однородная, эхогенность повышена, диаметр воротной вены 8,5 мм.
Желчный пузырь увеличен і в довжину і в товщину, стенки утолщены від 12 мм, стінка багатошарова, шари не диференціюються, контур нечіткий В полости лоцируются конкременты до 0,8 см в диаметре. Наявна гіперехогенна завись. Внутрипеченочные протоки не расширены. Гепатохоледох не расширен.

ІХ. Диференційний діагноз

Х. Остаточний діагноз та його обгрунтування

На основі скарг на дуже сильні болі у правому підребер'ї, які з'явились після прийому жирної їжі, який поширюється у епігастральну ділянку, нудоту, блювоту, яка не приносить полегшення, підвищення температури до 37.5 градусів

На основі об’єктивного обстеження: Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Відзначається напруження м’язів у правому підребер’ї. симптомы Грекова-Ортнера, Мёрфи, Кера положительные

На основі лабораторних досліджень: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, підвищення вмісту С-реактивного білка, що свідчить про наявність запального процесу в організмі

На основі інструментальних досліджень: УЗД жовчного міхура увеличен і в довжину і в товщину, стенки утолщены від 12 мм, стінка багатошарова, шари не диференціюються, контур нечіткий В полости лоцируются конкременты до 0,8 см в диаметре. Наявна гіперехогенна завись
можна поставити клінічний діагноз: гострий гангренозний калькульозний холецистит

IX.Клініка захворювання

Х.Лікування

Лікування полягає у проведенні ранньої відстроченої операції, яку необхідно провести протягом 5-24 годин від моменту госпіталізації, адже для цього є усі покази. Беручи до уваги, що у нашого пацієнта похилий вік, супутня патологія виконується паліативна черезшкірна, черезпечінкова мікрохолецистостомія під ультразвуковим контролем.

Предоперационная подготовка:

  1. Ненаркотические анальгетики (анальгин) при болях.

Rp.: Tab. Analgini 0,5 № 20

D.S. По 1 таблетке при болях

2. Спазмолитики (платифиллин)

Rp: Sol. Platyphyllini hydrotartratis 0,2% - 1 ml

D.t.d: N 10 in amp.

S: Подкожно по 1 мл 2 раза в ден

3. Инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы).

4. Предоперационная антибиотико-профилактика
Rp.: Pulv. Azithromycini 500 mg

D.t.d. N 3

S. Внутримышечно по 500 мг 1 раз в день.

5. Ограничить прием пищи, щелочное питье.

30.04.2021 о 10:00 під місцевим знеболенням була виконана черезшкірна, черезпечінкова мікрохолецистостомія під ультразвуковим контролем.

Хід операції:

Післяопераційне лікування:
1. Знеболення (кеторолак)

2.Антибактеріальна терапія і профілактика (Азитроміцин)
3.Профілактика тромбоемболічних ускладнень

Лікування супутнього захворювання


Дієта з обмеженням кухонної солі, використовувати рослинні олії або м'які маргарини, уникати вживання суцільномолочні продуктів, м'яса з жировими прошарками, кондитерських виробів, виключити тверді жири, такі як вершкове масло, плавлені сири, тваринні жири, шоколад; показані страви з риби, особливо морської ; фізичні навантаження в тренуючому режимі.

Рекомендовано наступне лікування:

Інгібітори АПФ (інгібують ангиотензинпревращающий фермент і, як наслідок порушують утворення реніну, сприяють зниженню тиску):

Rp.: Enalaprili 0,01

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1 таблетці 2 рази на день

або

Rp.: Dirothoni 0,02

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1 таблетці вранці до їжі

При кризових підйомах:

Rp.: Kaptoprili 0,025

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1 таблетка при кризових підйомах артеріального тиску,

сублінгвально (під язик)

Антиагреганти (для розрідження крові та полегшення її проходження по мікроциркуляторного русла):

Rp.: Kardiomagnili 0,15

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1 таблетці 1 раз на день після вечері

або

Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,5

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по ј таблетки 1 раз на день

Діуретики (для виведення рідини з організму і зниження артеріального тиску):

Rp.: Gipothyazidi 0,025

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1 таблетка 1 раз на день, вранці натщесерце

Антагоністи кальцію (блокують надходження іонів кальцію в кардіоміоцит, зменшуючи таким чином його здатність розвивати механічне напруження, а, отже, і знижуючи скоротність міокарда):

Rp.: Verapamili 0,08

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день

Вітаміни (для збільшення резистентності капілярів, поліпшення загального стану організму і зміцнення імунної системи):

Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1

DtdN20

S. По 1 таблетці 2-3 рази на день

Препарати, що покращують мозковий кровообіг (для поліпшення мозкового кровообігу і поліпшення метаболізму тканин мозку): пропити 1-2 курси на рік під наглядом дільничного лікаря.

Препарати, що знижують холестерин та ліпопротеїди крові (для зниження ризику атеросклеротичного ураження судин):

Rp.: Cetamipheni 0.25

Dtd # 20 in tab

  1. приймати по 2 таблетки 4 рази на день

Прогноз

Прогноз для жизни задовільний, прогноз для здоровья задовільний при соблюдении диеты, прогноз для трудоспособности задовільний.

Щоденник

29.03.2021

Скарги біль сильної інтенсивності у правому підребер'ї, іррадіює у епігастральну ділянку, слабкість. Нудота, блювота Стан середньої важкості, свідомість ясна, хворий адекватний. Шкірні покриви і видимі слизові звичайного забарвлення і вологості. Склери звичайного забарвлення. У легенях дихання везикулярне, проводиться в усі відділи, хрипів немає. ЧДД 19 на хвилину. Тони серця приглушені, пульс на променевих артеріях однаковий, частота 90 в 1 ', ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 150/90 мм.рт.ст. Язик помірно вологий, з сірим нальотом. Живіт звичайної форми, не роздутий, бере участь в акті дихання. Живіт болючий у правому підребер'ї. Відзначається напруження м’язів у правому підребер’ї. симптомы Грекова-Ортнера, Мёрфи, Кера положительные. При перкусії притуплення в пологих місцях живота немає. При аускультації вислуховуються кишкові шуми, активні. Печінка не збільшена. Жовчний міхур не пальпується. Селезінка не збільшена. Діурез адекватний.

Режим загальний

Стіл № 1 - а

Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml в / в крапельно

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Baralgini 5 ml - 3 рази на день в / м

Sol. Platyphyllini 0,2% 2,0 - в / м

Sol. Dibazoli 1% -4,0

Sol. Papaverini hydrohloridi

2% -2,0 в / м

Sol. Novocaini 0,25% - 200

В / в крапельно

30.03.2021

Болі не вщухають у правому підребір’ї, стан важкий, свідомість ясна, хворий адекватний. Шкірні покриви і видимі слизові звичайного забарвлення. . ЧДД 19 на хвилину. Тони серця приглушені, пульс на променевих артеріях однаковий, частота 90 в 1 ',

. АТ 150/90 мм.рт.ст. за показами о 10:00 була

виконана черезшкірна, черезпечінкова мікрохолецистостомія під ультразвуковим контролем під місцевим знеболенням

1. Знеболення (кеторолак)

2.Антибактеріальна терапія і профілактика (Азитроміцин)
3.Профілактика тромбоемболічних ускладнень

31.03.2021

Перша доба після операції. Стан середньої тяжкості, ніч спав погано.

Скарги на неначні болі у правому підребер’ї і епігастральній ділянці сухість у роті, слабкість, запаморочення.

Шкіра блідо-рожева, помірно волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін. Температура тіла 37,4 С. Артеріальний тиск 140/90 мм ртутного стовпа. Пульс симетричний, ритмічний, доброго наповнення і напруження, 88 у хвилину.

Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Шуму тертя плеври немає. Серце без патології. сухуватий, обкладений жовтуватими плівками. Живіт роздутий, при пальпації помірно болючий. При аускультації вислуховується мляві кишкові шуми. Мочиться самостійно.

Режим постільний

Sol. Glucosi 5% - 500,0 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Insulini 6 од.

Sol. Novocaini 0,25%-100ml, в / в крапельно

Sol. Analgini 50% -2,0 ml

Sol. Dimedroli 1% -1 ml В / м'язово

Sol. Azytromicini 80 mg

2 рази на день в / м.

01.04.2021

Болі вщухають, Нудота, блювота відсутня. Стан задовільний, свідомість ясна, хворий адекватний. Шкірні покриви і видимі слизові звичайного забарвлення і вологості. Склери звичайного забарвлення. У легенях дихання везикулярне, проводиться в усі відділи. ЧДД 18 на хвилину. Тони серця приглушені, пульс на променевих артеріях однаковий, частота 78 , ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Температура тіла 37.3 градуси, АТ 140/70 мм.рт.ст. Язик помірно вологий, чистий. Живіт звичайної форми, не роздутий, бере участь в акті дихання. При пальпації м'який, помірно-хворобливий у правому підребер'ї. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ортнера, Мерфі негативні. Сечовипускання самостійне. Сеча солом'яно-жовта, прозора. Фізіологічні відправлення в нормі

Sol. Glucosi 5% - 500,0 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Azytromicini 80 mg

2 рази на день в / м.

02.04.2021

Біль в животі відсутній, нудоти, блювоти немає. Стан задовільний, ясна свідомість, шкіра тілесного забарвлення, слизові оболонки змін не мають, Незначні хрипи. При перкусії притуплення в пологих місцях живота немає. При аускультації вислуховуються кишкові шуми, активні. Температура 37.1 градусів, пульс 77 уд\хв, АТ 135\70 мм рт ст

Епікриз

Пацієнт Маланчук Микола Сергійович доставлений бригадою швидкої медичної допомоги 29.03 о 11:30 в лікарні зі скаргами на дуже сильні болі у правому підребер’ї, іррадіацією болю у епігастральну ділянку, нудоту, блювоту, яка не приносить полегшення, підвищення температури до 27.5 градусів. Захворювання почалось 28.03 , пацієнт відчув сильні болі у правому підребер'ї, які з'явились після прийому жирної їжі, біль поширювався у епігастральну ділянку, прийняв таблетку «Спазган», стан не покращився, на наступний день з'явилась нудота, блювота, яка не приносить полегшення, підвищення температури до 37.5 градусів.

На основі скарг на дуже сильні болі у правому підребер'ї, які з'явились після прийому жирної їжі, який поширюється у епігастральну ділянку, нудоту, блювоту, яка не приносить полегшення, підвищення температури до 37.5 градусів

На основі об’єктивного обстеження: Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Відзначається напруження м’язів у правому підребер’ї. симптомы Грекова-Ортнера, Мёрфи, Кера положительные

На основі лабораторних досліджень: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, підвищення вмісту С-реактивного білка, що свідчить про наявність запального процесу в організмі

На основі інструментальних досліджень: УЗД жовчного міхура увеличен і в довжину і в товщину, стенки утолщены від 12 мм, стінка багатошарова, шари не диференціюються, контур нечіткий В полости лоцируются конкременты до 0,8 см в диаметре. Наявна гіперехогенна завись
був поставлений клінічний діагноз: гострий гангренозний калькульозний холецистит, Супутнє захворювання: Супутні ішем серця, гіпертонічна хв 3 ст

За показами була проведена паліативна операція черезшкірна, черезпечінкова мікрохолецистостомія під ультразвуковим контролем, пацієнт отримував післяопераційне лікування Знеб олення (кеторолак), Антибактеріальна терапія і профілактика (Азитроміцин), Профілактика тромбоемболічних ускладнень



скачати

© Усі права захищені
написати до нас