Ім'я файлу: Сестринська ІХ (зразок).pdf
Розширення: pdf
Розмір: 168кб.
Дата: 17.06.2021

Сестринська історія хвороби
І. Дані про пацієнта (загальний розділ).
● Дата і час госпіталізації .
Дата виписки
● Відділення, палата
● Прізвище

Ім'я
По батькові
● Вік, дата народження
● Стать .
● Адреса
● Місце роботи
● Професія.
● Сімейний стан
● Ким направлено пацієнта
● Лікарський діагноз
● Алергійні реакції
II. Проблеми пацієнта.
А. Наявні.
1.
2.
Б. Потенційні.
1.
Сестринський діагноз .
1.
2.
3.

В. Сестринське обстеження.
І. Суб'єктивне обстеження.
1. Скарги:
2.Анамнез захворювання (патологічного стану):
3. Анамнез життя:
І І. Об'єктивне обстеження.
Фізичний стан:
Свідомість
. Положення
Слизові оболонки та шкіра
Дихальна система:
ЧДР
Дихання
будова грудної клітки.
Серцево-судинна система:

пульс за 1 хв (характеристики)
AT мм pm. cm.
Травна система:
Апетит
Живіт під час пальпації
Випорожнення .
Сечовидільна система:
сечовипускання разів на добу.
Сеча
забарвлення.
Нервова система:
Сон
Визначення місць для парентерального введення лікарських засобів:
у ділянці ліктьового згину,
шкіра в ділянці сідниць
Психологічний стан:
поведінка
охоче розповідає про
Духовні цінності:
цікавиться
.любить
Соціологічні дані:
сімейний стан
живе у
матеріальне забезпечення
Лабораторні дані:
аналіз сечі
аналіз крові

Інструментальні дані:
ЕКГ
ФГ
Лист сестринської оцінки стану пацієнта
(для здійснення і—II етапів медсестринського процесу)
Відділення
№ палати
Лікарський діагноз
Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта
Домашня адреса
Дата і час госпіталізації пацієнта
Маса тіла 65 кг, зріст 169 см, вік 61 рік
Алергія до лікарських засобів до їжі
до інших чинників (зазначте інші алергени)
Так
Ні
Стан хворого в момент госпіталізації
Примітка: якщо пацієнт має якусь проблему або вона відсутня, позначити її "Так" або "Ні".
(Дата/час)
Підпис сестри
1. Дихання
(потреба у кисні; оцінюється за станом функціонування легень, серця та периферійної судинної системи)

Чи є проблеми з органами дихання?
Зауваження: —
Так
Ні

Чи є задишка?
Зауваження:
Так
Ні
Число дихань за 1 хв
Зауваження: —
Частота пульсу за 1 хв
Зауваження:
Ритмічний
Неритмічний
Артеріальний тиск мм рт. ст.
Зауваження: —
Гіпертензія
У нормі
Знижений
Чутливість кінцівок (колір/теплота)
Зауваження:

Пацієнт палить?
Зауваження (скільки разів на день палить):
Так
Ні


Чи є кашель?
Зауваження:
Так
Ні

Чи потребує кисню?
Зауваження: —
Так
Ні

Чи потребує спеціального положення в ліжку для поліпшення дихання?
Зауваження:
Так
Ні
2. Харчування та вживання рідини
(потреба в адекватному харчуванні та вживанні рідини оцінюється за водним балансом організму пацієнта та за станом функціонування травного каналу)

Чи гарний апетит?
Зауваження:
Так
Ні

Чи потрібно звертатись до дієтолога?
Зауваження: —
Так
Ні

Чи потрібні спеціальні поради з приводу дієти?
Зауваження:
Так
Ні
Чи хворіє на цукровий діабет? Якщо так, яким чином регулюється захворювання: дієта, інсулін, цукрознижувальні пігулки
Зауваження: —
Так
Ні
Чи є зуби? Верхні
Нижні
Повністю
Зауваження:
Так
Ні
Чи є зубні протези, що знімаються? Зверху Знизу Повністю
Зауваження: —
Так
Ні

Вживає рідини достатньо?
Кількість
мл
Так
Ні

Обмежене вживання рідини?
Кількість
Так
Ні
Надмірне вживання рідини
Кількість
Так
Ні
Водний баланс:
кількість випитої за добу рідини
мл
кількість виділеної за добу сечі
мл
Зауваження: —
Вживання алкоголю — на добу
Зауваження:

3. Фізіологічні відправлення
(потреба у нормальному виділенні продуктів життєдіяльності; оцінюється за станом функціонування сечового міхура, кишок)
Функціонування сечового міхура

Чи є прискорене сечовипускання?
Зауваження: —
Так
Ні

Чи болісне сечовипускання?
Зауваження: —
Так
Ні

Чи є сечовипускання в нічний час?
Зауваження:
Так
Ні

Чи є нетримання сечі?
Зауваження: —
Так
Ні

Чи є постійний катетер?
Зауваження: —
Так
Ні
Функціонування кишок

Чи є регулярною функція кишок?
Зауваження: —
Так
Ні

Чи є закреп?
Зауваження: —
Так
Ні
Чи використовуються послаблювальні засоби? Зазначити, які
Зауваження: —
Так
Ні

Чи є пронос?
Зауваження: —
Так
Ні

Чи є здуття живота (метеоризм)?
Зауваження: —
Так
Ні

Чи є нетримання калу?
Зауваження: —
Так
Ні

Чи є штучний отвір (колостома, цистостома)?
Зауваження: —
азначити, які пристрої використовуються
Так
Ні

4. Рухова активність
(потреба пацієнта в рухах, здатність самостійно одягатися, роздягатися оцінюється за функціональним станом кістково-м'язової системи пацієнта)

Чи залежний пацієнт від сторонніх під час рухів?
Зауваження: — повністю, частково
Так
Ні

Чи є які-небудь складнощі під час ходьби?
Зауваження: —
Так
Ні

Чи застосовуються пристрої для ходьби?
Зауваження: —
Так
Ні

Як далеко пацієнт може переміщатися самостійно?
Зауваження:
м, потім
Так
Ні
Пересування за допомогою: однієї особи, двох осіб
Зауваження: —
Так
Ні
Ходьба пішки за допомогою: однієї особи, двох осіб
Зауваження: —
Так
Ні

Ходьба без сторонньої допомоги?
Так
Ні

Чи є необхідність зміни положення в ліжку?
Зауваження:
Так
Ні

Чи здатен одягатися та роздягатися самостійно?
Зауваження: —
Так
Ні
Чи є труднощі під час роздягання одягання
Зауваження: —
Так
Так
Ні
Ні

Чи користується допомогою під час одягання та роздягання?
Зауваження (яка допомога необхідна):
Так
Ні

5. Сон, відпочинок, комфорт
(потреба в достатньому сні, відпочинку, комфорті; оцінюється за функціональним станом нервової системи)
Звичайна картина сну — год
Зауваження (години, час, снодійне, алкоголь): —
Спить у ліжку, у кріслі
Кількість подушок
Зауваження: —

Чи отримує лікарські засоби, які впливають на сон?
Зауваження: —
Так
Ні

Чи швидко втомлюється?
Зауваження:
Так
Ні

Чи потрібен відпочинок у ліжку?
Як довго вдень — рази, всього — год
Труднощі: —
Зауваження: —
Так
Ні

Чи є біль у будь-яких ділянках тіла?
Зауваження:
Так
Ні
Ступінь інтенсивності болю (за шкалою)
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й слабкий помірний сильний дуже сильний нестерпний

Чи біль тривожить вночі?
у стані спокою
під час рухів
Зауваження:
Так
Ні

Що посилює біль?
Зауваження:

Що допомагає полегшити біль?
Зауваження:

6. Потреба в безпеці
(здатність пацієнта підтримувати свою безпеку, особисту гігієну та захищатись від небезпечних чинників навколишнього середовища; оцінюється за станом шкіри,
особистої гігієни пацієнта, звертається увага на безпечне лікарняне середовище)
Чи може самостійно підтримувати свою безпеку?
Зауваження: —
Так
Ні
Чи є будь-які рухові або сенсорні відхилення (вади)?
Зауваження: —
Так
Ні
Чи є будь-які складності в розумінні безпеки?
Зауваження: —
Так
Ні
Чи може орієнтуватись у часі та просторі?
Зауваження: —
Так
Ні
Чи піклується про свій зовнішній вигляд?
Зауваження: —
Так
Ні
Чи здатен підтримувати особисту гігієну?
миття усього тіла приймання ванни догляд за ротовою порожниною гігієна ротової порожнини
Зауваження: —
Так
Так
Так
Так
Ні
Ні
Ні
Ні
Стан шкіри, волосся, нігтів:
у нормі
є зміни (зазначити де, які)
Зауваження: —
Так
Так
Ні
Ні
Оцінити ступінь ризику виникнення пролежнів (за Нортон)

Зауваження: ризику виникнення пролежнів немає
Чи є пролежні?
Якщо є, зазначте ступінь тяжкості
1-й 2-й 3-й 4-й
Так
Ні
Чи здатен самостійно підтримувати нормальну температуру тіла?
Зауваження: —
Так
Ні
Температура тіла: підвищена знижена
У момент обстеження:
С
Зауваження: —
7. Здатність спілкування
(навчання пацієнта, родини з питань їхнього здоров'я)
Здатність спілкування
Зауваження: —
Так
Ні
Мова, якою розмовляє пацієнт:
Чи є якісь труднощі під час спілкування?
Зауваження: —
Так
Ні
Чи є будь-які труднощі зі слухом?
Зауваження: —
Так
Ні
Чи потрібен слуховий апарат?
На яке вухо?
Зауваження: —
Так
Ні
Чи є будь-які порушення зору?
Зауваження: —
Так
Ні
Окуляри
Зауваження: —
Контактні лінзи
Зауваження: —
Чи є будь-які відхилення від норми?
Зауваження: —
Так
Так
Так
Ні
Ні
Ні
Чи потребує пацієнт навчання з самодогляду?
Зауваження: —
Так
Ні

Чи потребує родина навчання з самодогляду?
Зауваження: —
Так
Ні
Чи знає пацієнт, як йому правильно підготуватися до обстежень?
Зауваження: —
Так
Ні
Чи знає пацієнт правила раціонального харчування?
Зауваження:
Так
Ні
Чи знає пацієнт про значення рухової активності?
Зауваження: —
Так
Ні
Заповнювати самостійно,у кожного студента окреме захворювання,
згідно списку:
1.
Гуменюк: лікарський діагноз: Гострий бактеріальний бронхіт.
2.
Бойко: Хронічний не обструктивний бронхіт.
3.
Дубовик: Хронічний обструктивний бронхіт.
4.
Клименко: Гостра лобарна пневмонія.
5.
Ковтун: Гостра пневмонія у 6,8 сегментах правоі легені.
6 Мезенцев: Бронхіальна астма,атопічна форма (сенсибілізація до домашнього пилу).
7. Муранська: Бронхіальна астма,інфекційнозалежна.
8. Муха: Бронхоектатична хвороба,фаза загострення.
9. Науменко А.: Абсцес правоі легені,стадія формування.
10. Науменко В.: Абсцес лівоі легені,стадія прориву.
11. Науменко Е. Бронхоаденіт.
12. Прищепа: Інфільтративна форма туберкульозу легень.
13. Прокопчук: Правобічний ексудативний плеврит.
14. Свиридюк: Лівобічний сухий плеврит.
15. Сидельникова: ІХС:Стабільна стенокардія напруження.ФК-2.
16. Синільник: ІХС:Стенокардія спокою.
17. Слободянюк.: ІХС:Інфаркт міокарда,гострий період.
18. Федотов: Есенціальна артеріальна гіпертензія 2 стадіі
19. Фурсенко Є.: Cr верхньої частки правоі легені.
20. Фурсенко Л.: Хронічна серцева недостатність 1 стадіі.

21.Чередніченко: Хронічна серцева недостатність 2Б стадіі.
22. Шишкова:Хронічна серцева недостатність 3 стадіі.

скачати

© Усі права захищені
написати до нас