Сестринська історія хвороби І. Дані про пацієнта (загальний розділ). ● Дата і час госпіталізації . Дата виписки ● Відділення, палата ● Прізвище ● Ім'я По батькові ● Вік, дата народження ● Стать . ● Адреса ● Місце роботи ● Професія. ● Сімейний стан ● Ким направлено пацієнта ● Лікарський діагноз ● Алергійні реакції II. Проблеми пацієнта. А. Наявні. 1. 2. Б. Потенційні. 1. Сестринський діагноз . 1. 2. 3. В. Сестринське обстеження. І. Суб'єктивне обстеження. 1. Скарги: 2.Анамнез захворювання (патологічного стану): 3. Анамнез життя: І І. Об'єктивне обстеження. Фізичний стан: Свідомість . Положення Слизові оболонки та шкіра Дихальна система: ЧДР Дихання будова грудної клітки. Серцево-судинна система: пульс за 1 хв (характеристики) AT мм pm. cm. Травна система: Апетит Живіт під час пальпації Випорожнення . Сечовидільна система: сечовипускання разів на добу. Сеча забарвлення. Нервова система: Сон Визначення місць для парентерального введення лікарських засобів: у ділянці ліктьового згину, шкіра в ділянці сідниць Психологічний стан: поведінка охоче розповідає про Духовні цінності: цікавиться .любить Соціологічні дані: сімейний стан живе у матеріальне забезпечення Лабораторні дані: аналіз сечі аналіз крові Інструментальні дані: ЕКГ ФГ Лист сестринської оцінки стану пацієнта (для здійснення і—II етапів медсестринського процесу) Відділення № палати Лікарський діагноз Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта Домашня адреса Дата і час госпіталізації пацієнта Маса тіла 65 кг, зріст 169 см, вік 61 рік Алергія до лікарських засобів до їжі до інших чинників (зазначте інші алергени) Так Ні Стан хворого в момент госпіталізації Примітка: якщо пацієнт має якусь проблему або вона відсутня, позначити її "Так" або "Ні". (Дата/час) Підпис сестри 1. Дихання (потреба у кисні; оцінюється за станом функціонування легень, серця та периферійної судинної системи) Чи є проблеми з органами дихання? Зауваження: — Так Ні Чи є задишка? Зауваження: Так Ні Число дихань за 1 хв Зауваження: — Частота пульсу за 1 хв Зауваження: Ритмічний Неритмічний Артеріальний тиск мм рт. ст. Зауваження: — Гіпертензія У нормі Знижений Чутливість кінцівок (колір/теплота) Зауваження: Пацієнт палить? Зауваження (скільки разів на день палить): Так Ні Чи є кашель? Зауваження: Так Ні Чи потребує кисню? Зауваження: — Так Ні Чи потребує спеціального положення в ліжку для поліпшення дихання? Зауваження: Так Ні 2. Харчування та вживання рідини (потреба в адекватному харчуванні та вживанні рідини оцінюється за водним балансом організму пацієнта та за станом функціонування травного каналу) Чи гарний апетит? Зауваження: Так Ні Чи потрібно звертатись до дієтолога? Зауваження: — Так Ні Чи потрібні спеціальні поради з приводу дієти? Зауваження: Так Ні Чи хворіє на цукровий діабет? Якщо так, яким чином регулюється захворювання: дієта, інсулін, цукрознижувальні пігулки Зауваження: — Так Ні Чи є зуби? Верхні Нижні Повністю Зауваження: Так Ні Чи є зубні протези, що знімаються? Зверху Знизу Повністю Зауваження: — Так Ні Вживає рідини достатньо? Кількість мл Так Ні Обмежене вживання рідини? Кількість Так Ні Надмірне вживання рідини Кількість Так Ні Водний баланс: кількість випитої за добу рідини мл кількість виділеної за добу сечі мл Зауваження: — Вживання алкоголю — на добу Зауваження: 3. Фізіологічні відправлення (потреба у нормальному виділенні продуктів життєдіяльності; оцінюється за станом функціонування сечового міхура, кишок) Функціонування сечового міхура Чи є прискорене сечовипускання? Зауваження: — Так Ні Чи болісне сечовипускання? Зауваження: — Так Ні Чи є сечовипускання в нічний час? Зауваження: Так Ні Чи є нетримання сечі? Зауваження: — Так Ні Чи є постійний катетер? Зауваження: — Так Ні Функціонування кишок Чи є регулярною функція кишок? Зауваження: — Так Ні Чи є закреп? Зауваження: — Так Ні Чи використовуються послаблювальні засоби? Зазначити, які Зауваження: — Так Ні Чи є пронос? Зауваження: — Так Ні Чи є здуття живота (метеоризм)? Зауваження: — Так Ні Чи є нетримання калу? Зауваження: — Так Ні Чи є штучний отвір (колостома, цистостома)? Зауваження: — азначити, які пристрої використовуються Так Ні 4. Рухова активність (потреба пацієнта в рухах, здатність самостійно одягатися, роздягатися оцінюється за функціональним станом кістково-м'язової системи пацієнта) Чи залежний пацієнт від сторонніх під час рухів? Зауваження: — повністю, частково Так Ні Чи є які-небудь складнощі під час ходьби? Зауваження: — Так Ні Чи застосовуються пристрої для ходьби? Зауваження: — Так Ні Як далеко пацієнт може переміщатися самостійно? Зауваження: м, потім Так Ні Пересування за допомогою: однієї особи, двох осіб Зауваження: — Так Ні Ходьба пішки за допомогою: однієї особи, двох осіб Зауваження: — Так Ні Ходьба без сторонньої допомоги? Так Ні Чи є необхідність зміни положення в ліжку? Зауваження: Так Ні Чи здатен одягатися та роздягатися самостійно? Зауваження: — Так Ні Чи є труднощі під час роздягання одягання Зауваження: — Так Так Ні Ні Чи користується допомогою під час одягання та роздягання? Зауваження (яка допомога необхідна): Так Ні 5. Сон, відпочинок, комфорт (потреба в достатньому сні, відпочинку, комфорті; оцінюється за функціональним станом нервової системи) Звичайна картина сну — год Зауваження (години, час, снодійне, алкоголь): — Спить у ліжку, у кріслі Кількість подушок Зауваження: — Чи отримує лікарські засоби, які впливають на сон? Зауваження: — Так Ні Чи швидко втомлюється? Зауваження: Так Ні Чи потрібен відпочинок у ліжку? Як довго вдень — рази, всього — год Труднощі: — Зауваження: — Так Ні Чи є біль у будь-яких ділянках тіла? Зауваження: Так Ні Ступінь інтенсивності болю (за шкалою) 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й слабкий помірний сильний дуже сильний нестерпний Чи біль тривожить вночі? у стані спокою під час рухів Зауваження: Так Ні Що посилює біль? Зауваження: Що допомагає полегшити біль? Зауваження: 6. Потреба в безпеці (здатність пацієнта підтримувати свою безпеку, особисту гігієну та захищатись від небезпечних чинників навколишнього середовища; оцінюється за станом шкіри, особистої гігієни пацієнта, звертається увага на безпечне лікарняне середовище) Чи може самостійно підтримувати свою безпеку? Зауваження: — Так Ні Чи є будь-які рухові або сенсорні відхилення (вади)? Зауваження: — Так Ні Чи є будь-які складності в розумінні безпеки? Зауваження: — Так Ні Чи може орієнтуватись у часі та просторі? Зауваження: — Так Ні Чи піклується про свій зовнішній вигляд? Зауваження: — Так Ні Чи здатен підтримувати особисту гігієну? миття усього тіла приймання ванни догляд за ротовою порожниною гігієна ротової порожнини Зауваження: — Так Так Так Так Ні Ні Ні Ні Стан шкіри, волосся, нігтів: у нормі є зміни (зазначити де, які) Зауваження: — Так Так Ні Ні Оцінити ступінь ризику виникнення пролежнів (за Нортон) Зауваження: ризику виникнення пролежнів немає Чи є пролежні? Якщо є, зазначте ступінь тяжкості 1-й 2-й 3-й 4-й Так Ні Чи здатен самостійно підтримувати нормальну температуру тіла? Зауваження: — Так Ні Температура тіла: підвищена знижена У момент обстеження: С Зауваження: — 7. Здатність спілкування (навчання пацієнта, родини з питань їхнього здоров'я) Здатність спілкування Зауваження: — Так Ні Мова, якою розмовляє пацієнт: Чи є якісь труднощі під час спілкування? Зауваження: — Так Ні Чи є будь-які труднощі зі слухом? Зауваження: — Так Ні Чи потрібен слуховий апарат? На яке вухо? Зауваження: — Так Ні Чи є будь-які порушення зору? Зауваження: — Так Ні Окуляри Зауваження: — Контактні лінзи Зауваження: — Чи є будь-які відхилення від норми? Зауваження: — Так Так Так Ні Ні Ні Чи потребує пацієнт навчання з самодогляду? Зауваження: — Так Ні Чи потребує родина навчання з самодогляду? Зауваження: — Так Ні Чи знає пацієнт, як йому правильно підготуватися до обстежень? Зауваження: — Так Ні Чи знає пацієнт правила раціонального харчування? Зауваження: Так Ні Чи знає пацієнт про значення рухової активності? Зауваження: — Так Ні Заповнювати самостійно,у кожного студента окреме захворювання, згідно списку: 1. Гуменюк: лікарський діагноз: Гострий бактеріальний бронхіт. 2. Бойко: Хронічний не обструктивний бронхіт. 3. Дубовик: Хронічний обструктивний бронхіт. 4. Клименко: Гостра лобарна пневмонія. 5. Ковтун: Гостра пневмонія у 6,8 сегментах правоі легені. 6 Мезенцев: Бронхіальна астма,атопічна форма (сенсибілізація до домашнього пилу). 7. Муранська: Бронхіальна астма,інфекційнозалежна. 8. Муха: Бронхоектатична хвороба,фаза загострення. 9. Науменко А.: Абсцес правоі легені,стадія формування. 10. Науменко В.: Абсцес лівоі легені,стадія прориву. 11. Науменко Е. Бронхоаденіт. 12. Прищепа: Інфільтративна форма туберкульозу легень. 13. Прокопчук: Правобічний ексудативний плеврит. 14. Свиридюк: Лівобічний сухий плеврит. 15. Сидельникова: ІХС:Стабільна стенокардія напруження.ФК-2. 16. Синільник: ІХС:Стенокардія спокою. 17. Слободянюк.: ІХС:Інфаркт міокарда,гострий період. 18. Федотов: Есенціальна артеріальна гіпертензія 2 стадіі 19. Фурсенко Є.: Cr верхньої частки правоі легені. 20. Фурсенко Л.: Хронічна серцева недостатність 1 стадіі. 21.Чередніченко: Хронічна серцева недостатність 2Б стадіі. 22. Шишкова:Хронічна серцева недостатність 3 стадіі. |