Ім'я файлу: Історія хвороби.Лейомиома матки.rtf
Розширення: rtf
Розмір: 128кб.
Дата: 02.03.2020
скачати
Пов'язані файли:
umpg_ua.pdf
Презентация.pptx
Розширення: rtf
Розмір: 128кб.
Дата: 02.03.2020
скачати
Пов'язані файли:
umpg_ua.pdf
Презентация.pptx
Історія хвороби
Хвора: Редько С.В.
клінічний діагноз
Основний: лейоміома матки інтрамуральна вузлова форма
Супутній: хр. б / у холецистит в стадії ремісії, хр. панкреатит в стадії ремісії
Ускладнення: нормохромна анемія легкого ступеня тяжкості
Куратор: студент 5курса группи Лс 505: Сеннік Л.Є
2020
Паспортна частина
П.І.Б. Редько Світлана Василівна
Вік: 47 років
сімейний стан: незаміжня
Професія: економіст
Місце роботи: не працює
Місце проживання: М.Суми
Дата надходження 15.02.20 16.20
Скарги при надходженні: хворобливі, рясні, тривалі (7-8дн.) Менструації.
Скарги при курації: на болі в післяопераційної області.
Анамнез даного захворювання.
Вважає себе хворою з 2017 року, коли вперше при профілактичному медичному огляді була виявлена фіброміома матки (тіло матки збільшено до 8нед. Вагітності). Зі слів хворої загальний стан порушено не було. За період з 2017 по 2020 рік хвора перебувала на спостереженні у гінеколога, за цей час відзначалося зростання пухлини, менструації болючі, рясні, тривалі (8-9 дн.). Брала гормональний препарат Жанін.
З 8.10.19 по 17.10.19 хвора перебувала на лікуванні в гінекологічному відділенні (з виписного епікризу) з Ds клінічний: фіброміома матки великих розмірів; супутній: анемія середнього ступеня тяжкості, хр. б / к холецистит в стадії ремісії, хр. панкреатит в стадії ремісії.
8.10.19. проведена ПЗСВ: в пунктаті 3-4 кл. в п / з, поодинокі мезотеліоцітов з ознаками проліферації. АК не виявлені.
8.10.19 діагностичне фракційне вишкрібання порожнини матки: «ключові клітини», АК не виявлені.
Гістологічне заключення №10874-75: в соскобе помірно виражена проста неатіпічная железисто-кістозна гіперплазія ендометрію.
Хворий була проведена медикаментозна терапія і рекомендовано оперативне лікування в плановому порядку.
Анамнез життя.
Народилася другою дитиною в сім'ї (всього в родині 2 дітей). У школу пішла в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала, вчилася добре. Перенесених дитячих інфекцій не пам'ятає. В юнацькі роки розвивалася нормально. Після закінчення школи закінчила технікум. Трудову діяльність розпочала в 18 років. Працювала економістом. В даний час не працює.
Перенесені захворювання: ангіни, паратонзилярний абсцес, хр. б / к холецистит в стадії ремісії, хр. панкреатит в стадії ремісії.
У віці 23 роки резекція правого яєчника з приводу апоплексії Операція з приводу видалення доброякісної пухлини гомілки.
Незаміжня. Матеріально-побутові умови задовільні.
Шкідливі звички заперечує.
Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів і побутових речовин не зазначає.
Гемотрансфузії заперечує. Хвороба Боткіна, туберкульоз, вен-, онко-захворювання заперечує.
Спадковість: захворювань, що передаються у спадок, у родичів заперечує.
Менструальної функції.
Перші місячні з'явилися в 13 років; встановилися відразу.
Характер менструального циклу: 6-7дней через 28 днів, менструації слабо болючі, помірні.
Зміни менструального циклу в зв'язку з початком статевого життя, абортів не відзначала.
З 2017 року менструації болючі, рясні, тривалі (8-9 днів). Остання менструація з 6.01.20.
Статева функція.
Статеве життя з 20 років. Незаміжня. Протягом останнього року відзначає болючість під час статевого акту. Від вагітності охоронялася за допомогою презерватива.
Дітородна функція.
Вагітність наступила через 3 роки після початку статевого життя.
Вагітність-2, пологи-0, аборти-2 штучні. Ускладнень після абортів не було.
Секреторна функція.
Відзначає наявність незначної кількості прозорих виділень без запаху.
Дані об'єктивного дослідження.
Загальний стан середнього ступеня тяжкості, обумовлене больовим синдромом в післяопераційній області і анемічним.
Маса тіла: 86 кг.
Зріст: 158 см.
Статура: нормостенический тип, свідомість ясна, положення пасивне.
Шкіра бліда, висипань, расчесов, лущення немає. Вологість шкіри помірна, еластичність збережена. Нігті овальної форми, не ламкі. Ділянки пігментації, депігментації, крововиливи, розчухи відсутні.
Дермографизм білий нерозлитим, час появи - відразу, зникає через -10 сек. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, без змін. Мова вологий, чистий.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Тургор збережений. Ущільнення, пастозність, набряки відсутні. Молочні залози середньої величини, соски втягнуті.
Лімфатична система: при огляді видимого збільшення не виявлено, шкіра над ними бліда, рубці і свищі відсутні. Пальпуються підщелепні, пахвові лімфовузли до 5 мм в діаметрі, одиничні, з гладкою поверхнею, безболісні, рухливі, не спаяні з навколишніми тканинами.
М'язова система: м'язи розвинені помірно, симетрично; при пальпації м'язи безболісні; тонус м'язів при пасивному згинанні і розгинанні на симетричних ділянках однаковий.
Кістково-суглобова система: При огляді кісток деформацій, викривлень не виявлено. Потовщень, розм'якшення і болючості при пальпації не виявлено. Грудна клітка циліндричної форми, симетрична; епігастральній кут прямий. Фізіологічні вигини збережені. Рахітіческіе чотки, намиста з перлин, викривлень хребта і кінцівок не виявлено.
Форма суглобів овальна, без змін, шкіра над суглобами бліда, при пальпації безболісні, без флуктуації. Рухи при активних і пасивних рухах в повному обсязі.
Дослідження органів дихання.
Носове дихання вільно. Допоміжні м'язи в акті дихання участі не беруть. Ціаноз носогубного трикутника, параорбікулярний ціаноз не виявлене. Екскурсія грудної клітини в повному обсязі. Грудна клітка циліндричної форми, нормостеническая, симетрична, обидві половини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибина середня, частота - 20 в хвилину. При пальпації грудної клітки безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках проводиться однаково. При порівняльній перкусії над всієї легеневої поверхнею вислуховується ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія легень: нижній край легенів в межах норми.
При аускультації легень на симетричних ділянках визначається везикулярне дихання. Бронхофонія не змінена. Патологічні дихальні шуми не вислуховуються.
Дослідження органів кровообігу.
В області серця деформацій грудної клітини немає, патологічної пульсації сонних артерій, набухання яремних вен не виявлено.
Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї на 0,5 см досередини від среднеключичной лінії, площа 2 * 2 см, помірної сили. Патологічна пульсація в області серця, систолічний і Пресістоліческій тремтіння не виявлено.
Пульс на a. radialis: 82сінхронний, ритмічний, задовільного наповнення.
Межі відносної й абсолютної серцевої тупості в межах норми.
Аускультативно: тони серця ясні, ритмічні Частота серцевих скорочень 80 за хвилину.
Артеріальний тиск 130/80 мм рт ст.
Дослідження органів травлення.
Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Мова вологий чистий.
Живіт звичайних розмірів, симетричний, не змінений. Бере участь в акті дихання. Рубці і грижовоговипинання не встановлені. Венозна мережа не виражена. Видима перистальтика відсутня.
При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий в післяопераційній області. Грижовоговипинання і патологічні утворення передньої черевної стінки не виявлено.
Розходження прямих м'язів живота відсутня. Глибока методична топографічна змінна пальпація по Образцову-Стражеско не привід, в зв'язку з больовим синдромом після операції.
Моделі людини анатомічні Периферичні набряки при огляді не виявлено. Симптомпоколачивания (Пастернацького) по поперекової області негативний з обох сторін. Сечовипускання безболісне, не порушено.
Нервова система. Настрій рівне. Сон не порушений. У контакт вступає легко .. Вираз обличчя привітне. Очні щілини, зіниці симетричні. Косоокість, ністагм, менінгеальні симптоми відсутня.
Спеціальне дослідження.
Огляд: зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосіння за жіночим типом. Область ануса, клітора, малих і великих статевих губ без видимих патологічних змін. Слизова входу в піхві звичайного кольору, волога, чиста.
Огляд в дзеркалах: піхву ємне, вагінальна частина шийки матки циліндричної форми, покривний епітелій цілий, матковий зів закритий, виділення слизові.
Бімануальногодослідження: вагінальна частина шийки матки циліндричної форми, матковий зів закритий, тіло матки збільшено до 16-17 тижнів вагітності, щільне, горбисте, обмежено в рухливості через величини. Придатки матки зліва не визначаються. Склепіння глибокі, безболісні.
Обгрунтування попереднього діагнозу.
На підставі скарг під час вступу на хворобливі, рясні, тривалі (7-8дн.) Менструації.
На підставі даних анамнезу захворювання: Вважає себе хворою з 2017 року, коли вперше при профілактичному медичному огляді була виявлена фіброміома матки (тіло матки збільшено до 8нед. Вагітності). Зі слів хворої загальний стан порушено не було. За період з 2005 по 2008 рік хвора перебувала на спостереженні у гінеколога, за цей час відзначалося зростання пухлини, менструації болючі, рясні, тривалі (8-9 дн.). Брала гормональний препарат Жанін.
З 8.10.19 по 17.10.19 хвора перебувала на лікуванні в гінекологічному відділенні (з виписного епікризу) з Ds клінічний: фіброміома матки великих розмірів; супутній: анемія середнього ступеня тяжкості, хр. б / к холецистит в стадії ремісії, хр. панкреатит в стадії ремісії.
8.10.19 проведена ПЗСВ: в пунктаті 3-4 кл. в п / з, поодинокі мезотеліоцітов з ознаками проліферації. АК не виявлені.
8.10.19 діагностичне фракційне вишкрібання порожнини матки: «ключові клітини», АК не виявлені . Гістологічний висновок №10874-75: в соскобе помірно виражена проста неатіпічная железисто-кістозна гіперплазія ендометрію.
Хворий була проведена медикаментозна терапія і рекомендовано оперативне лікування в плановому порядку.
Даних об'єктивного дослідження: при бімануального дослідженні: вагінальна частина шийки матки циліндричної форми, матковий зів закритий, тіло матки збільшено до 16-17 тижнів вагітності, щільне, горбисте, обмежено в рухливості через величини. Придатки матки зліва не визначаються. Склепіння глибокі, безболісні.
Можна поставити основний діагноз: лейоміома матки.
Супутній: хр. б / к холецистит в стадії ремісії, хр. панкреатит в стадії ремісії.
План обстеження гінекологічних хворих для планового оперативного втручання наказ №620.
1. Клінічний аналіз крові.
2. Клінічний аналіз сечі.
3. Аналіз крові на цукор.
4. Аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, HBs-а / г.
5. Аналіз калу на я / г.
6. Визначення групи крові і резус-фактора.
7. Бактеріоскопічний аналіз виділень з 4 місць (піхву, цервікальний канал, уретра, пряма кишка).
8. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, білірубін, печінкові проби, коагулограма).
9. ЕКГ.
10. Огляд терапевта.
11. Трансвагинальное УЗД.
12. онкоцітологіческое дослідження (онкомаркери).
13. Рентгенографія ОГК.
14. фракційне діагностичне вишкрібання.
15. Рівень гормонів: ФСГ, Естроген, ЛГ, прогестерон.
Додаткові методи дослідження та їх оцінка.
УЗД
Висновок: тіло матки 114 * 105 * 105мм, інтрамуральний вузол 72 * 44мм, по правій стінці 28 * 28. Правий яєчник 27 * 20мм, лівий 40 * 29мм.
Карта онкопрофоглядів пройдена.
Шкірні покриви, ЛОР, щитовидна залоза, лімфатичні вузли, флюорографія, молочні залози.
Клин. аналіз крові
Hb 91г / л
Е 3,4 * 10 / 12л
ЦП 0,8
L 6,8 * 10 / 9л
п 2%
з 78%
е 11%
л 10%
м 4%
Висновок: нормохромнаяанемія легкого ступеня тяжкості, відносний нейтрофільоз і лімфопенія.
Клин. аналіз сечі
Колір-жовтий.
Прозр- слабкий. каламутна.
Уд.вес-1020
білок немає
еритроцити немає
Реакція - кисла
Біохімічний аналіз крові
Протромбіновий індекс 68%
Фібринолітична активність плазми 3,77
Фібриноген В отр.
Толерантність плазми до гепарину 9мін50сек
Дифференціальний діагноз.
Для раку тіла матки найбільш характерним симптомом в початкових стадіях захворювання є поява "молочних" білій, чого у даної хворої не відзначалося. Кров'янисті виділення при раку тіла матки носять контактний характер або з'являються після фізичного навантаження. Дана хвора кров'янисті виділення не зазначає. Болі при раку тіла матки в залежності від стадії пухлинного процесу носять різний характер: в ранніх стадіях захворювання болю носять переймоподібний характер, після яких з'являються патологічні виділення (гній, кров); в подальшому болю стають ниючі, що підсилюються в нічний час; крім того, з'являються порушення з боку сусідніх органів. Хоча при міомі переймоподібні болі можуть мати місце при народженні субмукозного вузла, тим не менш, після цих болів немає патологічних виділень. Так як рак тіла матки є злоякісним новоутворенням, то він буде характеризуватися швидким прогресуванням пухлинного процесу (проростання в сусідні органи, поява лімфогенних і гематогенних метастазів), а відповідно появою симптомів ураження не тільки сусідніх органів, а й віддалених органів і систем, а також проявом ракової інтоксикації. Остаточний діагноз раку тіла матки може бути верифікований гістологічним дослідженням. Таким чином, на підставі відмінностей в клінічній картині захворювання, даних об'єктивного та інструментального обстежень можна виключити діагноз рак тіла матки у даної хворої.
Обгрунтування клінічного діагнозу.
На підставі скарг під час вступу на хворобливі, рясні, тривалі (7-8дн.) Менструації.
На підставі анамнезу життя: операція з приводу видалення доброякісної пухлини гомілки. На підставі даних анамнезу захворювання: Вважає себе хворою з 2017 року, коли вперше при профілактичному медичному огляді була виявлена фіброміома матки (тіло матки збільшено до 8нед. Вагітності). Зі слів хворої загальний стан порушено не було. За період з 2017 по 2020 рік хвора перебувала на спостереженні у гінеколога, за цей час відзначалося зростання пухлини, менструації болючі, рясні, тривалі (8-9 дн.). Брала гормональний препарат Жанін.
З 8.10.19 по 17.10.19 хвора перебувала на лікуванні в гінекологічному відділенні (з виписного епікризу) з Ds клінічний: фіброміома матки великих розмірів; супутній: анемія середнього ступеня тяжкості, хр. б / к холецистит в стадії ремісії, хр. панкреатит в стадії ремісії.
8.10.19 проведена ПЗСВ: в пунктаті 3-4 кл. в п / з, поодинокі мезотеліоцітов з ознаками проліферації. АК не виявлені.
8.10.19 діагностичне фракційне вишкрібання порожнини матки: «ключові клітини», АК не виявлені.
Гістологічне заключення №10874-75: в соскобе помірно виражена проста неатіпічная железисто-кістозна гіперплазія ендометрію.
Хворий була проведена медикаментозна терапія і рекомендовано оперативне лікування в плановому порядку.
Даних об'єктивного дослідження: при бімануального дослідженні: вагінальна частина шийки матки циліндричної форми, матковий зів закритий, тіло матки збільшено до 16-17 тижнів вагітності, щільне, горбисте, обмежено в рухливості через величини. Придатки матки зліва не визначаються. Склепіння глибокі, безболісні.
На підставі результатів додаткових методів дослідження: УЗД Висновок: тіло матки 114 * 105 * 105мм, інтрамуральний вузол 72 * 44мм, по правій стінці 28 * 28. Правий яєчник 27 * 20мм, лівий 40 * 29мм. Клі.на.крові Висновок: нормохромнаяанемія легкого ступеня тяжкості, відносний нейтрофільоз і лімфопенія.
На підставі проведеного диф. діагнозу можна поставити діагноз:
Основний: лейоміома матки інтрамуральна вузлова форма
Супутній: хр. б / к холецистит в стадії ремісії, хр. панкреатит в стадії ремісії.
Ускладнення: нормохромнаяанемія легкого ступеня тяжкості.
Лікування.
Показання до оперативного лікування:
Розмір матки більше 12 тижнів вагітності
Гіперпластичний процес ендометрія
вторинна анемія
Операція. 22.02.2020
Лапаротомія. Викорінення матки з придатками
Знеболювання: Ендотрахеальний наркоз
Після обробки операційного поля тричі бетадином, ніжнесредінная розрізом від лона до пупка пошарово розкриті передня черевна стінка, черевна порожнина. Краї рани розведені Ранорозширювач. Органи черевної порожнини обмежені серветками. Випоту немає. Тіло матки в дні захоплено щипцями Мюзо, виведено з рани.
Матка розміром до 15-16 тижнів вагітності, дифузно збільшена, з великим субсерозного вузлом в діаметре10см. Права маткова труба і ліва маткова труба потовщена, з явищем хронічного сальпінгіту.
Правий яєчник 3 * 4
Лівий яєчник розміром 5 * 4.
На праві і ліві круглі зв'язки матки, власні зв'язки яєчника і маткові труби накладено затискачі, між якими зв'язки і труби розсічені, прошиті і перев'язані капроном. Міхурово-маткова складка очеревини розсічена, сечовий міхур снізведен донизу. За ребру матки накладено затискачі на судинні пучки з двох сторін, після пересічені і перев'язані вікрілом. Накладено затискачі на кресцово-маткові зв'язки, вони пересічені і перев'язані. Влагалищную гілка праву і ліву маткової артерії передавлена на рівні склепінь піхви, перерізане, накладені лігатури. Стінка переднього склепіння піхви зафіксована затискачем Кохера, проведено розріз. Шийка матки виведена в рану, матка і шийка відокремлена від склепінь на рівні вірніше третини піхви, кукса ушита окремими кетгутовимі швами. Перитонизация за рахунок міхурово-маткової складки очеревини і листків широких зв'язок. Туалет черевної порожнини. Ревізія органів черевної порожнини. Передня черевна стінка ушита, пошарово, наглухо.
Тривалість операції 1 година 30 хв. Крововтрата - 200 мл.
Прогноз захворювання.
Для одужання, життя і працездатності сприятливий.
Епікриз.
Верещун Ірина Миколаївна 47 років . Знаходилась на стаціонарному лікуванні в гінекологічному відділенні з Ds: Основний: лейоміома матки інтрамуральна вузлова форма.
Супутній: хр. б / к холецистит в стадії ремісії, хр. панкреатит в стадії ремісії.
Ускладнення: нормохромнаяанемія легкого ступеня тяжкості.
Надійшла зі скаргами на болючі, рясні, тривалі (7-8дн.) Менструації.
Діагноз лейомиома матки був вперше виставлений в 2005р, за цей час відзначалося зростання пухлини.
Додаткові методи дослідження: УЗД Висновок: тіло матки 114 * 105 * 105мм, інтрамуральний вузол 72 * 44мм, по правій стінці 28 * 28. Правий яєчник 27 * 20мм, лівий 40 * 29мм. Клі.на.крові Висновок: нормохромнаяанемія легкого ступеня тяжкості, відносний нейтрофільоз і лімфопенія.
Хворий було проведено оперативне лікування: Лапаротомія. Викорінення матки з придатками. Призначено:
Цефтриаксон 0,5 г 2 р / д
Р-р Рінгер-Локка 400,0
Р-р Глюкози 5% -400,0
панангин 10,0
Інсулін 6 ОД в / в.
Р-р хлориду кальцію 1% -200 в / в.
Р-р Реополіглюкіну 400,0 в / в.
Дифлюкан 0,2г одноразово
Рекомендовано.
Диспансерне спостереження у гінеколога.
Естріол 21 день з перервою 7 днів тривало.
- ранкова гімнастика;
- лікувальна фізкультура;
- загальний масаж;
- правильне харчування (овочі, фрукти, рослинні жири повинні переважати в раціоні);
- фізіотерапевтичне лікування (комір з новокаїном по Щербаку, гальванізація головного мозку, електроанальгезія);
- санаторно-курортне лікування (гідротерапія, бальнеотерапія, радонові ванни);
- голкорефлексотерапія;
- вітаміни А, С, Е - покращують стан проміжного мозку; вітаміни групи В і вітамін Е сприяють нормалізації змін гомеостазу;
- нейролептичні препарати - препарати фенотіазинового ряду - метеразин, етаперазин, тріфтазін, френолон (2,5 мг 1-2 рази на день - не викликає млявості, сонливості, адинамії і може застосовуватися в денний час).
- анксіолітик грандаксин в добовій дозі 100мг - володіє вегетостабілізірующім властивістю;
- психотропні стимулятори - ноотропил, церебролізин, аминалон;
- антидепресанти - сертралін, тианептин;
- при переважанні парасимпатичних реакцій показані препарати холіноблокуючу дії (настоянка беладони по 5-10 крапель в день), а також антигістамінні препарати (тавегіл по 1 мг або супрастин по 0,25 мг 1-2 рази на день).
Література
1. Гінекологія С.В. Хміль-Тернопіль «Укрмедкнига» тисяча дев'ятсот дев'яносто дев'ять с.142,299
2. Гінекологія О.Т Михайленко-Київ «Здоров'я» тисячі дев'ятсот дев'яносто дев'ять с.322-334
3. Лікарські засоби М.Д. Машковський 2006
4. http://myoma.by.ru/surgery/operation/vagextir.htm