Хронічна серцева недостатність Визначення. Серцева недостатність (СН) – це складний клінічний синдром, який виникає внаслідок будь-якої серцевої патології, яка погіршує скоротливу здатність шлуночків, що призводить до порушення адекватного кровопостачання органів і тканин (Робоча група з серцевої недостатності Українського наукового товариства кардіологів, 2001 р., із доповненнями). Етіологія: захворювання міокарда (міокардити, кардіосклерози, кардіоміопатії, міокардіодистрофії); вади серця, підвищення АТ (гіпертонічна хвороба, симптоматичні артеріальні гіпертензії, легенева гіпертензія); порушення діастолічного наповнення шлуночків серця (ексудативний і злипливий перикардити, рестриктивні кардіоміопатії, тампонада серця); надмірні фізичні навантаження, довенозне введення надмірної кількості рідини; патологічні зміни в малому колі кровообігу (тромбоемболія легеневої артерії, спонтанний пневмоторакс, двобічна пневмонія). Патогенез. Основими патогенетичними факторами хронічної серцевої недостатності є: зниження серцевого викиду і перфузії органів та тканин, активація симпатоадреналової системи, констрикція артеріол і венул, активація системи ренін – ангіотензин – альдостерон, затримка натрію і води, розвиток набряків. Класифікація. Згідно рекомендацій Українського наукового товариства кардіологів (2000 р.) та наказу МОЗ України №54 від 14.02.2002 р. при формулюванні діагнозу СН слід враховувати: 1. Клінічну стадію серцевої недостатності; 2. Варіант серцевої недостатності; 3. Функціональний клас пацієнта. Шифр за МКХ-Х: І50, І50.0 Клінічна стадія СН визначена класифікацією М.Д. Стражеска та В.Х. Василенка (1935р.): Перша стадія – початкова, прихована недостатність кровоплину, проявляється тільки при фізичному навантаження; у спокої гемодинаміки і функції органів не порушені, працездатність обмежена. Друга стадія – виражена тривала недостатність кровоплину, порушення гемодинаміки (застій у малому або великому колах кровоплину), порушення функції органів і обміну речовин виражені у спокої, працездатність різко обмежена. В перебігу даної стадії виділяють два періоди: А – порушення гемодинаміки помірні. Порушується функція правого або лівого відділів серця; Б – виражені порушення гемодинаміки у малому і великому колах кровоплину. В патологічний процес втягуються усі відділи серця. Третя стадія – кінцева, дистрофічна. Стійкі незворотні зміни структури органів і тканин. Повна втрата працездатності. Варіанти недостатності серця: - З систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ФВ ЛШ 40% і менше) - Зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка (ФВ ЛШ більше 40%). Функціональний клас СН (Нью-Йоркська Асоціація Серця, NYHA). ФК І – хворі з захворюванням серця, у яких виконання звичних навантажень не призводить до задишки, втоми і серцебиття. Толерантність до фізичного навантаження нормальна. Максимальне використання кисню – більше 32 мл/кг. Чоловіки 150 кг м/хв, жінки 120 кг м/хв. ФК II – хворі з помірним обмеженням фізичної активності. Задишка, втома, серцебиття виникають при звичному фізичному навантаженні. Толерантність до фізичного навантаження 75-100Вт. Максимальне поглинання кисню 14-21 мл/кг. До цього класу відносяться хворі з серцевою недостатністю І ст, , ІІА ст. – після адекватного підбору лікування. ФК ІІІ – хворі з вираженим обмеженням фізичної активності. Задишка, втома та серцебиття – при незначному фізичному навантаженні. Толерантність до фізичного навантаження – 50Вт. Максимальне використання кисню – 7-14 мл/кг. До цього класу відносять хворих з серцевою недостатністю ІІА ст. до лікування або від проведеної терапії, хворі з серцевою недостатністю ІІБ ст. після адекватного медикаментозного лікування. ФК ІV – хворі, у яких практично будь-який рівень фізичної активності викликає зазначені вище суб’єктивні симптоми. Остання виникає, і в стані спокою. Толерантність до фізичного навантаження 25 Вт. Максимальне використання кисню – менше 7мл/кг. До цього класу відносяться хворі з серцевою недостатністю ІІБ ст., без належного ефекту від лікування і хворі з серцевою недостатністю ІІІ ст. Зауваження до класифікації: Стадія СН відображає етап клінічної еволоції даного синдрому, в той час як ФК – це динамічна характеристика, яка може змінюватись під впливом лікування. Визначення варіантів СН є можливим лише за умови наявності відповідних даних ЕхоКГ-дослідження. Слід зауважити, що рекомендаціями Українського наукового товариства кардіологів за 2001 рік передбачено виділення тільки двох варіантів СН – із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ФВ <40%) та зі збереженою функцією лівого шлуночка (ФВ>40%). Функціональний клас пацієнта виставляється за клінічними критеріями та при необхідності може бути об’єктивізованим даними інструментального дослідження. Найбільш простішим методом об’єктивного визначення ФК є тест 6-ти хвилинної ходи (див. розділ “Додатки”). Таблиця 2.6. Приклади формування діагнозу.
Клінічна картина. Основними клінічними проявами СН є: 1. Задишка та кволість при фізичному навантаженні. 2. Ортопное. 3. Нічна пароксизмальна задишка. 4. Кашель. 5. Ніктурія, відчуття важкості у правому підребір’ї. 6. Розширення перкуторних меж серця. 7. Тахіпноє, тахікардія. 8. Двобічні вологі хрипи в нижніх відділах легень. 9. Набряки, асцит, гепатомегалія. Лікування СН. Лікування застійної серцевої недостатності має дві мети: 1. Поліпшення якості життя. 2. Подовження тривалості життя. Основні заходи щодо лікування СН: - Заходи щодо зниження ризику нових ушкоджень серця (відмова від тютюнопаління; зменшення маси тіла; контроль артеріальної гіпертензії, гіперліпідемії та цукрового діабету; відмова від вживання алкоголю). - Заходи щодо стабілізації балансу рідини (обмеження вживання кухонної солі (< 3г/добу), щоденне вимірювання маси тіла. - Заходи щодо покращення фізичного стану (адекватна фізична активність). Ухвалені ліки, які рекомендовані для лікування хворих на СН: 1. Діуретики (головним чином, петльові та тіазидні)– призначають усім хворим із симптомами СН, які мають ознаки або схильність до затримки рідини. Їх слід поєднувати із інгібіторами АПФ та b-блокаторами. 2. Інгібітори АПФ – показані для тривалого лікування хронічної СН. Лікування починають із низьких доз (каптоприл – 6,25 мг тричі на добу; еналаприл – 2,5 мг двічі на добу; лізиноприл – 2,5 чи 5 мг раз на добу), з подвоєнням дози кожні 3-7 днів. 3. b-блокатори – показані пацієнтам із стабільним ІІ чи ІІІ функціональним класом (за NYHA) СН внаслідок лівошлуночкової систолічної дисфункції. Лікування слід починати із дуже низьких доз (3.125 мг карведілолу двічі на добу; 1,25 мг бісопрололу раз на добу; 12,5 мг метопрололу раз на добу) із наступним подвоєнням дози кожні 2-4 тижні у разі доброї переносимості попередньої дози. 4. Серцеві глікозиди – використовують дігоксин, який є єдиним глікозидом, оціненим у плацебо-контрольованих дослідженнях та визнаний ефективним для лікування СН. Препарат показаний для покращення клінічного стану СН внаслідок лівошлуночкової систолічної дисфункції і його слід застосовувати спільно із діуретиками, інгібіторами АПФ та b-блокаторами. Дігоксин також рекомендований пацієнтам із СН, які мають тахісистолічний варіант фібриляції передсердь. Неухвалені ліки, рекомендовані для окремих категорій хворих: 1. Венозні дилятатори (гідралазин, ізосорбіту динітрат) – використовують найчастіше при непереносимості інгібіторів АПФ. 2. Блокатори рецепторів ангіотензину – через нестачу вагомих доказів на користь ефективності цих препаратів при СН їх використовують за умови непереносимості інгібіторів АПФ. 3. Антагоністи кальцію – в клінічних дослідженнях доведена безпечність тривалого застосування тільки амлодипіну та фелодипіну. 4. Антиаритмічні препарати – не слід застосовувати антиаритмічні препарати І класу, за винятком небезпечних для життя шлуночкових аритмій, рефрактерних до лікування. Перевага у лікуванні аритмій надається препаратам ІІІ класу (аміодарон). Антикоагулянтна терапія – найбільш доцільною вважається терапія варфарином у хворих на СН, які зазнали тромбоемболічних ускладнень та у пацієнтів із фібриляцією передсердь. |